1. Como formular preguntas clínicas
contestables
Valoración critica de la literatura científica
Rafael Bravo Toledo
Centro de salud Linneo
2. aportes de la mbe
un nuevo modelo en la
utilización de la fuentes
de información
un nuevo modelo en el
uso de la literatura
científica
marco conceptual, pregunta clínica
un nuevo modelo en el
proceso de toma
decisiones
valoración critica, categorización de evidencia
toma de decisiones compartida
10. tipos de preguntas
básicas
acerca del conocimiento general de una
enfermedad o un aspecto de esta.
de primer plano
sobre conocimiento especifico del manejo
del paciente con una determinada
enfermedad.
12. Transformaros las necesidades de
información en una pregunta contestable
• Defina el problema (caso
clínico)
• Elija la pregunta
varias interrogantes-preguntas dentro de un “caso
clínico”
• Formule la pregunta:
Formular una pregunta es reducirla a términos
claros y precisos, básicamente consiste en dividirla
en sus elementos principales
– Descompóngala en sus
elementos
13. la pregunta clínica
(PICOr)
Paciente (s)
Intervención o factores de riesgo
Comparación
Outcomes
(Resultados de interés)
15. • Paciente o problema de interés
¿Podría describir un grupo de pacientes similares
al que me interesa?
• Intervención a considerar
¿Cual es la principal actuación que quiero llevar a cabo?
• Intervención con la que comparar
¿Cuales son las otras opciones que existen?
• Resultado clínico que se valora
¿Qué esperamos que le suceda al paciente?
16. Preguntas sobre….
• Tratamiento Ofrecer tratamientos que aporten más beneficios
que inconvenientes o efectos secundarios, que justifiquen el esfuerzo,
las molestias y su coste.
• Pruebas diagnósticas Seleccionar e interpretar las pruebas
diagnósticas para confirmar o excluir un diagnóstico, basándonos en su
precisión, calidad, aceptabilidad, costes, seguridad, etcétera.
• Diagnóstico diferencial considerar las posibles causas del
problema que presenta el paciente, cómo ordenarlas en función de su
probabilidad, gravedad y vulnerabilidad al tratamiento.
• Pronóstico Estimar el curso de un proceso a lo largo del tiempo y
anticiparse a las complicaciones más probables de la enfermedad.
• Daño averiguar los efectos de agentes perjudiciales, incluidos los que
se utilizan como tratamiento
17. para que sirve esto de formular preguntas ?
simplifican y aclaran la
interrogante
seguir una sistemática
y sobre todo.................
18.
19.
20. Counsell C Formulating Questions and Locating Primary Studies for
Inclusion in Systematic Reviews. Ann Intern Med. 1997;127(5):380-
21. ER Episode Number 161: Blood, Sugar,Sex, Magic
http://www.youtube.com/watch?v=fhaZ6etTqiU
Viendo el ultimo episodio de urgencias observa como el Dr Greene, ve a un paciente
con una lesión de tobillo, al que despacha rápidamente con solo unas cuantas
maniobras diagnosticas y sin realizar radiografías.
Ha oído hablar hace poco de estas reglas que provienen de Ottawa, incluso piensa que
hay una revisión sistemática reciente sobre el tema
22. • Paciente o problema de interés
• en pacientes con lesión de tobillo
• Intervención a considerar
• aplicar unas reglas de predicción clínica
(Ottawa)
• Comparación
• Realización sistemática de Rx
• Resultado clínico que se valora
• disminuye el nº de Rx realizadas
y no omite dco fracturas.
23. Resumen
1. Transformar las necesidades de
información en una pregunta contestable
2. Construir una pregunta bien estructurada
Dividirla en sus componentes
25. Lectura o valoración crítica
y eso ¿que es?
para que sirve y
para que la
necesitamos
como se hace
26. que es lectura crítica ?
critical appraisal of medical literature
• Crítica:
• Lectura:
– Leerlo
– como en toda lectura
habrá cosas que no
entendamos
demasiado bien
– nota, corrección o
reprobación de
algo
– Examen y juicio
acerca de alguien o
algo
Evaluación y/o Valoración
27.
28. que es lectura crítica ?
critical appraisal of medical literature
• Crítica:
• Lectura:
–
– Leerlo
– como en toda lectura
habrá cosas que no
entendamos
demasiado bien
nota, corrección o
reprobación de algo
– Examen y juicio
acerca de alguien o
algo, juzgar las
cosas fundándose
en los principios de
la ciencia
Evaluación y/o Valoración
29. que es lectura crítica ?
critical appraisal of medical literature
Examen y juicio critico acerca de
investigación publicada
El propósito de la lectura
crítica es descubrir si el
método y los resultados
de la investigación son
suficientemente validos
para producir información útil
30. que es lectura crítica ?
critical appraisal of medical literature
31. ¿por qué necesitamos lectura
crítica ?
critical appraisal of medical literature
• Para evitar la práctica que se base en la
memorización, en tentativas a ciegas y una
experiencia integrada de forma variable.
