O documento discute exames laboratoriais e de imagem importantes para avaliação de doenças gastrointestinais. Apresenta marcadores para lesão hepática, colestase e síntese hepática, além de escores como Child-Pugh e MELD para prognóstico de doenças hepáticas. Também discute exames para avaliação do esôfago como endoscopia, deglutograma e manometria.
3. SINTOMAS QUE INDICAM DOENÇA
GASTROINTESTINAL
QUEIMAÇÃO
DISTÚRBIOS DE DEGLUTIÇÃO
DOR TORÁCICA
SOLUÇOS
NÁUSEAS
VÔMITOS
DIARRÉIA
CONSTIPAÇÃO
DOR ABDOMINAL
PERDA DE PESO
SANGRAMENTO DIGESTIVO
4. IntroduçãoIntrodução
• Exames laboratoriais - como e quando solicitar
• Custo
• Hepatograma / provas ou testes de função hepática
• Coagulograma
• “hemograma completo”
• Diagnóstico etiológico
10. Quantificação das aminotransferases
Valor absoluto não tem relação direta com
gravidade da hepatopatia
Auxilia diagnóstico etiológico
Marcadores de Lesão Hepatocelular
18. Marcadores de Colestase
Dissociação do complexo
albumina-bilirrubina
Albumina
Bilirrubina
não
conjugada
Plasma
40%
Ligandina
Conjugação com o
ácido glicurônico
Glicuroniltransferase
21. Obstrução ao fluxo biliar intra ou extra-hepático
Hepatite
Cirrose Biliar Primária
Colangite Esclerosante
Litíase
Neoplasia
Pancreatite
Marcadores de Colestase
HiperbilirrubinemiaHiperbilirrubinemia
DiretaDireta
HiperbilirrubinemiaHiperbilirrubinemia
DiretaDireta
22. Membrana canalicular do hepatócito
Obstrução ductos biliares (intra ou extra-
hepáticos)
Marcadores de Colestase
Fosfatase AlcalinaFosfatase AlcalinaFosfatase AlcalinaFosfatase Alcalina
CEP
CBP
Obstrução neoplásica
Litíase biliar
Hepatite
Cirrose
23. Baixa especificidade:
Ossos, rim, intestino, placenta, leucócitos, doenças
neoplásicas
Anamnese e exame físico
Outras enzimas de colestase
Marcadores de Colestase
FosfataseFosfatase
AlcalinaAlcalina
FosfataseFosfatase
AlcalinaAlcalina
Elevação da FA é de origem colestática???
5`- NT5`- NT5`- NT5`- NTGGTGGTGGTGGT
24. Enzimas canaliculares
Ajudam a confirmar origem colestática da FA
GGT: uso de álcool
Marcadores de Colestase
5`- Nucleotidase5`- Nucleotidase5`- Nucleotidase5`- Nucleotidase
Gama GlutamilGama Glutamil
TranspeptidaseTranspeptidase
Gama GlutamilGama Glutamil
TranspeptidaseTranspeptidase
25. Perda da capacidade funcional do órgão
Marcadores de Síntese Hepática
Insuficiência Hepática
AlbuminaAlbuminaAlbuminaAlbumina TAPTAPTAPTAP
26. Indicador de gravidade na disfunção
hepática crônica
Baixa sensibilidade na fase aguda da
insuficiência hepática
Marcadores de Síntese Hepática
AlbuminaAlbuminaAlbuminaAlbumina
Meia-vida: 3 a 4 semanas
28. Fígado é o principal responsável por produzir
todos os fatores de coagulação, exceto VIII
Fatores - VII, IX, X, e Protrombina
Marcadores de Síntese Hepática
TAPTAPTAPTAP
Vitamina K
29. Tempo de protrombina = segundos
Atividade de protrombina = %
INR = “International Normalized Ratio”
(TAP do paciente x TAP controle)
Marcadores de Síntese Hepática
TAPTAPTAPTAP
31. Diagnóstico Diferencial
Síndrome disabsortiva
Síndrome colestática
Desnutrição
Vitamina K parenteral
Melhora TAP em
30% / 24 hs
Marcadores de Síntese Hepática
TAP alteradoTAP alterado
32. Indicadores de Prognóstico
Classificação de Child-PughClassificação de Child-Pugh
Child CG, Turcotte JG. The Liver and Portal Hypertension
1964
Child-Turcotte, 1964
Albumina
Bilirrubina
Ascite
Encefalopatia
Estado nutricional
Pugh, 1973
Albumina
Bilirrubina
Ascite
Encefalopatia
TAP
Pugh RNH, et al. Br J Surg 1973
33. Classificação de Child-Pugh
Indicadores de Prognóstico
Parâmetros
Ascite Ausente leve moderada
Encefalopatia Ausente Grau I / II Grau III / IV
Albumina > 3,5 2,8 – 3,5 < 2,8
Bilirrubina ≤ 2 2 - 3 > 3
TAP 1 - 3 4 - 6 > 6
PONTOS 1 2 3
34. Indicadores de Prognóstico
Até 6 pontos Child A Compensado
7 a 9 pontos Child B
Comprometimeto
funcional importante
10 a 15 pontos Child C Descompensado
35. Predizer sobrevida a curto prazo (3 meses) em
pacientes cirróticos candidatos ao TIPS
Avaliação de prognóstico em cirróticos de um modo
geral
Seleção de pacientes para Transplante Hepático
(UNOS*)
*United Network for Organ Sharing
Indicadores de Prognóstico
MELDMELD
“Model for End-stage
Liver Disease”
Mayo Clinic
38. 3437 pacientes na lista para transplante hepático
Mortalidade em 3 meses aumenta proporcionalmente
ao escore obtido no MELD
Indicadores de Prognóstico
MELDMELD
MELD < 9 Mortalidade 1,9%
MELD > 40 Mortalidade 71,3%
Wiesner R et al. Gastroenterology 2003
39. As Provas de Função Hepática são úteis para
avaliação inicial e acompanhamento do paciente
com doença hepática e das vias biliares e
dividem-se em 3 grupos:
Conclusões
Marcadores de Lesão
Hepatocelular
Marcadores de Colestase
Marcadores de Síntese
Hepática
40. Os marcadores de lesão hepatocelular são
representados principalmente pelas
aminotransferases (AST e ALT) e indicam
inflamação ou necrose dos hepatócitos.
