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MINISTERIO DE SALUD
  PÚBLICA DEL ECUADOR

HISTORIA CLINICA UNICA

        MARZO, 2008
HISTORIA CLÍNICA ÚNICA
     MARCO LEGAL
Ley Orgánica del SNS:
Art. 11.- “...El Sistema establecerá los
mecanismos para que las instituciones
garanticen su operación en redes y aseguren
la calidad, continuidad y complementariedad
de la atención, para el cumplimiento del Plan
Integral de Salud de acuerdo con las
demandas y necesidades de la comunidad.
Estos mecanismos incluyen:...
d) “Un conjunto común de datos básicos para
la historia clínica;”
HISTORIA CLÍNICA ÚNICA
     MARCO LEGAL
Reglamento a la Ley Orgánica del
SNS.:
Art. 76.- De la clasificación
internacional de enfermedades.- La
aplicación y uso de la clasificación
internacional de enfermedades
será obligatoria en todos los
niveles y entidades del Sistema
Nacional de Salud.
Art. 77.- De la Historia
    Clínica Única.-
El Ministerio de Salud Pública, en su calidad
de autoridad sanitaria, revisará y actualizará
los formularios básicos y de especialidades
de la historia clínica única para la atención de
los usuarios, los mismos que serán
posteriormente concertados y difundidos por
el Consejo Nacional de Salud en todas las
instituciones prestadoras de salud del sector
público, semipúblico y privado.
HISTORIA CLÍNICA ÚNICA
     MARCO LEGAL
Reglamento a la Ley Orgánica del
SNS.:
Art. 78.- Obligatoriedad de uso de
la historia clínica única.- El uso y
aplicación de la historia clínica
única serán obligatorios en las
instituciones de salud que integran
el sistema.
Art. 79.- Responsabilidad y
uso de la historia clínica.-
La historia clínica, en tanto prueba
documental, estará bajo la responsabilidad y
custodia de la unidad o establecimiento
operativo del lugar de residencia del
ciudadano; se propenderá que exista una
sola historia clínica por persona, que será la
base para el sistema de referencia y contra
referencia.
HISTORIA CLÍNICA ÚNICA
    MARCO TÉCNICO
Definiciones
“Es el registro escrito y organizado de
las actividades desarrolladas durante el
proceso de la atención brindada por
enfermedad y fomento de la salud a
una persona, sus alteraciones y
evolución de los tratamientos recibidos
dentro de una unidad clínica a través de
todo su ciclo vital’ (OPS)
HISTORIA CLÍNICA ÚNICA
    MARCO TÉCNICO
Objetivo general
Mejorar la calidad de la atención a los
usuarios mediante la utilización de un
conjunto organizado de instrumentos
actualizados para asegurar la
integralidad de la documentación de la
Historia Clínica Única
HISTORIA CLÍNICA ÚNICA
    MARCO TÉCNICO
Objetivos específicos
Mantener disponible la evidencia documentada sobre
la secuencia ordenada de los episodios de salud y
enfermedad del usuario
Mejorar la planificación de la atención a los usuarios
Permitir una evaluación científica de la calidad de
atención al usuario
Mejorar la comunicación entre los profesionales de la
salud para la toma informada de decisiones
Apoyar la protección de los derechos legales del
usuario, del profesional responsable y del
establecimiento de salud
HISTORIA CLÍNICA ÚNICA
     EL PROCESO
   ADMINISTRATIVO
APERTURA DE LA HCU y numeración.
ARCHIVO activo y pasivo
ACCESO: usuario, profesional y
autoridad…
CUSTODIA: establecimiento.
CONFIDENCIALIDAD protección y
restricción.
ORDENAMIENTO
HISTORIA CLÍNICA ÚNICA
     MARCO TÉCNICO
  ANTERIOR                    ACTUAL
  001 Admisión y Alta         Admisión y Alta-Egreso
  003 Anamnesis y 004         003 Anamnesis y Examen
  Examen Físico 006           Físico
  Epicrisis y Transferencia   006 Epicrisis y 053
                              Referencia
Se agregan:                   024 Autorizaciones,
   054 Concentrado de         Exoneraciones y Retiro
   Laboratorio y 055          contiene en el reverso los
   Concentrado de Exámenes    datos del Consentimiento
   Especiales; complementan   Informado
   el 011 Hoja de Pegado de
   Exámenes
   Anexo 1 Ficha Familiar
   Anexo 2 Hoja
   Prehospitalaria
FORMULARIOS BASICOS


