tranexámico

1. 25 155
(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2007; 54: 155-161) ORIGINAL
Efecto del ácido tranexámico en el sangrado postoperatorio
de cirugía cardiaca en pediatría
C. A. Varela Crespo*, P. Sanabria Carretero**, M. A. Palomero Rodríguez*, C. Tormo de las Heras*,
E. Rodríguez Pérez**, L. Goldman Tarlousky***
Servicio de Anestesia y Reanimación Pediátrica. Hospital Universitario Infantil “La Paz”. Madrid.
Resumen
OBJETIVO: Valorar los efectos de una única dosis de
ácido tranexámico (AT) sobre el sangrado y las necesi-
dades de hemoderivados en niños sometidos a cirugía
cardiaca con circulación extracorpórea (CEC).
PACIENTES Y MÉTODOS: Estudio prospectivo de cohor-
tes cerradas en pacientes sometidos a cirugía cardiaca
infantil con pesos comprendidos entre 4 y 10 kg. La
muestra incluyó pacientes reintervenidos y cianóticos. El
grupo tratado recibió 50 mg kg–1
de AT previo a la ciru-
gía. Durante las primeras 24 horas del postoperatorio se
analizaron datos bioquímicos, sangrado, uso de hemode-
rivados y niveles de D-dímero.
RESULTADOS: Se incluyeron 53 pacientes, 25 en el gru-
po que recibió AT. En ellos se observó una disminución
en un 24,8% del volumen de sangrado en las primeras
24 horas del postoperatorio (p=0,02). El consumo de
concentrados de hematíes descendió un 20% en el grupo
tratado pero sin relevancia estadística, salvo en los
enfermos reintervenidos donde se observó una reducción
del 72% en la transfusión de concentrados de hematíes
respecto al control (p=0,05). Los niveles de D-dímero
fueron menores en el grupo tratado (p=0,003). No se
observaron efectos adversos atribuibles al fármaco.
CONCLUSIONES: La administración preoperatoria de
una única dosis de AT disminuye el sangrado un 24,8%
en pacientes pediátricos sometidos a cirugía cardiaca
con CEC, esto por inhibición de la fibrinolisis asociada.
En los pacientes reintervenidos, el efecto es mayor, lo
cual se relaciona con una disminución en la necesidad de
transfusión, por lo que su uso estaría muy justificado en
este grupo de enfermos.
Palabras clave:
Ácido tranexámico. Agentes antifibrinolíticos. Cirugía cardiaca
infantil. Circulación extracorpórea.
*Médico Residente. **Médico Adjunto. ***Jefe Clínico.
Correspondencia:
Carlos A. Varela Crespo
C/ Cuevas de Almanzora, 115, 5º D
28033 Madrid
E-mail: carlosvarelac@yahoo.es
Aceptado para su publicación en septiembre de 2006.
Effect of tranexamic acid on postoperative
bleeding in pediatric heart surgery
Summary
OBJECTIVE: To assess the effects of a single dose of
tranexamic acid on bleeding and requirement for blood
product transfusion in children undergoing cardiac
surgery with cardiopulmonary bypass.
PATIENTS AND METHODS: A prospective study of closed
cohorts undergoing pediatric heart surgery was carried out.
The children weighed between 4 and 10 kg. Reoperated and
cyanotic patients were included in the sample. The
treatment group received 50 mg.kg–1
of tranexamic acid
before surgery. Analyzed data collected during the first 24
hours after surgery were biochemical parameters, bleeding,
use of blood products, and D-dimer levels.
RESULTS: Fifty-three patients, 25 in the treatment group,
were enrolled. Patients on treatment had 24.8% less
bleeding in the first 24 hours after surgery (P=.02). The
transfusion of blood products was 20% less in the treatment
group, although the difference was not significant except in
the subgroup of patients who were reoperated. In that
group the amount of blood products transfused was 72%
less than in the control group (P=.05). D-dimer levels were
also lower in the treatment group (P=.003). No adverse
effects attributable to the treatment were observed.
