1. IL LAVORO NELL’AMBITO DELLE
STRATEGIE DI CURA E NELLE
POLITICHE DELLA SALUTE MENTALE
Marco D’Alema

2. PRINCIPI FONDATIVI
L’articolo 4 della Costituzione italiana
“la Repubblica riconosce a tutti i cittadini il
diritto al lavoro e promuove le condizioni che
rendano effettivo questo diritto.
Ogni cittadino ha il dovere di svolgere, secondo
le proprie possibilità e la propria scelta,
un’attività o una funzione che concorra al
progresso materiale o spirituale della società”

3. PRINCIPI FONDATIVI
Convenzione ONU sui diritti delle persone con
disabilità
Art. 27
“Gli Stati Parti riconoscono il diritto al lavoro delle persone con disabilità,
su base di uguaglianza con gli altri; segnatamente il diritto di potersi
mantenere attraverso un lavoro liberamente scelto o accettato in un
mercato del lavoro e in un ambiente lavorativo aperto, che favorisca
l’inclusione e l’accessibilità alle persone con disabilità”

4. LAVORO PERCHE’
È un mezzo di sostentamento ed anche uno
strumento di realizzazione personale
Permette di trasformare il mondo e di
trasformare sé stessi modificando il rapporto
che si stabilisce con gli altri. Il riconoscimento
sociale che deriva dal lavoro contribuisce allo
sviluppo e alla tutela dell’identità personale

5. LAVORO PERCHE’
Chi oggi opera per favorire l’inclusione
lavorativa di soggetti svantaggiati deve anche
sostenere la concezione del lavoro come
“diritto umano di base”, incentrato sulla
valorizzazione del lavoro creativo che non
solo crea ricchezza, ma tesse la trama sociale
insieme con lo sviluppo della persona

6. DIRITTI:DALL’ENUCIARE ALL’ESERCIZIO
Una volta ribaditi i principi,riconosciuti in
ambito nazionale e internazionale, che
fondano i diritti dei cittadini e i doveri degli
stati, sappiamo quanto i diritti siano lontani
dall’essere effettivamente esercitati e
dobbiamo definire quali siano i presupposti
clinici, etici e politici che debbono informare il
nostro lavoro per raggiungere tale obiettivo

7. OMS
• “LA PROMOZIONE DELLA SALUTE E’ IL PROCESSO CHE
CONSENTE ALLA GENTE DI ESERCITARE UN MAGGIOR
CONTROLLO SULLA PROPRIA SALUTE E DI MIGLIORARLA.
PER CONSEGUIRE UNO STATO DI COMPLETO BENESSERE
FISICO, MENTALE E SOCIALE L’INDIVIDUO O IL GRUPPO
DEVE POTER INDIVIDUARE E REALIZZARE LE PROPRIE
ASPIRAZIONI, SODDISFARE I PROPRI BISOGNI E
MODIFICARE L’AMBIENTE O ADATTARVISI. LA SALUTE E’
PERTANTO VISTA COME RISORSA DELLA VITA QUOTIDIANA,
NON COME OBIETTIVO DI VITA. LA PROMOZIONE DELLA
SALUTE NON E’ RESPONSABILITA’ ESCLUSIVA DEL SETTORE
SANITARIO, MA SUPERA ANCHE LA MERA PROPOSTA DI
MODELLI DI VITA PIU’ SANI PER ASPIRARE AL BENESSERE”
(1986)

8. EMPOWERMENT
L’empowerment non è la meta ma il viaggio…
È il sottotitolo del documento redatto dall’ufficio
regionale europeo del WHO nel 2010 :
L’empowerment degli utenti della salute
mentale

9. EMPOWERMENT 2
• A livello individuale, l'empowerment è un
elemento importante dello sviluppo umano
• comprende quattro dimensioni:
• 1. fiducia in sé
2. partecipazione alle decisioni
3. dignità e rispetto
4. appartenenza e partecipazione a una
comunità più ampia