001 Admisión – alta, egreso
002 Consulta Externa
003 Anamnesis – Examen Físico
005 Evolución y Prescripciones
006 Epicrisis
007 Interconsulta
008 Emergencia
010 Laboratorio Clínico
012 Imagenología


                       12
FORMULARIOS BASICOS

013 Histopatología
020 Signos Vitales
022 Administración de Medicamentos
024 Autorizaciones y Consentimiento Informado
033 Odontología
038 Trabajo Social
053 Referencia y Contrarreferencia
054 Concentrado de Laboratorio
055 Concentrado de Exámenes Especiales



                         13
INSTRUMENTOS COMPLEMENTARIOS



ANEXO 001: Ficha Familiar

ANEXO 002: Atención Prehospitalaria




                            14
CUÁNDO SE ELABORA
Al egreso del paciente
               Curación
                Mejoría
                Muerte
             Transferencia
anamnesis
Datos de filiación
Motivo de consulta
Enfermedad actual
Antecedentes personales
Antecedentes familiares
Embarazo, parto, recién nacido
Alimentación, inmunizaciones,
crecimiento y desarrollo
Hábitos y encuesta social
Examen Físico
Ojeada previa: sensorio, humor,
conducta, respiración, coloración
Inspección general: estado nutricional,
fascie, tipo constitucional, actitud y
posición, movimientos anormales
Inspección por regiones
Qué datos consigna la
      epicrisis
Datos de Filiación        Resumen de historia
No. de Historia Clínica   clínica
Nombre del servicio       Resumen de exámenes
donde estuvo              realizados
hospitalizado             Tratamientos recibidos
Diagnóstico de ingreso    Estado del paciente al
Diagnóstico de egreso     alta.
                          Pronóstico de vida
Cuál es su importancia
La epicrisis es un documento de alto valor
tanto para el paciente como para el médico
Debe ser realizada por el médico que ha
tratado el paciente.
Debe ser clara y precisa.
Debe ser objetiva y sólo contener datos de
importancia de lo que sucedió en el proceso
de hospitalización del paciente.
EGRESOS
CURACION              MEJORIA
Permitirá que el      Es un documento
medico que atiende    que servirá de guía
al paciente en la     para los
próxima consulta      tratamientos
pueda conocer en      posteriores y
resumen su            permitirá evaluar el
enfermedad anterior   proceso de la
                      enfermedad
EGRESOS
MUERTE                  TRANSFERENCIA
En este caso se         Precisa además de
constituye en una       resumir los datos
parte fundamental       del proceso de
de resumen de los       hospitalización
procesos                justificar el motivo
especialmente en        por el cual se
los pacientes de alta   traslada al paciente.
complejidad
Resumen de datos de
    anamnesis

Debe registrar :
Nombres y apellidos completos
Edad del paciente
DIAGNÓSTICOS
INGRESO               EGRESO
Constará primero el   Se debe anotar el
que motiva la         diagnóstico
hospitalización.      confirmado
Luego los otros       Si no es confirmado
diagnósticos.         se debe hacer
                      constar como
                      probable
EVOLUCION DE LA
        ENFERMEDAD
Se debe elaborar un recuento ordenado
desde el ingreso del paciente, los
signos y síntomas que motivaron su
hospitalización, los diagnósticos
presuntivos, los tratamientos recibidos y
la evolución de la enfermedad durante
su estancia en el hospital y el estado en
el cual egresa el paciente.
RESUMEN DE EXÁMENES
     REALIZADOS
Se debe anotar los exámenes de
importancia que se realizaron en orden
cronológico
En los exámenes radiológicos se
anotará el diagnóstico.
TRATAMIENTOS RECIBIDOS

Se debe anotar todos los esquemas de
tratamiento que ha recibido el paciente.
Especificar el tiempo de administración.
 Si se completó el esquema o es
necesario seguir su administración al
egreso.
Indicaciones dietéticas u otros
tratamientos que hayan sido aplicados.
PRONÓSTICO
Debe ser claro y preciso
Objetivo y apegado a la realidad.
Consignando el pronóstico de vida y de
calidad de la misma.
Debe guardar relación con el estado del
paciente al alta.
Debe ser informado al familiar del
paciente.
INDICACIONES DE ALTA
Deben constar obligatoriamente en la
epicrisis.
Indicaciones de terapéutica, nombre de
medicamento, dosis y tiempo.
Indicaciones de próxima cita.
Indicaciones dietéticas.
Exámenes pendientes e ínter consultas
pendientes.
CONSENTIMIENTO
        INFORMADO
“Facultad del
enfermo, validamente
informado y libre de
coacción, para
aceptar o no la
atención médica que
se le ofrezca o la
participación en
proyectos de
investigación que se
le propongan”.
EL CONSENTIMIENTO
INFORMADO INCLUYE

