VB: Anomalias e Patologias

Seminário: VESÍCULA BILIAR
19/05/2011
MR2 ROBERTO CORRÊA

Vesícula Biliar

A vesícula biliar(VB) é uma bolsa em fundo cego
encontrada na face inferior do fígado.
A fossa da VB está no plano da fissura interlobar.
Nas TCs axiais a VB aparece com uma estrutura
arredondada, com diâmetro máximo de 4-5 cm no
estado distendido.
Quando contraída, a VB aparece com uma
estrutura tubular de tamanho menor.
A espessura normal da parede é de 1 a 3,5 mm.

Vesícula Biliar

O realce da parede da VB é normal após o uso de
contraste na TC ou RM.
A densidade do lúmen da VB geralmente é a
mesma da água(0 a 20 HU); depois da
administração EV do meio de contraste, observa-se
aumento da densidade na TC.

Variantes e anomalias congênitas

Agenesia da Vesícula Biliar;
Duplicação da Vesícula Biliar;
Capa de Phrygian;
Vesícula Biliar Multisseptada;
Divertículos;
Vesícula Biliar Errante;
Vesícula Biliar Ectópica;
Colecistomegalia e microvesícula.

Agenesia da Vesícula Biliar

Resulta da falha no desenvolvimento da divisão
caudal do divertículo hepático primitivo ou de
falha na vacuolização depois da fase sólida do
desenvolvimento embrionário;
A atresia e a hipoplasia correspondem a uma
interrupção do desenvolvimento do órgão;
Agenesia: incidência de 0,02%;
Quase 2/3 dos pacientes com agenesia tem
sintomas relacionados às vias biliares e 25-50%
tem cálculos nas vias extra-hepáticas.

Agenesia da Vesícula Biliar

A TC e a RM pode sugerir o diagnóstico, mas o
diagnóstico pré-operatório da agenesia da VB é
difícil.
A confirmação do distúrbio geralmente é através
de colangiografia intraoperatória.

Rev. esp. enferm. dig. v.98 n.1 Madrid ene. 2006

Rev. esp. enferm. dig. v.98 n.12 Madrid dic. 2006

Duplicação da Vesícula Biliar

Ocorre em 0,025% da população;
Causada pela revacuolização incompleta da
vesícula biliar primitiva, que resulta na
persistência de um septo longitudinal.
A cavidade de cada vesícula precisa ter seu próprio
ducto cístico.
A maioria dos casos de duplicação relatados inclui
um quadro de colecistite com cálculos.
Várias condições podem simular vesícula
duplicada.

Duplicação da Vesícula Biliar

Exemplos: VB dobrada, VB bilobada, cisto de
colédoco, líquido perivesicular, divertículo da VB,
VB atravessada por feixe vascular e
adenomiomatose focal;
Complicações: torção, papiloma, carcinoma,
obstrução do ducto comum e cirrose biliar;
Foram relatadas vesículas triplas e quádruplas!!!

http://radiographics.rsna.org/content/28/1/135.full

Rev. Col. Bras. Cir. vol.30 no.6 Rio de Janeiro Nov./Dec. 2003

. Col. Bras. Cir. vol.30 no.6 Rio de Janeiro Nov./Dec. 2003

Capa de Phrygian

A anomalia mais comum de toda a árvore biliar
consiste na septação da porção distal do fundo da
VB, que resulta em uma forma denominada Capa
de Phrygian;
Ocorre em 1 a 6 % da população;
Caracteriza-se pela presença de uma prega ou
septo entre o corpo e o fundo da VB;
Existem dois tipos:
Retrosseroso ou oculto
Seroso ou visível

Vesícula Biliar Multisseptada

Septações podem ocorrer em qualquer parte da
vesícula biliar;
A VBM é uma VB única com múltiplos septos
internos de tamanhos variados;
O tamanho e a posição da VB são geralmente
normais e as câmaras comunicam-se por oriíficios
do fundo até o cístico;
As septações levam a estase da bile e à formação
de cálculos.

Divertículos

Divertículos podem ocorrer em qualquer parte da
vesícula biliar;
São geralmente únicos e seu tamanho pode variar
muito;
Os congênitos são os verdadeiros e contém todas
as camadas musculares;
Em contraposição, os pseudodivertículos da
adenomiose tem pouca quantidade(ou nada) de
músculo liso.

