Actualizacion en manejo de sepsis, Dr Juan Gonzalez, Puerto Rico

Juan A. González Sánchez, MD, FACEP

Actualización Manejo
Sepsis en Urgencias
Juan A Gonzalez Sanchez MD, FACEP
Profesor y Director Departamento
Medicina de Emergencia
Universidad de Puerto Rico
June 8, 2015Juan A. González Sánchez, MD, FACEP

Conflicto de Intereses
Juan A. González Sánchez, MD, FACEP
ITEM PLANTEADO CONFLICTO DE INTERESES
SCIENTIFIC ADVISORY BOARD NO
INVESTIGACIÓN PARA LA INDUSTRIA NO
EMPLEADO/A NO
ACCIONISTA NO
CONSULTOR/A NO
DISERTANTE NO
HONORARIOS NO

0bjetivos
• Definir SRIS, Sepsis y shock séptico
• Discutir
– Epidemiologia de sepsis
– Trasfondo histórico
– Guías “bundles” de tratamiento
– Nuevas recomendaciones tratamiento

Incidencia Sepsis
• 750,000 casos anuales - EUA
• 20 – 30 % mortalidad
• 1,400 muertes diarias – mundo
• Proyección - ↑ sostenido 1.5 % anual

Mortalidad
0
50000
100000
150000
200000
250000
AIDS Breast Cancer AMI Severe Sepsis
Mortalidad
National Center for Health Statistics, 2001. §American Cancer Society, 2001. *American Heart
Association. 2000.‡Angus DC et al. Crit Care Med. 2001;29(7):1303-1310.

The epidemiology of sepsis in a Brazilian teaching hospital, Braz J Infect Dis vol.14 no.3 Salvador May/June 2010

¿Por qué el Médico de
urgencias es fundamental
en el manejo de sepsis?

Mayoría pacientes ingresan a
través de Urgencias
El tiempo fundamental en la
sobrevida

Trasfondo Historico
• 1991- “ACCP y SCC” definieron:
Síndrome respuesta
inflamatoria (SRIS)
Sepsis severa
Sepsis Shock séptico

Criterios SRIS ≥ 2
Temperatura > 38 C o < 36 C
Pulso > 90 / min
Respiración > 20 / min o PaCO2 < 32
CCB > 12 mil, < 4 mil o > 10% bandas

Definiciones
Sepsis = SRIS + foco infección
Sepsis Severa = sepsis + disfunción órgano
Shock Séptico = sepsis + ↓TA

Terapia Temprana Dirigida

Protocolo – 1 hospital
• Requisitos inclusión - ≥ 18
– SRIS (+)
– Sistólica < 90 mm Hg ( bolo 20 -30 /kg)
– Lactato ≥ 4 mm / L
• 50/50 tratamiento usual vs terapia
temprana dirigida

Resultados
• Mortalidad hospitalaria
– 30.5 % terapia dirigida
– 46.5 % terapia usual
• Muerte súbita colapso cardiovascular
– 21% terapia usual vs. 10.3% dirigida

Conclusión
• Terapia temprana dirigida tiene
beneficios significativos a corto
y largo plazo

“Surviving Sepsis Campaign”
• 2002 – Declaración de Barcelona
– European Society of Intensive Care Medicine
– International Sepsis Forum
– Society of Critical Care Medicine
• 2001 - 2004 – publicación guías
• 2006, 2007, 2012 - revisadas

“Surviving Sepsis Campaign”
• Guías de tratamiento basadas en
evidencia
– “Bundles” – grupo de ordenes
protocolizadas
• Meta reducción mortalidad 25 % en
5 años

www.ccmjournal.org, February 2013 • Volume 41 • Number 2

“Bundle” Primeras 6 horas
↓TA persistente, lactato ≥ 4

• Metas resucitación inicial
– PCV ≥ 8, V / M 12 – 15
– PAM ≥ 65 mm Hg
– Egreso urinario ≥ .5 mL / Kg / hr

– Scv O2 ≥ 70% o de AP ≥ 65 %
• Normalizar lactato

• Medir nivel lactato
• Cultivo antes de antibióticos
• Antibióticos amplio espectro < 1 hr
• Cristaloides 30 cc/kg

• Hipotensión no responde a fluidos
– Norepinefrina
– Epi y Vasopresina – si no responde
– Línea arterial
– Titular hasta PAM ≥ 65 mm Hg

• Hipotensión persistente, lactato > 4
• Medir PCV, ScVO2
• Medir lactato si inicial ↑

Retos
Catéter Arterial Catéter ScvO2

n engl j med 370;18 nejm.org may 1, 2014

ProCESS
• 31 Hospitales USA, 1341 ptes - ERC
– Tx. protocolizado (Rivers trial)
– Tx. protocolizado sin PCV, ni ScVO2,
transfusiones etc
– Grupo control, Tx rutinario

