Format pengkajian keperawatan untuk Ny. S yang dirawat dengan diagnosis gastroenteritis akut dan dehidrasi ringan mencakup data demografi, keluhan utama, riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, diagnosa keperawatan, dan rencana tindakan.

1. FORMAT PENGKAJIAN
I. DATA DEMOGRAFI
A. Biodata
1) Nama : Ny. S
2) Usia : 50 th
3) Jenis Kelamin : Perempuan
4) Alamat : Semarang
5) Suku : Jawa
6) Status pernikahan : Sudah Menikah
7) Diagnosa Medik : Gastroenteritis Akut
8) No. Medical Record : 136964
9) Tanggal masuk : 22 November 2018
10) Tanggal pengkajian : 23 November 2018
B. Penanggung jawab
1) Nama : Tn.A
2) Jenis Kelamin : Laki-laki
3) Pekerjaan : Tani
4) Hubungan dengan klien : Suami
II. KELUHAN UTAMA
Nyeri perut menurun
III.RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien datang dengan keluhan mual, muntah, BAB cair sudah 3 hari ini,
muntah dan BAB ± 5 x sehari. Sebelumnya klien demam menggigil,
keringat dingin, pusing, tiap makan dan minum muntah.

2. B. Riwayat Kesehatan Lalu
Klien tidak memiliki masalah kesehatan masa lalu seperti asma, tekanan
darah tinggi, hanya saja pasien pernah mengalami deman, flu dan diare.
C. Riwayat Keluarga
Klien mengaku keluarga tidak memiliki riwayat penyakit seperti yang ia
derita, hipertensi dan DM
IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Klien mampu hidup bersosialisasi di rumah dengan keluarga maupun
teman-teman, klien cukup kooperatif selama di rawat di rumah sakit setelah
operasi baru pasien merasa batuk-batuk dan suara sedikit serak.
V. RIWAYAT SPIRITUAL
Selama di rawat di rumah sakit klien tidak menjalankan shalat 5 waktu.
VI. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umun klien
Tidak terdapat tanda-tanda distress pada klien pada saat dilakukan
pengkajian, penampilan baik, ekspresi wajah tampak menahan sakit akibat
nyeri perut, kebersihan secara umum baik, kesadaran kompos mentis.
B. Tanda-tanda vital
TD : 90/70
Nadi : 105 kali/menit
RR : 24 kali/menit
Suhu : 37,8 oC
C. Kepala
Rambut tampak bersih, tidak kering, kulit kepala bersih, mata tidak
terdapat konjunctiva anemis, pupil isokor, lubang hidung simetris kanan
kiri, tidak terdapat sumbatan jalan napas di hidung, terdapat karies gigi,
jumlah gigi 28 lidah normal dan bersih, epiglottis normal tidak terdapat

3. pembengkakan, mukosa kering, bibir pucat, telinga bersih tidak terdapat
gangguan pendengaran, tidak ada pembesaran pada kelenjar tyroid.
D. Thorax
Jantung:
I : Ictus cordis tidak terlihat
P : Tidak terdapat nyeri tekan, ictus cordis teraba di IC 5 linea
midclavicula kiri
P : Redup
A : S1-S2 reguler (lup dup)
Paru-paru:
I : Pergerakan simetris, tidak terdapat otot bantu pernapasan,
pernapasan menggunakan pernapasan dada
P : Tidak ada nyeri tekan, taktil fremitus teraba seimbang paru
kanan/kiri
P : Sonor
A : Vesikuer
Payudara:
Payudara kanan/kiri simetris, tidak tegang/bengkak.
E. Abdomen
I : Abdomen simetris kanan/kiri, tidak terdapat retraksi dan distensi
abdomen,tidak terdapat hiperpigmentasi kulit, tidak terdapat luka,
lesi
A : Peristaltik usus 37 kali/min
P : Suara timfani
P : Tidak terdapat asites, tidak teraba pembesaran hepar dan limfa, VU
teraba kosong/tidak tegang , nyeri tekan dikedua region bagian atas
F. Ekstremitas
Tidak terdapat udem, kuku kaki dan tangan kotor, capillary refill time 5
detik, akral teraba hangat.