Vesícula Biliar Errante

A vesícula biliar pode ter um mesentério longo que
lhe permite migrar até uma posição anômala,
como a pelve é a chamada vesícula biliar
flutuante ou errante;
Pode migrar para a frente da coluna vertebral ou
para a esquerda do abdômen e, em raros casos,
herniar para a bolsa omental;
Estão sujeitas a torção e volvo.

Vesícula Biliar Ectópica

A VB pode ser encontrada em vários locais;
A VB intra-hepática está totalmente rodeada por
parênquima hepático e geralmente ocupa uma
localização subcapsular na face anteroinferior do
lobo direito;
Pode complicar o diagnóstico clínico de colecistite
aguda porque provoca poucos sinais peritoneais.

Colecistomegalia e Microvesícula

Aumento da VB:
1. Diabetes;
2. Pós vagotomia;
3. Gravidez;
4. Anemia falciforme;
5. Obesidade Mórbida.
Pacientes com fibrose cística: VB pequena,
trabeculada, contraída e com mau
funcionamento.

Condições Patológicas

Em pacientes com disfunção renal, a excreção
hepatobiliar do agente de contraste pode ser
significativa aumentando a densidade do lúmen da
VB na TC ou radiografias simples;
A hemobilia pode aumentar a densidade até
próxima a do sangue(50-60 HU);
Causa mais comum de aumento da densidade da
bile: obstrução do cístico por cálculo ou tumor;
A bile de leite de cálcio cria com frequência nível
liq-liq e a densidade pode chegar a 1000 HU.

Cálculos Biliares

Vários fatores afetam a aparência dos cálculos na
TC, mas o mais importante é sua composição:
pigmento biliar, colesterol ou cálcio.
Até 60% dos cálculos imputados ao cálcio são
densos na TC;
Cálculos de colesterol puros são raros, mas podem
ter densidade menor que a bile (-100 HU in vitro);
Os cálculos biliares podem ter, em sua matriz,
fendas centrais com um gás composto de
nitrogênio predominantemente, que produzem

Cálculos Biliares

O conhecido sinal da Mercedes-Benz, sinal do pé
de galinha ou sinal da gaivota;
A fenda com gás pode contribuir para a flutuação
desses cálculos, auxiliando em sua detecção.
Sensibilidade da TC para cálculos: 78%
prospectivamente e 94% retrospectivamente;
Na RM, os cálculos biliares tendem a exibir
intensidade de sinal baixa em T1 e em T2.
T2 é superior a T1 para detecção dos cálculos.

Colecistite aguda

Causada por obstrução do ducto cístico ou do colo
da vesícula biliar, que leva à inflamação da parede
da VB e ao aumento da pressão intraluminal;
Sinais e sintomas clínicos da colecistite são
inespecíficos e em 60-85% dos pacientes
examinados em busca de colecistite foi constatado
queos sintomas resultavam de outras causas.
A maioria dos casos(90%) é provocada por cálculos
biliares impactados.

Colecistite aguda

US é a modalidade de imagem de escolha;
Em geral, a TC é realizada para avaliar pacientes
com suspeita de complicações do quadro de
colecistite aguda, como perfuração por exemplo.
Achados na TC: cálculos biliares, espessamento da
parede, alterações inflamatórias
perivesiculares, bile com alta
atenuação, borramento da interface VB-fígado e
aumento transitório da atenuação do fígado
perivesicular;

Colecistite Enfisematosa

Variante pouco comum da colecistite aguda;
Acredita-se que o comprometimento vascular da
artéria cística desempenhe algum papel no
desenvolvimento dessa condição, com proliferação
de microorganismos formadores de gás em
ambiente anaeróbico e penetração do gás na
parede da vesícula biliar;
Os organismos isolados são geralmente Clostridium
perfringens e Escherichia coli.


Difere muito da colecistite aguda comum, o que
sugere uma patogênese diferente.
As diferenças consistem na incidência maior em
homens(até 71%), na ocorrência frequente em
pacientes diabéticos(até 50%), na ausência de
cálculos biliares em até um terço dos pacientes e
em um risco maior de gangrenamento e
perfuração da vesícula biliar.