• Para acabar con las emboscadas de los
representantes de los laboratorios
• o de los pacientes cuando hablan de terapias
que los médicos no son capaces de evaluar
• Para terminar con la dependencia de
autoridades que no están al día.
Drummond Rennie.
32. ¿por qué necesitamos lectura
crítica ?
critical appraisal of medical literature
• Para que el médico pueda valorar la validez de
la información relevante.
• Para permitir que el médico trabaje con el
paciente y use la literatura como herramienta
para resolver los problemas.
• Para evaluar si resulta útil para un paciente
específico.
Drummond Rennie.
33. ¿por qué necesitamos lectura
crítica ?
critical appraisal of medical literature
En otras palabras, el objetivo es que el
médico controle el recurso más poderoso
de la medicina.
Drummond Rennie.
34. Turning the pages. The Edwin Smith Surgical Papyrus http://archive.nlm.nih.gov/proj/ttp/flash/smith/smith.html
35. El propósito de la lectura crítica es descubrir si el método y los resultados de la investigación
son suficientemente validos para producir información útil
36. evaluar validez implica comprobar que los
resultados corresponden a una
estimación no sesgada del efecto
cuan grandes e importantes
son los resultados
precisión del efecto
a la asistencia de mis pacientes
37. como se hace lectura crítica ?
critical appraisal of medical literature
Para ello nos servimos de listas de
preguntas, ítems a valorar:
“check list” y guías de usuarios
El propósito de la lectura crítica es descubrir si el método y los resultados de la investigación
son suficientemente validos para producir información útil
38.
39. How to read clinical journals: I. Why to read them and how to
start reading them critically. Can Med Assoc J 1981;124:5558.
40.
41. Guyatt GH, Rennie D.
Users' guides to the medical literature
JAMA 1993;270:2096-7.
48. Grading of Recommendations Assessment,
Development and Evaluation
en los juicios sobre la calidad de la evidencia
se incorporan:
•
•
•
•
diseño del estudio
calidad del estudio
consistencia
evidencia directa o indirecta
52. Investigación básica y fisiopatología
documentos u opiniones de expertos o
comités de expertos
experiencias clínicas de autoridades de
prestigio publicadas o no, como series de
casos.
53. ¿son todos iguales?
hay unos más iguales que otros
•la inferencia causal que obtenemos es diferente
según el tipo de fuente
•cada tipo de fuente y de estudios tiene sus
objetivos, cualidades y ventajas
•pero también sus problemas y sesgos
54. ¿son todos iguales?
• El tipo de diseño nos permite clasificar de forma
jerárquica según su calidad, validez o capacidad de
controlar los sesgos
lo que se ha dado en llamar:
niveles o calidad de la evidencia
55. ¿son todos iguales?
• lo que se ha dado en llamar:
niveles o calidad de la evidencia
traslado de la autoridad del experto a la
evidencia científica
más bien a una jerarquización de las diversos
orígenes de la información (evidencia) que
nutren y conforman las toma de decisiones
en esta jerarquización se intenta dar un
verdadero valor - y la vez relativizar - a la
información disponible según su origen
56. CTFPHC (1976)
introduce la noción de que la evidencia científica se
presenta de manera jerárquica, y que algunos
diseños de estudio están más sujetos
a sesgos que otros y, por lo tanto,
justifican en menor medida las
decisiones clínicas.
59. Niveles de evidencia
Revisión sistemática
metanalisis
Ensayo clínico aleatorizado
Revisión sistemática de estudios
o ECA baja calidads
Estudio caso-control
Revisión sistemática de estudios caso-control
Ca
l
id
ad
de
la
ev
id
en
ci
a
Estudio de cohortes
Serie de casos
(o estudios de cohortes y caso-control de baja calidad)
Opinión de expertos sin valoración crítica explícita,
o basados en la fisiología, “bench research” o “first principles”
Calidad de la
inferencia
causal
61. diferentes instituciones y sociedades científicas
desarrollado diversos sistemas de clasificación para
evaluar y estructurar la evidencia.
Actualmente existen más de
100 sistemas de clasificación
para valorar la calidad de la
evidencia
62. La CTFPHC (1976) contempló el peso de la
evidencia científica y otros factores para hacer
recomendaciones ya fueran a favor o en contra
de incluir intervenciones de prevención en las
personas asintomáticas.
Grados de recomendación
Las recomendaciones surgen de la síntesis de la evidencia analizada, integrada
con las preferencias o valores sobre los resultados, costos y circunstancias
particulares de cada lugar.
63.
64. niveles de evidencia y grados de
recomendacion
Grado de
recomendación
Nivel de
evidencia
A
1a
1b
2a
B
2b
3a
3b
C
4
D
5
Intervenciones
Revisión sistemática de ICA
ICA individual
Revisión sistemática de estudios de
cohortes
Estudio de cohortes individual
Revisión sistemática de estudios de casoscontroles
Estudio de casos-controles individual
Serie de casos
Opinión experta sin una evaluación crítica
explícita o basada en fisiología o
investigaciones de laboratorio
ICA = investigaciones controladas cleatorizadas
68. 1. categoriza las variables de resultado y
2.