4. G. Imunitas
Tidak terdapat riwayat alergi obat, makanan, cuaca maupun zat kimia
lainnya
VII. AKTIVITAS SEHARI – HARI
A. Persepsi terhadap kesehatan-manajemen kesehatan
Klien tidak merokok, tidak pengguna alcohol dan tidak pernah alergi obat,
makanan maupun cuaca dingin
B. Pola aktivitas / istirahat setelah dioperasi
Aktivitas
0 1 2 3 4
Kemampuan perawatan diri √
Kemampuan mobilitas di tempat tidur √
Kemampuan melakukan ROM √
Kemampuan toileting √
Kemampuan pindah √
Kemampuan mandi √
Keterangan:
0: mandiri, 1: dibantu sebagian, 2: perlu bantuan orang lain, 3: perlu
bantuan orang lain dan alat, 4: tergantung / tidak mampu
C. Pola istirahat / tidur
Tidur siang 1 jam, tidur malam 7 jam terkadang sering terbangun dimalam
hari

5. D. Nutrisi
Nafsu makan menurun, jumlah makan sebanyak 3 kali sehari sebanyak 2-3
sendok makan dengan komposisi nasi, sayur dan lauk pauk
E. Cairan
Jenis minuman yang biasa dikonsumsi adalah air putih sebanyak 1 gelas /
hari dan air the 1 gelas perhari
F. Eliminasi (BAB / BAK)
Selama dirawat pasien BAB 3-4x/hari konsistensi lunak, BAK sedikit dan
berwarna seperti the.
G. Personal Hygiene
- Mandi : 1 kali sehari
- Cuci rambut : 2 hari sekali
- Gosok gigi : 2 kali sehari
H. Istirahat tidur
Klien mengatakan mudah tertidur dimalam hari dan tidurnya sangat
kenyang dan klien tidak pernah menggunakan obat tidur.
I. Olahraga
Klien tidak pernah melakukan olah raga, hanya pergi kesawah dan
berjalan-jalan dihalaman rumah
J. Rekreasi
Klien biasanya menghabiskan waktu bersama keluarga dengan menonton
televise
VIII. Diagnostic test
Darah Lengkap
1) Darah lengkap : 11.9 gr/dl (12.0-16.0)
2) Hemoglobin : 10.7 g/dl % (37 – 47)
3) Hematokrit : 33 %(4.5-11.0)
4) Jumlah Leukosit : 3.9 10^3/µl (4.5 – 11.0)
5) Jumlah Eritrosit : 3.65 10^6/µl (4.20 – 5.40)
6) Jumlah Trombosit : 135 10^3/µl (150 – 450)

6. 7) MCV : 90.0 fL (80.0 – 97.0)
8) MCH : 29.3 pg (26.0 – 36.0)
9) MCHC : 32.2 g/dl (31.0 – 37.0)
Hitung Jenis
1) Limfosit : 38.7 % (20.0 – 60.0)
2) MKD : 8.3 %
3) Netrofil : 38.9 % (50.0 – 70.0)
Laju Endap Darah
1) LED 1 jam : xx mm (0-20)
2) LED 2 jam : xx mm (7-30)
IX. Terapi yang diberikan saat ini
- Infus RL rehidrasi 500cc, lanjut RL 20 tpm
- Injeksi ondansentron 3x1 ampul
- Antacid sirup 3x1 c
- Daoform 3x2 tablet
- Antalgin 3x1 tablet
X. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No. DATA MASALAH ETIOLOGI DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1. DO
1. CRT 5 detik
2. Kulit klien tampak
kering
3. Membrane mukosa
dan bibir klien tampak
kering
4. Klien terlihat lemah
5. Suhu tubuh klien
meningkat (37,80C)
Defisit
volume
cairan
Kelebihan
volume
cairan
secara aktif
Defisit volume cairan b/d
Kelebihan volume cairan
secara aktif d/d CRT 5 detik,
Kulit klien tampak kering,
Membrane mukosa dan bibir
klien tampak kering, Klien
terlihat lemah, Klien
mengatakan haus dan Klien
mengatakan urinnya sedikit
dan berwarna seperti teh

