El documento trata sobre la prevención de la nefropatía diabética. Explica que la nefropatía se desarrolla en alrededor del 20-35% de los pacientes diabéticos y que existen factores de riesgo genéticos y ambientales. Recomienda realizar exámenes anuales de microalbuminuria a partir del diagnóstico de diabetes tipo 2 y a los 5 años en diabetes tipo 1 para detección temprana, así como control glucémico, de presión arterial y lípidos para prevenir la progresión de la

1. PREVENCION DE LA NEFROPATIA DIABETICA ALGUNAS IDEAS ALREDEDOR DEL CONSENSO DE ALAD DR. FRANCISCO J. GOMEZ PEREZ

2. Epidemiología e Historia Natural

4. La incidencia de la nefropatía diabética está aumentando en todo el mundo

6. Fisiopatología

8. La nefropatía se desarrolla en alrededor de 20-35% de los pacientes diabéticos

9. Después de 20 años con DM, solo alrededor de 30% de los pacientes con DM desarrollan nefropatía en comparación con casi 90% de retinopatía

10. Los hijos diabéticos de padres diabéticos que reciben tratamiento para la insuficiencia renal causada por diabetes tienen un riesgo 5 veces mayor que los que no tienen este antecedente familiar EXISTE AGREGACION FAMILIAR DE ENFERMEDAD RENAL EN ALGUNAS FAMILIAS DE DIABETICOS

12. ¿QUE TAN TEMPRANAMENTE SE INICIA LA MICROALBUMINURIA?

13. ASOCIACION ENTRE EL NUMERO DE ELEMENTOS DEL SINDROME METABOLICO Y LA NEFROPATIA DIABETICA

17. FACTORES DE RIESGO/MARCADORES EN NEFROPATIA DIABETICA FACTORES DE RIESGO/MARCADORES Tipo 1 Tipo 2 Microalbuminuria + + Agregaci ó n familiar + + Predisposici ó n a HTA +/- + Aumento del contratransporte sodio/litio +/- - Condiciones é tnicas + + Inicio de la DM tipo 1 antes de los 20 a ñ os + ? Control gluc é mico + + Hiperfiltraci ó n +/- +/- Prorenina + ? Tabaquismo + +

20. FACTORES HEMODINAMICOS Y NO HEMODINAMICOS EN LA FISIOPATOLOGIA DE LA NEFROPATIA DIABETICA FACTORES METABOLICOS FACTORES HEMODINAMICOS GLUCOSA HORMONAS VASOACTIVAS (Angiot. II, endotelina) HIPERTENSION AGES ROS POLIOLES SISTEMICA INTRAGLOMERULAR MOLECULAS DE SEÑALIZACION INTRACELULAR Y OTROS FACTORES PKC, MAPK, NFB, FACTORES DE CRECIMIENTO CITOCINAS: TGF  , IL-1, PDGF PATOLOGIA GLOMERULAR Y TUBULOINTERSTICIAL Brownlee M et al. Nature 2001. 414:813–820,

24. Prevalencia e incidencia de macroalbuminuria Estudios DCCT y EDIC MACROALBUMINRIA SE DEFINIÓ COMO  300 mg/dL

26. ARTHEROSCLEROSIS RISK IN COMMUNITIES (ARIC) STUDY 1871 ADULTS FOLLOWED FOR 11 YEARS

28. Fioretto, P. et al. N Engl J Med 1998;339:69-75 Trasplante pancreático y regresión de lesiones glomerulares BASAL A LOS 5 AÑOS A LOS 10 AÑOS

