1. Conduite à tenir devant un
NODULE THYROIDIEN
Pr V.Rohmer
CHU Angers
Fmc Le Bailleul 12/02/ 2013

2. Qu’est-ce qu’un nodule thyroidien ?
 Pour le clinicien
 Nodule palpable à partir de 5 à 10 mm selon les
sujets et la situation
 Pour l’échographiste
 Avec les nouvelles sondes (14MHz)
 Repérage de formations de 2 mm
 Pour l’histologiste
 Foyer d’hyperplasie se distinguant de
l’homogénéité apparente du reste du parenchyme

3. Epidémiologie
 Des nodules thyroïdiens fréquents
 Données autopsiques

Mayo Clinic : 1 ou plusieurs nodules chez 49% des sujets
(Mortensen, 1955)
 Données cliniques :

Par la palation jusqu’à près de 10% des femmes et 2% des
hommes
 Données échographiques

Etude SU-VI-MAX (Valeix, 2001)
 prévalence nodule : 14,5 % de la population
 ♀: 16,8 %; ♂ : 11%
 En réalité beaucoup plus si nodules de toute taille

4.  Mazzaferri 1993
 Augmentation de la
fréquence des
nodules avec l’âge échographie
 + fréquent chez les
femmes
palpation

5. Epidémiologie : les cancers
thyroïdiens sont rares
 1,2 % de l’ensemble des cancers (cutanés exclus)
 Incidence annuelle faible : 2,5 / 100 000
 Plus de 95 % des nodules investigués sont bénins
 Des cancers occultes sont retrouvés dans 2 à 28 %
des thyroïdes .Essentiellement MCP(<10mm).
MCP Mortalité:0 à moins de 1%
(1) KLEIN M., AUBERT V.et al. Classification et épidémiologie des tumeurs thyroïdiennes. Revue du Praticien 1996; 46: 2288-2295. (2) ANDEM. la prise
en charge diagnostique du nodule thyroïdien. Recommandations pour la pratique clinique. Annal. Endocrinol. 1996, 57, 526-535. (3) SCHLUMBERGER
M., CAILLOU B. et al; Cancers de la thyroïde (à l’exclusion du cancer médullaire).- Editions techniques- Encycl. Mèd. Chir. (Paris-France), Glandes
endocrines-Nutrition, 10008 A 50, 12-1990, 13 p.

6. Le nodule thyroïdien peut
être suspect par:
 L’interrogatoire, les antécédents
 L’examen clinique
 L’aspect échographique
 La biologie
 La cytologie

7. Que faire devant un nodule thyroidien ?
 Un examen clinique
 Interrogatoire
 Antécédents
 familiaux(NEM2?), d’irradiation(40% risque cancer!),
thyroïdite lymphocytaire chronique(pseudo-nodules…)

Signes de compression
 Dyspnée, dysphagie, dysphonie, fausses routes, et plus
rarement Claude Bernard Horner, Sd cave supérieur
 Croissance rapide ?
 Palpation
 Caractéristiques du nodule (dur? Irrégulier? Fixé?)
 Aires ganglionnaires

8. Arguments cliniques
pronostiques péjoratifs
 Homme
 < 20 ans ou > 45 ans ou >70 ans (x 4)
 Atcd d’irradiation cervicale
 Taille > 4 cm (controversé)
 Ovalaire (plus haut que large)
 Irréguliers
 Dur, fixé

9. Evaluation clinique initiale des nodules
thyroidiens
Nodule t hyroidien avec signes d’accom pagnem ent
Apparition nodule nodule Nodule + Nodule
brutale douloureux compressif Hyperthyroidie +
d’un + + hypothyroidie
nodule Fièvre Adénopathies
douloureux
Hématocèle thyroïdite cancer nodule toxique thyroidite
Lymphocytaire