3.
4.
5.
su importancia relativa
evalúa la calidad de la evidencia
modifica esta calidad
calidad global
graduación de la fuerza
de las recomendaciones
69. componentes clave de la calidad
de la evidencia
en los juicios sobre la calidad de la
evidencia se incorporan:
•
•
•
•
diseño del estudio
calidad del estudio
consistencia
evidencia directa o indirecta
In 2000, the Evidence-Based Medicine Working Group presented the second fundamental principle of EBM (the hierarchy of evidence being the first):
whatever the evidence, value and preference judgments are implicit in every clinical decision. A key implication of this second principle is that clinical decisions, recommendations, and practice guidelines must not only attend to the best available evidence, but also to the values and preferences of the informed patient. Values and preferences refer not only the patients’ perspectives, beliefs, expectations, and goals for life and health, but also the processes individuals use to consider the available options and their relative benefits, harms, costs, and inconveniences.
Since 1992, much work in the fields of shared decision making and of patient decision support technologies (ie, decision aids), the evolution of the patient rights movement, and the Internet-enabled democratization of technical information have changed the landscape substantially. Recently, the first National Health Service Constitution in Great Britain suggests that patient participation in decision making is a patient’s right8; in the United States, the Institute of Medicine designated evidence-based patientcentered health care delivery as a key feature of highquality medical care.
marco conceptual
nuevas fuentes de información
uso de las nuevas tecnologías
gap ciencia-practica
Valoración critica
categorización de evidencia
valores y preferencias del paciente informado
Toma de decisiones compartida
questions per patient visit from selected research The research showed that the frequency of doctors information needs varied, ranging from 0.16 to 1.27 questions per patient.
Go back to the three questions you wrote down about our patient. Are they “background” or “foreground” questions?
Do your “background” questions specify the two components (root with verb and condition)
Do your “foreground” questions contain three or four components (patient/problem, intervention, comparison, and outcome)?
If not, try rewriting them to include these components, and consider whether these revised questions are clearer.
foreground (directly related to the patient, such as diagnosis, treatment and prognosis)
or
background (general information on a condition or disease) in nature.
El primer paso es convertir el problema o caso clínico en una pregunta susceptible de ser respondida, a menudo surgen varias interrogantes o preguntas dentro de un “caso clínico”. Se debe elegir la pregunta mas relevante, y una vez elegida se debe formular.
¿Que es formular una pregunta ? Formular una pregunta es reducirla a términos claros y precisos, básicamente consiste en dividirla en sus elementos principales.
El ejercicio de escribir y descomponerla en sus componentes es útil para simplificarlas y aclararlas, seguir una sistemática, y sobre todo para facilítanos la búsqueda de las "evidencias" o pruebas
Formular = reducir a términos claros y precisos un mandato , un proposición, una denuncia., etc. Expresar , manifestar
ANTHONY EDWARDS Dr. Mark GreeneMark finds that the ER is filled with many, many patients who have been waiting hours to be seen. Chuny tells him that the patients are backed up because Kerry is taking a full history on every patient and ordering "every test in the book." Mark decides to get some patients moving and "Super Doc" is re-born. He takes Haleh and starts doing power rounds, treating four patients and discharging two in a matter of minutes. One of the patients that Mark sees is a young woman named Jenny. Jenny describes her symptoms and Mark diagnoses a urinary tract infection, orders antibiotics and releases her. Kerry sees him and tells him that she wants
all patients examined thoroughly. She tells him "the moment we become complacent, we make mistakes." Mark replies, "Speak for yourself.“
ER
Episode Number161
Blood, Sugar,
Sex, Magic
http://medicablogs.diariomedico.com/laboratorio/2014/01/23/las-dos-acepciones-de-criticar/
Las dos acepciones de ‘criticar’
23 de enero de 2014 | escrito por [email_address] | clasificado en Sin categoría
Otra vez a vueltas con la polisemia del idioma español. El verbo criticar tiene dos acepciones, emparentadas en origen pero diferentes en el sentido con que el lenguaje las suele utilizar. La primera es “juzgar de las cosas, fundándose en los principios de la ciencia o en las reglas del arte”. La segunda, “censurar, notar, vituperar las acciones o conducta de alguien”. ¿Qué entendemos cuando se dice que fulano nos ha criticado o que el comportamiento de mengano es criticable? Pues, generalmente, la última de esas dos definiciones. Y casi siempre para mal. Lo de la crítica literaria, pictórica, musical, arquitectónica, etc., como actividad intelectual, no es algo que los españoles sigamos con demasiado interés; y, no obstante, los suplementos de fin de semana de la prensa se han convertido en auténticas guías culturales de buena parte de la población. El turismo desuplemento dominical ha hecho más daño que bien a la verdadera cultura.