10. EMPOWERMENT 3
La responsabilizzazione degli utenti dei servizi di
salute mentale porta a tangibili benefici biologici,
psicologici e sociali. Questi includono una
maggiore autostima, un
maggior senso di connessione a gruppi sociali
locali e un impegno significativo nella società.
L’approccio dell’empowerment promuove il
riconoscimento e lo sviluppo dei punti di forza,
delle risorse e delle competenze degli utenti
attraverso i servizi a loro dedicati

11. Attributi chiave dell’empowerment
• Potere decisionale
• L'accesso alle informazioni e alle risorse
• Avere una gamma di opzioni tra cui scegliere
Gli individui possono prendere decisioni giuste solo
quando hanno informazioni sufficienti per
valutare le possibili conseguenze delle diverse
scelte: prendere decisioni informate. Ancora una
volta, fuori dal paternalismo, i professionisti della
salute mentale a volte limitano tali informazioni,
credendo di fare gli interessi degli utenti

12. Agire per l’empowerment degli utenti
della salute mentale
L'azione di empowerment per utenti e carers deve
coprire i seguenti cinque temi fondamentali:
• La tutela dei diritti umani degli utenti dei servizi e la
lotta allo stigma e alla discriminazione;
• L’assistenza di alta qualità e la responsabilità clinica dei
servizi;
• L’accesso alle informazioni e risorse necessarie;
• L’inclusione nel processo decisionale;
• Locali capacità organizzative da parte degli utenti per
fare richieste alle istituzioni e governare le strutture
operative

13. DAL PAZIENTE AL COMPETENTE
Il cambiamento di ottica consiste nel fondare il
processo terapeutico sul paziente come
titolare di risorse e quindi come partner
imprescindibile del proprio percorso di cura,
portatore di un sapere di sé e del suo
ambiente, di competenza esperenziale che,
opportunamente sostenuti possono
determinare la riappropriazione di capacità
decisionali e di potenzialità autorealizzative

14. PARTECIPAZIONE
Vedere il paziente e la sua famiglia come
competenti rovescia radicalmente la
concezione della partecipazione.
Non dovremmo discutere se l’utente possa
partecipare al processo di aiuto, ma piuttosto
con quali accortezze e specifiche competenze
possano parteciparvi i professionisti, estranei
a quella che in definitiva è la vita del paziente
e della sua famiglia.

15. PARTECIPAZIONE
“la combinazione equilibrata delle due
competenze (del paziente e del
professionista),esperenziali ed esperte, fa
emergere una psichiatria intera … la relazione
di cura diviene una relazione formativa per
entrambe le parti interagenti, dove lo specifico
di ciascuna si enfatizza nello scambio”
Folgheraiter 2007

16. CORNICE TEORICA DELLA RECOVERY
• Termine che allude a una condizione di
recupero, ripresa, reintegrazione piuttosto che
a guarigione clinica
• Malgrado la persistenza dei sintomi e della
disabilità riannodare i fili di un progetto
esistenziale compatibile e sostenibile
• L’approccio del servizio, più che basato su
obiettivi definiti dai curanti, sarà guidato
dall’ascolto delle opinioni dei pazienti

17. CORNICE TEORICA DELLA RECOVERY 2
• Riconoscimento dei limiti del servizio rispetto
ai bisogni e alle aspettative dei pazienti
• Necessità che le esigenze e gli obiettivi,
espressi da utenti e familiari nel ruolo di
esigenti, tengano conto di tali limiti e siano
sostenuti dalle partecipazione responsabile di
chi li formula

18. Recovery clinica Recovery personale
Almeno per 2 anni: • Acquisizione/restituzio
ne di potere e controllo
• Totale remissione dei sulla propria vita
sintomi • “Essere connessi”:
• Lavoro a tempo relazioni interpersonali
e partecipazione alla
pieno o part-time vita sociale “normale”
• Vita indipendente • Ricostruzione di
senza assistenza un’identità positiva
(nonostante la malattia
• Vita sociale (relazioni e la disabilità)
con amici) Tew et al. 2011
Liberman et al., 2002