10. Quels examens complémentaires ?
 Dosages biologiques
 TSH
 Calcitonine +/-
 Calcémie
 Morphologiques
 Echographie cervicale
 Cytoponction à l’aiguille fine
 Scintigraphie rarement
 TDM si poles < non ou mal
individualisés (goitre cervico-thoracique)

11. Dosages biologiques
 TSH
 Abaissée : recherche d’un nodule toxique
par la scinti.
 Augmentée : thyroidite lymph.chronique
Ac anti-TPO
 Calcitonine
 1% des nodules :cancer médullaire
 Dosage calcitonine sur nodule thyroïdien (Niccoli, 1997)
Se = 70 %
Sp = 98 %
 Permet une chirurgie d’emblée adaptée; donc à doser au
moins si chirurgie décidée et toujours si contexte de NEM2

12. Diagnostic d’un CMT: savoir interpréter le taux de CT de
base, connaître la normale et les faux-positifs (=HCC
surtout) (pathologies non thyroïdiennes éliminées)
N CT<10ng/l
CMT
CT<100pg/ml
CMT>Faux-positifs dépistés
CT<60pg/ml H:Faux-positifs>CMT
F:CMT> Faux-positifs
CT<10-25pg/ml
Normale (femme homme)

13. L’échographie thyroidienne
 Rechercher les critères de malignité
 du nodule (Frates, 2005)
microcalcifications colloïde Contours irréguliers

14. Echographie thyroidienne et
adénopathies
 critères de malignité des adénopathies
Critères majeurs:
-microcalcifications
-présence de zones kystiques
-vascularisation périphérique et/ou mixte périphérique et interne anarchique (sauf
contexte infectieux)
-ganglion hyperéchogène rappelant le tissu thyroidien
 Critères suspects à condition d’être associés à d’autres:
-petit axe>8mm
-et rapport L/S<2
-et absence de hile
 Par contre plutôt bénin si absence des 4 critères majeurs et hile hyperéchogène
et/ou vascularisation centrale hilaire sans vascularisation périphérique

15. Recommandations
Echographie première dans la démarche étiologique d’un nodule thyroidien
Nodule > 1cm , sans cont ex t e clinique,
sans signes évocat eurs et sans
ant écédent s
TSH norm ale
Echographie
Anechogène Hyper echogène iso ou hypo-echogène
Ponct ion Surveillance Cyt ologie Scint igraphie
évacuat rice et + / - cyt ologie
cyt ologie si
possible

16. Cytoponction
 Performances diagnostiques (La thyroide)
 Se 85 à 98 %
 Sp 78 à 99 %

VPP : 96 à 98 %
 Résultats possibles
 Benin :
 Au moins 6 amas de 10 à 15 cellules « bénignes » sur 2
lames différentes
 Malin : signes malins sur 1 seul amas
 Suspect
 Ininterprétable

17. Ponction cyto.:
La classification internationale de Bethesda
AUS/FLUS=atypie ou lésion folliculaire de signification indéterminée
FNS/SFN =tumeur folliculaire ou suspicion

18. Cytoponctions
 Quels nodules ponctionner ?
 Taille > 1cm ou < 1 cm mais signes
suspects échographiques ou cliniques
 Mixte ou solide
 Iso ou hypo-echogène
 ADP suspectes associées

19. Cytoponction
 Amélioration possible par
 Répétition des cytoponctions par un opérateur entrainé
 Ponction échoguidée
 En particulier pour nodule mixte : ponction de la portion
charnue
 Progrès
 Biologie moléculaire :recherche d’une anomalie spécifique
 RET/PTC
 Pax8/PPAR
 BRAF
 Ras

Ou mieux l’utilisation de puces permettant de rechercher
l’expression génique d’un panel de gènes sélectionnés et plus
fréquemment anormaux dans les cancers thyroidiens