No creo que necesitaran, ni tuvieran, críticos profesionales los constructores de catedrales ni los pintores del Renacimiento o los escritores del XIX. Criticar es para nosotros decir sólo lo mal que hace o que ha hecho las cosas el prójimo, y cuanto más cercano, más duros seremos en ese juicio. La labor no es difícil: desde la barrera se ven los toros de otra forma. Además, sólo hace falta un poco de soberbia y otro poco de envidia, materiales ambos de los que estamos sobrados en esta tierra por la que ya avisó Antonio Machado que vaga errante la sombra de Caín. Por definición, quien hace las cosas o piensa distinto de mí, está equivocado y hay que vapulearle si se puede; que de un modo u otro se puede siempre. Sin embargo, y como la condición humana tiende a la mezquindad, la vocación de crítica acerba se suele enmascarar con uno de los disfraces más viles: la hipocresía. “Qué bien te veo, qué guapa estás con esa ropa, qué ponencia tan magnífica, qué merecido tienes el galardón
Ésta es la relación que demasiados profesionales mantienen con la literatura médica: claramente visible pero absolutamente inaccesible. A medida que la literatura se vuelve más inaccesible, la idea de que los artículos pueden resultar útiles para tratar un paciente en particular se hace más extravagante. Este libro se elaboró para cambiar esta dinámica.Se ha diseñado para que el médico domine el lenguaje de la literatura médica en todas sus formas. Para evitar la práctica que se basa en la memorización, en tentativas a ciegas y una experiencia integrada de forma variable. Para terminar con la dependencia de autoridades que no están al día. Para permitir que el médico trabaje con el paciente y use la literatura como herramienta para resolver los problemas de éste. Para proporcionar al médico acceso a la información relevante y que pueda valorar su validez. Para evaluar si resulta útil para un paciente específico.
En otras palabras, el objetivo de la obra es que el médico controle el recurso más poderoso de la medicina.
Ésta es la relación que demasiados profesionales mantienen con la literatura médica: claramente visible pero absolutamente inaccesible. A medida que la literatura se vuelve más inaccesible, la idea de que los artículos pueden resultar útiles para tratar un paciente en particular se hace más extravagante. Este libro se elaboró para cambiar esta dinámica.Se ha diseñado para que el médico domine el lenguaje de la literatura médica en todas sus formas. Para evitar la práctica que se basa en la memorización, en tentativas a ciegas y una experiencia integrada de forma variable. Para terminar con la dependencia de autoridades que no están al día. Para permitir que el médico trabaje con el paciente y use la literatura como herramienta para resolver los problemas de éste. Para proporcionar al médico acceso a la información relevante y que pueda valorar su validez. Para evaluar si resulta útil para un paciente específico.
En otras palabras, el objetivo de la obra es que el médico controle el recurso más poderoso de la medicina.
Ésta es la relación que demasiados profesionales mantienen con la literatura médica: claramente visible pero absolutamente inaccesible. A medida que la literatura se vuelve más inaccesible, la idea de que los artículos pueden resultar útiles para tratar un paciente en particular se hace más extravagante. Este libro se elaboró para cambiar esta dinámica.
Se ha diseñado para que el médico domine el lenguaje de la literatura médica en todas sus formas. Para evitar la práctica que se basa en la memorización, en tentativas a ciegas y una experiencia integrada de forma variable. Para terminar con la dependencia de autoridades que no están al día. Para permitir que el médico trabaje con el paciente y use la literatura como herramienta para resolver los problemas de éste. Para proporcionar al médico acceso a la información relevante y que pueda valorar su validez. Para evaluar si resulta útil para un paciente específico.
En otras palabras, el objetivo de la obra es que el médico controle el recurso más poderoso de la medicina.
un check list, o lista de verificación, es un documento que detalla uno por uno distintos aspectos que se deben analizar, comprobar, verificar, etc
Guyatt GH, Rennie D. Users' guides to the medical literature. [editorial]. (1993;270:2096-7).
I) How to get started. (1993;270:2093-5).
II) How to use an article about therapy or prevention. A. Are the results of the study valid? (1993;270:2598-601). B. What were the results and will they help me in caring for my patients? (1994;271:59-63).
III) How to use an article about a diagnostic test. A. Are the results of the study valid? (1994;271:389-91). B. What are the results and will they help me in caring for my patients? (1994;271:703-7).
IV) How to use an article about harm. (1994;271:1615-9).
V) How to use an article about prognosis. (1994;272:234-7).
VI) How to use an overview. (1994;272:1367-71).
VII) How to use a clinical decision analysis. A. Are the results of the study valid? (1995;273:1292-5). B. What are the results and will they help me in caring for my patients? (1995;273:1610-3).
VIII) How to use clinical practice guidelines. A. Are the recommendations valid? (1995;274:570-4). B. What are the recommendations and will they help you in caring for your patients? (1995;274:1630-2).
IX) A method for grading health care recommendations. (1995;274:1800-4). (Correzioni in JAMA 1996;275:1232).
X) How to use an article reporting variations in the outcomes of health services. (1996;275:554-8).
XI) How to use an article about a clinical utilization review. (1996;275:1435-9).
XII) How to use articles about health-related quality of life. (1997;277:1232-7).