CONCLUSIONS: A single preoperative dose of
tranexamic acid to inhibit fibrinolysis reduces bleeding
24.8% in pediatric patients undergoing heart surgery
with cardiopulmonary bypass. The effect is greater in
reoperated patients, leading to a reduction in their
requirement for transfusion. The use of this therapy in
these patients is therefore highly justified.
Key words:
Tranexamic acid. Antifibrinolytic agents. Pediatric heart surgery.
Cardiopulmonary bypass.
Introducción
El sangrado postoperatorio en los pacientes someti-
dos a cirugía cardiaca con circulación extracorpórea
(CEC) se relaciona, entre otras causas, con una altera-

2. ción de la función plaquetaria y con un estado de hiper-
fibrinolisis1,2
. En el paciente pediátrico las alteraciones
de la coagulación pueden ser muy importantes (espe-
cialmente en pacientes cianóticos), por déficit congéni-
to de factores de coagulación y por dilución de los mis-
mos tras el cebado de la máquina de CEC3,4
. La
liberación de plasmina durante la CEC activa la fibrino-
lisis y puede contribuir a la disfunción plaquetaria que
se observa en el postoperatorio. El ácido tranexámico
(AT) es un agente antifibrinolítico, análogo de la lisina,
que inhibe la formación de plasmina y cuya utilidad ha
sido documentada ampliamente en adultos5-7
. Algunos
autores encuentran beneficios semejantes en la pobla-
ción pediátrica, específicamente en niños sometidos a
cirugía cardiaca con CEC8-10
. No obstante, los resultados
son dispares y poco concluyentes, en parte debido a la
heterogeneidad de las muestras, que incluyen neonatos
y niños mayores donde hay importantes diferencias en
la relación entre peso y superficie corporal, y por otro
lado, al no diferenciar subpoblaciones en la cirugía car-
diaca pediátrica, como son los neonatos, pacientes rein-
tervenidos y los cianóticos quienes presentan mayor
riesgo de sangrado. El objetivo del presente estudio es
analizar los efectos de la administración de una sola
dosis de ácido tranexámico, previa a la incisión quirúr-
gica, sobre el sangrado y las necesidades de hemoderi-
vados, en un grupo de niños homogeneizados en cuan-
to a peso (superior a 4 kg e inferior a 10 kg), sometidos
a cirugía cardiaca con circulación extracorpórea.
Pacientes y métodos
Se diseñó un estudio prospectivo de cohortes cerra-
das, en niños a los que se les realizaría cirugía cardiaca
correctiva en el Hospital Infantil “La Paz” de Madrid.
Durante un periodo de 2 años se recogieron dichos
casos. Se tomaron como “criterios de inclusión”: el peso
mayor a 4 kg y menor a 10 kg, el ser sometido a ciru-
gía cardiaca “programada” con CEC, con o sin cardio-
patías cianógenas. Fueron incluidos los pacientes rein-
tervenidos, siempre que hubiese transcurrido al menos
tres meses desde la última intervención. Fueron “crite-
rios de exclusión”: la corrección quirúrgica en periodo
neonatal, el peso inferior a 4 kg y superior a 10 kg y la
cirugía cardiaca “de urgencia”. También se rechazaron
aquellos pacientes con desórdenes previos de la coagu-
lación, fracaso renal, antecedentes de fenómenos trom-
bóticos y los que no serían sometidos a CEC. Todos los
niños fueron intervenidos por el mismo equipo quirúr-
gico. La inducción anestésica se realizó con ketamina 3
mg kg–1
y midazolam 0,1 mg kg–1
en los pacientes por-
tadores de vía venosa, o con sevoflurano hasta canaliza-
ción de la misma. Posteriormente se administró fentani-
lo: 5-10 μg kg–1
y atracurio: 0,5 mg kg–1
. El manteni-
miento se efectuó con sevoflurano espirado a 0,5-2,5%
en mezcla de oxígeno/aire al 50%, fentanilo: 10 μg
kg–1
h–1
y atracurio 5 μg kg–1
min–1
. Previo a la incisión
quirúrgica se administró vía endovenosa, un bolo de
ácido tranexámico a 50 mg kg–1