Na revisão da patologia dessa doença, as vesículas
biliares com colecistite enfisematosa apresentaram
uma incidência maior de endarterite obliterante.
A taxa de mortalidade é de 15%, enquanto a
colecistite aguda não complicada é de 4%.
No caso de colecistite enfisematosa, é necessária
uma intervenção cirúrgica imediata.
A TC é mais sensível e específica que a US e o RX
simples.

Complicações da colecistite aguda

Colecistite Hemorrágica
Colecistite Gangrenosa
Perfuração da Vesícula Biliar

Complicação pouco comum da colecistite aguda;
Quando há cálculos, presume-se que a hemorragia
resulta de inflamação que causa ulceração e
necrose da mucosa;
Clinicamente: cólica biliar, icterícia, hematêmese e
melena. Em raros casos, os pacientes podem ter
sangramento gastrointestinal alto maciço,
hemoperitôneo ou obstrução do DC.
Nos pacientes com colecistite acalculosa, a
hemorragia pode advir de tumor, aneurisma,
traumatismo, anticoagulante ou tecido ectópico.

Além dos achado relativos à colecistite aguda, a TC
pode mostrar hematoma intraluminal ou bile com
densidade aumentada e presença de nível líquido-
líquido;
Hemoperitôneo ou dilatação dos DIH podem ser
observados quando associada à perfuração da
vesícula biliar ou à obstrução do DC causada por
hemobilia;
Na RM, a hemorragia subaguda geralmente é
brilhante em T1.

Incidência: 2 a 29,6% em séries cirúrgicas;
Mas comum em homens, em idosos e naqueles
com doença cardiovascular coexistente;
Mecanismos propostos: reação inflamatória
química da mucosa provocada por sais biliares e
distensão progressiva do lúmen da VB que leva ao
comprometimento vascular;
Indicação de colecistite de emergência;
Maior taxa de conversão

Achados na TC:
Membranas intraluminais;
Hemorragia para o lúmen;
Parede irregular ou ausente;
Abscesso perivesicular;
Gás lúmen/parede.
Sensibilidade: 29,3%
Especificidade: 96%
Acurácia: 86,7%

Perfuração
A gangrena da VB pode levar à perfuração, com
incidência de 8,3 a 11,9%; mortalidade 6-70%;
Outras causas de perfuração: colecistite crônica,
colelitíase, trauma, neoplasia, esteroides e
comprometimento vascular;
Local mais acometido: fundo;
1. Perfuração livre para a cavidade(40%);
2. Perfuração subaguda com abscesso(4%);
3. Perfuração crônica com fístula colecistoentérica

Perfuração
Achados na TC
1. Interrupção da parede da vesícula biliar ou a
presença de um defeito focal;
2. Pode-se observar um cálculo fora do lúmen da
VB;
3. Formação de abscesso perivesicular restrita à
fossa.
A TC auxilia na avaliação complementar e na
determinação mais precisa da extensão da
inflamação

Colecistite acalculosa
Condição pouco frequente, mas clinicamente
grave, encontrada em cerca de 5% de todos
pacientes que se submetem a uma colecistectomia
Ocorre em pacientes com doença prolongada,
como aqueles com traumatismo ou longa
internação em CTI;
O aumento da viscosidade da bile decorrente de
estase, com obstrução do cístico e isquemia
damucosa subsequentes, pode ser um fator que
contribui para seu aparecimento.

Colecistite acalculosa
Em muitos casos, a US é inconclusiva porque esses
pacientes tem vesículas distendidas e espessadas,
mesmo na ausência de inflamação e o sinal de
Murphy ultrassonográfico não é confiável;
A TC pode ser mais específica quando o US não
fornece o diagnóstico.
A intervenção cirúrgica é cogitada porque a taxa de
complicações e mortalidade é maior na colecistite
acalculosa que na calculosa.

Colecistite crônica

Quase sempre associada a cálculos biliares, porém
a patogênese dessa doença é pouco
compreendida;
A ocorrência de resposta inflamatória exuberante e
geneticamente determinada na vesícula biliar ou a
presença de bile com composição anormal que
leva à lesão química da mucosa e à formação de
cálculos compõe uma hipótese possível, mas até o
momento não provada.

