SlideShare ist ein Scribd-Unternehmen logo
1 von 30
Downloaden Sie, um offline zu lesen
СИНДРОМ ВЕРХНЕЙ АПЕРТУРЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ (THORACIC OUTLET SYNDROME):
АНАТОМИЯ, СИМПТОМАТИКА, ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Профессор, доктор медицинских наук Повилас Паулюкас
Русский язык не является моим родным языком, поэтому прошу читателя простить меня за допущенные в
этой статье грамматические и стилистические ошибки
Автор
Верхней апертурой грудной клетки (по английски - thoracic outlet) называется пространство, через
которое из области шеи в подмышку проходит нервно-сосудистый пучок, которого составляют
подключичная вена, подключичная артерия и плечевое нервное сплетение. Это пространство должно быть
достаточным, чтобы небыло компрессии нервно-сосудистого пучка и ни одной из его составляющих частей:
подключичной артерии, подключичной вены и плечевого нервного сплетения. Если же это пространство
недостаточное и в нем пережимается одна или все вышеперечисленные составные части нервно-сосудистого
пучка, тогда появляются связанные с этим проблемы и симптомы. Комплекс появляющихся при этом
проблем и симптомов и называют синдромом верхней апертуры грудной клетки (thoracic outlet
syndrome). Главными анатомическими структурами, определяющими границы верхней апертуры грудной
клетки являются: ключица, первое ребро (щель между ними называется реберно-ключичной щелью), в этой
щели находящаяся подключичная мышца (musculus subclavius), передняя и средняя лестничные мышцы.
Очень редко этот синдром (сдавление плечевого нервного пучка) бывает из за недостаточного пространства
уже в области подмышки при сильно развитых гипертрофированных мышц (чаще всего из за пережатия
малой грудной мышцей (m. pectoralis minor) у спортсменов). На рисунке 1 показаны анатомические
структуры, ограничивающие апертуру грудной клетки (только не нарисована подключичная мышца, чтобы
не заслонянить вида на другие анатомические структуры. Она будет показана на следующих рисунках).
Рисунок 1
Рисунок 1: Анатомия верхней грудной
апертуры
Этот рисунок является только принципиальной
схемой верхней грудной апертуры, показывающей
основные ее анатомические элементы. Для
большей наглядности нервно-сосудистого пучка
здесь не нарисована подключичная мышца. Также
не нарисована позвоночная артерия. Эти
анатомические элементы будут показаны в
следующих, более детальных рисунках. Видно, что
нервные корешки плечевого нервного сплетения,
после выхода из позвоночника, проходят через
щель между передней и средней лестничными
мышцами. Через эту щель проходит и
подключичная артерия. Подключичная вена
проходит впереди передней лестничной мышцы и
не может быть пережата между лестничными
мышцами. Ее пережатие бывает между
ключицей и первым ребром (в реберно-ключичной
щели). Притом эту щель еще более суживает
находящиеся здесь подключичная мшца и
начальная часть передней лестничной мышцы
(она нижним концом прикрепляется к первому
ребру).
Некоторые авторы к синдрому верхней апертуры
грудной клетки причисляют и пережатие нервно-
сосудистого пучка между ммалой грудной
мышцей и грудной клеткой. Эта ситуация
встречается относительно редко.
На втором рисунке анатомические структуры верхней апертуры грудной клетки показаны более детально.
Рисунок 2
На рисунке 3 показаны все три лестничные мышцы.
Рисунок 3
Рисунок 2: Анатомия верхней апертуры
грудной клетки
На этом рисунке показана и подключичная
мышца. Она начинается от первого ребра в
медиальном углу реберно-ключичной щели и
другим концом прикрепляется к плечевому
концу ключицы. Находясь в реберно-ключичной
щели, она еще более суживает эту щель.
Подключичная вена находится в самом узком
(грудинном) углу реберно-ключичной щели и
прижимается ключичной мышцей и ключицой
к первому ребру. Передняя лестничная мышца
не может пережимать подключичную вену,
поскольку она находится впереди этой
мышцы. Передняя лестничная мышца может
пережимать подключичную артерию,
отходящую от нее позвоночную артерию и
нервные корешки плечевого нервного
сплетения.
Рисунок 3: Анатомия шейной апертуры (щели
между передней и средней лестничными
мышцами)
На этом рисунке показаны все три лестничные
мышцы, шейное нервное сплетение, подключичная и
позвоночная артерии и подключичная вена.
Передняя и средняя лестничные мышцы
начинаются от первого ребра, а задняя – от
второго ребра. Передняя лестничная мышца
крепится к поперечным отросткам 6-3 позвонков, а
средняя – к поперечным отроскам всех шейных
позвонков. Задняя лестничная мышца крепится к
поперечным отросткам трех нижних шейных
позвонков. Поскольку передняя и средняя
лестничные мышцы начинаются от того же
самого (первого) ребра и прикрепляется к
поперечным отросткам тех же самых позвонков,
бывают разны отклонения их развития (аномалии).
Иногда эти мышцы бывают как одна сплошная
мышца и тогда подключичная артерия, и нервные
корешки плечевого нервного сплетения просто
прободают эту однородную мышцу и
пережимаются ею, или бывает так называемая
добавочная малая лестничная мышца и т.д.
Если щель между лестничными мышцами слишком узкая или имеются аномальные передняя или средняя
лестничные мышцы (не так прикрепляется к позвоночнику или нет между ними щели, или она слишком
узкая, есть добавочная малая лестничная мышца, или передняя лестничная мышца зарубцевалась после
травмы, тогда, особенно при натяжении лестничных мышц, пережимаются корешки плечевого нервного
сплетения, подключичная артерия и часто – позвоночная артерия. Позвоночная артерия не проходит через
межлестничную щель, но она находится совсем рядом с передней лестничной мышцей. Если анатомия и ход
передней лестничной мышцы и позвоночной артерии нормальные, тогда передняя лестничная мышца
позвоночной артерии не пережимает. Но если устье позвоночной артерии смещено в сторону плеча (так
называемое латеральное отхождение позвоночной артерии), в таком случае она идет под передней
лестничной мышцей и возможно ее пережатие (как правило, она всегда пережимается в таких случаях,
иногда очень сильно). Если позвоночная артерия ненормально входит в позвоночник (не в 6-той, а в 5-тый, 4-
тый или даже 3-тий позвонок), то тогда неизбежно она пережимается между передней лестничной и длинной
мышцами шеи и этими мышцами придавливается к позвоночнику. Иногда позвоночная артерия идет через
массив передней лестничной мышцы и при ее напряжении пережимается ее волокнами. Кроме того,
позвоночная артерия при ее пережатии спазмирует (она имеет в своей стенке гладкие мышечные волокна и
может сокращаться в диаметре, она является артерией мышечного типа). Двойное сканирование и цветной
доплер показывают в таких случаях узкие с медленным кровотоком позвоночные артерии. Спазм
позвоночных артерий вызывает выраженную симптоматику вертебробазилярной недостаточности, иногда
даже вертебробазилярный ишемический инсульт. Клинически симптомы вертебробазилярной
недостаточности проявляются головокружениями, головной болью, нарушением равновесия, нарушениями
зрения (двоение, туман в глазах), нарушением слуха, шумом в ушах, разными нарушениями
чувствительности и даже преходящими параличами. Поэтому все серьезно в области синдрома верхней
апертуры грудной клетки и синдрома шейной апертуры, а также в области вертебробазилярной
недостаточности работающие врачи давно знают, что синдром шейной апертуры и вертебробазилярная
недостаточность между собой взаимосвязаны. Часто у того же самого больного бывает обе проблемы: и
симптоматика пережатия плечевого нервного сплетения и симптоматика вертебробазилярной
недостаточности из-за пережатия позвоночных артерий передней лестничной мышцей. У одних больных
преобладает симптоматика пережатия плечевого нервного сплетения и они из за этой симптоматики
обращаются к врачам, а у других преобладает симптоматика вертебробазилярной недостаточности и они
ищут помощи из за симптомов вертебробазилярной недостаточности (недостаточности кровотока ствола
мозга, недостаточности кровотока по позвоночным артериям). Часть больных имеют обе проблемы
одновременно: и симптоматику пережатия плечевого нервного сплетения и симптоматику
вертебробазилярной недостаточности и они ищут помощи из-за обеих проблем. Проблема в том, что
большинство врачей все еще мало знают или вообще не знают про синдромы верхней апертуры грудной
клетки и шейной апертуры и не умеют ее диагносцировать и лечить. Больной не может не только получить
квалифицированную помощь, но не может даже узнать причину его недомоганий. Эти больные идут кругом
по разным специалистам, ища своего диагноза. Они делают себе множество разных ненужных исследований,
тратит на это множество денег, но, тем не менее, не могут узнать свой настоящий диагноз, тем более -
получить реальную медицинскую помощь. Проблема решается, когда больной находит врача оперирующего
больных с синдромом верхней апертуры грудной клетки и синдромом шейной апертуры и способного
диагностировать и вылечить проблему больного. Как правило, сосудистые хирурги оперируют синдромы
верхней апертуры грудной клетки и шейной апертуры и являются наиболее компетентными в диагностике и
лечении этих проблем здоровья.
Поскольку аномалии передних лестничных мышц и симптоматика пережатия плечевого нервного
сплетения, как правило, бывает двухсторонним, то и пережатие позвоночных артерий бывает двухсторонним.
На рисунке 4 показана нормальная анатомия позвоночного треугольника (треугольника, в котором в
нормальных условиях проходит позвоночная артерия). Этот треугольник – это оставленное свободное
пространство для прохода позвоночной артерии от ее устья до входа в позвоночник на уровне поперечного
отростка 6-го шейного позвонка. В нормальных условиях позвоночная артерия имеет свободный ход в
области шеи и не пережимается мышцами.
Рисунок 4
На левой стороне передняя лестничная мышца удалена, чтобы показать место ее крепления к первому ребру
(бугорку передней лестничной мышцы).
Чтобы иллюстрировать, насколько тяжело для больного с синдромом верхней апертуры грудной клетки
найти настоящий диагноз даже в США, приводится статья, написанная больной из Нью Йорка в интернете,
которая долго искала причину своей болезни и помощи у врачей. Больную обследовали и консультировали
врачи многих специальностей, Множество разных исследований было сделано, включая трижды
произведенное магнитно резонансовое исследование. Но диагноз не был установлен, пока она не обратилась
к сосудистому хирургу, оперирующему больных с синдромом верхней апертуры грудной клетки и хорошо
умеющим диагностировать и лечить таких больных. На самом деле самая плохая ситуация есть когда
больной не может найти для себя правильный диагноз и не знает какая причина вызывает у него
существующие симптомы и не может получить реальную врачебную помощь.
Нижеследующая иллюстрация есть статья о синдроме верхней апертуры грудной клетки, написанная
Carlos Selmonosky, который является экспертом синдрома верхней апертуры грудной клетки в США. Он
подчеркивает в своей статье, что самой плохой ситуацией для больного является неправильный диагноз
или отсутствие диагноза, поскольку в этих случах он лишается возможности получить адекватное
лечение.
Рисунок 4: Aнатомия треугольника позвоночной
артерии
В нормальных условиях длинная мышца шеи и
передняя лестничная мышца сходятся и крепятся к
попперечному отростку 6-го шейного позвонка,
создавая мышечную крышу для позвоночной
артерии, входящей в поперечный отросток 6-го
шейного позвонка. Эти две мышцы создают
боковые границы треугольника позвоночной
артерии. Вершину этого треугольника образует
поперечный отросток 6-го шейного позвонка.
Первое ребро образует основание этого
треугольника. В этом треугольнике нет мышц, и он
оставлен для свободного прохода позвоночной
артерии от ее устья на подключичной артерии до
входа в позвоночник на уровне поперечного
отростка 6-го шейного позвонка. Проблемы
возникают, когда ход позвоночной артерии в
области шеи является ненормальным (ненормальное
высокое вхождение в позвоночник на уровне 5-го, 4-
го, или даже 3-го позвонков или при ненормальном
(латеральном) ее отхождении от подключичной
артерии под передней лестничной мышцей или при
ненормальной анатомии передней лестничной
мышцы.
Доктор Carlos Selmonosky имеет свой интернетный сайт, посвященный синдрому верхней апертуры
грудной клетки, по адресу: http://www.tos-syndrome.com/. Американская ассоциация синдрома верхней
апертуры грудной клетки имеет свой сайт в интернете по адресу: www.atosa.org.
В связи с тем фактом, что даже в США многие врачи не знакомы с симптомами и диагностикой синдрома
верхней апертуры грудной клетки, неизвестно какой процент жителей имеют синдром верхней апертуры
грудной клетки. Мнения расходятся, но большинство авторов согласны, что синдром верхней апертуры
грудной клетки является частой проблемой и встречается у 1-8 процентов населения. Эту проблему имеют
чаще всего молодые, возрастом 20-40 лет люди. Нейрогенный (из за компрессии плечевого нервного
сплетения) вариант синдрома верхней апертуры грудной клетки встречается у женщин 4 раза чаще, чем у
мужчин. Венозный вариант синдрома верхней апертуры грудной клетки (тромбоз подключичной вены из-за
ее пережатия) чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Артериальный вариант синдрома (тромбоз или
аневризматическое перерождение подключичной артерии из-за ее пережатия и травмвтизации) встречается
одинакого часто у обеих полов.
И так, синдром верхней апертуры грудной клетки может быть: 1) нейрогеннный, 2) венозный и 3)
