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Whipple

presentación para medicos, residentes y especialistas en cirugía.

Hospital Christus Muguerza, Monterrey, N.L.

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Whipple

  1. 1. J. Raúl Cavazos González Residente de Cirugía
  2. 2.  La evolución de la pancreaticoduodenectomía tiene su origen en las últimas 2 décadas del siglo 19. El primer paso fue en los años 1880 – 1905 en los que se realizaron los primeros by pass paliativos (colecistoyeyunostomía) por Kappeler y Monastyrski. 10 años mas tarde el Dr. César Roux realizo la primera Y.
  3. 3.  El segundo paso 1882-1905 fue el inicio de la resección de la cola del páncreas. Ya en el siglo 20 el tercer paso fue la resección de carcinomas ampulares en 2 pasos, esto debido al coagulopatía secundaria a la malabsorción de vitamina K, por la ictericia obstructiva. En 1933 el Dr. Whipple invita a un residente “Hap Mullins” a participar en su primera resección de carcinoma ampular en 2 pasos.
  4. 4.  30 horas después de la resección el paciente muere por dehiscencia de la anastomosis pancreática con catgut. Mullins sugirió el uso de seda en la anastomosis, gracias a esto las siguientes 2 cirugías fueron exitosas.
  5. 5.  En 1940 un grupo de muy reconocidos cirujanos provenientes de Europa pidieron al profesor Whipple el poder observar una resección gástrica realizada por el. Al realizar la laparotomía y posteriormente la antrectomía se dio cuenta que la tumoración palpada provenía de la cabeza del páncreas. Con la mirada de los cirujanos sobre él e improvisando, realizo el primer procedimiento de Whipple convencional, pero se ligó el conducto pancreático. 5 años mas tarde al publicar el procedimiento recomendaba la reimplantación del conducto pancreático.
  6. 6.  El procedimiento ha sido modificado quizá unas 100 veces como lo marca la literatura, pero fué hasta 1980 en el que Traverso y Longmire demostraron el valor de la preservación pilórica. J. M. Howard / The American Journal of Surgery 194(oct 2007)
  7. 7.  El sistema del American Joint Commitee on Cancer (AJCC) es ampliamente utilizado para clasificar el cáncer de páncreas. Se basa en la clasificación TNM T1 tumor < de 2cm, T2 > de 2cm T3 y T4 son tumores que se extienden fuera del páncreas, el primero afectando venas y el segundo arterias. N1 indica afección de ganglios M1 metástasis.
  8. 8. Table 55-3 -- American Joint Committee on Cancer: TNM System for Staging of PanAdapted from AJCC Cancer Staging Handbook, 6th ed. New York, Springer, 2002, pp 179 STAGE T STATUS N STATUS M STATUS Stage 0 Tis N0 M0 Stage IA T1 N0 M0 Stage IB T2 N0 M0 Stage IIA T3 N0 M0 Stage IIB T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0 Stage III T4 Any N M0 Stage IV Any T Any N M1
  9. 9.  Existe controversia de cuando realizar el procedimiento, los libros de texto mencionan que se pueden resecar tumores que incluso afecten estructuras venosas. Estadios I y II (Current practice in pancreatic surgery UK 2006) Artículos mencionan esto último como tumoración irresecable. (Can J Surg Vol. 53, No. 3 2010) Someten solo a pacientes con tumoraciones confinadas al páncreas sin importar la positividad de ganglios locales. (Surg Clin N Am 90 (2010) 219-234
  10. 10. CIRUGIA CURATIVA NO evidencia de metástasis a distancia NO evidencia de metástasis loco regional NO evidencia de invasión vascular  Vena y arteria mesentérica superior  Vena cava y porta  Arteria mesentérica superior
  11. 11.  Adenocarcinoma de la ámpula de Vater Colangiocarcinoma del conducto hepático común Adenocarcinoma duodenal Cistadenocarcinoma Lesiones pancreáticas con potencial de malignidad Current practice in pancreatic surgery UK 2006
  12. 12.  Suele basarse en una o más de las técnicas habituales de imagen como TAC, RM o US, además se agrega el US endoscópico. La TAC helicoidal de alta resolución es el estudio de imagen mas utilizado para evaluar la resecabiliadad de una tumoración. La RM y la TAC prácticamente tienen la misma sensibilidad. No hay evidencia que pruebe que juntas mejoran el estadificación.
  13. 13.  El US endoscópico es superior en la detección de ganglios. El inconveniente es que es operador dependiente. Se puede utilizar para la toma de biopsias o tratamientos paliativos.