XIII) How to use an article on economic analysis of clinical practice. A. Are the results of the study valid? (1997;277:1552-7). B. What are the results and will they help me in caring for my patients? (1997;277:1802-6). (Correzioni in JAMA 1997;278:1064).
XIV) How to decide on the applicability of clinical trial results to your patient. (1998;279:545-9).
XV) How to use an article about disease probability for differential diagnosis. (1999;281:1214-9).
XVI) How to use a treatment recommendation. (1999;281:1836-43, a cura anche del Cochrane Applicability Methods Working Group).
XVII) How to use guidelines and recommendations about screening. (1999;281:2029-34).
XVIII) How to use an article evaluating the clinical impact of a computer-based clinical decision support system. (1999;282:67-74).
XIX) Applying clinical trial results. A. How to use an article measuring the effect of an intervention on surrogate end points. (1999;282:771-8). B. Guidelines for determining whether a drug is exerting (more than) a class effect. (1999;282:1371-7).
XX) Integrating research evidence with the care of the individual patient. (2000;283:2829-36).
XXI) Using electronic health information resources in evidence-based practice. (2000;283:1875-9).
XXII) How to use articles about clinical decision rules. (2000;284:79-84).
XXIII) Qualitative research in health care. A. Are the results of the study valid? (2000;284:357-62). B. What are the results and how do they help me care for my patients? (2000;284:478-82).
XXIV) How to use an article on the clinical manifestations of disease. (2000;284:869-75).
XXV) Evidence-based medicine: principles for applying the Users' Guides to patient care. (2000;284:1290-6).
HOW TO READ A PAPER(Bmj julio-septiembre 1997)1) The Medline database. (1997;315:180-3).2) Getting your bearings (deciding what the paper is about). (1997;315:243-6).3) Assessing the methodological quality of published papers. (1997;315:305-8).4) Statistics for the non-statistician. I: Different types of data need different statistical tests. (1997;315:364-6).5) Statistics for the non-statistician. II: “Significant” relations and their pitfalls. (1997;315:422-5).6) Papers that report drug trials. (1997;315:480-3).7) Papers that report diagnostic or screening tests. (1997;315:540-3).8) Papers that tell you what things cost (economic analyses). (1997;315:596-).9) Papers that summarise other papers (systematic reviews and meta-analyses). (1997;315:672-5).10) Papers that go beyond numbers (qualitative research). (1997;315:740-3)
Guyatt GH, Rennie D. Users' guides to the medical literature. [editorial]. (1993;270:2096-7).
I) How to get started. (1993;270:2093-5).
II) How to use an article about therapy or prevention. A. Are the results of the study valid? (1993;270:2598-601). B. What were the results and will they help me in caring for my patients? (1994;271:59-63).
III) How to use an article about a diagnostic test. A. Are the results of the study valid? (1994;271:389-91). B. What are the results and will they help me in caring for my patients? (1994;271:703-7).
IV) How to use an article about harm. (1994;271:1615-9).
V) How to use an article about prognosis. (1994;272:234-7).
VI) How to use an overview. (1994;272:1367-71).
VII) How to use a clinical decision analysis. A. Are the results of the study valid? (1995;273:1292-5). B. What are the results and will they help me in caring for my patients? (1995;273:1610-3).
VIII) How to use clinical practice guidelines. A. Are the recommendations valid? (1995;274:570-4). B. What are the recommendations and will they help you in caring for your patients? (1995;274:1630-2).
IX) A method for grading health care recommendations. (1995;274:1800-4). (Correzioni in JAMA 1996;275:1232).
X) How to use an article reporting variations in the outcomes of health services. (1996;275:554-8).
XI) How to use an article about a clinical utilization review. (1996;275:1435-9).
XII) How to use articles about health-related quality of life. (1997;277:1232-7).
XIII) How to use an article on economic analysis of clinical practice. A. Are the results of the study valid? (1997;277:1552-7). B. What are the results and will they help me in caring for my patients? (1997;277:1802-6). (Correzioni in JAMA 1997;278:1064).
XIV) How to decide on the applicability of clinical trial results to your patient. (1998;279:545-9).
XV) How to use an article about disease probability for differential diagnosis. (1999;281:1214-9).
XVI) How to use a treatment recommendation. (1999;281:1836-43, a cura anche del Cochrane Applicability Methods Working Group).
XVII) How to use guidelines and recommendations about screening. (1999;281:2029-34).
XVIII) How to use an article evaluating the clinical impact of a computer-based clinical decision support system. (1999;282:67-74).
XIX) Applying clinical trial results. A. How to use an article measuring the effect of an intervention on surrogate end points. (1999;282:771-8). B. Guidelines for determining whether a drug is exerting (more than) a class effect. (1999;282:1371-7).
XX) Integrating research evidence with the care of the individual patient. (2000;283:2829-36).
XXI) Using electronic health information resources in evidence-based practice. (2000;283:1875-9).
XXII) How to use articles about clinical decision rules. (2000;284:79-84).