артериальный. Нейрогенный вариант синдрома верхней апертуры грудной клетки является наиболее частым
и составляет 95% от всех встречаемых клинических видов синдрома верхней апертуры грудной клетки.
Венозный вариант встречается у 4% и артериальный – у 1% от всех клинических случаев синдрома верхней
апертуры грудной клетки.
Такая большая разница в частоте проявления нейрогенного и сосудистого (венозного и артериального)
синдромов апертуры грудной клетки объясняется большой чувствительностью нервов к травматизации и
раздражению при их пережатии. Давление на нервы вызывает онемение, покалывание и даже непереносимую
боль в руке, в области груди, между лопатками, в шее, голове. Подключичные сосуды: артерия и вена
пережимаются одинаково часто, как и нервы, но больные не чувствуют пережатия до тех пор, пока они не
тромбируются. При тромбировании подключичной артерии или вены, появляется соответствующая
симптоматика и это уже есть экстренная сосудистая ситуация: больному нужна срочная хирургическая
помощь.
При синдроме шейной апертуры (когда нервные корешки пережимаются в межлестничном треугольнике
между передней и средней лестничными мышцами) наиболее сильно пережимаются верхние корешки (от 5-
го до 7-го корешков) плечевого нервного сплетения. Когда плечевое нервное сплетение пережимается в
верхней апертуре грудной клетки между ключицой и первым ребром, тогда наиболее страдают нижние (8 –ой
шейный и первый грудной) корешки плечевого нервного сплетения. Это обстоятельство определяет разницу
в распределении онемения и боли, а также и моторной слабости мышц при синдромах шейной апертуры и
верхней аертуры грудной клетки. Поэтому, имея в виду эти различия в распределении симптомов, можно
клинически отличить синдром шейной апертуры от синдрома верхней апертуры грудной клетки.
Большинство аваторов различают два вида синдрома верхней апертуры грудной клетки: верхний
(соответствующий шейной апертуре между передней и средней лестничными мышцами) и нижний
(настоящий синдром верхней апертуры грудной клетки между ключицей и первым ребром). D. Ranney1
предложил различить верхнюю апертуру от нижней и верхнюю называть шейной апертурой, поскольку она
на самом деле находится в области шеи и нервные корешки а также и подключичная артерия проходит через
щель между лестничными мышцами в области шеи а не в настоящей апертуре грудной клетки.
Рисунок 5
Подключичная вена может быть пережата между ключицей и первым ребром (в апертуре грудной клетки, а
не в апертуре шеи). Все три элемента нейро-сосудистого пучка (артерия, вена и плечевое нервное сплетение)
в области грудной апертуры. В шейной апертуре могут быть пережаты только подключичная артерия и
плечевое нервное сплетение. Позвоночная артерия также может быть пережата передней лестничной
мышцей. Такая ситуация появляется при ненормальностях передней лестничной мышцы и ненормальном
ходе позвоночной артерии: при ее латеральном (боковом) отхождении или ненормальном высоком входе в
позвоночник (когда она входит в 5-ый, 4-ый, или даже 3-ий позвонок). Я напишу отдельно про пережатие
позвоночной артерии с передней лестничной мышцей, поскольку эта ситуация и эта патология являются
очень важными: они встречаются относительно часто и сильно инвалидизирует больных. Пережатие
позвоночной артерии передней лестничной мышцей значительно снижает кровоток по позвоночной артерии
и кровоток ствола мозга и вызывает симптомы вертебробазилярной недостаточности от умеренных, вплоть
до вертебробазилярного ишемического инсульта.
Компрессию верхних (5-7) нервных корешков плечевого нервного сплетения между лестничными
мышцами (в spatium interscalenum) большинство авторов называют верхним синдромом грудной апертуры, а
пережатие нервных корешков в реберно-ключичной щели – нижним синдромом апертуры грудной клетки. Я
поддерживаю предложение D. Ranney1
разделить эти два абсолютно разные анатомические области на
отдельные два понятия: шейную и грудную апертуры а симптомы, возникающие из за пережатия нервного
пучка в соответствующих апертурах называть синдромами шейной апертуры и грудной апертуры,
поскольку шейная апертура находится в области шеи. Это щель между передней и средней лестничными
мышцами. И подключичная артерия вместе с плечевым нервным сплетением пережимается в шее, а не в
апертуре грудной клетки. Настоящая апертура грудной клетки – это щель между ключицей и первым ребром
Рисунок 5: Aнатомия верхней апертуры
грудной клетки (вид через подмышку)
Через подмышку видны верхняя апертура
грудной клетки и все три элемента нервно-
сосудистого пучка: подключичная артерия,
подключичная вена и плечевое нервное
сплетение. Видна подключичная мышца,
находящаяся между ключицой и первым ребром.
Она занимает самый узкий грудной угол
реберно-подключичной щели, где проходит
подключичная вена. Подключичная вена
проходит впереди передней лестничной мышцы
(через spatium antescalenum) и не может быть
пережата этой мышцей в шейной апертуре, в
spatium interscalenum.
Малая грудная мышца может пережать нейро-
сосудистый пучок в области подмышки. Такая
ситуация относительно редко встречается у
спортсменов с гипертрофированной этой
мышцей.
и все три элемента нейро-сосудистого пучка (подключичная артерия, подключичная вена и плечевое нервное
сплетение) могут быть пережаты в ней.
Симптоматика, диагностика и особенно хирургическое лечение этих двух видов синдромов значительно
отличаются и поэтому логичнее не путать этих двух синдромов, а называть их разными названиями:
синдромом шейной апертуры и синдромом грудной апертуры. Поэтому я уже применял названия
синдром шейной апертуры и синдром грудной апертуры в этой статье раньше и буду придерживаться таких
названий в будущем.
На рисунке 6 показана анатомия шейной апертуры.
Рисунок 6
На рисунке 7 показана детальная анатомия шейной и грудной апертур.
Рисунок 7
Рисунок 6: Aнатомия шейной апертуры
(вид сбоку)
Рука вместе с плечевым суставом, лопаткой и
ключицей вместе с мышцами на этом рисунке
удалены. Оставлены только грудная клетка и
шея вместе с глубокими мышцами.
Отчетливо видно, что щель между передней и
средней лестничными мышцами находится в
области шеи и что пережатие нервного пучка
и подключичной артерии в этой щели
находится в области шеи и эта щель должна
называться шейной апертурой. Нервы и
артерия в этой вертикальной щели бывают
пережаты между двумя лестничными
мышцами в сагитальной плоскости. В то
время в грудной апертуре (реберно-ключичной
щели) все три структуры нейрососудистого
пучка пережимаются в вертикальном
направлении в горизонтальной щели.
Рисунок 7: Aнатомия шейной и грудной
щелей
На этом рисунке детально изображены
все анатомические структуры шейной и
грудной щелей. Для лучшей визуализации
шейной и грудной апертур, спереди
удалены поверхностные мышцы шеи.
Часть ключицы тоже удалена, чтобы
были видны все составные части нервно-
сосудистого пучка, проходящего через
грудную апертуру: подключичная
артерия, подключичная вена и плечевое
нервное сплетение. Подключичная мышца
оставлена. Она занимает часть реберно-
ключичной щели и суживает и так узкий
грудной угол реберно-ключичной щели, где
проходит подключичная вена.
V, VI, VII, VIII – 5, 6, 7, 8 -ой шейные
корешки плечевого нервного сплетения.
I – первый грудной корешок плечевого
нервного сплетения.
Причинами возникновения синдрома апертуры грудной клетки являются разные врожденные аномалии
развития: аномальная ключица, аномальное первое ребро, шейные ребра, ненормально длинный поперечный
отросток седьмого шейного позвонка, разные хрящевые и фиброзные тяжи, находящиеся в грудной апертуре
и т.д. В некоторых случаях синдрома апертуры грудной клетки нет никаких врожденных аномалий этой
области и причиной синдрома является очень узкая щель между ключицей и первым ребром. Важно
подчеркнуть что хрящевые шейные ребра и другие хрящевые и фиброзные структуры не видны на
рентгенограммах и поэтому могут быть диагносцированы только при помощи магнитно резонансового
исследования. Костные шейные ребра видны на простых рентгеновских снимках. Поэтому отсутствие
костных шейных ребер на простых рентгеновских снимках не значит, что нет анатомических проблем в
грудной апертуре. Они могут быть не видны на них. Полностью развитое шейное ребро начинается от
седьмого шейного позвонка и соединяется с первым ребром при помощи сустава. Такое ребро значительно
уменьшает пространство между ключицей и первым ребром и создает предрасположенность к развитию
синдрома грудной апертуры. В таких случаях подключичная артерия и плечевое нервное сплетение, чтобы
выйти в подмышку, должны перекинуться через шейное ребро и пережимаются ключицей к шейному ребру.
На рисунке 8 показана нормальная анатомия костей ограничивающих грудную апертуру.
Рисунок 8
Ребра и их эквиваленты нарисованы красным цветом. Рыбы в области шеи имеют ребра. У
млекопитающих, включая человека, ребра в области шеи атрофировались, поскольку они живут на земле, и
они должны сгибать и поворачивать шею. У человека в области шеи остались только остатки (рудименты)
ребер: передние бугорки и передние части поперечных отростков шейных позвонков. Они на этом рисунке,
как и ребра, окрашены красным цветом. Нарушение эмбриогенеза плода приводит к развитию шейных
ребер, чаще всего из передней части (processus costarius) поперечного отростка 7-го шейного позвонка.
На рисунке 9 показан боковой вид костей, ограничивающих грудную апертуру.
Рисунок 8: Кости ограничивающие грудную апертуру
Кости плечевого пояса нарисованы зеленым цветом.
Лопатка, плечевой сустав вместе с рукой фиксированы
к скелету только при помощи грудного конца ключицы
к грудной кости.
Позиция лопатки, ключицы и плечевого пояса зависит
от тонуса и силы мышц плечевого пояса и от осанки
тела. Дряблая осанка с опущенными плечами
уменьшает щель между ключицей и первым ребром и
создает условия для развития синдрома грудной
апертуры из-за пережатия плечевого нервного
сплетения. В таких случаях коррекция осанки и
лечебная гимнастика дают положительный эффект.
Однако лечебная гимнастика и коррекция осанки могут
быть эффективны только при синдроме грудной
апертуры, но не при синдроме шейной апертуры,
поскольку они корригируют только пространство
между ключицей и первым ребром, а не между
лестничными мышцами. Лечебная гимнастика и
коррекция осанки, а также массаж мышц в случаях
синдрома шейной апертуры не помогают, а, как
правило, усугубляют проблему, поскольку при
повышении тонуса мышц нервные корешки и
позвоночная артерия еще сильнее пережимаются
между мышцами.
Рисунок 9
На рисунке 10 показана рентгенограмма 22-летней девушки с полностью развитым левым шейным
ребром.
Рисунок 10
Девушка имела боли и онемение в левой руке а также боли на левой стороне шеи, левой стороны
головы, левой стороны груди, между лопатками. Пальцы и кисть левой руки были слабыми и она не могла
взять мелкие вещи. Она имела онемение и боль в левой руке с подросткового возраста. Левая рука стала
слабой и неуклюжей. Тело девушки приобрело “S”образный вид из-за искривления позвоночника. Боль в
левой руке становилась невыносимой. Она обратилась ко мне из-за боли в левой руке. При осмотре и
обследовании девушки было выявлено присутствие левого шейного ребра. Рентгенограмма подтвердила
Рисунок 9: Боковой вид костей, ограничивающих
грудную апертуру
Кости плечевого пояса окрашены в зеленый цвет.
Лопатка, плечевой сустав вместе с рукой фиксированы к
скелету только при помощи грудного конца ключицы к
грудной кости. Поэтому позиция лопатки, ключицы и
всего плечевого пояса зависит от силы и тонуса мышц
плечевого пояса и от осанки тела. Дряблая осанка с
опущенными плечами уменьшает щель между ключицей и
первым ребром и может привести к развитию симптомов
синдрома апертуры грудной клетки из-за пережатия
плечевого нервного сплетения. В таких случаях помогает
лечебная гимнастика и коррекция осанки тела. Однако
лечебная гимнастика и коррекция осанки могут быть
эффективны только при синдроме грудной апертуры, но
не при синдроме шейной апертуры, поскольку они
корригируют только пространство между ключицей и
первым ребро а не между лестничными мышцами.
Лечебная гимнастика и коррекция осанки, а также
массаж мышц в случаях синдрома шейной апертуры не
помогают, а, как правило, усугубляют проблему, поскольку
при повышении тонуса мышц нервные корешки и
позвоночная артерия еще сильнее пережимаются между
мышцами.
Рисунок 10: Рентгенорамма шейного ребра
На рентгенограмме видно полностью развитое
левое шейное ребро, начинающееся от 7-го шейного
позвонка и прикрепляющееся к первому ребру при
помощи сустава. Девушка имела выраженную
симптоматику пережатия левого плечевого
нервного сплетения из-за сужения грудной
апертуры полностью развитым шейным ребром.
Левое шейное ребро толкало шейную часть
позвоночника на право. Поэтому позвоночник у
девушки приобрел “S” образный вид: грудная его
часть изогнулась налево, компенсируя искривление
шейной части позвоночника на право. Поэтому
осанка и вид девушки были ужасно искажены и это
отчетливо видно на рентгенограмме.
имеющееся полностью развитое левое шейное ребро. Тесты Wright’а и Roos были положительны в левой
руке. Левая рука сразу начинала неметь и болеть при выполнении теста Roos. С левой рукой она не смогла
выполнить Roos тест даже ни минуты, В то время в правой руке во время выполнения Roos теста она не
чувствовала никаких неприятных ощущений. В позиции Roos в левой руке пропадал пульс (полностью
пережималась в этой позиции подключичная артерия между ключицей и шейным ребром). В правой руке