29. Standard Intensive

31. JAMA 1991; 265: 614

32. ESTADIOS CLINICOS DE LA NEFROPATIA DIABETICA

33. ESTADIOS CLINICOS DE LA NEFROPATIA EN LA DIABETES TIPO 2 ESTADIO 1 0 A 2 AÑOS HIPERFILTRACION, NEFROMEGALIA MICROALBUMINURIA REVERSIBLE CON MEJORIA DE LA GLUCEMIA ESTADIO 2 2 A 5 AÑOS ENGROSAMIENTO DE LA MBG GLOMERULAR, EXPANSION MESANGIAL MICROALBUMINURIA SOLO CON EJERCICIO ESTADIO 3 10 A 15 AÑOS NEFROPATÍA INCIPIENTE MICROALBUMINURIA INICIALMENTE INTERMITENTE, DESPUES PERSISTENTE ESTADIO 4 15 A 20 AÑOS NEFROPATIA CLINICA MACROALBUMINURIA, FILTRACION GLOMERULAR DESCENDENTE ESTADIO 5 20 A 30 AÑOS NEFROPATIA TERMINAL ELEVACION PROGRESIVA DE AZOADOS. REQUIERE Tx SUBSTITUTIVO EN 2-3 AÑOS Mogensen

35. RIA O NEFELOMETRÍA, CINTA PRUEBA POSITIVA CON CINTA REACTIVA MULTITEST MICROALBUMINURIA RANGO NORMAL MACROALBUMINURIA RANGO NEFROTICO IRREVERSIBLE VALORES DE MICRO Y MACROALBUMINURIA Modificado de: Gómez Pérez FJ. Complicaciones. En: Fundamentos de Diabetes mellitus. Gómez Pérez FJ (Ed.) Ed Grupo Mind. 1997 10 <30  30 < 300 >300 < 3500 > 3500 mg/24 hrs. 7 <20  20 < 200 > 200 REVER SIBLE REFRE NABLE  g / min

36. Prevención diagnóstico y tratamiento temprano de la nefropatía diabética RECOMENDACIONES DE LA ASOCIACION LATINOAMERICANA DE DIABETES (ALAD) CONSENSO AVALADO POR LA SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE NEFROLOGIA E HIPERTENSION Editores: Juan Rosas Guzmán (Presidente de la ALAD) (México) Ernesto García Rubí (México) Francisco J. Gómez Pérez (México) Jorge Calles Escandón (México/EUA) Grupo de trabajo: Alberto Barceló, OPS, (Washington DC, EUA) Agustín Lara (México) Guillermo García (SLANH) (México) Jorge Gross (Brasil) Ricardo Correa Rotter (SLANH) (México) Fadlo Fraige (Brasil) Derek Barragán (Bolivia) Maximino Ruiz (Argentina) Graciela Vitarella (Uruguay) Erika Naranjo Mondragón (Mexico) Jorge Valdivia (México) Henry Pérez (México) Jose Meza Pérez (Mexico/Cuba) Antonio García de León (México) Graciela Alexanderson Rosas (México) Martha Calvagno (Argentina) Omidres Pérez (Venezuela) Antonio González Chávez (México) Manuel Licea Puig (Cuba) Roberto Gómez Cruz (México)

38. Otras alteraciones que pueden producir microalbuminuria HIPERTENSION ARTERIAL ENFERMEDADES AGUDAS: FIEBRE INSUFICIENCIA CARDIACA EJERCICIO Pseudoalbuminuria infección Menstruación Hematuria Leucorrea

39. ENFOQUE MULTIFACTORIAL

41. FACTORES SALUDABLES: Hba1c < 8%, CT < 198 mg/dl, Tg < 145 mg/dl, TA sistólica < 115 m Hg El índice de “riesgo” es para regresión

42. REMISSION PROGRESSION

44. DETECCCION TEMPRANA Y MANEJO DE ACUERDO CON ESTADIOS DE KADOQI ESTADIO DESCRIPCION DEPURACION (TFG) MANEJO 1 Daño renal con TFG normal ó ↑ ≥ 90 ml/min Manejar comorbilidades: Glucemia, lípidos, HTA ↓ progresión, ↓ daño CV 2 Daño renal con ↓ leve de TFG 60-89 Comparación seriada de TFG, limitar proteínas 3 Reducción moderada deT FG 30-59 Medir fósforo: dieta baja en fosfatos, calcio adicional. En etapas mas avanzadas : ¿eritropoyetina? 4 Reducción severa de TFG 15-29 Manejo de TA, de sodio, hipotensores, control del fosfato. Preparativos para Tx substitutivo (seguro, donantes, etc.) 5 Insuficiencia renal < 15 Tratamiento substitutivo