(grupo AT), mientras
que el grupo control (grupo C) no recibió ningún agen-
te pro-hemostático. Durante la derivación cardiopulmo-
nar se utilizó sevoflurano 0,3-1% a través del oxigena-
dor. Todos los pacientes recibieron 3 mg kg–1
de
heparina sódica antes del comienzo de la derivación,
añadiendo dosis adicionales hasta conseguir un tiempo
de coagulación activado (TCA) superior a 450 seg. El
cebado del circuito de CEC se realizó con 400 mL de
sangre total (concentrado de hematíes y plasma fresco
congelado en proporción 1:1), 100 mL de solución de
Ringer lactado, manitol a 1 g kg–1
, bicarbonato sódico:
30 mEq, cloruro cálcico: 200 mg, heparina sódica: 25
mg y metilprednisolona a 30 mg kg–1
. El hematocrito se
mantuvo durante la CEC alrededor del 30%. En todos
los casos se utilizó hipotermia moderada (de 28ºC a
31ºC). Durante la derivación cardiopulmonar, el flujo de
la bomba fue de 2,4 a 2,6 L min m2
sc en el periodo de
normotermia, y se disminuyó a 2 L min m2
sc durante el
periodo de hipotermia. Tras la salida de CEC se realizó
ultrafiltración modificada (MUF) en todos los pacientes,
hasta vaciar el reservorio o bien hasta alcanzar un
hematocrito del 35%. A fin de neutralizar el efecto de la
heparina se uso sulfato de protamina para llevar el TCA
a valores basales. Como soporte inotrópico tras la sali-
da de CEC y en el postoperatorio, se utilizaron perfu-
siones de dopamina a 5-10 μg kg–1
min–1
, dobutamina a
10 μg kg–1
min–1
y en aquellos que precisaron soporte
inotrópico adicional, adrenalina a 0,05-0,2 μg kg–1
min–1
.
Tras el cierre de la esternotomía se colocan 2 tubos de
drenaje a reservorio con succión de 10 cm de agua. Las
variables analizadas fueron: edad, peso, sexo, hemato-
crito, recuento de plaquetas y parámetros de coagula-
ción iniciales, duración de la derivación cardiopulmo-
nar, hematocrito, estado ácido-base, volumen del
sangrado y diuresis intraoperatorios. En las primeras 24
horas se midió: actividad de protrombina (AP), tiempo
de cefalina, fibrinógeno, niveles de dímero-D y plaque-
tas. Asimismo se cuantificó el sangrado postoperatorio,
la utilización de hemoderivados, y se documentaron los
posibles efectos adversos en relación al deterioro de la
función renal, mediante el aclaramiento de creatinina, o
la existencia de evidencia clínica en relación a hipercoa-
gulabilidad sistémica. La selección de pacientes no
estuvo a cargo de los observadores, la asignación a los
grupos se realizó de forma aleatoria empleando un pro-
cedimiento de aleatorización simple para recibir o no
una dosis de AT. Los datos de pacientes que inicialmen-
te no estaban en consonancia con los criterios de inclu-
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 54, Núm. 3, 2007
156 26

3. sión o exclusión no fueron tomados en cuenta para el
análisis estadístico. No hubo pérdidas de pacientes en
los grupos. Se realizó un “análisis por tratamiento” en
comparación directa del grupo tratado con AT frente al
grupo control, posteriormente se realizó un “análisis de
subgrupo” de los pacientes cianóticos y los reinterveni-
dos en comparación directa con el grupo control. Todos
los resultados fueron reseñados por personas ajenas al
estudio y los observadores no modificaron las decisio-
nes terapéuticas sobre los pacientes. Se contó con la
aprobación del comité de ética del hospital y el consen-
timiento de los responsables de los pacientes. Los datos
se expresaron en media aritmética y desviación estándar
en ambos grupos. La comparación entre ambos grupos
se realizó mediante la “t de Student para muestras inde-
pendientes”, tomando un valor de p Յ 0,05 como signi-
ficativo. En el análisis estadístico fue empleado el pro-
grama SPSS para Windows versión 11.01.