пульс был нормальным при всех положениях руки, включая позицию Roos.
Как выполняется Roos тест показано на рисунке 11. Под прямым углом согнутые в локтевых суставах
руки поднимаются и отводятся, как показано на рисунке 11. Пациент в течение 3 минут ритмически сжимает
и расправляет свои пальцы и рассказывает, что он при этом чувствует.
Рисунок 11
Девушка была оперирована. Через подмышку по методике Roos были удалены левые первое и шейное
ребра. (Удаление только шейного ребра через надключичный доступ, оставляя первое ребро, чаще всего
бывает недостаточным для декомпрессии грудной апертуры. Удаление обоих: первого и шейного ребер
создает достаточное пространство в грудной апертуре и свободный проход нервно-сосудистого пучка
через это пространство).
Операция и послеоперационный период были гладкими. Во время операции плевральная полость не
была открыта. Больная была выписана из больницы на третий послеоперационный день.
Все, беспокоившие девушку симптомы, исчезли сразу же после операции. Пульс в левой руке не исчезал
в позиции Roos. Тест Roos не провоцировал никаких неприятных ощущений в левой руке. После операции
заметно улучшилась осанка девушки. Она могла выпрямить свой позвоночник и тело в нормальную позицию,
что было невозможно при шейном ребре. Я посоветовал ей заниматься лечебной гимнастикой, чтобы
полностью выпрямить позвоночник и тело. Через год она была абсолютно здоровая с нормальной осанкой,
прямым позвоночником и не имела никаких симптомов синдрома апертуры грудной клетки.
Если имеются одинаковой длины равномерно развитые двухсторонние шейные ребра, в таких случаях
искривление позвоночника не развивается, только бывают ограниченные движения шеи. Если же шейное
ребро имеется только на одной стороне или имеются неравномерно развитые, разной длины двухсторонние
шейные ребра, в таких случаях происходит искривление позвоночника и обезображивание осанки тела.
Поэтому не надо медлить с удалением шейных ребер, как только они диагностируются и появляется
симптоматика синдрома грудной апертуры. Желательно их удалять в детстве или подростковом возрасте.
На рисунке 12 представлена рентгенограмма разной длины не одинаково развитых шейных
ребер: левое шейное ребро - полностью развитое, крепящееся к первому ребру при помощи сустава и
короткое правое шейное ребро, не полностью развитое, крепящееся к первому ребру при помощи хряща.
Рисунок 11: Положение рук при исполнении теста
Roos
Руки в локтевых суставах согнутые под прямым углом
и отведены назад до плоскости тела. Обе кисти
ритмически сжимаются и расправляются в течение 3
минут и пациент рассказывает про свои ощущения,
которые появляются при выполнении этого теста.
В норме, при отсутствии синдрома грудной или шейной
апертур, при выполнении этого теста в течение 3
минут пациент не чувствует никаких неприятных
ощущений. При синдромах апертуры грудной клетки
или шейной апертуры больной бывает не способный
выполнить этот тест в течение 3 минут из-за
развития слабости, онемения и боли в руках. Этот
тест провоцирует и усугубляет существующие или
скрытые симптомы, беспокоящие больного.
Рисунок 12
Эта больная после операции тоже полностью избавилась от симптомов компрессии плечевых нервных
сплетений: онемение рук, боль в руках и в шее исчезли. Правильность осанки и выпрямление позвоночника
после операции значительно улучшились, но полностью выпрямить позвоночник больной не удалось.
Поэтому отсюда следует вывод, что больные с разной длиной шейных ребер должны оперироваться как
можно раньше, до развития искажающего искривления позвоночника и обезображивания осанки тела.
На рисунке 13 представлены рентгенограммы больной с двухсторонними равно развитыми шейными
ребрами до операции и после выполнения операции удаления первых и шейных ребер на обеих сторонах
двумя этапами.
(До операций) Рисунок 13 (После операций)
Рисунок 13: Рентгенограммы больной с двумя равномерными шейными ребрами до и после операции
удаления первых и шейных ребер на обеих сторонах шеи двумя этапами. Белые стрелы уазывают на культи
удаленных шейных ребер и синие стрелы указывают на культи удаленных первых ребер. Позвоночник у
больного был почти прямым в связи с равномерной длиной шейных ребер. Больной искал помощи у врачей из-
за болей и онемения в обеих руках, чувствительности рук к холоду. Больному была произведена двухэтапная
операция: первым этапом удалены правые первое и шейное ребра, а через месяц – удалены левые первое и
шейное ребра. Все симптомы синдрома грудной апертуры (пережатия плечевого нервного сплетения)
полностью исчезли на обеих сторонах.
Рисунок 12: Полностью развитое левое шейное
ребро, крепящееся к первому ребру при помощи
сустава и не полностью развитое короткое
правое шейное ребро, крепящееся к первому
ребру при помощи хряща
Из-за разной, асимметрической длины обеих
шейных ребер шейная часть позвоночника
изогнулась на лево, а грудная – на право (это
отчетливо видно на рентгенограмме). Осанка и
вид женщины были ужасно искажены.
Симптомы синдрома грудной апертуры
(компрессии плечевого нервного сплетения) были
более выражены на левой стороне, однако они
были и на правой стороне. Поэтому двумя
этапами больной были удалены первые и шейные
ребра вначале на левой стороне, а потом через
месяц и на правой стороне.
Cиндром апертуры грудной клетки может быть не только при шейных ребрах, но и при их отсутствии:
при узкой ключично-реберной щели, при гипертрофированных толстых первых ребер, при утолщении
ключицы после ее перелома (такой случай мне пришлось оперировать и я его опубликовал в печати2
).
Подключичная артерия была пережата и раздавлена между первым ребром и утолщением ключицы после ее
перелома. Артерия тромбировалась и у больного возникла острая ишемия руки. Больному была произведена
срочная операция: удаление первого ребра, соединение ключицы металлической пластинкой и выполнение
аутовенозного шунта из общей сонной артерии в плечевую артерию. Рука была спасена. У другого мною
оперированного больного3
подключичная артерия была пережата и раздавлена в ключично-реберной щели
из-за узости этой щели при отсутствии других анатомических ненормальностей грудной апертуры.
Хроническое постоянное пережатие и раздавление подключичной артерии привело к раздавлению и
дегенерации артериальной стенки с последующим образованием аневризмы подключичной артерии, вначале
– с пристеночным ее тромбозом и эмболизацией тромбов в артерии руки, а в дальнейшем и полным
тромбозом аневризмы и подключичной артерии и острой ишемией руки. Больному была произведена срочная
операция: через подмышку удалено первое ребро, удалена аневризма подключичной артерии, произведено
удаление тромбов из артерий руки и создан экстраанатомический шунт сосудистым протезом из общей
сонной артерии в подкрыльцовую артерию.
Эмбриологическое пояснение развития аномалий в области грудной и шейной апертур
Развитие шейных ребер и аномальных первых ребер связано с нарушением сегментации тела в раннем
эмбриологическом периоде. Развитие или атрофирование шейных ребер зависит от развития спинных
нервных корешков. Атрофирование (регрессия) 5-7 шейных ребер происходит из-за быстрого развития и
увеличения нервных корешков. При наличии 7-го шейного ребра, присоединяющийся к плечевому нервному
сплетению первый грудной нервный корешок бывает слабо развитым, тонким. Если же к плечевому
нервному сплетению присоединяется не только первый, но и второй грудной нервный корешок, тогда первое
ребро бывает гипопластическим, недоразвитым, поскольку второй нервный корешок тормозит развитие
первого ребра. Эта эмбриологически определенная взаимозависимость является наглядной и в других
анатомических структурах грудной апертуры. Шейные ребра наследуются по доминантному аутосомному
типу. Поэтому есть большая вероятность наследия шейных ребер у детей, если у родителей есть шейные
ребра.
Во время эмбрионального развития плода 7-мое шейное ребро формируется, а потом регрессирует до
поперечного отростка 7-го шейного позвонка. В зависимости от разной стадии развития может развиться
полное шейное ребро или его рудиментарные формы в виде хрящевых или фиброзных тяжей. Единственным
рентгенологическим признаком такого хрящевого или фиброзного тяжа бывает только удлиненный
поперечный отросток 7-го шейного позвонка. Milliez4
подчеркнул важность влияния развития
нейрососудистого пучка на конфигурацию и дифференциацию лестничных мышц. Лестничные мышцы
дифференцируются на отдельные мышцы только благодаря тому, что через массу лестничных мышц
проходит нервно-сосудистый пучок (подключичная артерия и плечевое нервное сплетение), который и
расчленяет их на отдельные мышцы. Поэтому часто встречаются инклюзии лестничных мышц между
корешками плечевого нервного сплетения, а также и пережатие нервных корешков между лестничными
мышцами. Sanders и Roos5
продемонстрировали на анатомических препаратах что такие ненормальные
фрагментации лестничных мышц у взрослых людей встречаются достаточно часто.
Причины синдрома грудной апертуры могут быть распределены на: 1) аномалии первого ребра и
шейных ребер, включая и хрящевые, а также и фиброзные тяжи (неполностью развитые шейные ребра); 2)
аномалии развития и крепления лестничных мышц; 3) аномалии подключичной мышцы; 4) аномалии
ключицы; 5) анатомические ненормальности области грудной апертуры (например, узкая ключично-реберная
щель).
Makhoul и Machleder6
в 200 операциях по поводу синдрома грудной апертуры нашли следующие
анатомические аномалии: 8,5 % оперированных больных имели шейные ребра; 10% больных имели
добавочную маленькую лестничную мышцу; 19,5% больных имели аномальную подключичную мышцу; 43%
(самая большая группа больных) имели аномалии развития или крепления лестничных мышц; 19% больных
не имели ни каких видимых через подмышечный доступ анатомических аномалий, но тем не менее их
симптоматика исчезла после удаления первого ребра. Эти случаи были оценены как слишком узкая щель
между ключицей и первым ребром.
Полностью развитые шейные ребра, имеющие суставы на месте сочленения с первым ребром,
встречаются у 0,2 % населения. При рентгенологическом исследовании 40 000 призывников в армию США
Etter7
обнаружил у 68 из них (0,17%) полностью развитые, имеющие суставы шейные ребра и еще 98
аномальных первых ребер (0,25 %). Adson8
приводит данные о частоте встречаемых шейных ребер при
рентгенологическом исследовании больных в клинике Mayo. Он обнаружил шейные ребра у 0,56%
обследованных больных. 28% из них были мужчины и 72% были женщины. 47% шейных ребер были на
обеих сторонах шеи. При одностороннем шейном ребре 23% были на правой стороне и 30% - на левой
стороне. 45% обследованных в клинике Mayo больных имели симптоматику синдрома грудной апертуры.
Фирсов9
в Советском Союзе произвел рентгенологическое обследование 510 893 людей и у 1379 из них (у
0,27%) обнаружил шейные ребра. Женщины составили 76,8% и мужчины 23,2% больных, имевших шейные
ребра. 33% шейных ребер были на обеих сторонах шеи. Данные Фирсова очень похожие на данные Etter и
Adson. Поэтому частота обнаружения шейных ребер у населения 02%-025% является точным.
То обстоятельство, что шейные ребра у женщин встречаются в 3,3 раза чаще, чем у мужчин поясняет
тот факт, что симптоматика нейрогенного синдрома грудной клетки (пережатия плечевого нервного
сплетения) у женщин встречается в 4 раза чаще, чем у мужчин и операций по поводу этого синдрома у
женщин делается в 4 раза больше чем у мужчин.
Брюшная, грудная и шейная мускулатуры развиваются из гипомерной порции парааксиального и
эпаксиального мезодерма. Лестничные мышцы шеи соответствуют межпозвоночным и вентролатеральным
мышцам в груди и в животе10
. У эмбриона пластины аксиальных мышц дифференцируются на отдельные
мышцы, которые мы видим у взрослого человека. Подключичная артерия, являющиеся артерией 7-го
шейного сегмента зародыша, и шейные спинальные нервы от 5-го шейного до первого грудного прободают
мышечную пластину (лестничные мышцы) в области шеи аналогично межпозвоночным нервам и артериям в
области груди. Увеличение руки и плечевого пояса вместе с увеличением нервов и подключичной артерии
приводят к структурным изменениям мышц в области шеи. Поэтому аномалии лестничных мышц в
клинической практике встречаются часто. Лестничные мышцы могут быть не дифференцированы на
переднюю, среднюю и заднюю лестничные мышцы и составлять сплошную мышечную массу. В таких
случаях подключичная артерия и корешки плечевого нервного сплетения прободают сплошную массу
лестничной мышцы и бывают пережаты этой мышцей. Межлестничная щель (spatium interscalenum) может
быть слишком узкой, сухожилия передней и средней лестничных мышц могут перекрещиваться или
крепиться к первому ребру общим сухожилием, создавая “V” образную форму межлестничной щели. В таких
случаях плечевое нервное сплетение и подключичная артерия бывают пережаты в межлестничной щели.
Sanders и Roos5
, изучая анатомию межлестничной щели, нашли, что у 75% больных с синдромом апертуры
грудной клетки имеются разные ненормальности лестничных мышц. У 40% вскрытий на трупах они также
нашли ненормальности лестничных мышц. Данные их исследований показывают, что аномалии лестничных
мышц встречаются достаточно часто и что они имеют большое клиническое значение в развитии синдрома
грудной апертуры.
Как я уже отмечал выше, синдромы грудной и шейной апертур сильно отличаются по клинической
симптоматике, диагностике и в особенности – в хирургическом лечении. Поэтому я их буду описывать в