Os marcadores de colestase sugerem obstrução
ao fluxo biliar intra ou extra-hepático e são
representados por bilirrubinas, FA, GGT e 5’NT.
Os principais marcadores de síntese hepática
são albumina e TAP, que quando alterados,
indicam disfunção hepática.
Conclusões
41. As alterações laboratoriais isoladamente não
definem a etiologia da hepatopatia, devendo ser
interpretadas em conjunto e associadas à anamnese
e exame físico.
Child-Pugh é um escore antigo, de amplo uso ainda
hoje, que associa parâmetros clínicos (ascite e
encefalopatia) com alterações laboratoriais (TAP,
bilirrubina e albumina) para determinar prognóstico
da hepatopatia.
MELD é escore mais recente, baseado em dados
laboratoriais objetivos (bilirrubina, creatinina e INR),
cada vez mais indicado na prática clínica
(Transplante hepático).
Conclusões
43. Aspectos Gerais
Diagnóstico através da anamnese é possível em aproximadamente 80%
dos casos
Queixas principais – disfagia, odinofagia, pseudodisfagia, globus
histericus e pirose
Funções Básicas do esôfago – transporte do bolo alimentar e prevenção
do refluxo gastroesofágico
Exame físico – abaulamento cervical por divertículos esofagianos,
linfonodomegalis cervicais ou supraclaviculares e tempo de deglutição
prolongado (> 12 s)
Endoscopia e Radiologia
44. Compostos baritados são tóxicos
Sulfato de Bário não absorvível, não sendo, por isso, tóxico
Aspectos Gerais
47. Exames Complementares
Endoscopia digestiva alta (histopatológico)
Avaliação de dor, disfagia, identificação de anormalidades estruturais,
identificação de sangramentos ou para a obtenção de biópsias
50. Exames Complementares
pHmetria
Avaliação de Refluxo
gastroesofagiano
Teste de Bernstein
Detecção de esofagite através
da perfusão do esôfago com
ácido clorídrico e sôro
fisiológico alternadamente
56. Exames Complementares
Síndrome de Zollinger-Ellison
• Definição – doença ulcerosa grave e hipersecreção ácida consequente a
hiperprodução de gastrina por gastrinoma
• GASTRINA sérica elevada –
40% dos pacientes - > 1000pg/mm (normal < 100 pg/mL) e pH
gástrico < 2,5
60% dos pacientes – de 101 a 999 pg/mL e pH < 2,5
• Teste de estimulação pela secretina – estímulo ao aumento de gastrina
muito significativo no portador de SZE
• Após o diagnóstico, o gastrinoma deve ser procurado – angiografia, TC
e US endoscópico. Teste mais sensível – cintilografia de receptores de
somatostatina.
57. Exames Complementares
Sangue oculto – presença de sangue nas fezes – baixa especificidade
Parasitológico de fezes – fezes frescas - deve ser solicitado na
abordagem das diarréias crônicas
Leucócitos fecais – indicam processo inflamatório agudo
Gordura fecal – sensibilidade elevada quando gordura fecal > 10g/24 h
Coprocultura – diarréia infecciosa invasiva (Shigella, Salmonella,
Klebsiella, Staphilococcus aureus, Clostridium difficile, etc.)
58. Exames Complementares
Parasitológico de fezes (3 amostras) MIF – deve ser solicitado na abordagem das diarréias
crônicas - Como estão presentes amostras de fezes de 3 dias diferentes, a sensibilidade do
exame aumenta.
As amostras de fezes são colhidas durante 3 dias consecutivos ou não (emissões diferentes),
em líquido conservante MIF (Merthiolate-Iodo-Formol). No casos de fezes sólidas ou
pastosas, deverá ser considerada como medida uma colher fornecida com o frasco de coleta
de cada emissão. Se as fezes estiverem liqüefeitas, deverão ser coletados aproximadamente
2 ml de cada emissão.
As fezes deverão ser colocadas em um frasco com líquido conservante (MIF), tendo-se o
cuidado de colocar pequenas porções de fezes de 3 emissões diferentes, misturando bem
todas as fezes. Deve-se evitar encher demais o frasco, pois as fezes devem ficar totalmente
cobertas pelo líquido conservante. Manter em local fresco. Contra-indicados laxantes e
enemas. O paciente não deve ter sido submetido a contrastes radiológicos nos 3 dias
anteriores à coleta.