7. 2.
3
DS
1. Klien mengatakan
haus
2. Klien mengatakan
urinnya sedikit dan
berwarna seperti teh
DO
1. Ekspresi wajah
tampak menahan
nyeri
DS
1. Klien mengatakan sakit
pada perut
DO
1. Konjungtiva anemis
2. CRT 5 detik
3. Peristaltic usus
meningkat
(37x/menit)
4. Klien terlihat pucat
DS
1. Klien mengatakan
nyeri pada daerah
perut
Klien mentakan muntah-
muntah dan BAB cair
Nyeri akut
Ketidak
seimbangan
nutrisi
kurang dari
kebutuhan
tubuh
Agen cidera
biologi
Penurunan
intake dan
output yang
tidak
adekuat
Nyeri akut b/d agen cidera
fisik d/d ekspresi wajah
tampak menahan nyeri dank
lien mengatakan sakit pada
perut
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
b/d Penurunan intake dan
output yang tidak adekuat
d/d Konjungtiva anemis,
CRT 5 detik, Peristaltic usus
meningkat (37x/menit),
Klien terlihat pucat, Klien
mengatakan nyeri pada
daerah perut dan Klien
mentakan muntah-muntah
dan BAB cair

8. XI. RENCANA KEPERAWATAN
Tgl Diagnosa NOC NIC
23/11
‘18
23/11
‘18
Defisit volume
cairan b/d
Kelebihan volume
cairan secara aktif
d/d CRT 5 detik,
Kulit klien tampak
kering, Membrane
mukosa dan bibir
klien tampak
kering, Klien
terlihat lemah,
Klien mengatakan
haus dan Klien
mengatakan
urinnya sedikit dan
berwarna seperti
teh
Nyeri akut b/d
agen cidera fisik
d/d ekspresi wajah
tampak menahan
Setelah diberikan
intervensi
keperawatan selama 2
x 24 jam diharapkan
pasien dapat:
1. Tekanan darah,
nadi, suhu tubuh
dalam batas normal
2. Tidak ada tanda
tanda dehidrasi,
Elastisitas turgor
kulit baik, membran
mukosa lembab,
tidak ada rasa haus
yang berlebihan
3. Intake oral dan
intravena adekuat
NOC
Setelah diberikan
intervensi
keperawatan selama 1
1. Mengobservasi keadaan umum
klien
2. Observasi tanda-tanda dehidrasi
3. Monitor intake dan urin output
setiap 8 jam
4. Monitor status nutrisi
5. Monitor vital sign 15 menit
sekali selama 1 jam
6. Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan dan
minum
7. Edukasi keluarga tentang tanda-
tanda dehidrasi yang muncul
8. Kolaborasi pemberian cairan IV
dengan dokter
NIC
1. Observasi ketidaknyamanan
pasien secara nonverbal,
khususnya komunikasi yang

9. 23/11
‘18
nyeri dank lien
mengatakan sakit
pada perut
Ketidakseimbanga
n nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh b/d
Penurunan intake
dan output yang
tidak adekuat d/d
Konjungtiva
anemis, CRT 5
detik, Peristaltic
usus meningkat
(37x/menit), Klien
terlihat pucat,
Klien mengatakan
nyeri pada daerah
x 24 jam diharapkan
pasien dapat:
1. Mengenal gejala
nyeri
2. Melaporkan nyeri
yang dirasakan
3. Mengenali faktor
penyebab nyeri
4. Menggunakan
terapi non-
analgesik untuk
mengurangi nyeri
Setelah diberikan
intervensi
keperawatan selama 2
x 24 jam diharapkan
pasien dapat:
1. Nafsu makan baik
2. BB ideal sesuai
dengan batas umur
dan kondisi tubuh
tidak efektif
2. Eksplorasi pasien faktor-faktor
yang dapat memperberat dan
meringankan nyeri
3. Ajarkan prinsip-prinsip
manajemen nyeri
4. Sediakan informasi tentang
nyeri, seperti penyebab nyeri,
berapa lama nyeri akan berakhir
dan tindakan yang dapat
dilakukan untuk mengatasi
ketidaknyamanan
5. Kolaborasi pemberian analgesik
dengan dokter
NIC:
1. Mengkaji adanya alergi
makanan
2. Observasi keadaan umum klien
3. Observasi status nutrisi klien
4. Monitor adanya penurunan BB
dan HB
5. Monitor mual dan muntah
6. Monitor tanda-tanda vital
7. Monitor intake dan output urin
8. Informasikan pada klien dan
keluarga tentang manfaat nutrisi
9. Anjurkan untuk banyak minum
10. Kolaborasi pada ahli gizi untuk
menentukan jumlah nutrisi yang