 1. Derecho a la información.
 2. Libertad de elección.
 3. Riesgos e inconvenientes.
 4. Condiciones que requieren
    consentimiento informado.
GRACIAS

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Historia Clinica Unica MSP

  • 1. MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA DEL ECUADOR HISTORIA CLINICA UNICA MARZO, 2008
  • 2. HISTORIA CLÍNICA ÚNICA MARCO LEGAL Ley Orgánica del SNS: Art. 11.- “...El Sistema establecerá los mecanismos para que las instituciones garanticen su operación en redes y aseguren la calidad, continuidad y complementariedad de la atención, para el cumplimiento del Plan Integral de Salud de acuerdo con las demandas y necesidades de la comunidad. Estos mecanismos incluyen:... d) “Un conjunto común de datos básicos para la historia clínica;”
  • 3. HISTORIA CLÍNICA ÚNICA MARCO LEGAL Reglamento a la Ley Orgánica del SNS.: Art. 76.- De la clasificación internacional de enfermedades.- La aplicación y uso de la clasificación internacional de enfermedades será obligatoria en todos los niveles y entidades del Sistema Nacional de Salud.
  • 4. Art. 77.- De la Historia Clínica Única.- El Ministerio de Salud Pública, en su calidad de autoridad sanitaria, revisará y actualizará los formularios básicos y de especialidades de la historia clínica única para la atención de los usuarios, los mismos que serán posteriormente concertados y difundidos por el Consejo Nacional de Salud en todas las instituciones prestadoras de salud del sector público, semipúblico y privado.
  • 5. HISTORIA CLÍNICA ÚNICA MARCO LEGAL Reglamento a la Ley Orgánica del SNS.: Art. 78.- Obligatoriedad de uso de la historia clínica única.- El uso y aplicación de la historia clínica única serán obligatorios en las instituciones de salud que integran el sistema.
  • 6. Art. 79.- Responsabilidad y uso de la historia clínica.- La historia clínica, en tanto prueba documental, estará bajo la responsabilidad y custodia de la unidad o establecimiento operativo del lugar de residencia del ciudadano; se propenderá que exista una sola historia clínica por persona, que será la base para el sistema de referencia y contra referencia.
  • 7. HISTORIA CLÍNICA ÚNICA MARCO TÉCNICO Definiciones “Es el registro escrito y organizado de las actividades desarrolladas durante el proceso de la atención brindada por enfermedad y fomento de la salud a una persona, sus alteraciones y evolución de los tratamientos recibidos dentro de una unidad clínica a través de todo su ciclo vital’ (OPS)
  • 8. HISTORIA CLÍNICA ÚNICA MARCO TÉCNICO Objetivo general Mejorar la calidad de la atención a los usuarios mediante la utilización de un conjunto organizado de instrumentos actualizados para asegurar la integralidad de la documentación de la Historia Clínica Única
  • 9. HISTORIA CLÍNICA ÚNICA MARCO TÉCNICO Objetivos específicos Mantener disponible la evidencia documentada sobre la secuencia ordenada de los episodios de salud y enfermedad del usuario Mejorar la planificación de la atención a los usuarios Permitir una evaluación científica de la calidad de atención al usuario Mejorar la comunicación entre los profesionales de la salud para la toma informada de decisiones Apoyar la protección de los derechos legales del usuario, del profesional responsable y del establecimiento de salud
  • 10. HISTORIA CLÍNICA ÚNICA EL PROCESO ADMINISTRATIVO APERTURA DE LA HCU y numeración. ARCHIVO activo y pasivo ACCESO: usuario, profesional y autoridad… CUSTODIA: establecimiento. CONFIDENCIALIDAD protección y restricción. ORDENAMIENTO
  • 11. HISTORIA CLÍNICA ÚNICA MARCO TÉCNICO ANTERIOR ACTUAL 001 Admisión y Alta Admisión y Alta-Egreso 003 Anamnesis y 004 003 Anamnesis y Examen Examen Físico 006 Físico Epicrisis y Transferencia 006 Epicrisis y 053 Referencia Se agregan: 024 Autorizaciones, 054 Concentrado de Exoneraciones y Retiro Laboratorio y 055 contiene en el reverso los Concentrado de Exámenes datos del Consentimiento Especiales; complementan Informado el 011 Hoja de Pegado de Exámenes Anexo 1 Ficha Familiar Anexo 2 Hoja Prehospitalaria
  • 12. FORMULARIOS BASICOS 001 Admisión – alta, egreso 002 Consulta Externa 003 Anamnesis – Examen Físico 005 Evolución y Prescripciones 006 Epicrisis 007 Interconsulta 008 Emergencia 010 Laboratorio Clínico 012 Imagenología 12