45. MEDIDAS PARA LA PREVENCION Y EL CONTROL DE LA NEFROPATIA MONITORIZACION PARA PREVENIR E IDENTIFICAR TEMPRANAMENTE AL MENOS CADA AÑO, DESDE EL DIAGNOSTICO EN DM 2, DESDE LOS 5 AÑOS DE EVOLUCION EN DM1: MICROALBUMINURIA, FILTRACION GLOMERULAR. MONITORIZACION DE GLUCOSA DE ACUERDO CON EL TIPO DE DIABETES Y ESQUEMA TERAPEUTICO PRESION ARTERIAL EN VARIAS POSICIONES EVITAR DIETA HIPERPROTEICA SUSPENDER EL TABAQUISMO TRATAR OPORTUNAMENTE OTRAS PATOLOGIA RENALES Y DE LAS VIAS URINARIAS (INFECCIONES, OBSTRUCCIÓN) EVITAR O PREVENIR DAÑO POR TOXICOS: MEDICAMENTOS, MATERIAL DE CONTRASTE, ETC. USO TEMPRANO DE HIPOTENSORES

47. ? ?

49. Presión arterial media ( mm Hg) 98 100 102 104 106 108 119 r = 0.66; p < 0.05 Bakris GL Diabetes Res 1993; 39 (Suppl.): S35-42 Declinación de TFG (ml/min/año) 0 2 4 6 8 10 Resultados de estudios de > 3 años en pacientes con nefropatía y DM 2 DISMINUCION MAS LENTA DE LA TFG CON METAS DE PRESION ARTERIAL MEDIA MAS BAJAS

53. Lurbe, E. et al. N Engl J Med 2002;347:797-805 CURVAS DE KAPLAN-MEIER QUE MUESTRAN LA PROBABILIDAD DE MICROALBUMINURIA DE ACUERDO CON EL PATRON NOCTURNO/DIURNO DE PRESION SISTOLICA

59. DIETA Dieta con < 10% grasas saturadas, < 200 mg de colesterol, resto carbohidratos complejos, < 10% az ú cares simples. Evitar cargas de prote í nas sobre todo de res (0.8-1 g/Kg/d í a) Baja en sodio Limitada en potasio sobre todo con uso de inhibidores de SRA En casos con TFG < 60 ml/min: dieta baja en fosfatos, adici ó n de carbonato de calcio, quelantes de fosfato. Restricci ó n mayor de prote í nas (0.6 g/Kg) ????

60. Pedrini, M. T. et. al. Ann Intern Med 1996;124:627-632 EFECTO DE LA RESTRICCION DE PROTEINAS EN LA DIETA EN LA PROGRESION DE LA NEFROPATIA DIABETICA (METANALISIS)

62. Diabetologia: Published on line August 4, 2009 Dic. 1997 a abril de 2006 112 japoneses con DM tipo 2

63. EFECTO DE LA RESTRICCION PROTEICA EN LA PROGRESION DE LA NEFROPATIA Diabetologia: Published on line August 4, 2009 NO HUBO DIFERENCIA SIGNIFICATIVA EN LA PROGRESION

66. DIVERSOS MEDICAMENTOS UTILIZADOS PARA DISMINUIR AGEs

68. 25 620 PARTICIPANTS

70. Conclusiones CONSIDERAMOS QUE EL DOCUMENTO QUE RESULTÓ DE LA REUNION DE UN GRUPO DE EXPERTOS SOBRE EL TEMA SERA DE UTILIDAD PARA ESTABLECER LINEAMIENTOS MINIMOS DE IMPORTANCIA PARA LA PREVENCION Y EL CONTROL DE LA NEFROPATIA DIABETICA.