insuffisance rénale pour le généraliste

1. FMC Le Bailleul 10/11/2015
Le patient insuffisant rénal chronique « modéré »
Jean-François Subra
Aucun conflit d’intérêt déclaré
INSERM UMR 892 CNRS 6299

2. L’insuffisance rénale chronique est définie
par une diminution permanente du débit de filtration glomérulaire

5. en microscopie électronique à balayage, après injection de résine ( g =300 ) permet de retrouver les
mêmes structures; l'artériole efférente poursuit son trajet en dessinant un riche réseau vasculaire
péritubulaire (RP)

6. Figure 1. A diagram of a nephron showing filtration and percentage segmental reabsorption of water (in
green) and sodium (in blue) along its length. The numbers in orange are approximate osmolalities
(mOsm/kg) at the sites indicated.

8. ESTIMATION DE LA FONCTION
RENALE
= COMPTER LE NOMBRE DE
NEPHRONS FONCTIONNELS
Un néphron est dit fonctionnel si il conserve son
intégrité anatomique complète.
Donc évaluer la fonction rénale <=> compter les
glomérules fonctionnels. Mesure du débit de
filtration glomérulaire

9. 1/ Reconnaître l’insuffisance rénale
2/ Evaluer la fonction rénale
permet d’adapter la dose de médicament administré
Comment ?
jeune formule de Cockroft et Gault
après 65 ans : MDRD
Reçoit un traitement lourd
anti HTA
équilibration bilan phospho calcique
diabète

10. Rapport REIN 2010 Pays de Loire

12. Symptômes : RIEN diurese conservée
signes non spécifiques
Laboratoire. créatininémie
Imagerie : échographie
Reins de petite taille sauf PKAD
Tout cela est variable et individuel
11- Manifestations de l ’IRC

13. 12- Manifestations de l ’IRC
• Symptômes => non « rénaux » DIURESE NORMALE
• Signes cliniques  Maladie Systémique
• Cardio-Vasculaire :
HTA sévère,
Athérome Accéléré (x 10) mb inf, coronaires, cerveau.
60 à 80% morbidité et mortalité
• Ostéo-articulaires
• Hématologiques : anémie
• Endocriniens, Cutanés, Neurologiques…..

14. Transplantés rénaux

15. • Diabète 30,6 %
• Hypertension 26,5 %
• Glomérulonéphrites 13,6 %
• Polykystose 3,4 %
• Uropathies 5,4 %
• Autres et inconnues 20,5 %
13 / Principales causes d ’insuffisance rénale
terminale

17. Urines
• BU, ECBU,
• Protéinurie / 24h,
• PU/Créat U sur échantillon, 2° miction. EPU.
• microalbuminurie
Sang
• Na, K, Cl, Réserve Alcaline, Protides, EPP.
• Ca, Phosphore, acide urique.
• urée, créatinine.
• NF plaquettes, VS 1°, CRP.
14a / Dépistage, toutes étiologies.

18. Morphologie rénale
• Echographie rénale.
• exiger la taille des reins
!!! taille normale : pas connaître !!!
• prostate, vessie.
14b / Dépistage, toutes étiologies.

19. 1/ Reconnaître l’insuffisance rénale
2/ Evaluer la fonction rénale
permet de « savoir »
Comment ?
la clairance de la créatinine évalue le débit de filtration glomérulaire
Rôle âge, sexe, race. Enfant : non traité => Dr. Gérard Champion
Dr. Lise Allart
Jeune : formule de Cockroft et Gault
après 65 ans : MDRD

20. Créatininémie
110µmol/L
125 ml/mn Cockroft 48ml/mn MDRD
90kg -- 25 ans 65kg -- 85 ans

21. Qu ’arrive-t-il quand on vieillit?

22. Qu’arrive-t-il quand on vieillit?

23. Évolution de la fonction rénale avec l’âge
A partir de 40 ans : - 1 ml/mn par an

24. 7%

26. 1/ Reconnaître l’insuffisance rénale
2/ Evaluer la fonction rénale
3/ Prise en charge
PREVENTION
traitement lourd
anti HTA
équilibration bilan phospho calcique
anémie : fer, EPO
diabète
lipides
acide urique