отдельности: вначале – синдром грудной апертуры и позже – синдром шейной апертуры.
Имеются три вида синдрома грудной апертуры: венозный, артериальный и нейрогенный.
Нейрогенный вариант встречается у 95% больных с синдромом апертуры грудной клетки. Венозный вариант
встречается у 4% и артериальный – у 1% всех больных с синдромом апертуры грудной клетки.
Венозный вариант синдрома апертуры грудной клетки
Венозный синдром апертуры грудной клетки – это комплекс симптомов, возникающих при
хроническом пережатии и травматизации подключичной вены в ключично – реберной щели с последующим
ее тромбозом. В 1875 году James Paget11
описал симптомы, возникающие при тромбозе подключичной вены.
Однако он не понял настоящей его причины и думал, что это происходит из-за воспаления и вазоспазма вен.
В 1884 году L. Schroetter12
правильно установил, что весь комплекс симптомов, описанных James Paget,
появляется при тромбозе подключичной и подкрыльцовой вен из-за их пережатия в ключично-реберной
щели. В 1949 году E. Hughes13
применил название синдром Paget-Schroetterа, чтобы очертить клиническую
картину симптомов, возникающих при тромбозе подключичной вены. С той поры симптомы и клиническая
картина, возникающие при тромбозе подключичной вены, называют синдромом Раget-Schroetterа.
Частота спонтанного (первичного) тромбоза подключичной вены является 2 случая на 100 000
населения в год14
.
Венозный синдром апертуры грудной клетки возникает при повторяющемся пережатии и
травматизации подключичной вены в ключично-реберной щели между подключичной мышцей или реберно-
ключичной связкой и первым ребром. Тромбоз подключичной вены чаще бывает в доминантной, более
активной руке (у правшей – в правой, у левшей – в левой), поскольку на этой стороне при работе больше
травмируется подключичная вена. Как правило, тромбоз подключичной вены происходит после интенсивной
работы или физической активности у молодых взрослых возрастом 25-40 лет. Повторяющаяся компрессия
подключичной вены между двумя костями в ключично-реберной щели повреждает внутренний слой вены и
на ней образуется тромб, который в конечном счете приводит к полному тромбозу подключичной вены15-25
.
Как правило, эти больные имеют и нейрогенный синдром апертуры грудной клетки (пережимается и
плечевое нервное сплетение). Острый тромбоз подключичной вены почти полностью блокирует венозный
отток крови из руки, и она приобретает синий цвет. Рука опухает и становится болезненной. В дальнейшем,
из-за выраженного блокирования оттока венозной крови из руки, тромбируются и подкрыльцовая вена, а
также вены плеча, иногда и предплечья. В выраженных случаях наступает венозная гангрена руки, поскольку
в силу полной блокады венозного оттока руки нарушается и артериальный кровоток руки.
Установление клинического диагноза не представляет никаких проблем и является легкой задачей для
врача. Пораженная рука является опухшей, синюшной, напряженной. В последующие дни на вовлеченной
руке и на передней поверхности верхней части грудной клетки появляются вены – окольные пути венозного
оттока из руки. Двойное сканирование руки выявляет тромбированные, с тромбами внутри просвета, с
отсутствующим кровотоком глубокие вены руки. Окончательный диагноз устанавливается путем
произведения восходящей венографии пораженной руки, которая выявляет тромбированные глубокие вены
руки, начало и распространение тромбоза в глубоких венах подмышки и руки и показывает пути окольного
оттока венозной крови из руки.
Большинство авторов склонны лечить этих больных консервативно тромболитическими лекарствами
или гепаринизацией22-25
. Некоторые из них применяют аппарат для размельчения тромбов и их удаления при
помощи отсасывания с аппаратом Ангиоджет (Angiojet device, Possis Medical Inc, Minneapolis, Minnesota,
USA) 26
.
Другие авторы, включая меня, придерживаются хирургической одноэтапной тактики лечения тромбоза
подключичной вены. Во время той же самой операции удаляется первое ребро и производится тромбэктомия
(удаление тромбов) из глубоких вен руки. Такая операция удаляет причину тромбоза подключичной вены и
удаляет тромбы из глубоких вен и восстанавливает по ним нормальный венозный кровоток27-29
.
Одновременно решаются обе проблемы во время одной и той же самой операции: удаляется первое ребро и
восстанавливается нормальный венозный кровоток руки. Эта тактика лечения является значительно лучше по
сравнению с консервативным тромболитическим лечением без удаления первого ребра, как по близким, так и
по отдаленным результатам лечения этих больных. Двухэтапное лечение: в острой фазе – тромболиз, а потом
вторым этапом - удаление первого ребра, также уступает по своим результатам одномоментному
радикальному хирургическому лечению острого венозного синдрома апертуры грудной клетки (тромбоза
подключичной вены).
Aртериальный синдром апертуры грудной клетки
Подключичная артерия может быть пережата как в шейной апертуре, так и в грудной апертуре между
ключицей и первым ребром или ключицей и шейным ребром, если оно имеется. Компрессия подключичной
артерии в шейной апертуре, как правило, не имеет последствий и является асимптомным (не вызывающим
симптомов), поскольку здесь артерия пережимается между мышцами, а они являются гораздо более мягкими
по сравнению с костями (ключицей и первым или шейным ребром) в грудной апертуре и не вызывают
повреждения ее стенки и тромбоза. Больной не чувствует пережатия артерии между мышцами. В то время
повторяющееся пережатие подключичной артерии между двумя костями: ключицей и первым или шейным
ребром в грудной апертуре приводит к раздавлению артериальной стенки и образованию аневризмы или
острого тромбоза подключичной артерии. Это проявляется острой ишемией пораженной руки. Я ни разу не
встретил в своей врачебной практике случая острой ишемии руки из-за синдрома шейной апертуры, зато
оперировал несколько больных с острой ишемией руки вследствие тромбоза подключичной артерии из-за
синдрома грудной апертуры2, 3
.
Компрессия и пережатие подключичной артерии в межлестничной щели приводит к другой проблеме –
раздражению симпатических нервных волокон, находящихся внутри артериальной стенки и идущих ко всем
артериям руки и пальцев. Это вызывает спазмирование мелких артерий пальцев и кисти и вызывает так
называемый синдром Рейно (Raynaud). Пальцы больного имеют синюшный цвет и являются очень
чувствительными к холоду. Экспозиция рук к холоду вызывает сокращение мелких артерий и артериол и
руки становятся бледными и болезненными. Синдром Рейно и спазмирование мелких артерий рук может
быть вызвано компрессией и раздражением симпатических нервных волокон, находящихся внутри плечевого
нервного сплетения при его пережатии в шейной или грудной апертурах. Скаленэктомия (удаление передней
лестничной мышцы) прекращает пережатие и раздражение симпатических нервных волокон как внутри
плечевого нервного сплетения, так и внутри артериальной стенки и приводит к исчезновению синдрома
Рейно и спазмирования мелких артерий рук. Поэтому при артериальном синдроме шейной апертуры
скаленэктомия показана только для лечения синдрома Рейно, чтобы прекратить пережатие и раздражение
симпатических нервных волокон, находящихся как в плечевом нервном сплетении, так и в артериальной
стенке подключичной артерии, а не для пережатия самой подключичной артерии. Как правило, больные,
имеющие симптоматику пережатия и раздражения симпатических нервных волокон и синдром Рейно, имеют
и симптоматику пережатия самого плечевого нервного сплетения. Также, большая часть больных с
нейрогенным вариантом синдрома шейной апертуры имеют и пережатие позвоночных артерий передними
лестничными мышцами и вследствие этого - вертебробазилярную недостаточность. Нейрогенный синдром
шейной апертуры, как правило, бывает на обеих сторонах шеи, и пережатие позвоночных артерий также
бывает на обеих сторонах шеи. Эти больные имеют симптоматику вертебробазилярной недостаточности
вплоть до ишемического стволового инсульта (при длительно продолжавшемся спазме позвоночных
артерий). Позвоночные артерии на пережатие реагируют спазмом. Они в своих стенках имеют гладкие
мышечные волокна и могут сокращаться в диаметре. Такое спазмирование позвоночных артерий приводит к
приступам системного головокружения (вертиго) или даже к стволовому ишемическому инсульту. Как
правило, эти больные ищут помощи у врачей из-за симптомов вертебробазилярной недостаточности, а не из-
за симптомов компрессии плечевого нервного сплетения, хотя они имеют и симптомы компрессии плечевого
нервного сплетения также. Проблема в том, что большинство врачей не знают синдрома апертуры грудной
клетки, а тем более синдрома шейной апертуры. Они не знают их симптомов и не умеют их
диагностировать и лечить. Вот почему больные не могут получить адекватное квалифицированное
обследование и лечение.
При синдроме апертуры грудной клетки подключичная артерия пережимается, раздавливается и
травмируется между двумя костями: ключицей и первым или шейным (если оно имеется) ребром. Поэтому
артериальная стенка раздавливается и травмируется значительно. Вследствие этого развивается аневризма
подключичной артерии. Возраст больных – 25-40 лет. В этом возрасте полностью заканчивается развитие и
формирование грудной клетки, а также в таком возрасте люди являются наиболее физически активными и
наиболее травмируют подключичную артерию.
Больной не чувствует пережатия и раздавления подключичной артерии до развития ее тромбоза (или
тромбоза ее аневризмы), или эпизода эмболии из аневризмы в артерии руки. При появлении вышеназванных
компликаций раздавления подключичной артерии появляются симптомы острой ишемии руки. Рука
становится бледной, холодной и болезненной. Только тогда больной почувствует свою проблему и
обращается к врачу. Долг врача в таком случае установить точный диагноз и предоставить адекватное
лечение. В таких случаях необходима срочная диагностика и срочная операция. В таких случаях надо сделать
рентгенограмму грудной клетки и шеи в передне-задней проекции и произвести артериографию
подключичной артерии больной руки. Наличие аневризмы или тромбоза подключичной артерии, а также
признаков эмболизации в артерии руки, указывают на пережатие и травматизацию подключичной артерии
между ключицей и первым или шейным ребром и существующий артериальный синдром апертуры
грудной клетки. Рентгенограмма грудной клетки помогает при диагностике синдрома грудной апертуры
только при наличии шейных ребер или ненормальностей первого ребра или ключицы. Однако, отсутствие
костных ненормальностей не значит что отсутствует и синдром грудной апертуры. Он может быть просто
при наличии слишком узкой щели между ключицей и первым ребром. В таких случаях очень полезна
магнито-резонансовая томография области грудной апертуры. После установления диагноза синдрома
грудной апертуры и тромбоза подключичной артерии или аневризмы подключичной артерии с эмболизацией
в артерии руки, должна производиться срочная операция: через подмышечный доступ по методике Roos
удаляется первое и шейное (если имеется) ребра и одновременно устраняется артериальная проблема
(реконструкция подключичной артерии вместе с тромбэктомией артерий руки, если имеется их тромбоз или
эмболия).
Я оперировал больного с таким случаем. Клинический случай опубликован в интернете3
.
Наилучшие результаты лечения этих больных бывают у сосудистых хирургов, поскольку они наиболее
знакомы с артериальными процедурами и тактикой восстановления кровотока в руке в таких случаях. Да и
сам синдром апертуры грудной клетки наиболее часто оперируется сосудистыми хирургами, поскольку здесь
дело имеется не только с нервным пучком, но и с кровеносными сосудами.
Нейрогенный вариант синдрома апертуры грудной клетки
Нейрогенный вариант синдрома апертуры грудной клетки – это комплекс симптомов, возникающих при
компрессии плечевого нервного сплетения между ключицей и первым или шейным ребром (если оно
имеется). Как правило, наиболее сильно пережимаются и страдают нижние корешки плечевого нервного
сплетения (восьмой шейный и первый грудной). Поэтому наиболее выраженными бывают симптомы,
связанные с раздражением и страданием этих корешков, т.е. симптомы в зонах иннервируемых нервами,
состоящими из волокон этих корешков (боль и онемение распространяется по внутренней (медиальной)
части руки. Однако чаще всего пережимаются и страдают все корешки плечевого нервного сплетения, только
отличается интенсивность пережатия и боли или онемения: опять же наиболее страдают нижние (8-ой
шейный и 1-ый грудной) корешки. Только те нервы, которые ответвляются от плечевого нервного сплетения
выше грудной апертуры в области шеи и иннервируют шею, спину между лопатками, верхнюю часть
Синдром верхней апертуры грудной клетки и апертуры шеи
Синдром верхней апертуры грудной клетки и апертуры шеи
Синдром верхней апертуры грудной клетки и апертуры шеи
Синдром верхней апертуры грудной клетки и апертуры шеи
Синдром верхней апертуры грудной клетки и апертуры шеи
Синдром верхней апертуры грудной клетки и апертуры шеи
Синдром верхней апертуры грудной клетки и апертуры шеи
Синдром верхней апертуры грудной клетки и апертуры шеи
Синдром верхней апертуры грудной клетки и апертуры шеи
Синдром верхней апертуры грудной клетки и апертуры шеи
Синдром верхней апертуры грудной клетки и апертуры шеи
Синдром верхней апертуры грудной клетки и апертуры шеи
Синдром верхней апертуры грудной клетки и апертуры шеи
Синдром верхней апертуры грудной клетки и апертуры шеи
Синдром верхней апертуры грудной клетки и апертуры шеи