  • 13. FORMULARIOS BASICOS 013 Histopatología 020 Signos Vitales 022 Administración de Medicamentos 024 Autorizaciones y Consentimiento Informado 033 Odontología 038 Trabajo Social 053 Referencia y Contrarreferencia 054 Concentrado de Laboratorio 055 Concentrado de Exámenes Especiales 13
  • 14. INSTRUMENTOS COMPLEMENTARIOS ANEXO 001: Ficha Familiar ANEXO 002: Atención Prehospitalaria 14
  • 15. CUÁNDO SE ELABORA Al egreso del paciente Curación Mejoría Muerte Transferencia
  • 16. anamnesis Datos de filiación Motivo de consulta Enfermedad actual Antecedentes personales Antecedentes familiares Embarazo, parto, recién nacido Alimentación, inmunizaciones, crecimiento y desarrollo Hábitos y encuesta social
  • 17. Examen Físico Ojeada previa: sensorio, humor, conducta, respiración, coloración Inspección general: estado nutricional, fascie, tipo constitucional, actitud y posición, movimientos anormales Inspección por regiones
  • 18. Qué datos consigna la epicrisis Datos de Filiación Resumen de historia No. de Historia Clínica clínica Nombre del servicio Resumen de exámenes donde estuvo realizados hospitalizado Tratamientos recibidos Diagnóstico de ingreso Estado del paciente al Diagnóstico de egreso alta. Pronóstico de vida
  • 19. Cuál es su importancia La epicrisis es un documento de alto valor tanto para el paciente como para el médico Debe ser realizada por el médico que ha tratado el paciente. Debe ser clara y precisa. Debe ser objetiva y sólo contener datos de importancia de lo que sucedió en el proceso de hospitalización del paciente.
  • 20. EGRESOS CURACION MEJORIA Permitirá que el Es un documento medico que atiende que servirá de guía al paciente en la para los próxima consulta tratamientos pueda conocer en posteriores y resumen su permitirá evaluar el enfermedad anterior proceso de la enfermedad
  • 21. EGRESOS MUERTE TRANSFERENCIA En este caso se Precisa además de constituye en una resumir los datos parte fundamental del proceso de de resumen de los hospitalización procesos justificar el motivo especialmente en por el cual se los pacientes de alta traslada al paciente. complejidad
  • 22. Resumen de datos de anamnesis Debe registrar : Nombres y apellidos completos Edad del paciente
  • 23. DIAGNÓSTICOS INGRESO EGRESO Constará primero el Se debe anotar el que motiva la diagnóstico hospitalización. confirmado Luego los otros Si no es confirmado diagnósticos. se debe hacer constar como probable
  • 24. EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD Se debe elaborar un recuento ordenado desde el ingreso del paciente, los signos y síntomas que motivaron su hospitalización, los diagnósticos presuntivos, los tratamientos recibidos y la evolución de la enfermedad durante su estancia en el hospital y el estado en el cual egresa el paciente.
  • 25. RESUMEN DE EXÁMENES REALIZADOS Se debe anotar los exámenes de importancia que se realizaron en orden cronológico En los exámenes radiológicos se anotará el diagnóstico.
  • 26. TRATAMIENTOS RECIBIDOS Se debe anotar todos los esquemas de tratamiento que ha recibido el paciente. Especificar el tiempo de administración. Si se completó el esquema o es necesario seguir su administración al egreso. Indicaciones dietéticas u otros tratamientos que hayan sido aplicados.
  • 27. PRONÓSTICO Debe ser claro y preciso Objetivo y apegado a la realidad. Consignando el pronóstico de vida y de calidad de la misma. Debe guardar relación con el estado del paciente al alta. Debe ser informado al familiar del paciente.
  • 28. INDICACIONES DE ALTA Deben constar obligatoriamente en la epicrisis. Indicaciones de terapéutica, nombre de medicamento, dosis y tiempo. Indicaciones de próxima cita. Indicaciones dietéticas. Exámenes pendientes e ínter consultas pendientes.
  • 29. CONSENTIMIENTO INFORMADO “Facultad del enfermo, validamente informado y libre de coacción, para aceptar o no la atención médica que se le ofrezca o la participación en proyectos de investigación que se le propongan”.
  • 30. EL CONSENTIMIENTO INFORMADO INCLUYE 1. Derecho a la información. 2. Libertad de elección. 3. Riesgos e inconvenientes. 4. Condiciones que requieren consentimiento informado.