27. Le suivi de l ’insuffisant rénal chronique:
il est possible de :
© ralentir la progression de certains cas,
© prévenir la dialyse chez certains,
© prévenir et traiter les co-morbidités,
© éduquer les patients,
© préparer à la suppléance rénale ceux qui ne pourront l ’éviter.
transplantation
épuration extra rénale

28. clairance de la créatinine
Temps
90
60
30
15
Transplantation, EER
ml/mn
Normal

29. Pa PePcg
FG 180 litres / 24 Heures
AIIPGE2
auto régulation
- +

30. Pe
AII
Pcg
Maintien de la FG
bas débit cardiaque
déshydratation
cirrhose
sténose artère rénale
Pa
PGE2

31. Pcg
FG
P1 P2
Sténose artère rénale
Bas débit cardiaque
deshydratation
cirrhose
AII
+ IEC / ARA II

32. Pcg
bas débit cardiaque
deshydratation
cirrhose
sténose artère rénale
Pa
Pa
AII
+ AINS / COXIB
bloquent vasodilatation
FG

33. Pcg
FG
bas débit cardiaque
déshydratation
cirrhose
sténose artère rénale
P1
P2
AII
+ AINS / COXIB
+IEC / ARAII

35. 1/ Reconnaître l’insuffisance rénale
2/ Evaluer la fonction rénale
3/ Prise en charge
PREVENTION

36. 31/ PREVENTION
Prévention de l’insuffisance rénale aiguë = évaluer hydratation
++++ courbe de poids ++++
Prévention de l’insuffisance rénale aiguë = attention IEC / ARA II
++++ courbe de poids ++++
Prévention de l’insuffisance rénale aiguë = attention AINS
++++ courbe de poids ++++
Adaptation diurétique à la courbe de poids
Surcharge hydro sodée => poids 
Deshydratation => poids 

37. 31/ PREVENTION
TABAC
Age penser myélome ++++++
Adaptation dose médicaments => VIDAL
Attention infections : douleurs lombaire et ou fièvre = pyélonéphrite aiguë
Produits de contraste iodés: hydratation +++++
Gadolinium : pas toxique sauf 1 examen par jou

38. 1/ Reconnaître l’insuffisance rénale
2/ Evaluer la fonction rénale
3/ Prise en charge
PREVENTION
REGIMES 6gr Na Cl,
0.9-0.8 gr protides/Kg/Jour
TRAITEMENTS LOURD DU POLYVASCULAIRE
anti HTA IEC, ARA II, diurétique.
équilibration bilan phospho calcique
anémie : fer, EPO
diabète
lipides
acide urique

39. REGIMES 6gr Na Cl,
0.9-0.8 gr protides/Kg/Jour
BUVEZ DE L’EAU MINERALE
ELIMINEZ DE L’EAU MINERALE
PAYEZ DE L’EAU MINERALE
5 FRUITS / LEGUMES
PUREE DE POTASSIUM

41. néphrologue
Quand ?
I.R. modérée => il avoir un dossier patient très vite
I.R. qui progresse rapidement
Diagnostic inconnu ou incertain
Questions sur le suivi, sur le DEVENIR, devoir d’information.
Fréquence ? Surveillance alternée
60ml/mn : 6 mois
30ml/mn : 3 mois
5 ml/mn : 3 / semaine !!!
Mais la, le néphrologue sont rares …… eux aussi

42. EVITER CETTE SITUATION
Bonjour monsieur, demain dialyse, pas le choix
• Environ 30 % des patients ne sont pris en charge par un
néphrologue que dans les 6 mois qui précèdent la 1°dialyse
• Evolution 1989-2000 à Necker
ANAES. Diagnostic de l’IRC chez l’adulte. Septembre 2002.
Jungers P et al. Presse Med 2006; 35: 17-22.
Prise en charge
néphrologique
tardive (< 6 mois)
1989-1991
n = 317
1992-1994
n = 363
1995-1997
n = 358
1998-2000
n = 353
% de patients 26,2 30,9 29,1 34,3
Age (années) 50,3 ± 15,7 55,9 ± 17,7 56 ± 17,9 54,7 ± 18,1

43. Merci
faisons nous mieux que Necker ?
Merci de votre attention