Weitere ähnliche Inhalte

Was ist angesagt?

Vascular anatomy of brain
Vascular anatomy of brain Vascular anatomy of brain
Vascular anatomy of brain Prajwith Rai
 
Evaluare motrica-si-somato-functionala
Evaluare motrica-si-somato-functionalaEvaluare motrica-si-somato-functionala
Evaluare motrica-si-somato-functionalaPaula Chirilă
 
Accidentul vascular cerebral.....
Accidentul vascular cerebral.....Accidentul vascular cerebral.....
Accidentul vascular cerebral.....Negotei Elena
 
Function of Thalamus & thalamic syndrome
Function of Thalamus & thalamic syndromeFunction of Thalamus & thalamic syndrome
Function of Thalamus & thalamic syndromeDr Sara Sadiq
 
Blood pressure and its regulation .
Blood pressure and its regulation . Blood pressure and its regulation .
Blood pressure and its regulation . Karishma Shaw
 
Lectie 24 fiziologia_sistemului_circulator.
Lectie 24 fiziologia_sistemului_circulator.Lectie 24 fiziologia_sistemului_circulator.
Lectie 24 fiziologia_sistemului_circulator.Iuliana Pantiru
 
Dolaşim si̇stemi̇
Dolaşim si̇stemi̇Dolaşim si̇stemi̇
Dolaşim si̇stemi̇Berkan Sezen
 
Glosar de termeni in imagistica toracelui
Glosar de termeni in imagistica toraceluiGlosar de termeni in imagistica toracelui
Glosar de termeni in imagistica toraceluiTraian Mihaescu
 
CORPUS CALLOSUM (Final Review Project)
CORPUS CALLOSUM (Final Review Project)CORPUS CALLOSUM (Final Review Project)
CORPUS CALLOSUM (Final Review Project)AFFAFKHAN1
 
Anatomia topografica a plaminului 1
Anatomia topografica a plaminului 1Anatomia topografica a plaminului 1
Anatomia topografica a plaminului 1Traian Mihaescu
 
Fiziologija kardiovaskularnog sistema
Fiziologija kardiovaskularnog sistemaFiziologija kardiovaskularnog sistema
Fiziologija kardiovaskularnog sistemaMilica Sekelji
 
Cardiologie pediatrică: canalul atrio-ventricular comun
Cardiologie pediatrică: canalul atrio-ventricular comunCardiologie pediatrică: canalul atrio-ventricular comun
Cardiologie pediatrică: canalul atrio-ventricular comunVyacheslav Moshin Jr
 

Was ist angesagt? (20)

Vascular anatomy of brain
Vascular anatomy of brain Vascular anatomy of brain
Vascular anatomy of brain
 
Evaluare motrica-si-somato-functionala
Evaluare motrica-si-somato-functionalaEvaluare motrica-si-somato-functionala
Evaluare motrica-si-somato-functionala
 
Accidentul vascular cerebral.....
Accidentul vascular cerebral.....Accidentul vascular cerebral.....
Accidentul vascular cerebral.....
 
5 dolasim-shmyo
5 dolasim-shmyo5 dolasim-shmyo
5 dolasim-shmyo
 
Function of Thalamus & thalamic syndrome
Function of Thalamus & thalamic syndromeFunction of Thalamus & thalamic syndrome
Function of Thalamus & thalamic syndrome
 
KALP, GENEL DOLAŞIM ve LENF ( Prof.Dr. İsmail Hakkı NUR)
KALP, GENEL DOLAŞIM ve LENF  ( Prof.Dr. İsmail Hakkı NUR)KALP, GENEL DOLAŞIM ve LENF  ( Prof.Dr. İsmail Hakkı NUR)
KALP, GENEL DOLAŞIM ve LENF ( Prof.Dr. İsmail Hakkı NUR)
 
Tcc
TccTcc
Tcc
 
Blood pressure and its regulation .
Blood pressure and its regulation . Blood pressure and its regulation .
Blood pressure and its regulation .
 
Inima umană
Inima umanăInima umană
Inima umană
 
Lectie 24 fiziologia_sistemului_circulator.
Lectie 24 fiziologia_sistemului_circulator.Lectie 24 fiziologia_sistemului_circulator.
Lectie 24 fiziologia_sistemului_circulator.
 
Krv i hematopoeza
Krv i hematopoezaKrv i hematopoeza
Krv i hematopoeza
 
Dolaşim si̇stemi̇
Dolaşim si̇stemi̇Dolaşim si̇stemi̇
Dolaşim si̇stemi̇
 
Glosar de termeni in imagistica toracelui
Glosar de termeni in imagistica toraceluiGlosar de termeni in imagistica toracelui
Glosar de termeni in imagistica toracelui
 
Inima in urgenta
Inima in urgenta Inima in urgenta
Inima in urgenta
 
Psihijatrija
PsihijatrijaPsihijatrija
Psihijatrija
 
CORPUS CALLOSUM (Final Review Project)
CORPUS CALLOSUM (Final Review Project)CORPUS CALLOSUM (Final Review Project)
CORPUS CALLOSUM (Final Review Project)
 
Anatomia topografica a plaminului 1
Anatomia topografica a plaminului 1Anatomia topografica a plaminului 1
Anatomia topografica a plaminului 1
 
Fiziologija kardiovaskularnog sistema
Fiziologija kardiovaskularnog sistemaFiziologija kardiovaskularnog sistema
Fiziologija kardiovaskularnog sistema
 
Cardiologie pediatrică: canalul atrio-ventricular comun
Cardiologie pediatrică: canalul atrio-ventricular comunCardiologie pediatrică: canalul atrio-ventricular comun
Cardiologie pediatrică: canalul atrio-ventricular comun
 
Kıkırdak HİSTOLOJİSİ
Kıkırdak HİSTOLOJİSİKıkırdak HİSTOLOJİSİ
Kıkırdak HİSTOLOJİSİ
 

Ähnlich wie Синдром верхней апертуры грудной клетки и апертуры шеи

Нормальная грудная клетка в рентгеновском изображении
Нормальная грудная клетка в рентгеновском изображенииНормальная грудная клетка в рентгеновском изображении
Нормальная грудная клетка в рентгеновском изображенииАлексеева Тамара Рубеновна
 
анатомия средостения.ppt
анатомия средостения.pptанатомия средостения.ppt
анатомия средостения.pptssuser60593a1
 