Resultados
Se incluyeron 53 pacientes, 25 en el grupo tratado
con AT y 28 en el grupo control. Los pacientes fueron
homogéneos en edad, peso, distribución por sexo y
parámetros de laboratorio (Tabla 1). La distribución de
pacientes reintervenidos y cianóticos fue uniforme en
cada grupo, con una proporción de estos casos dentro
de lo habitual (Tabla 2). El sangrado postoperatorio fue
significativamente menor en el grupo que recibió AT
con una reducción de hasta un 28% en las pérdidas de
sangre (Tabla 3). El volumen de concentrados de hema-
tíes administrado al grupo AT disminuyó un 20%, y el
volumen de plaquetas y plasma fresco un 28%, ello en
las primeras 24 horas del postoperatorio. Sin embargo,
estos resultados no fueron estadísticamente significati-
vos, salvo en los pacientes reintervenidos que fueron
analizados aparte. El descenso de sangrado en el grupo
tratado se acompañó de un descenso significativo de
los niveles de D-dímero respecto al control. No encon-
tramos diferencias en los valores de actividad de pro-
trombina, tiempo de cefalina o fibrinógeno. El recuen-
to de plaquetas fue mayor en el grupo que recibió AT,
aunque sin ser estadísticamente significativo. No se
observaron efectos adversos relacionados con hipercoa-
gulabilidad o deterioro de la función renal. Si analiza-
mos aparte el subgrupo de pacientes cianóticos en com-
paración directa frente al control (Tabla 4), vemos que
en los tratados con AT el sangrado y la utilización de
hemoderivados fueron inferiores aunque sin relevancia
estadística. Respecto al subgrupo de pacientes reinter-
venidos (Tabla 5), el volumen de sangrado en las pri-
meras 6 horas fue significativamente menor en el sub-
grupo tratado con AT, con una reducción del 42%
frente al sangrado del grupo control. Asimismo fue sig-
nificativo que en los pacientes reintervenidos que reci-
bieron AT se produjo un descenso de un 72% del volu-
men de concentrados de hematíes administrado
respecto al grupo control. Para estos enfermos, el uso
de otros hemoderivados también fue inferior, pero sin
ser estadísticamente significativo.
Discusión
El principal hallazgo de nuestro estudio indica que
la administración de AT produce una reducción en el
volumen de sangrado de un 28%, llegando hasta un
27 157
C. A. VARELA CRESPO ET AL– Efecto del ácido tranexámico en el sangrado postoperatorio de cirugía cardiaca en pediatría
TABLA 1
Datos demográficos y variables
de laboratorio preoperatorios
Datos demográficos Tranexámico (n = 25) Control (n = 28)
Edad (meses) 11,35 ± 7,6 9,58 ± 6,07
Peso (kg) 7,14 ± 2 7,15 ± 1,6
Sexo (M:F) 9:16 11:17
Hematocrito (%) 42,1 ± 5,2 41 ± 5,8
Plaquetas (103
μl–1
) 326 ± 145 288 ± 83
Actividad de Protrombina (%) 96,8 ± 12,3 87,7 ± 10,5
Tiempo de cefalina (seg) 33,6 ± 3,1 34,4 ± 3,5
Fibrinógeno (mg dl–1
) 318 ± 116 274 ± 53,5
Datos expresados en media aritmética ± desviación estándar de la media.
Test estadístico “t student”. *p Յ 0,05 (Nota: sin diferencias estadísti-
camente significativas entre los grupos).
TABLA 2
Pacientes del estudio: diagnósticos,
tiempo en CEC y “exitus”
Variables Tranexámico (n = 25) Control (n = 28)
Tetralogía de Fallot (10) Tetralogía de Fallot (11)
CIV (4) CIV (7)
Estenosis mitral (2) Canal A-V completo (3)
Canal A-V completo (2) Ventrículo único: Glenn (3)
Cardiopatía
d-TGA: Senning (2) Estenosis mitral (1)
y número
d-TGA: “switch” arterial (1) Cor-triatrial (1)
de casos
CIA (1) Debanding de AP (1)
Ventrículo único: Glenn (1) Estenosis colector
Atresia pulmonar (1) DVPAT (1)
Tronco arterioso (1)
Cianóticos 14 14
Reintervenidos 8 9
No cianóticos
ni reinter-
venidos 3 5
Exitus 1 2
Tiempo
en CEC 96 ± 41 min. 89 ± 41 min.