20. La répétition des ponctions
 Etude rétrospective 298 patients ;
durée moyenne de suivi 5 ans
 Parmi les 282 nodules bénins initialement, 35 sont
devenus douteux
 ou malins.
 Parmi ceux-ci, 7 cancers dépistés lors de la 2e ou 3e
cytoponction
 Faux négatifs réduits de 6,7 à 0,8 %
 Répéter la cytoponction 3 fois au total pour
éviter le non diagnostic des nodules malins
Illouz F….Rohmer V. Eur J Endocrinol 2006, 156: 303

21. Probabilité qu’une cytologie reste
bénigne au cours du temps
1
0,8
Probabilité
0,6
0,4
0,2
0
0 5 10 15 20
Temps(ans)

22. Évolution cytologique en fonction
du nombre de ponctions
1
0,8
Probabilité
0,6
0,4
0,2
0
1 2 3 4 5
Nombre de cytologies

23. Traitement : la surveillance,
une alternative à la chirurgie
 Quand tout oriente vers la bénignité
 Bilan clinique + échographique +/-
cytologique
progressivement espacé (1)
 6 mois, 1 an, 2 ans, 5 ans, 10 ans ...
± Traitement freinateur
(1) WEMEAU JL. Dossier FMC.Traitement. Impact Medecin hebdo. 1998; 422: XIII-XIV.

24. Et le traitement freinateur ?
 Traitement donné à posologie freinatrice après 6 mois
d’observation
 1,5 à 2 µg/kg/j de levothyroxine
 Objectif TSH limite inférieure
 Arrêter si non régression à 6 mois 1 an?
 A éviter si risque cardio et éviter TSH <0,5 chez sujet>65 ans (risque
FA)
 Ce n’est pas un procédé diagnostique
 13 à 16 % des nodules malins peuvent régresser sous traitement
médical (Wemeau, 1997)
 Régression spontanée de 3 à 30 % des nodules (Wemeau, 1997)
 Prévient la progression de la dystrophie nodulaire (Wemeau, 2002)

25. Et le traitement freinateur ?
 Carabello  Zamanovitz
 RR= 1.9 (0.92-3.81)  Risk difference 9.7
(2-14.4)

26. Étude du GRT
WEMEAU. J.L. et al JCEM 2002
123 patients LT4 versus placebo pendant 18 mois
Réponse > 50%
Réponse de 20 a 50%
Réponse < 20%

27. Qui opérer, qui surveiller ?
CHIRURGIE impérative ou SURVEILLANCE possible ou
recommandée recommandée
Nodule clin, echo ou cyto suspect Nodule cliniquement tranquille
nodule à risque de malignité élevée Hyperechogène
isolé À cytologie bénigne
> 3cm Dystrophie périnodulaire ou
Hypoechogène controlatérale exposant à la récidive en
cas de lobectomie unilatérale
Cytologiquement indéterminé
Adhésion à la surveillance bien
Nodule volumineux avec disgrâce
-
acceptée
esthétique ou fonctionnelle
- Sujet inquiet
- Adhésion insuffisante à la surveillance
 Risque parathyroidien et recurrentiel  Surveillance progressivement
:1% espacée 1 an, puis 2 ans, 5 ans ..
 Selon critères cliniques et écho.

28. Question: la surveillance post-thyroidectomie
 En post-op.:la calcémie.
On prescrit Ca et Un alfa si Calcémie<75mg et si signes…
Moins d’hypocalcémies transitoires si en préop.la 25 OH vit D
et la magnésiémie sont normales
 TSH? La maintenir entre 1 et 2 mu/l si pas de risque
cardio majeur
 Chez la femme enceinte toujours<2
et augmenter la posologie dès le début de la grossesse ;
souvent proche de 40%

29. Conclusion
 Pas de consensus français récent …
 Mais il faut savoir reconnaître les cancers devant les
arguments cliniques, échographiques, cytologiques et
scintigraphiques
 Et préconiser au besoin une chirurgie
 sinon une surveillance adaptée …