Surat keterangan ini diberikan kepada Ellse Junita Citra untuk menyatakan bahwa dia adalah mahasiswa yang beragama Islam dan tinggal di Jl. Mojo No. 96 Belitang. Surat ini menyatakan bahwa dia telah berada di Belitang, Kabupaten OKU Timur sejak Rabu dan akan kembali ke asramanya pada Minggu, 18 November 2012.

1. PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
KECAMATAN BELITANG
KANTOR KEPALA DESA BELITANG
SURAT KETERANGAN
Nomor : 426 / 842 / BLT / IV / 2012
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Belitang Kabupaten Ogan Komering
Ulu Timur menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : Ellse Junita Citra
Pekerjaan : Mahasiswa
Agama : Islam
Alamat : Jl. Mojo No.96 Belitang
Memang telah berada di Belitang Kabupaten OKU Timur semenjak hari Rabu dan
kembali ke asrama pada Hari Minggu 18 November 2012.
Demikian surat ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya, Atas perhatiannya terima kasih.
Minggu, 18 November 2012
Kepala Desa Belitang
EDDYSON, SH