CEC: circulación extra-corpórea; CIV: comunicación inter-ventricular;
A-V: aurículo-ventricular; d-TGA: d-transposición de grandes arterias;
CIA: comunicación inter-auricular; Glenn y Senning: operaciones de;
AP: arteria pulmonar; Debanding de AP: apertura del “banding” de AP;
DVPAT: drenaje venoso pulmonar anómalo total.
Datos expresados en media aritmética ± desviación estándar de la
media Test estadístico “t student”. *p Յ 0,05 (Nota: sin diferencias
estadísticamente significativas entre los grupos).

4. 42% en los pacientes reintervenidos, con descenso de
hasta un 72% en el volumen de hemoderivados trans-
fundidos. Como posible limitación a la validez del
estudio tenemos que no se ha empleado placebo en el
diseño de los grupos. Se ha seguido un modelo de
“estudio de cohortes prospectivas” haciendo que los
grupos comparados fueran homogéneos y difirieran
solo en la utilización o no del AT, por ello no se utili-
zó placebo y, aunque los observadores no modificaron
las decisiones terapéuticas, se asumen los posibles ses-
gos que esto pudiera ocasionar en comparación con un
diseño experimental puro. La disminución del sangra-
do postoperatorio y de la utilización de hemoderivados
durante cirugía cardiaca, continúa siendo un reto para
el anestesiólogo. Las principales investigaciones se
centran en aquellos fármacos capaces de corregir las
alteraciones de la hemostasia que acontecen tras la
CEC, como son el consumo de factores de coagula-
ción, la alteración en número y función plaquetaria, la
hemodilución y el estado de hiperfibrinolisis, reflejado
éste en el aumento de las concentraciones de plasmina
y de productos de degradación del fibrinógeno1,2
. Los
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 54, Núm. 3, 2007
158 28
TABLA 3
Volumen de sangrado y análisis bioquímico de las primeras 24 horas del postoperatorio
Variables Control Tranexámico Porcentaje
Sangrado de 0 a 6 h (ml kg–1
) 11,5 ± 7,4 8,29 ± 4* 28%
Sangrado de 0 a 24 h (ml kg–1
) 24,1 ± 10,6 18,1 ± 6,1* 24,8%
Concentrados de hematíes (ml kg–1
) 17,7 ± 8,55 14,2 ± 7,57 20%
PFC y plaquetas (ml kg–1
) 27,4 ± 16,3 19,7 ± 10,3 28%
Actividad de protrombina (%) 55,4 ± 13,9 60,37 ± 10,5
Tiempo de cefalina (seg) 48,3 ± 16,6 44,47 ± 9,2
Fibrinógeno (mg dl–1
) 227 ± 65 239 ± 75
Plaquetas (103
μl–1
) 151,5 ± 72 181,2 ± 73,2
Dímero-D (mg dl–1
) 1.619 ± 1.340 631 ± 1.151*
Creatinina (mg dl–1
) 0,54 ± 0,12 0,50 ± 0,10
Porcentaje: representa el porcentaje de reducción de sangrado y de ahorro de hemoderivados en el grupo AT respecto al grupo control. El sangrado se
refiere al total acumulado en las primeras 6 y 24 horas, respectivamente. Los valores de “creatinina” fueron recogidos tras la llegada a la unidad de
reanimación infantil. PFC = plasma fresco congelado. Datos expresados en media aritmética ± desviación estándar de la media. Test estadístico: “t stu-
dent”. *p Յ 0,05.