19. Recovery Personale
• Non è necessariamente il ritorno a uno stato precedente alla
malattia
• Piuttosto, è il forgiarsi un nuovo modo di vivere sotto il proprio
controllo, sula base di un rinnovato senso di auto-efficacia
• Recovery è superare il trauma di avere una psicosi, le conseguenze
dei trattamenti, la perdita delle capacità e delle opportunità di
accesso ad attività che hanno un valore personale per il paziente
• Il mutuo-aiuto e l’auto aiuto possono essere fondamentali e
confermare reciprocamente l’autostima
• La speranza è una componente essenziale
• Richiede uno sforzo sistematico, che comprende l’assunzione del
rischio, piuttosto che il suo evitamento sistematico
• Il diritto di sbagliare è parte integrante del processo
• Implica uno spostamento del focus dal modello del deficit da
rimediare ai punti di forza da incrementare
• E’ perfettamente complementare e integrata alla recovery clinica e
alla psichiatria evidence-based

20. Linee di indirizzo nazionali per la Salute Mentale
• Due assi strategici fondamentali:
1) promuovere servizi finalizzati ai percorsi di
ripresa.
 I servizi di salute mentale non possono più accontentarsi di avere come
obiettivo la stabilizzazione e la gestione del disturbo mentale
 La presa incarico deve avvenire sulla base dei criteri di tempestività,
promozione e sviluppo delle potenzialità di vita, continuità ed
empowerment.
2) promuovere la salute mentale della
comunità

21. Il ruolo del Dipartimento
nelle politiche di salute mentale
• integrare le discipline che si occupano della salute mentale della
popolazione (Psichiatria, Neuropsichiatria Infantile, Farmacologia
clinica, Tossicologia, Psicologia clinica e altre): il Dipartimento si deve
porre come il garante del governo clinico della salute mentale di un
determinato territorio
• gestire e coordinare le azioni dei servizi pubblici e privati presenti nel
territorio di competenza secondo comuni scopi ed obiettivi
• garantire risposte a tutta la cittadinanza, attivando specifici
programmi per aree critiche della popolazione: per età, per
marginalità sociale, per problematicità psicopatologica (internati in
OPG, non collaboranti, rischio suicidario)
• operare valorizzando la professionalità di tutti gli operatori,
favorendo processi diffusi di responsabilizzazione (case management)
• ricercare il miglior livello di appropriatezza delle risposte fornite

22. Il ruolo del Dipartimento
nelle politiche di salute mentale (2)
• partecipare ad azioni integrate tra Servizi socio-sanitari ed Enti Locali
all’interno dei Piani di Zona e dei Piani per la Salute
• coordinare le attività e i progetti rivolti alla salute mentale delle
agenzie che a vario titolo, formale e informale, sono protagoniste
locali della Salute Mentale
• riconoscere come proprie risorse, non solo quelle assegnate dal
Servizio Sanitario, ma anche quelle derivanti dall’attivo coinvolgimento
dei cittadini nei percorsi di cura attraverso processi di
responsabilizzazione e decentramento (empowerment)
• esercitare un’opera di promozione affinché tutte le agenzie locali
competenti operino per dare concreta realizzazione al diritto al lavoro
per tutti i fruitori dei propri Servizi (percorsi di formazione, di ricerca
di opportunità lavorative, di sostegno nei percorsi di inserimento)

23. Linee di sviluppo
dei dipartimenti di salute mentale
• realizzare la propria mission attraverso la tessitura
di una rete di agenzie pubbliche e private, sanitarie
e sociali, economiche e culturali,
• promuovere l’attivazione di un tavolo di
concertazione locale,
• contribuire alla definizione di un Piano di azione
locale per la Salute Mentale