ProCESS
• Resultados:
– No diferencia significativa en:
• Mortalidad ni Morbilidad
– Estrategias no reanimativas es lo
importante

n engl j med 371;16 nejm.org october 16, 2014

ARISE Trial
• 51 hospitales (Australia y Nueva Zelandia)
• 1600 ptes
• Estudio randomizado
– Terapia dirigida 6 horas (Rivers trial)
– Tx. rutinario

ARISE Trial
• Conclusión:
– No diferencia significativa en:
• Mortalidad intrahospitalaria
• Sobrevida a 90 días
• Tiempo de estadía
• Duración mecanismos de soporte

N Engl J Med 2015; 372:1301-1311 April 2, 2015

ProMISe Trial
• 56 hospitales Inglaterra – 1260 pts
• Mortalidad 90 días
• Estudio randomizado
– Terapia dirigida 6 horas (Rivers trial)
– Tx. rutinario

ProMISe Trial
• Conclusión
– En pacientes con shock séptico no hay
diferencia entre terapia temprana
dirigida y el tratamiento rutinario

Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 6

Crit Care Med Apr 8 2014; 42:1749–1755

Puntos Claves
• Cultivos de sangre
• Antibióticos amplio espectro 1 hora
• Medir lactato
• Hipotensión, lactato > 4
– Cristaloides 30 cc/kg

Puntos Claves
• Fluidos - Cristaloides - 1ra línea
– Albumina volúmenes grandes
• Vasopresores NE - 1ra línea
– Epi y vasopresina pueden añadirse
– Dopamina > taquidisrritmias

Puntos Claves
• Esteroides
– ↓ TA con fluidos y vasopresores
– Hydrocortisone 200 mg diario
• Transfusión
– Hbg < 7
– Isquemia cerebral o miocardio

E-mail
juan.gonzalez30@upr.edu
Juan A Gonzalez Sanchez MD, FACEP
Profesor y Director Departamento
Medicina de Emergencia
Universidad de Puerto Rico

Si no Vives para Servir
no Sirves para Vivir

Novenber 2010Juan A. González Sánchez, MD, FACEP

• Esteroides
– Hipotensión que responde
pobremente a fluidos y vasopresores
– Hydrocortisone < 300 mg diario
– Descontinuar con vasopresores

• Ventilación mecánica
– VT – 6 ml / kg
– Presiones plateau < 30 cm H2O
– Usar cantidad mínima necesaria de PEP
– Posición semi – sentada
– Protocolo de destete

• Productos sanguíneos
– Transfusión sangre
• Hgb < 7 gm / dL, meta – 7.0 – 9.0 g / dL
• Transfusión plaquetas
– < 5,000 - todos
– 5,000 – 30,000 y riesgo de sangrado
– < 50,000 – cirugía, procedimientos

• Sedación, analgesia
– Utilizar protocolo, verificar diario
• Terapia con bicarbonato
– Acidosis láctica pH < 7.15

• Profilaxis trombosis venosa
profunda
– Heparina no fraccionada
– Heparina bajo peso molecular
– Medidas mecánicas

• Profilaxis ulceras de stress
– Bloqueadores H2
– Inhibidores bomba de protones

• > del 50 % reconoció las siguientes barreras:
– Deficiencia crítica de enfermería
– Problemas en monitoreo PCV
– Identificación de los pacientes con sepsis
Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 11

Crit Care Med
2010 Vol. 38,
No. 2

• Reconocimiento temprano sepsis (medir lactato)
• Resucitación con líquidos y uso vasopresores
• Uso antibióticos apropiados, control de infección y
cultivos
Disminución en la mortalidad a 28 días

Patofisiología SRIS

Patofisiología Sepsis

• TAS < 90, PAM < 65, lactato > 4
• Meta - PCV ≥ 8 mm Hg o V / M 12 - 15
• PAM ≥ 65 mm Hg
• Scv O2 ≥ 70% o de AP ≥ 65 %

Incidencia Sepsis
0
50
100
150
200
250
300
350
Aids Colon Cancer Breast Cancer CHF Sepsis
Casos / 100,000
National Center for Health Statistics, 2001. §American Cancer Society, 2001. *American Heart
Association. 2000.‡Angus DC et al. Crit Care Med. 2001;29(7):1303-1310.

ProCESS
• Recomendaciones tx:
– Medir lactato
– Cultivos de sangre antes de antibióticos
– Administración antibióticos amplio
espectro en 1 hora

ProCESS
• Recomendaciones tx:
– Hipotensión o lactato > 4
• Administración fluidos 30cc/kg

– PCV 8 – 12 mm Hg, V / M 12 – 15
– PAM ≥ 65 mm Hg
– Egreso urinario ≥ .5 mL / Kg / hr
– ScV O2 ≥ 70% 0 de AP ≥ 65 %

• TAS < 90, PAM < 65, lactato > 4
• Bolo cristaloides 20 -40 ml / Kg o
300 – 500 ml de coloide en 30 mins
• Medir PCV, ScV O2 o de AP

• Saturación venosa O2 central < 70% 0
de AP < 65 %, PCV > 8, PAM > 65
– Transfusión Si HCT < 30
– Inotrópicos
• Dobutamina

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