TABLA 4
Pacientes cianóticos: peso, volumen de sangrado y necesidades de hemoderivados
en las primeras 24 horas del postoperatorio
Variables Control (n = 14) Tranexámico (n = 14) Porcentaje
Peso (kg) 7,7 ± 1,2 7,59 ± 2,16
Sangrado de 0 a 6 h (ml kg–1
) 9,9 ± 5,9 8,5 ± 5 14%
Sangrado de 0 a 24 h (ml kg–1
) 23,22 ± 12,2 17,4 ± 6,4 25%
Concentrado de hematíes (ml kg–1
) 22,12 ± 9,5 14,1 ± 9,3 36%
PFC y plaquetas (ml kg–1
) 32,7 ± 18,4 18,2 ± 5,3 44%
Porcentaje: representa el porcentaje de reducción de sangrado y de ahorro de hemoderivados en el subgrupo de pacientes cianóticos tratados con AT
respecto al grupo control. El sangrado se refiere al total acumulado en las primeras 6 y 24 horas. Datos expresados en media aritmética ± desviación
estándar de la media. Test estadístico: “t student”. *p Յ 0,05 (Nota: sin diferencias estadísticamente significativas entre los grupos).
TABLA 5
Pacientes reintervenidos: peso, volumen de sangrado y necesidades de hemoderivados
en las primeras 24 horas del postoperatorio
Variables Control (n = 9) Tranexámico (n = 8) Porcentaje
Peso (kg) 8,2 ± 1,1 8,2 ± 1,4
Sangrado de 0 a 6 h (ml kg–1
) 11,6 ± 6,2 6,7 ± 2,5* 42%
Sangrado de 0 a 24 h (ml kg–1
) 23,8 ± 9,7 16,7 ± 3,5 30%
Concentrado de hematíes (ml kg–1
) 25,8 ± 12,4 7,2 ± 4,7* 72%
PFC y plaquetas (ml kg–1
) 25,4 ± 10,1 21,8 ± 4,4 14%
Porcentaje: representa el porcentaje de reducción de sangrado y de ahorro de hemoderivados en el subgrupo de pacientes reintervenidos tratados con
AT respecto al grupo control. El sangrado se refiere al total acumulado en las primeras 6 y 24 horas. PFC = plasma fresco congelado. Datos expresa-
dos en media aritmética ± desviación estándar de la media. Test estadístico: “t student”. *p Յ 0,05.

5. agentes antifibrinolíticos (aprotinina, ácido ε-aminoca-
proico y AT) forman complejos inhibidores reversibles
con la plasmina y otras proteasas de serina favorecien-
do la actividad antifibrinolítica11
. Respecto a la aproti-
nina, su uso en adultos se asocia a una reducción en
las pérdidas de sangre y en las necesidades de transfu-
sión12
. Hay sugerencias de que también podría asociar-
se con una disminución en la respuesta inflamatoria13
.
No obstante, en niños no hay evidencia de que su efec-
tividad sea mayor a la de otros antifibrinolíticos10
,
siendo incluso su eficacia controvertida en estos
pacientes14
. Además existe el riesgo de reacciones
inmunes de sensibilización hasta en un 6% de los
casos en los que se emplea15
, en ocasiones extremada-
mente graves16
. Y aun más, recientes estudios17,18
vin-
culan el uso de aprotinina con un incremento del doble
en el riesgo de padecer fracaso renal, un aumento del
55% en el riesgo de desarrollar infarto de miocardio o
fracaso cardiaco y con un 181% de incremento en el
riesgo de accidente cerebrovascular o encefalopatía
durante el periodo perioperatorio de cirugía cardiaca
con CEC en adultos. El mismo estudio mostró que ni
el ácido ε-aminocaproico, ni el AT fueron asociados
con un riesgo aumentado de efectos secundarios rena-
les, cardiacos o cerebrales. El hecho de que el AT pre-
sente una efectividad comparable, menores efectos
adversos y una relación costo-beneficio favorable, nos
ha llevado a estudiarlo como agente pro-hemostático
en la población pediátrica. En adultos, diversos traba-
jos han mostrado la eficacia del AT al disminuir el san-
grado y los requerimientos de hemoderivados tras la
cirugía con CEC. Así, un meta-análisis5
que incluye 18
ensayos con 1.342 participantes, mostró que la admi-
nistración de AT disminuyó el sangrado en un 34% y
produjo un ahorro de 1,03 unidades de concentrado de
hematíes por paciente. Específicamente, Laupacis et
al.6
constataron su eficacia en reducir los requerimien-
tos de hemoderivados tras la CEC, mientras que Dry-
den et al.7
hallaron que estos efectos eran aun más
marcados en los cardiópatas adultos reintervenidos.