Патология легочного рисунка в рентгенологическом и кт изображении
Патология легочного рисунка в рентгенологическом и кт изображенииПатология легочного рисунка в рентгенологическом и кт изображении
Патология легочного рисунка в рентгенологическом и кт изображенииАлексеева Тамара Рубеновна
 
Травма грудной клетки
Травма грудной клеткиТравма грудной клетки
Травма грудной клеткиmedumed
 
лекция № 5 сосуды головы и шеи
лекция № 5 сосуды головы и шеилекция № 5 сосуды головы и шеи
лекция № 5 сосуды головы и шеиlali100226
 
лекция № 6 ока сосуды
лекция № 6 ока сосудылекция № 6 ока сосуды
лекция № 6 ока сосудыlali100226
 
clinical_vertebral_basilar_disease_pps_np
clinical_vertebral_basilar_disease_pps_npclinical_vertebral_basilar_disease_pps_np
clinical_vertebral_basilar_disease_pps_npIgor Gutnik
 
Sosudistye_zabolevania_nervnoy_sistemy_Ishemicheskiy_insult.ppt
Sosudistye_zabolevania_nervnoy_sistemy_Ishemicheskiy_insult.pptSosudistye_zabolevania_nervnoy_sistemy_Ishemicheskiy_insult.ppt
Sosudistye_zabolevania_nervnoy_sistemy_Ishemicheskiy_insult.pptDhruvMadnawat
 
тунельние синдроми руки
тунельние синдроми рукитунельние синдроми руки
тунельние синдроми рукиIgor68
 
тунельние синдроми руки
тунельние синдроми рукитунельние синдроми руки
тунельние синдроми рукиIgor68
 
5. клин анатом. шеи
5. клин анатом. шеи5. клин анатом. шеи
5. клин анатом. шеиArti Tyumencev
 
Памятка для пациента с мерцательной аритмией
Памятка для пациента с мерцательной аритмиейПамятка для пациента с мерцательной аритмией
Памятка для пациента с мерцательной аритмиейSEMonline .Ru
 
Йогатерапия синдрома позвоночной артерии
Йогатерапия синдрома позвоночной артерииЙогатерапия синдрома позвоночной артерии
Йогатерапия синдрома позвоночной артерииyogatherapia
 
Спинномозговая анестезия
Спинномозговая анестезияСпинномозговая анестезия
Спинномозговая анестезияmedumed
 

Ähnlich wie Синдром верхней апертуры грудной клетки и апертуры шеи (20)

Нормальная грудная клетка в рентгеновском изображении
Нормальная грудная клетка в рентгеновском изображенииНормальная грудная клетка в рентгеновском изображении
Нормальная грудная клетка в рентгеновском изображении
 
анатомия средостения.ppt
анатомия средостения.pptанатомия средостения.ppt
анатомия средостения.ppt
 
455
455455
455
 
455
455455
455
 
Патология легочного рисунка в рентгенологическом и кт изображении
Патология легочного рисунка в рентгенологическом и кт изображенииПатология легочного рисунка в рентгенологическом и кт изображении
Патология легочного рисунка в рентгенологическом и кт изображении
 
Травма грудной клетки
Травма грудной клеткиТравма грудной клетки
Травма грудной клетки
 
лекция № 5 сосуды головы и шеи
лекция № 5 сосуды головы и шеилекция № 5 сосуды головы и шеи
лекция № 5 сосуды головы и шеи
 
лекция № 6 ока сосуды
лекция № 6 ока сосудылекция № 6 ока сосуды
лекция № 6 ока сосуды
 
дег позв1
дег позв1дег позв1
дег позв1
 
№3 (576)
№3 (576)№3 (576)
№3 (576)
 
clinical_vertebral_basilar_disease_pps_np
clinical_vertebral_basilar_disease_pps_npclinical_vertebral_basilar_disease_pps_np
clinical_vertebral_basilar_disease_pps_np
 
Sosudistye_zabolevania_nervnoy_sistemy_Ishemicheskiy_insult.ppt
Sosudistye_zabolevania_nervnoy_sistemy_Ishemicheskiy_insult.pptSosudistye_zabolevania_nervnoy_sistemy_Ishemicheskiy_insult.ppt
Sosudistye_zabolevania_nervnoy_sistemy_Ishemicheskiy_insult.ppt
 
Спинномозговые нервы
Спинномозговые нервыСпинномозговые нервы
Спинномозговые нервы
 
тунельние синдроми руки
тунельние синдроми рукитунельние синдроми руки
тунельние синдроми руки
 
тунельние синдроми руки
тунельние синдроми рукитунельние синдроми руки
тунельние синдроми руки
 
5. клин анатом. шеи
5. клин анатом. шеи5. клин анатом. шеи
5. клин анатом. шеи
 
Памятка для пациента с мерцательной аритмией
Памятка для пациента с мерцательной аритмиейПамятка для пациента с мерцательной аритмией
Памятка для пациента с мерцательной аритмией
 
Йогатерапия синдрома позвоночной артерии
Йогатерапия синдрома позвоночной артерииЙогатерапия синдрома позвоночной артерии
Йогатерапия синдрома позвоночной артерии
 
Спинномозговая анестезия
Спинномозговая анестезияСпинномозговая анестезия
Спинномозговая анестезия
 
11064
1106411064
11064
 

Mehr von Povilas Pauliukas

Išeminis smegenų insultas (smegenų infarktas): kaip jo išvengti ir ką daryti,...
Išeminis smegenų insultas (smegenų infarktas): kaip jo išvengti ir ką daryti,...Išeminis smegenų insultas (smegenų infarktas): kaip jo išvengti ir ką daryti,...
Išeminis smegenų insultas (smegenų infarktas): kaip jo išvengti ir ką daryti,...Povilas Pauliukas
 
Thoracic Outlet Syndrome: Anatomy, Symptoms, Diagnostic Evaluation and Surgic...
Thoracic Outlet Syndrome: Anatomy, Symptoms, Diagnostic Evaluation and Surgic...Thoracic Outlet Syndrome: Anatomy, Symptoms, Diagnostic Evaluation and Surgic...
Thoracic Outlet Syndrome: Anatomy, Symptoms, Diagnostic Evaluation and Surgic...Povilas Pauliukas
 
Cerebrovascular Disease, Cerebrovascular Insufficiency, Vertebrobasilar Insu...
Cerebrovascular  Disease, Cerebrovascular Insufficiency, Vertebrobasilar Insu...Cerebrovascular  Disease, Cerebrovascular Insufficiency, Vertebrobasilar Insu...
Cerebrovascular Disease, Cerebrovascular Insufficiency, Vertebrobasilar Insu...Povilas Pauliukas
 
Krūtinės angos sindromas: anatomija, simptomatika, diagnostika ir chirurginis...
Krūtinės angos sindromas: anatomija, simptomatika, diagnostika ir chirurginis...Krūtinės angos sindromas: anatomija, simptomatika, diagnostika ir chirurginis...
Krūtinės angos sindromas: anatomija, simptomatika, diagnostika ir chirurginis...Povilas Pauliukas
 
Krūtinės angos sindromas, komplikuotas poraktinės, pažasties, žasto ir dilbi...
 Krūtinės angos sindromas, komplikuotas poraktinės, pažasties, žasto ir dilbi... Krūtinės angos sindromas, komplikuotas poraktinės, pažasties, žasto ir dilbi...
Krūtinės angos sindromas, komplikuotas poraktinės, pažasties, žasto ir dilbi...Povilas Pauliukas
 
Krūtinės angos sindromas, komplikuotas poraktinės arterijos aneurizma, porakt...
Krūtinės angos sindromas, komplikuotas poraktinės arterijos aneurizma, porakt...Krūtinės angos sindromas, komplikuotas poraktinės arterijos aneurizma, porakt...
Krūtinės angos sindromas, komplikuotas poraktinės arterijos aneurizma, porakt...Povilas Pauliukas
 
Vertebrobaziliarinės kraujotakos nepakankamumas, slankstelinių arterijų ligos...
Vertebrobaziliarinės kraujotakos nepakankamumas, slankstelinių arterijų ligos...Vertebrobaziliarinės kraujotakos nepakankamumas, slankstelinių arterijų ligos...
Vertebrobaziliarinės kraujotakos nepakankamumas, slankstelinių arterijų ligos...Povilas Pauliukas
 
Sėkmingas šlaunikaulio haemangioendoteliomos chirurginio gydymo atvejis
Sėkmingas šlaunikaulio haemangioendoteliomos chirurginio gydymo atvejisSėkmingas šlaunikaulio haemangioendoteliomos chirurginio gydymo atvejis
Sėkmingas šlaunikaulio haemangioendoteliomos chirurginio gydymo atvejisPovilas Pauliukas
 
Ekstrakranijinių vidinių miego arterijų aneurizmų chirurginis gydymas: taktik...
Ekstrakranijinių vidinių miego arterijų aneurizmų chirurginis gydymas: taktik...Ekstrakranijinių vidinių miego arterijų aneurizmų chirurginis gydymas: taktik...
Ekstrakranijinių vidinių miego arterijų aneurizmų chirurginis gydymas: taktik...Povilas Pauliukas
 
Sėkmingas plyšusios torakoabdominalinės aortos aneurizmos rezekcijos ir prote...
Sėkmingas plyšusios torakoabdominalinės aortos aneurizmos rezekcijos ir prote...Sėkmingas plyšusios torakoabdominalinės aortos aneurizmos rezekcijos ir prote...
Sėkmingas plyšusios torakoabdominalinės aortos aneurizmos rezekcijos ir prote...Povilas Pauliukas
 
Poraktinės arterijos sužalojimai lūžus raktikauliui: Chirurginis gydymas
Poraktinės arterijos sužalojimai lūžus raktikauliui: Chirurginis gydymasPoraktinės arterijos sužalojimai lūžus raktikauliui: Chirurginis gydymas
Poraktinės arterijos sužalojimai lūžus raktikauliui: Chirurginis gydymasPovilas Pauliukas
 
Lėtinės žarnyno išemijos chirurginis gydymas
Lėtinės žarnyno išemijos chirurginis gydymasLėtinės žarnyno išemijos chirurginis gydymas
Lėtinės žarnyno išemijos chirurginis gydymasPovilas Pauliukas
 
Sėkmingai chirurgiškai išgydyta įgimta reta aortos lanko šakų anomalija, sukė...
Sėkmingai chirurgiškai išgydyta įgimta reta aortos lanko šakų anomalija, sukė...Sėkmingai chirurgiškai išgydyta įgimta reta aortos lanko šakų anomalija, sukė...
Sėkmingai chirurgiškai išgydyta įgimta reta aortos lanko šakų anomalija, sukė...Povilas Pauliukas
 
Chirurgiškai įšgydytas retas klajoklio nervo neurilemomos atvejis
Chirurgiškai įšgydytas retas klajoklio nervo neurilemomos atvejisChirurgiškai įšgydytas retas klajoklio nervo neurilemomos atvejis
Chirurgiškai įšgydytas retas klajoklio nervo neurilemomos atvejisPovilas Pauliukas
 
Sėkmingai chirurgiškai išgydytas akiduobės kraujagyslinis auglys: kaverninė h...
Sėkmingai chirurgiškai išgydytas akiduobės kraujagyslinis auglys: kaverninė h...Sėkmingai chirurgiškai išgydytas akiduobės kraujagyslinis auglys: kaverninė h...
Sėkmingai chirurgiškai išgydytas akiduobės kraujagyslinis auglys: kaverninė h...Povilas Pauliukas
 
Dešinysis aortos lankas su veidrodiniu brachiocefalinių arterijų atsišakojimu...
Dešinysis aortos lankas su veidrodiniu brachiocefalinių arterijų atsišakojimu...Dešinysis aortos lankas su veidrodiniu brachiocefalinių arterijų atsišakojimu...
Dešinysis aortos lankas su veidrodiniu brachiocefalinių arterijų atsišakojimu...Povilas Pauliukas
 
Loops Kinks and Anomalies of Vertebral Arteries
Loops Kinks and Anomalies of Vertebral ArteriesLoops Kinks and Anomalies of Vertebral Arteries
Loops Kinks and Anomalies of Vertebral ArteriesPovilas Pauliukas
 
The Right Aortic Arch with Mirror Image Branching of Brachiocephalic Arteries...
The Right Aortic Arch with Mirror Image Branching of Brachiocephalic Arteries...The Right Aortic Arch with Mirror Image Branching of Brachiocephalic Arteries...
The Right Aortic Arch with Mirror Image Branching of Brachiocephalic Arteries...Povilas Pauliukas
 
Chirurginio priėjimo technika prie distalinės ekstrakranijinės vidinės miego ...
Chirurginio priėjimo technika prie distalinės ekstrakranijinės vidinės miego ...Chirurginio priėjimo technika prie distalinės ekstrakranijinės vidinės miego ...
Chirurginio priėjimo technika prie distalinės ekstrakranijinės vidinės miego ...Povilas Pauliukas
 
Successfull Repair of Ruptured Thoracoabdominal Aortic Aneurysm
Successfull Repair of Ruptured Thoracoabdominal Aortic AneurysmSuccessfull Repair of Ruptured Thoracoabdominal Aortic Aneurysm
Successfull Repair of Ruptured Thoracoabdominal Aortic AneurysmPovilas Pauliukas
 

Mehr von Povilas Pauliukas (20)

Išeminis smegenų insultas (smegenų infarktas): kaip jo išvengti ir ką daryti,...
Išeminis smegenų insultas (smegenų infarktas): kaip jo išvengti ir ką daryti,...Išeminis smegenų insultas (smegenų infarktas): kaip jo išvengti ir ką daryti,...
Išeminis smegenų insultas (smegenų infarktas): kaip jo išvengti ir ką daryti,...
 