10. perut dan Klien
mentakan muntah-
muntah dan BAB
cair
dibutuhkan
11. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian terapi IV
XII. TINDAKAN / IMPLEMENTASI
No Diagnosa Hari /
Tanggal /
Jam
Tindakan
Keperawatan
Respon
1. Defisit volume
cairan b/d
Kelebihan volume
cairan secara aktif
d/d CRT 5 detik,
Kulit klien
tampak kering,
Membrane
mukosa dan bibir
klien tampak
kering, Klien
terlihat lemah,
Klien mengatakan
haus dan Klien
mengatakan
urinnya sedikit
dan berwarna
seperti teh
23/11 ‘18
10.30
1. Mengobservasi
keadaan umum
klien
2. Mengobservasi
tanda-tanda
dehidrasi
S : klien mengatakan lemas
O: klien tampak lemas dan
pucat, kesadaran compos
mentis
S : klien merasakan haus
terus menerus, BAK sedikit
dan seperti the,
O : turgor kulit klien tidak
elastic, bibir pucat,
membrane mukosa kering

11. 2.
3
Nyeri akut b/d
agen cidera fisik
d/d ekspresi
wajah tampak
menahan nyeri
dank lien
mengatakan sakit
pada perut
Ketidakseimbang
an nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh b/d
Penurunan intake
dan output yang
tidak adekuat d/d
Konjungtiva
anemis, CRT 5
detik, Peristaltic
usus meningkat
(37x/menit),
Klien terlihat
23/11 ‘18
10.45
23/11 ‘18
11:10
1. Monitor skala
nyeri
2. Monitor vital sign
(TD, nadi, suhu,
respirasi
3. Mengajarkan
tehnik distraksi
(kompres hangat)
dan guided
imagenery
1. Monitor adanya
penurunan BB
2. Monitor mual dan
muntah
S: Klien mengatakan skala
nyerinya 4
O: klien tampak menahan
nyeri
S: Klien mengeluh pusing
O: TD: 90/70, Nadi: 105
kali/min, RR: 28 kali/min, T:
37,8 oC
S: Klien mengatakan sudah
bisa menajemen nyeri
O: Klien tampak sedikit lega
S: Klien mengatakan sebelum
sakit BB klien 49
O: setelah dilakukan
pengukuran BB, BB klien
47,1 kg (IMT=20.63)
S: Klien mengatakan masih
merasa mual dan tidak
muntah lagi
O: muntah klien menurun

12. pucat, Klien
mengatakan nyeri
pada daerah perut
dan Klien
mentakan
muntah-muntah
dan BAB cair
XIII. CATATAN PERKEMBANGAN
Diagnosa Tanggal, Jam Evaluasi
Defisit volume
cairan
Nyeri akut
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
24/11 ‘18
11:00
S: Klien mengatakan merasa haus tidak seperti
pertama kali datang, tenggorokan kering dan merasa
sedikit lemas
O: klien tampak sehat dan bibir sedikit kering
A: Masalah teratasi sebagian
P: pertahankan intervensi (intake cairan
dipertahankan)
S: klien mengatakan nyeri diperut sudah tidak terasa
lagi
O: klien tampak rileks
A: masalah sudah teratasi
P: motivasi klien untuk melakukan tehnik distraksi
bila tiba-tiba nyeri muncul kembali
S: Klien mengatakan selama sakit nafsu makan
berkurang
O: klien tampak sedikit makan

13. A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan interfensi mempertahankan intake
nutrisi