Respecto a los niños con cardiopatías congénitas el
riesgo de sangrado es muy alto3,4
. Estudios recientes
muestran la utilidad del AT en la reducción del san-
grado postoperatorio en niños sometidos a cirugía car-
diaca con CEC8,11,22
. No obstante la mayoría de los
estudios se limitan a grupos con elevado riesgo de san-
grado, como son los niños con cardiopatía cianótica y
los reintervenidos. Así, Zonis et al8
, en un estudio con
88 niños sometidos a cirugía cardiaca con CEC, en el
que 40 pacientes recibieron una única dosis de AT (50
mg kg–1
), observaron que la administración del fárma-
co sólo benefició al grupo de pacientes con cardiopa-
tía cianótica. Otros autores como Chauhan et al.11
y
Buluctcu et al.10
en un estudio con 150 y 100 pacien-
tes respectivamente, describen un menor sangrado
postoperatorio y menores requerimientos transfusiona-
les tras la administración de diversos regímenes de AT,
aprotinina y ácido ε-aminocaproico. Como ya ha sido
comentado, ambos trabajos únicamente estudiaron
niños con cardiopatías cianóticas, grupo en el cual
nuestro estudio también demuestra reducción en el
sangrado y ahorro de hemoderivados, aunque sin rele-
vancia estadística. Caso contrario son los pacientes
reoperados, en los que nosotros encontramos diferen-
cias significativas en el sangrado, con una reducción
de hasta un 42%, así como en los requerimientos de
concentrados de hematíes que disminuyeron un 72%.
Estos hallazgos están en consonancia con los de Reid
et al.9
que en un estudio con 41 pacientes reinterveni-
dos, (usando un bolo inicial de AT a 100 mg kg–1
,
seguido de una infusión a 10 mg kg–1h
durante la CEC,
y a la salida de ésta otro bolo de AT a 100 mg kg–1
),
describen una disminución del 24% del sangrado y de
los requerimientos totales de transfusión en el grupo
tratado. De esta manera, los resultados de diversos tra-
bajos no parecen demostrar un claro beneficio del uso
del AT en el cardiópata pediátrico en general, tan sólo
algunos indican una mejoría en los pacientes con car-
diopatía cianógena y más aún en los reintervenidos. En
nuestro estudio se incluyeron todos estos pacientes
(entre 4 y 10 kg) excepto a neonatos y a niños con
peso superior a 10 kg, para que la relación entre peso
y superficie corporal fuera lo más homogénea posible,
con el fin de analizar el efecto de una única dosis ini-
cial de AT a razón de 50 mg kg–1
. Es importante recor-
dar que en todos los pacientes a los que se administró
AT se obtuvo una reducción de hasta un 28% del san-
grado en las primeras 6 y 24 horas, pero que el bene-
ficio fue mayor en los niños reintervenidos donde tam-
bién, a diferencia de otros grupos, se observó un
ahorro significativo en los requerimientos de concen-
trados de hematíes. Los enfermos cianóticos deberían
analizarse en detalle, teniendo en cuenta la influencia
de su grado de cianosis y la poliglobulia inicial. Según
nuestra técnica el enfermo se mantiene en CEC con un
hematocrito óptimo del 30%, esto es, al tratarse de
enfermos con mayor hematocrito basal requieren de
una mayor hemodilución con la consiguiente disminu-
ción en la concentración sanguínea de factores de coa-
gulación, afectando negativamente la hemostasia. Esta
explicación, junto con el tamaño pequeño de la mues-
tra (14 pacientes) podría explicar el hecho que, en el
grupo de cianóticos aunque se produjo una reducción
en el sangrado y en la necesidad de transfusión, éstas
no fueran estadísticamente significativas. También son
controvertidas la dosis e intervalo de administración
del AT en niños. Las investigaciones se han realizado
en adultos, y trabajos como los de Dowd et al.23
han
29 159
C. A. VARELA CRESPO ET AL– Efecto del ácido tranexámico en el sangrado postoperatorio de cirugía cardiaca en pediatría

6. observado que la concentración plasmática de AT, des-
de la administración de un bolo de 10 mg kg–1
hasta la
finalización de la CEC disminuía en un 80% si no se
utilizaba perfusión continua. Sin embargo, con dosis
altas de AT en el bolo inicial (50-100 mg kg–1
), es sufi-
ciente para obtener un pico y una concentración plas-
mática superiores al rango terapéutico, durante toda la
cirugía y sin incremento de efectos adversos23
(el estu-
dio asume tiempos de 45 min antes y después de la
CEC, con una duración de ésta de 120 min). En la
práctica con pacientes pediátricos diversas pautas de
dosificación han sido empleadas. Así, Reichert et al.22
y Zonis et al.8
utilizaron una sola dosis de AT en bolo
al principio de la intervención (50 mg kg–1
), mientras
que otros autores9
utilizaron un bolo inicial de 100 mg
kg–1
seguido de una perfusión continua a 10 mg kg–1h
y
un bolo final a la salida de CEC de otros 100 mg kg–1
.