Colecistite crônica
Os achados relativos à colecistite crônica vistos na
TC e na RM podem ser similiares aos da colecistite
aguda, como cálculos biliares e espessamento e
realce da parede. Os últimos 2 achados podem ser
confundidos com carcinoma, na ausência de
cálculo;
A TC pode mostrar achados mínimos necessária
a correlação clínica é necessária.
O diagnóstico com frequência requer técnicas de
medicina nuclear, principalmente para avaliar a FE
da VB.

Colecistite Xantogranulomatosa
Forma pouco comum de colecistite crônica;
Quase sempre associada a cálculos e a graus
variados de fibrose;
Patogênese incerta, entretanto, foi sugerido que a
presença de úlceras na mucosa ou a ruptura dos
seios de RA, juntamente com a obstrução do fluxo
de saída por cálculos biliares e infecção, levam a
bile a penetrar na parede da VB e a formar
xantogranulomas

Na TC:
Os cálculos biliares e o espessamento irregular
semelhante a uma massa da parede da VB são as
anormalidades mais comuns.
Vários estudos relataram que os nódulos
hipoatenuantes intramurais vistos na TC
representam uma lesão xantogranulomatosa, um
abscesso ou a combinação de ambos;
Realce da superfície luminal(70%) correspondia à
presença de uma camada epitelial.

O radiologista deve distinguir entre a colecistite
xantogranulomatosa e o carcinoma da vesícula
biliar
Linha de mucosa evidente
Realce da superfície luminal
Nódulos intramurais hipoatenuantes(TC) ou com
sinal alto(RM T2)

Complicações da Colecistite Crônica

1. Síndrome de Mirizzi;
2. Íleo Biliar;
3. Vesícula Biliar em Porcelana.

Neoplasias da Vesícula Biliar

Com exceção dos adenomas, as neoplasia benignas
da VB são raras, embora já tenham sido relatados
diversos tumores epiteliais e estromais;
Os adenomas são com frequência pequenos e
assintomáticos, geralmente descobertos ao acaso
em uma colecistectomia, com incidência de 0,5%;
Quando grande o suficiente, pode aparecer na TC
ou RM como uma lesão polipoide na parede da VB.

Carcinoma da Vesícula Biliar

O adenocarcinoma é o tipo histológico mais
comum(85-90%);
O pico da incidência é na sexta e sétima década de
vida e as mulheres são mais acometidas que os
homens na proporção de 2:1;
Fatores de risco: genéticos; cálculos biliares,
presença de junção ductal pancreaticobiliar
anormal congênita e vesícula biliar em porcelana.

Os achados típicos na TC incluem três padrões:
1. Uma massa que substitui o órgão e ocupa a
fossa da VB;
2. Uma massa polipoide intraluminal;
3. Um espessamento da parede da VB.
O carcinoma da VB normalmente se dissemina por
propagação direta para estruturas adjacentes
como o fígado(34 a 89%), o ligamento
hepatoduodenal, o cólon e o duodeno.
Obstrução biliar em 50% dos casos.

A TC tem um papel chave no estadiamento do
carcinoma da VB;

Acurácia global relativa a ressecabilidade: 85-93%.

Contudo, a capacidade de detectar doença inicial
está aquém da expectativas sensibilidade para
detectar tumor T1: 33%.

http://www.pres2.com/gallbladder-cancer/

http://www.medicalecho.net/IMAGES/1JHvesneo.htm

http://www.hpblondon.com/gall-bladder-cancer/

http://www.ajronline.org/cgi/content/full/191/3/765/FIG6

Metástases para a vesícula biliar
Mestástases para a VB são raras;
Pode ser originadas de qualquer local;
O melanoma é a causa mais frequente de
metástase para a VB(50%);
Embora a maioria das lesão seja localizada na
superfície serosa, também podem se apresentar
como lesões endoluminais.
Foi relatada que o PET com FDG pode melhorar a
detecção na vesícula biliar de metástases de
melanoma.

http://www.ispub.com/journal/the_internet_journal_of_urology/volume_6_number_1_3
7/article/unsual-gallbladder-metastasis-of-renal-cell-carcinoma-a-case-report.html

http://www.misodor.com/calculosebiliar.php

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