24. Inclusione sociale, diritto al lavoro: il ruolo
del DSM
• attivare percorsi di formazione, di ricerca di opportunità lavorative
e di sostegno nei percorsi di inserimento, allo scopo di promuovere
una reale autonomia degli utenti;
• riconoscere il valore espresso dalle cooperative sociali attive nella
comunità locale;
• contribuire alla realizzazione di vere e proprie imprese sociali in
grado di costruire progetti lavorativi che coniugano il diritto al
lavoro con i principi di mutualità, solidarietà, sviluppo
dell’individuo e del contesto sociale;
• attivare gruppi di auto-promozione delle capacità imprenditoriali e
cooperativistiche degli utenti attraverso il ricorso alla metodologia
e alla progettazione di esperienze di microcredito.

25. CAPITALE SOCIALE
Definiamo intervento di cura quello che avviene in
un continuo dialogo tra terapeuti, pazienti e
famiglie, che ha come prospettiva la
riappropriazione di una trama esistenziale e di
una rete relazionale, in un contesto comunitario
che acquisti o riacquisti la capacità di mettere in
gioco le proprie attitudini accoglienti ed inclusive,
attraverso
processi che complessivamente producano e
accrescano il cosiddetto capitale sociale

26. VERSO UNA STRATEGIA DI SISTEMA
• Necessità di precisare e differenziare l’offerta
di servizi
• Ampliare l’empowerment dell’utente
• Stabilire schemi di intervento temporali

27. VERSO UNA STRATEGIA DI SISTEMA
• Necessità di differenziare l’offerta di servizi
- nessun intervento da solo supera il 40% di
successo
- sommando più interventi le probabilità
aumentano
- l’intervento giusto per la persona giusta

28. VERSO UNA STRATEGIA DI SISTEMA
• Aumentare l’empowerment dell’utente
- scarso potere predittivo degli operatori
- atteggiamento protettivo di operatori e
famiglie
- il fallimento non è una tragedia
- per ogni cittadino il percorso lavorativo è fatto
di successi e fallimenti
- lasciare la guida del percorso lavorativo
all’utente è riabilitativo

29. VERSO UNA STRATEGIA DI SISTEMA
• Stabilire schemi di intervento temporali
- potrebbe essere meglio cominciare sempre
da schemi di supporto alle abilità
- non giudicare a priori sul livello di
funzionamento
- concordare con l’utente quando passare a
proposte più protette
- tenere sempre alta l’aspettativa

30. RESILIENZA
Una definizione più comprensiva individua la
resilienza come la capacità dell’individuo di
sviluppare risorse sane in una interazione con
il proprio ambiente.
Per questo è indispensabile concepire lo
sviluppo della persona in relazione al suo
contesto familiare, sociale e culturale di
appartenenza.

31. RESILIENZA
Questo concetto implica la responsabilità delle
persone dell’ambiente nell’attuare un
cambiamento di ottica nei confronti
dell’individuo che presenta dei deficit:
il rispetto della esperienza e delle modalità di
funzionamento e di difesa del paziente grave,
considerando persino le disfunzioni presenti
espressione di modalità costruttive nel loro
significato essenziale (modalità di autocura)

32. INDIRIZZI POLITICI
I principi e le pratiche fin qui delineati trovano
piena espressione nelle Strategie di Salute
Mentale per l’Unione Europea contenute nel
Libro Verde (Bruxelles 2005) e nelle
Linee di Indirizzo Nazionale per la Salute
Mentale in Italia (Ministero della Salute 2008)

33. AIRSAM
Carta di Matera
Ruolo centrale delle Comunità locali nelle
politiche di Salute Mentale.
Dipartimenti di Salute Mentale: innovazione
culturale e organizzativa.
Centralità dei temi dell’abitare e del lavoro nella
riflessione e operatività dell’Associazione.