Buluctu et al.10
administraron una dosis de 100 mg kg–1
previa a la intervención, otra dosis igual en el “ceba-
do” de la bomba de CEC y una nueva dosis tras la sali-
da de ésta10
, mientras que Chauhan et al11
utilizaron
este mismo esquema pero con una dosis inferior (bolo
inicial, en el “cebado” y final de 10 mg kg–1
). En nues-
tro estudio sólo se administró una dosis de AT a razón
de 50 mg kg–1
al finalizar la inducción anestésica, en
un grupo de niños sin diferencias importantes en cuan-
to a peso y con relación peso-superficie corporal muy
similar, donde el grado de hemodilución y los niveles
plasmáticos de AT, teóricamente son más homogéneos.
Para nosotros, esta pauta ha mostrando ser clínica-
mente efectiva al disminuir el sangrado en el periodo
postoperatorio. Sin embargo, es necesario realizar más
ensayos en neonatos y en niños mayores de 10 kg.
Este efecto beneficioso se explica por un descenso en
la actividad fibrinolítica, que puede relacionarse con la
cuantificación del D-dímero, menor en el grupo que
recibió AT. Pero debemos considerar que el estado de
hiperfibrinolisis es sólo una de las alteraciones que se
producen en el sistema hemostático tras la CEC y que
los niveles de D-dímero no se correlacionan bien con
el sangrado postoperatorio24
. Gelb et al.25
mostraron la
falta de relación entre los valores de coagulación y
fibrinolisis con el sangrado postoperatorio, es decir, no
existen diferencias en dichas variables entre pacientes
con sangrado normal y sangrado aumentado. Hollo-
way et al.26
observaron que la disminución en el núme-
ro de plaquetas junto con un estado de hiperfibrinoli-
sis se correlacionaba bien con un sangrado
postoperatorio excesivo, mientras que los cambios ais-
lados de ambos no tenían relación con el sangrado.
Estas observaciones estarían en consonancia con los
resultados obtenidos en nuestro estudio, donde encon-
tramos un número mayor de plaquetas en el grupo que
recibió AT y que también presentó menor sangrado.
También queremos señalar que no se observaron efec-
tos adversos relacionados con la administración del AT
vinculado a insuficiencia renal transitoria y fenómenos
tromboembólicos27-29
. En nuestro estudio la función
renal fue similar en ambos grupos con cifras de creati-
nina postoperatoria prácticamente idénticas y tampoco
se evidenciaron signos clínicos de trombosis en los
niños tratados. En el grupo que recibió AT murió un
niño debido a sangrado masivo a las 2 horas de ciru-
gía, y los 2 decesos del grupo control fueron por bajo
gasto cardiaco y disfunción multiorgánica secundaria,
casos estos en consonancia con lo esperado en estos
procedimientos. Para concluir, considerando el riesgo-
beneficio en el uso de este agente antifibrinolítico,
podemos afirmar que la administración de AT en
pacientes pediátricos de 4 a 10 kg sometidos a cirugía
cardiaca con CEC, disminuye el sangrado postoperato-
rio, siendo más eficaz en los enfermos reintervenidos,
donde además de reducir las pérdidas sanguíneas dismi-
nuye significativamente el consumo de hemoderivados.
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