  14. 14.  Existen 2 tendencias. Los que la apoyan mencionan que del 20% al 40% o inclusive más en algunos artículos, es el porcentaje de pacientes los cuales son clasificados como estadio I y II pero se encuentran con metástasis al momento de la cirugía. Otro punto importante es el realizarla en tumores del cuerpo o cola del páncreas ya que no se requiere un derivación en caso de haber metástasis.
  15. 15.  Los que no están a favor mencionan que es mas costosa y que se puede realizar una derivación si se encuentran con metástasis o enfermedad avanzada. En un estudio realizado en Canadá se observo que una laparoscopía diagnóstica previene 10%-44% de laparotomía innecesarias identificando enfermedad irresecable no vista por imagen.
  16. 16. PROCEDIMIENTO DE WHIPPLE
  17. 17. Cambios posquirúrgicostras cirugía de Whipple.Anastomosisgastroyeyunales normales(flechas rojas). Técnica conpreservación pilórica(flechas verdes). El asaaferente únicamente seopacifica en <20% de loscasos. Opacificación de asapancreatoyeyunal (flecharosa) a través de catéter enel interior de la misma conreflujo de contraste a víabiliar (flecha amarilla)
  18. 18. Cambios posquirúrgicos normales. Anastomosis gastroyeyunal de aspecto normal(flecha verde). Anastomosis pancreatoyeyunal normal (flecha roja) con catéter dedrenaje en el interior del asa pancreática que presenta extremo distal en el Wirsungresidual. Mínima lengüeta liquida (flecha amarilla).
  19. 19.  En varios estudios realizado se observó que tanto el procedimiento convencional como el preservador del píloro son comparables en cuanto a perdida de sangre, estancia hospitalaria, morbi- mortalidad y supervivencia. El preservador del píloro se realizo en menos tiempo. El convencional tuvo menos retraso en el vaciamiento gástrico.
  20. 20.  El preservador del píloro muestra una mejor función gastrointestinal a largo plazo. Menos úlceras pépticas Mayor ganancia de peso
  21. 21.  Los japoneses son los que tienen mayor experiencia en este procedimiento y aunque ellos refieren una mayor sobrevida, no se ha podido reproducir en occidente. Incluye linfadenectomía retroperitoneal extensa e inclusive pancreatectomía total. Además de la morbi-mortalidad superior y de no aumentar la sobrevida en modelos norteamericanos y europeos produce una diarrea persistente e incapacitante.
  22. 22.  Mortalidad alta dependiendo de si se realiza en un centro especializado con cirujanos expertos (2% a 4%), o no, alrededor del 30 %. Dehiscencia con fístula pancreática (15 a 20%) Abscesos intraabdominales (10%) Retraso en el vaciamiento gástrico (15% a 40%), pero remite casi siempre con el tiempo. Malabsorción y esteatorrea.
  23. 23.  Supervivencia a 5 años es baja 15% a 20% en centros especializados. Posiblemente el factor de riesgo que mas influye en la supervivencia es la presencia o ausencia de tumor en el margen resecado. Supervivencia de hasta 26% a 5 años con margen libre, vs 8%. Otros factores que afectan la sobrevida son la presencia o ausencia de ganglios positivos (14% vs 36%) en un serie, diámetro del tumor, contenido diploide / aneuploide del DNA.
  24. 24.  K. Croome. Preoperative staging of cancer of the pancreatic head: Is there room for improvment. Can J Surg, Vol. 53, No 3, June 2010 John M. Howard. History of pancreatic head resection – the evaluation of surgical technique. American J of Surgery 194, october 2007, s6-s10 Skandalakis JE, Gray SW pancreatic cancer and surgery. Contemp Surg 15:21-50 P. Bachellier. Current Practice in Pancreatic Surgery. Imperial College, London UK, 2006, 111-143. D. Kooby, Carrie. Laparoscopic Management of Pancreatic Malignancies. Surg Clin N Am 90(2010) 427- 446.
  25. 25.  T. Satyadas H. Kanhere. Evolution in technique of laparoscopic pancreaticoduodenectomy a decade long experience from a tertiary center. J Hepatobiliary Pancreat Sci (2010) 17:367-368. T. C. Tran. Pylorus Preserving Pancreaticoduodenectomy Versus Standard Whipple Procedure. Annals of Surgery Vol 240, Number 5 (2004) 738-745. M. Kendrich. Total laparoscopic pancreatoduodenectomy. Arch Surg. 2010;145(1):19-23
  26. 26.  Sabiston tratado de cirugía. Carcinomas del páncreas. Zollinger atlas de cirugía, procedimiento de Whipple 286-303.
  27. 27. GRACIAS!!!

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