XXIII) Qualitative research in health care. A. Are the results of the study valid? (2000;284:357-62). B. What are the results and how do they help me care for my patients? (2000;284:478-82).
XXIV) How to use an article on the clinical manifestations of disease. (2000;284:869-75).
XXV) Evidence-based medicine: principles for applying the Users' Guides to patient care. (2000;284:1290-6).
A systematic review of the content of critical appraisal tools
http://www.biomedcentral.com/1471-2288/4/22
ackground
Consumers of research (researchers, administrators, educators and clinicians) frequently use standard critical appraisal tools to evaluate the quality of published research reports. However, there is no consensus regarding the most appropriate critical appraisal tool for allied health research. We summarized the content, intent, construction and psychometric properties of published, currently available critical appraisal tools to identify common elements and their relevance to allied health research.
Methods
A systematic review was undertaken of 121 published critical appraisal tools sourced from 108 papers located on electronic databases and the Internet. The tools were classified according to the study design for which they were intended. Their items were then classified into one of 12 criteria based on their intent. Commonly occurring items were identified. The empirical basis for construction of the tool, the method by which overall quality of the study was established, the psychometric properties of the critical appraisal tools and whether guidelines were provided for their use were also recorded.
Results
Eighty-seven percent of critical appraisal tools were specific to a research design, with most tools having been developed for experimental studies. There was considerable variability in items contained in the critical appraisal tools. Twelve percent of available tools were developed using specified empirical research. Forty-nine percent of the critical appraisal tools summarized the quality appraisal into a numeric summary score. Few critical appraisal tools had documented evidence of validity of their items, or reliability of use. Guidelines regarding administration of the tools were provided in 43% of cases.
Conclusions
There was considerable variability in intent, components, construction and psychometric properties of published critical appraisal tools for research reports. There is no "gold standard' critical appraisal tool for any study design, nor is there any widely accepted generic tool that can be applied equally well across study types. No tool was specific to allied health research requirements. Thus interpretation of critical appraisal of research reports currently needs to be considered in light of the properties and intent of the critical appraisal tool chosen for the task.
OTROS SITEMAS
No son considerados para cada variable de resultado importante. Los juicios sobre la calidad de la evidencia están a menudo basados únicamente en el diseño de estudio.
GRADE:
Consideración sistemática y explícita del diseño del estudio, la calidad del estudio, la consistencia y si la evidencia es directa o indirecta en los juicios sobre la calidad de la evidencia.
inferir.
(Del lat. inferre, llevar a).
1. tr. Sacar una consecuencia o deducir algo de otra cosa. U. t. c. prnl.
2. tr. Llevar consigo, ocasionar, conducir a un resultado.
3. tr. Producir o causar ofensas, agravios, heridas, etc.
Cada tipo de estudios tiene sus objetivos y cualidades; en el campo de la farmacovigilancia y seguridad las interrogantes se dirigen al conocimiento de la incidencia, prevalencia y sobre todo la causalidad. Por su capacidad para evitar o, al menos, controlar los posibles sesgos o errores sistemáticos que limiten su validez se ha considerado al ensayo clínico aleatorizado (ECA) como el tipo de diseño más válido y fiable para responder a preguntas relacionadas con la eficacia y seguridad de los medicamentos. Los ECAS y la síntesis de varios de ellos, conocida como meta- análisis, se sitúan en el vértice de la pirámide, en el top de la jerarquía de los diferentes tipos de estudio
Cada tipo de estudios tiene sus objetivos y cualidades; en el campo de la farmacovigilancia y seguridad las interrogantes se dirigen al conocimiento de la incidencia, prevalencia y sobre todo la causalidad. Por su capacidad para evitar o, al menos, controlar los posibles sesgos o errores sistemáticos que limiten su validez se ha considerado al ensayo clínico aleatorizado (ECA) como el tipo de diseño más válido y fiable para responder a preguntas relacionadas con la eficacia y seguridad de los medicamentos. Los ECAS y la síntesis de varios de ellos, conocida como meta- análisis, se sitúan en el vértice de la pirámide, en el top de la jerarquía de los diferentes tipos de estudio
West S, King V, Carey TS, et al. Systems to Rate the Strength of Scientific Evidence. Evidence Report/Technology Assessment No. 47 (Prepared by the Research Triangle Institute-University of North Carolina Evidence-based Practice Center under Contract No. 290-97-0011). AHRQ Publication No. 02-E016. Rockville , MD : Agency for Healthcare Research and Quality. April 2002.
La estrategia de separar los niveles de evidencia y los grados de recomendación tuvo su origen en la Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC). La CTFPHC fue creada en el año 1976 a partir de una Conferencia de los Ministros de Sanidad de las diez provincias de Canadá. La CTFPHC , en el desarrollo de su metodología, contempló el peso de la evidencia científica para hacer recomendaciones ya fueran a favor o en contra de incluir intervenciones de prevención en las personas asintomáticas.
En esta metodología se introduce la noción de que la evidencia científica se presenta de manera jerárquica, y que algunos diseños de estudio están más sujetos a sesgos que otros y, por lo tanto, justifican en menor medida las decisiones clínicas.