Thoracic Outlet Syndrome: Anatomy, Symptoms, Diagnostic Evaluation and Surgic...
Thoracic Outlet Syndrome: Anatomy, Symptoms, Diagnostic Evaluation and Surgic...Thoracic Outlet Syndrome: Anatomy, Symptoms, Diagnostic Evaluation and Surgic...
Thoracic Outlet Syndrome: Anatomy, Symptoms, Diagnostic Evaluation and Surgic...
 
Cerebrovascular Disease, Cerebrovascular Insufficiency, Vertebrobasilar Insu...
Cerebrovascular  Disease, Cerebrovascular Insufficiency, Vertebrobasilar Insu...Cerebrovascular  Disease, Cerebrovascular Insufficiency, Vertebrobasilar Insu...
Cerebrovascular Disease, Cerebrovascular Insufficiency, Vertebrobasilar Insu...
 
Krūtinės angos sindromas: anatomija, simptomatika, diagnostika ir chirurginis...
Krūtinės angos sindromas: anatomija, simptomatika, diagnostika ir chirurginis...Krūtinės angos sindromas: anatomija, simptomatika, diagnostika ir chirurginis...
Krūtinės angos sindromas: anatomija, simptomatika, diagnostika ir chirurginis...
 
Krūtinės angos sindromas, komplikuotas poraktinės, pažasties, žasto ir dilbi...
 Krūtinės angos sindromas, komplikuotas poraktinės, pažasties, žasto ir dilbi... Krūtinės angos sindromas, komplikuotas poraktinės, pažasties, žasto ir dilbi...
Krūtinės angos sindromas, komplikuotas poraktinės, pažasties, žasto ir dilbi...
 
Krūtinės angos sindromas, komplikuotas poraktinės arterijos aneurizma, porakt...
Krūtinės angos sindromas, komplikuotas poraktinės arterijos aneurizma, porakt...Krūtinės angos sindromas, komplikuotas poraktinės arterijos aneurizma, porakt...
Krūtinės angos sindromas, komplikuotas poraktinės arterijos aneurizma, porakt...
 
Vertebrobaziliarinės kraujotakos nepakankamumas, slankstelinių arterijų ligos...
Vertebrobaziliarinės kraujotakos nepakankamumas, slankstelinių arterijų ligos...Vertebrobaziliarinės kraujotakos nepakankamumas, slankstelinių arterijų ligos...
Vertebrobaziliarinės kraujotakos nepakankamumas, slankstelinių arterijų ligos...
 
Sėkmingas šlaunikaulio haemangioendoteliomos chirurginio gydymo atvejis
Sėkmingas šlaunikaulio haemangioendoteliomos chirurginio gydymo atvejisSėkmingas šlaunikaulio haemangioendoteliomos chirurginio gydymo atvejis
Sėkmingas šlaunikaulio haemangioendoteliomos chirurginio gydymo atvejis
 
Ekstrakranijinių vidinių miego arterijų aneurizmų chirurginis gydymas: taktik...
Ekstrakranijinių vidinių miego arterijų aneurizmų chirurginis gydymas: taktik...Ekstrakranijinių vidinių miego arterijų aneurizmų chirurginis gydymas: taktik...
Ekstrakranijinių vidinių miego arterijų aneurizmų chirurginis gydymas: taktik...
 
Sėkmingas plyšusios torakoabdominalinės aortos aneurizmos rezekcijos ir prote...
Sėkmingas plyšusios torakoabdominalinės aortos aneurizmos rezekcijos ir prote...Sėkmingas plyšusios torakoabdominalinės aortos aneurizmos rezekcijos ir prote...
Sėkmingas plyšusios torakoabdominalinės aortos aneurizmos rezekcijos ir prote...
 
Poraktinės arterijos sužalojimai lūžus raktikauliui: Chirurginis gydymas
Poraktinės arterijos sužalojimai lūžus raktikauliui: Chirurginis gydymasPoraktinės arterijos sužalojimai lūžus raktikauliui: Chirurginis gydymas
Poraktinės arterijos sužalojimai lūžus raktikauliui: Chirurginis gydymas
 
Lėtinės žarnyno išemijos chirurginis gydymas
Lėtinės žarnyno išemijos chirurginis gydymasLėtinės žarnyno išemijos chirurginis gydymas
Lėtinės žarnyno išemijos chirurginis gydymas
 
Sėkmingai chirurgiškai išgydyta įgimta reta aortos lanko šakų anomalija, sukė...
Sėkmingai chirurgiškai išgydyta įgimta reta aortos lanko šakų anomalija, sukė...Sėkmingai chirurgiškai išgydyta įgimta reta aortos lanko šakų anomalija, sukė...
Sėkmingai chirurgiškai išgydyta įgimta reta aortos lanko šakų anomalija, sukė...
 
Chirurgiškai įšgydytas retas klajoklio nervo neurilemomos atvejis
Chirurgiškai įšgydytas retas klajoklio nervo neurilemomos atvejisChirurgiškai įšgydytas retas klajoklio nervo neurilemomos atvejis
Chirurgiškai įšgydytas retas klajoklio nervo neurilemomos atvejis
 
Sėkmingai chirurgiškai išgydytas akiduobės kraujagyslinis auglys: kaverninė h...
Sėkmingai chirurgiškai išgydytas akiduobės kraujagyslinis auglys: kaverninė h...Sėkmingai chirurgiškai išgydytas akiduobės kraujagyslinis auglys: kaverninė h...
Sėkmingai chirurgiškai išgydytas akiduobės kraujagyslinis auglys: kaverninė h...
 
Dešinysis aortos lankas su veidrodiniu brachiocefalinių arterijų atsišakojimu...
Dešinysis aortos lankas su veidrodiniu brachiocefalinių arterijų atsišakojimu...Dešinysis aortos lankas su veidrodiniu brachiocefalinių arterijų atsišakojimu...
Dešinysis aortos lankas su veidrodiniu brachiocefalinių arterijų atsišakojimu...
 
Loops Kinks and Anomalies of Vertebral Arteries
Loops Kinks and Anomalies of Vertebral ArteriesLoops Kinks and Anomalies of Vertebral Arteries
Loops Kinks and Anomalies of Vertebral Arteries
 
The Right Aortic Arch with Mirror Image Branching of Brachiocephalic Arteries...
The Right Aortic Arch with Mirror Image Branching of Brachiocephalic Arteries...The Right Aortic Arch with Mirror Image Branching of Brachiocephalic Arteries...
The Right Aortic Arch with Mirror Image Branching of Brachiocephalic Arteries...
 
Chirurginio priėjimo technika prie distalinės ekstrakranijinės vidinės miego ...
Chirurginio priėjimo technika prie distalinės ekstrakranijinės vidinės miego ...Chirurginio priėjimo technika prie distalinės ekstrakranijinės vidinės miego ...
Chirurginio priėjimo technika prie distalinės ekstrakranijinės vidinės miego ...
 
Successfull Repair of Ruptured Thoracoabdominal Aortic Aneurysm
Successfull Repair of Ruptured Thoracoabdominal Aortic AneurysmSuccessfull Repair of Ruptured Thoracoabdominal Aortic Aneurysm
Successfull Repair of Ruptured Thoracoabdominal Aortic Aneurysm
 