Posteriormente diferentes instituciones y sociedades científicas también han contemplado estas diferencias en la apreciación de la calidad de las evidencias y han ido desarrollando diversos sistemas de clasificación para evaluar y estructurar la evidencia y establecer los grados de recomendación. Actualmente existen más de 100 sistemas de clasificación para valorar la calidad de la evidencia
El tipo de diseño de los estudios de investigación hace que éstos tengan diferentes probabilidades de incurrir en sesgos o errores sistemáticos que limiten su validez interna, permitiendo establecer según ello una jerarquía y una clasificación de los artículos científicos. Aunque no se ha consensuado a nivel internacional una única clasificación y los distintos grupos que trabajan en este campo utilizan diferentes escalas, sólo difieren levemente unas de otras. Independientemente de los niveles de evidencia seleccionados, éstos deben quedar claramente especificados en la revisión.
Centre for Evidence-Based Medicine(CEBM) de Oxford, en la que se tiene en cuenta no sólo las intervenciones terapéuticas y preventivas también aquellas ligadas al diagnóstico, pronóstico, factores de riesgo y evaluación económica.
Disponible en www.cebm.net/levels_of_evidence.asp revisión: mayo 2001.
Niveles de evidencia (CEBM)
Nivel de
evidencia
Tipo de estudio
1a
1b
1c
2a
2b
2c
3a
3b
45
Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados, con homogeneidad.
Ensayo clínico aleatorizado con intervalo de confianza estrecho.
Práctica clínica (“todos o ninguno”) (*)
Revisión sistemática de estudios de cohortes, con homogeneidad.
Estudio de cohortes o ensayo clínico aleatorizado de baja calidad (**)
“Outcomes research” (***), estudios ecológicos.
Revisión sistemática de estudios caso-control, con homogeneidad.
Estudio caso-control.
Serie de casos o estudios de cohortes y caso-control de baja calidad (****)
Opinión de expertos sin valoración crítica explícita, o basados en la fisiología, “bench
research” o “first principles” (*****)
Se debe añadir un signo menos (-) para indicar que el nivel de evidencia no es concluyente si:
· Ensayo clínico aleatorizado con intervalo de confianza amplio y no estadísticamente significativo.
· Revisión sistemática con heterogeneidad estadísticamente significativa.
(*) Cuando todos los pacientes mueren antes de que un determinado tratamiento esté disponible, y con él
algunos pacientes sobreviven, o bien cuando algunos pacientes morían antes de su disponibilidad, y con él no
muere ninguno.
(**) Por ejemplo, con seguimiento inferior al 80%.
(***) El término outcomes research hace referencia a estudios de cohortes de pacientes con el mismo
diagnóstico en los que se relacionan los eventos que suceden con las medidas terapéuticas que reciben.
(****) Estudio de cohorte: sin clara definición de los grupos comparados y/o sin medición objetiva de las
exposiciones y eventos (preferentemente ciega) y/o sin identificar o controlar adecuadamente variables de
confusión conocidas y/o sin seguimiento completo y suficientemente prolongado. Estudio caso-control: sin
clara definición de los grupos comparados y/o sin medición objetiva de las exposiciones y eventos
(preferentemente ciega) y/o sin identificar o controlar adecuadamente variables de confusión conocidas.
(*****) El término first principles hace referencia a la adopción de determinada práctica clínica basada en
principios fisiopatológicos.
Centre for Evidence-Based Medicine(CEBM) de Oxford, en la que se tiene en cuenta no sólo las intervenciones terapéuticas y preventivas también aquellas ligadas al diagnóstico, pronóstico, factores de riesgo y evaluación económica.
Disponible en www.cebm.net/levels_of_evidence.asp revisión: mayo 2001.
Niveles de evidencia (CEBM)
Nivel de
evidencia
Tipo de estudio
1a
1b
1c
2a
2b
2c
3a
3b
45
Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados, con homogeneidad.
Ensayo clínico aleatorizado con intervalo de confianza estrecho.
Práctica clínica (“todos o ninguno”) (*)
Revisión sistemática de estudios de cohortes, con homogeneidad.
Estudio de cohortes o ensayo clínico aleatorizado de baja calidad (**)
“Outcomes research” (***), estudios ecológicos.
Revisión sistemática de estudios caso-control, con homogeneidad.
Estudio caso-control.
Serie de casos o estudios de cohortes y caso-control de baja calidad (****)
Opinión de expertos sin valoración crítica explícita, o basados en la fisiología, “bench
research” o “first principles” (*****)
Se debe añadir un signo menos (-) para indicar que el nivel de evidencia no es concluyente si:
· Ensayo clínico aleatorizado con intervalo de confianza amplio y no estadísticamente significativo.
· Revisión sistemática con heterogeneidad estadísticamente significativa.
(*) Cuando todos los pacientes mueren antes de que un determinado tratamiento esté disponible, y con él
algunos pacientes sobreviven, o bien cuando algunos pacientes morían antes de su disponibilidad, y con él no
muere ninguno.
(**) Por ejemplo, con seguimiento inferior al 80%.
(***) El término outcomes research hace referencia a estudios de cohortes de pacientes con el mismo
diagnóstico en los que se relacionan los eventos que suceden con las medidas terapéuticas que reciben.
(****) Estudio de cohorte: sin clara definición de los grupos comparados y/o sin medición objetiva de las
exposiciones y eventos (preferentemente ciega) y/o sin identificar o controlar adecuadamente variables de
confusión conocidas y/o sin seguimiento completo y suficientemente prolongado. Estudio caso-control: sin
clara definición de los grupos comparados y/o sin medición objetiva de las exposiciones y eventos
(preferentemente ciega) y/o sin identificar o controlar adecuadamente variables de confusión conocidas.
(*****) El término first principles hace referencia a la adopción de determinada práctica clínica basada en
principios fisiopatológicos.
West S, King V, Carey TS, et al. Systems to Rate the Strength of Scientific Evidence. Evidence Report/Technology Assessment No. 47 (Prepared by the Research Triangle Institute-University of North Carolina Evidence-based Practice Center under Contract No. 290-97-0011). AHRQ Publication No. 02-E016. Rockville , MD : Agency for Healthcare Research and Quality. April 2002.
La estrategia de separar los niveles de evidencia y los grados de recomendación tuvo su origen en la Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC). La CTFPHC fue creada en el año 1976 a partir de una Conferencia de los Ministros de Sanidad de las diez provincias de Canadá. La CTFPHC , en el desarrollo de su metodología, contempló el peso de la evidencia científica para hacer recomendaciones ya fueran a favor o en contra de incluir intervenciones de prevención en las personas asintomáticas. En esta metodología se introduce la noción de que la evidencia científica se presenta de manera jerárquica, y que algunos diseños de estudio están más sujetos a sesgos que otros y, por lo tanto, justifican en menor medida las decisiones clínicas.
Posteriormente diferentes instituciones y sociedades científicas también han contemplado estas diferencias en la apreciación de la calidad de las evidencias y han ido desarrollando diversos sistemas de clasificación para evaluar y estructurar la evidencia y establecer los grados de recomendación. Actualmente existen más de 100 sistemas de clasificación para valorar la calidad de la evidencia
En función del rigor científico del diseño de los estudios pueden construirse escalas de clasificación jerárquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopción de un determinado procedimiento médico o intervención sanitaria
Las recomendaciones surgen de la síntesis de la evidencia analizada, integrada con las preferencias o valores sobre los resultados, costos y circunstancias particulares de cada lugar
1a: Los investigadores exploran todas las investigaciones controladas aleatorizadas sobre un tema, revisan la calidad de los estudios, y combinan los resultados de mejor calidad disponibles para luego proporcionar un resultado conjunto y recomendaciones para la práctica y para investigaciones futuras. Revisiones sistemáticas de ICA pueden encontrarse en la Biblioteca Cochrane.
1b: Un ICA individual compara dos grupos aleatoriamente asignados con características similares. A un grupo se le administra la intervención que está en estudio y al otro un placebo o el que sea el tratamiento de rutina. Los resultados se evalúan para ver cuál de los tratamientos es el mejor.
2a: Un estudio de cohortes estudia un grupo de personas a lo largo de un período de tiempo para observar si sus características se asocian con el desarrollo de ciertos resultados. En la etapa de revisión, varios estudios de cohortes sobre el mismo tema se evalúan en cuanto a su calidad, los resultados se reúnen y se hacen recomendaciones generales.
2b: En el caso de un estudio de cohortes individual, se obtienen resultados de un solo investigador a cuyo grupo se le ha dado seguimiento a lo largo de un período de tiempo.
3a: El estudio de casos-controles compara dos grupos similares, uno con una enfermedad y el otro sin ella, y observa sus antecedentes pasados para determinar la presencia de ciertos factores de riesgo. La revisión compila los resultados de varios estudios y hace conclusiones.
3b: El estudio de casos-controles individual compara dos grupos (uno con y otro sin cierta enfermedad) para ver si hay factores de riesgo previos.
4: La serie de casos describe a todos los pacientes que tienen un problema específico.
5: Una persona da su opinión respecto a la práctica, sin tener evidencia en qué apoyarse.
OTROS SITEMAS
No son considerados para cada variable de resultado importante. Los juicios sobre la calidad de la evidencia están a menudo basados únicamente en el diseño de estudio.
GRADE:
Consideración sistemática y explícita del diseño del estudio, la calidad del estudio, la consistencia y si la evidencia es directa o indirecta en los juicios sobre la calidad de la evidencia.
OTROS SITEMAS
No son considerados para cada variable de resultado importante. Los juicios sobre la calidad de la evidencia están a menudo basados únicamente en el diseño de estudio.
GRADE:
Consideración sistemática y explícita del diseño del estudio, la calidad del estudio, la consistencia y si la evidencia es directa o indirecta en los juicios sobre la calidad de la evidencia.