Синдром верхней апертуры грудной клетки и апертуры шеи

  • 1. СИНДРОМ ВЕРХНЕЙ АПЕРТУРЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ (THORACIC OUTLET SYNDROME): АНАТОМИЯ, СИМПТОМАТИКА, ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Профессор, доктор медицинских наук Повилас Паулюкас Русский язык не является моим родным языком, поэтому прошу читателя простить меня за допущенные в этой статье грамматические и стилистические ошибки Автор Верхней апертурой грудной клетки (по английски - thoracic outlet) называется пространство, через которое из области шеи в подмышку проходит нервно-сосудистый пучок, которого составляют подключичная вена, подключичная артерия и плечевое нервное сплетение. Это пространство должно быть достаточным, чтобы небыло компрессии нервно-сосудистого пучка и ни одной из его составляющих частей: подключичной артерии, подключичной вены и плечевого нервного сплетения. Если же это пространство недостаточное и в нем пережимается одна или все вышеперечисленные составные части нервно-сосудистого пучка, тогда появляются связанные с этим проблемы и симптомы. Комплекс появляющихся при этом проблем и симптомов и называют синдромом верхней апертуры грудной клетки (thoracic outlet syndrome). Главными анатомическими структурами, определяющими границы верхней апертуры грудной клетки являются: ключица, первое ребро (щель между ними называется реберно-ключичной щелью), в этой щели находящаяся подключичная мышца (musculus subclavius), передняя и средняя лестничные мышцы. Очень редко этот синдром (сдавление плечевого нервного пучка) бывает из за недостаточного пространства уже в области подмышки при сильно развитых гипертрофированных мышц (чаще всего из за пережатия малой грудной мышцей (m. pectoralis minor) у спортсменов). На рисунке 1 показаны анатомические структуры, ограничивающие апертуру грудной клетки (только не нарисована подключичная мышца, чтобы не заслонянить вида на другие анатомические структуры. Она будет показана на следующих рисунках). Рисунок 1 Рисунок 1: Анатомия верхней грудной апертуры Этот рисунок является только принципиальной схемой верхней грудной апертуры, показывающей основные ее анатомические элементы. Для большей наглядности нервно-сосудистого пучка здесь не нарисована подключичная мышца. Также не нарисована позвоночная артерия. Эти анатомические элементы будут показаны в следующих, более детальных рисунках. Видно, что нервные корешки плечевого нервного сплетения, после выхода из позвоночника, проходят через щель между передней и средней лестничными мышцами. Через эту щель проходит и подключичная артерия. Подключичная вена проходит впереди передней лестничной мышцы и не может быть пережата между лестничными мышцами. Ее пережатие бывает между ключицей и первым ребром (в реберно-ключичной щели). Притом эту щель еще более суживает находящиеся здесь подключичная мшца и начальная часть передней лестничной мышцы (она нижним концом прикрепляется к первому ребру). Некоторые авторы к синдрому верхней апертуры грудной клетки причисляют и пережатие нервно- сосудистого пучка между ммалой грудной мышцей и грудной клеткой. Эта ситуация встречается относительно редко.
  • 2. На втором рисунке анатомические структуры верхней апертуры грудной клетки показаны более детально. Рисунок 2 На рисунке 3 показаны все три лестничные мышцы. Рисунок 3 Рисунок 2: Анатомия верхней апертуры грудной клетки На этом рисунке показана и подключичная мышца. Она начинается от первого ребра в медиальном углу реберно-ключичной щели и другим концом прикрепляется к плечевому концу ключицы. Находясь в реберно-ключичной щели, она еще более суживает эту щель. Подключичная вена находится в самом узком (грудинном) углу реберно-ключичной щели и прижимается ключичной мышцей и ключицой к первому ребру. Передняя лестничная мышца не может пережимать подключичную вену, поскольку она находится впереди этой мышцы. Передняя лестничная мышца может пережимать подключичную артерию, отходящую от нее позвоночную артерию и нервные корешки плечевого нервного сплетения. Рисунок 3: Анатомия шейной апертуры (щели между передней и средней лестничными мышцами) На этом рисунке показаны все три лестничные мышцы, шейное нервное сплетение, подключичная и позвоночная артерии и подключичная вена. Передняя и средняя лестничные мышцы начинаются от первого ребра, а задняя – от второго ребра. Передняя лестничная мышца крепится к поперечным отросткам 6-3 позвонков, а средняя – к поперечным отроскам всех шейных позвонков. Задняя лестничная мышца крепится к поперечным отросткам трех нижних шейных позвонков. Поскольку передняя и средняя лестничные мышцы начинаются от того же самого (первого) ребра и прикрепляется к поперечным отросткам тех же самых позвонков, бывают разны отклонения их развития (аномалии). Иногда эти мышцы бывают как одна сплошная мышца и тогда подключичная артерия, и нервные корешки плечевого нервного сплетения просто прободают эту однородную мышцу и пережимаются ею, или бывает так называемая добавочная малая лестничная мышца и т.д.
  • 3. Если щель между лестничными мышцами слишком узкая или имеются аномальные передняя или средняя лестничные мышцы (не так прикрепляется к позвоночнику или нет между ними щели, или она слишком узкая, есть добавочная малая лестничная мышца, или передняя лестничная мышца зарубцевалась после травмы, тогда, особенно при натяжении лестничных мышц, пережимаются корешки плечевого нервного сплетения, подключичная артерия и часто – позвоночная артерия. Позвоночная артерия не проходит через межлестничную щель, но она находится совсем рядом с передней лестничной мышцей. Если анатомия и ход передней лестничной мышцы и позвоночной артерии нормальные, тогда передняя лестничная мышца позвоночной артерии не пережимает. Но если устье позвоночной артерии смещено в сторону плеча (так называемое латеральное отхождение позвоночной артерии), в таком случае она идет под передней лестничной мышцей и возможно ее пережатие (как правило, она всегда пережимается в таких случаях, иногда очень сильно). Если позвоночная артерия ненормально входит в позвоночник (не в 6-той, а в 5-тый, 4- тый или даже 3-тий позвонок), то тогда неизбежно она пережимается между передней лестничной и длинной мышцами шеи и этими мышцами придавливается к позвоночнику. Иногда позвоночная артерия идет через массив передней лестничной мышцы и при ее напряжении пережимается ее волокнами. Кроме того, позвоночная артерия при ее пережатии спазмирует (она имеет в своей стенке гладкие мышечные волокна и может сокращаться в диаметре, она является артерией мышечного типа). Двойное сканирование и цветной доплер показывают в таких случаях узкие с медленным кровотоком позвоночные артерии. Спазм позвоночных артерий вызывает выраженную симптоматику вертебробазилярной недостаточности, иногда даже вертебробазилярный ишемический инсульт. Клинически симптомы вертебробазилярной недостаточности проявляются головокружениями, головной болью, нарушением равновесия, нарушениями зрения (двоение, туман в глазах), нарушением слуха, шумом в ушах, разными нарушениями чувствительности и даже преходящими параличами. Поэтому все серьезно в области синдрома верхней апертуры грудной клетки и синдрома шейной апертуры, а также в области вертебробазилярной недостаточности работающие врачи давно знают, что синдром шейной апертуры и вертебробазилярная недостаточность между собой взаимосвязаны. Часто у того же самого больного бывает обе проблемы: и симптоматика пережатия плечевого нервного сплетения и симптоматика вертебробазилярной недостаточности из-за пережатия позвоночных артерий передней лестничной мышцей. У одних больных преобладает симптоматика пережатия плечевого нервного сплетения и они из за этой симптоматики обращаются к врачам, а у других преобладает симптоматика вертебробазилярной недостаточности и они ищут помощи из за симптомов вертебробазилярной недостаточности (недостаточности кровотока ствола мозга, недостаточности кровотока по позвоночным артериям). Часть больных имеют обе проблемы одновременно: и симптоматику пережатия плечевого нервного сплетения и симптоматику вертебробазилярной недостаточности и они ищут помощи из-за обеих проблем. Проблема в том, что большинство врачей все еще мало знают или вообще не знают про синдромы верхней апертуры грудной клетки и шейной апертуры и не умеют ее диагносцировать и лечить. Больной не может не только получить квалифицированную помощь, но не может даже узнать причину его недомоганий. Эти больные идут кругом по разным специалистам, ища своего диагноза. Они делают себе множество разных ненужных исследований, тратит на это множество денег, но, тем не менее, не могут узнать свой настоящий диагноз, тем более - получить реальную медицинскую помощь. Проблема решается, когда больной находит врача оперирующего больных с синдромом верхней апертуры грудной клетки и синдромом шейной апертуры и способного диагностировать и вылечить проблему больного. Как правило, сосудистые хирурги оперируют синдромы верхней апертуры грудной клетки и шейной апертуры и являются наиболее компетентными в диагностике и лечении этих проблем здоровья. Поскольку аномалии передних лестничных мышц и симптоматика пережатия плечевого нервного сплетения, как правило, бывает двухсторонним, то и пережатие позвоночных артерий бывает двухсторонним. На рисунке 4 показана нормальная анатомия позвоночного треугольника (треугольника, в котором в нормальных условиях проходит позвоночная артерия). Этот треугольник – это оставленное свободное пространство для прохода позвоночной артерии от ее устья до входа в позвоночник на уровне поперечного отростка 6-го шейного позвонка. В нормальных условиях позвоночная артерия имеет свободный ход в области шеи и не пережимается мышцами.
  • 4. Рисунок 4 На левой стороне передняя лестничная мышца удалена, чтобы показать место ее крепления к первому ребру (бугорку передней лестничной мышцы). Чтобы иллюстрировать, насколько тяжело для больного с синдромом верхней апертуры грудной клетки найти настоящий диагноз даже в США, приводится статья, написанная больной из Нью Йорка в интернете, которая долго искала причину своей болезни и помощи у врачей. Больную обследовали и консультировали врачи многих специальностей, Множество разных исследований было сделано, включая трижды произведенное магнитно резонансовое исследование. Но диагноз не был установлен, пока она не обратилась к сосудистому хирургу, оперирующему больных с синдромом верхней апертуры грудной клетки и хорошо умеющим диагностировать и лечить таких больных. На самом деле самая плохая ситуация есть когда больной не может найти для себя правильный диагноз и не знает какая причина вызывает у него существующие симптомы и не может получить реальную врачебную помощь. Нижеследующая иллюстрация есть статья о синдроме верхней апертуры грудной клетки, написанная Carlos Selmonosky, который является экспертом синдрома верхней апертуры грудной клетки в США. Он подчеркивает в своей статье, что самой плохой ситуацией для больного является неправильный диагноз или отсутствие диагноза, поскольку в этих случах он лишается возможности получить адекватное лечение. Рисунок 4: Aнатомия треугольника позвоночной артерии В нормальных условиях длинная мышца шеи и передняя лестничная мышца сходятся и крепятся к попперечному отростку 6-го шейного позвонка, создавая мышечную крышу для позвоночной артерии, входящей в поперечный отросток 6-го шейного позвонка. Эти две мышцы создают боковые границы треугольника позвоночной артерии. Вершину этого треугольника образует поперечный отросток 6-го шейного позвонка. Первое ребро образует основание этого треугольника. В этом треугольнике нет мышц, и он оставлен для свободного прохода позвоночной артерии от ее устья на подключичной артерии до входа в позвоночник на уровне поперечного отростка 6-го шейного позвонка. Проблемы возникают, когда ход позвоночной артерии в области шеи является ненормальным (ненормальное высокое вхождение в позвоночник на уровне 5-го, 4- го, или даже 3-го позвонков или при ненормальном (латеральном) ее отхождении от подключичной артерии под передней лестничной мышцей или при ненормальной анатомии передней лестничной мышцы.
  • 5. Доктор Carlos Selmonosky имеет свой интернетный сайт, посвященный синдрому верхней апертуры грудной клетки, по адресу: http://www.tos-syndrome.com/. Американская ассоциация синдрома верхней апертуры грудной клетки имеет свой сайт в интернете по адресу: www.atosa.org. В связи с тем фактом, что даже в США многие врачи не знакомы с симптомами и диагностикой синдрома верхней апертуры грудной клетки, неизвестно какой процент жителей имеют синдром верхней апертуры грудной клетки. Мнения расходятся, но большинство авторов согласны, что синдром верхней апертуры грудной клетки является частой проблемой и встречается у 1-8 процентов населения. Эту проблему имеют чаще всего молодые, возрастом 20-40 лет люди. Нейрогенный (из за компрессии плечевого нервного сплетения) вариант синдрома верхней апертуры грудной клетки встречается у женщин 4 раза чаще, чем у мужчин. Венозный вариант синдрома верхней апертуры грудной клетки (тромбоз подключичной вены из-за ее пережатия) чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Артериальный вариант синдрома (тромбоз или аневризматическое перерождение подключичной артерии из-за ее пережатия и травмвтизации) встречается одинакого часто у обеих полов. И так, синдром верхней апертуры грудной клетки может быть: 1) нейрогеннный, 2) венозный и 3) артериальный. Нейрогенный вариант синдрома верхней апертуры грудной клетки является наиболее частым и составляет 95% от всех встречаемых клинических видов синдрома верхней апертуры грудной клетки. Венозный вариант встречается у 4% и артериальный – у 1% от всех клинических случаев синдрома верхней апертуры грудной клетки. Такая большая разница в частоте проявления нейрогенного и сосудистого (венозного и артериального) синдромов апертуры грудной клетки объясняется большой чувствительностью нервов к травматизации и раздражению при их пережатии. Давление на нервы вызывает онемение, покалывание и даже непереносимую боль в руке, в области груди, между лопатками, в шее, голове. Подключичные сосуды: артерия и вена пережимаются одинаково часто, как и нервы, но больные не чувствуют пережатия до тех пор, пока они не тромбируются. При тромбировании подключичной артерии или вены, появляется соответствующая симптоматика и это уже есть экстренная сосудистая ситуация: больному нужна срочная хирургическая помощь. При синдроме шейной апертуры (когда нервные корешки пережимаются в межлестничном треугольнике между передней и средней лестничными мышцами) наиболее сильно пережимаются верхние корешки (от 5- го до 7-го корешков) плечевого нервного сплетения. Когда плечевое нервное сплетение пережимается в верхней апертуре грудной клетки между ключицой и первым ребром, тогда наиболее страдают нижние (8 –ой шейный и первый грудной) корешки плечевого нервного сплетения. Это обстоятельство определяет разницу
  • 6. в распределении онемения и боли, а также и моторной слабости мышц при синдромах шейной апертуры и верхней аертуры грудной клетки. Поэтому, имея в виду эти различия в распределении симптомов, можно клинически отличить синдром шейной апертуры от синдрома верхней апертуры грудной клетки. Большинство аваторов различают два вида синдрома верхней апертуры грудной клетки: верхний (соответствующий шейной апертуре между передней и средней лестничными мышцами) и нижний (настоящий синдром верхней апертуры грудной клетки между ключицей и первым ребром). D. Ranney1 предложил различить верхнюю апертуру от нижней и верхнюю называть шейной апертурой, поскольку она на самом деле находится в области шеи и нервные корешки а также и подключичная артерия проходит через щель между лестничными мышцами в области шеи а не в настоящей апертуре грудной клетки. Рисунок 5 Подключичная вена может быть пережата между ключицей и первым ребром (в апертуре грудной клетки, а не в апертуре шеи). Все три элемента нейро-сосудистого пучка (артерия, вена и плечевое нервное сплетение) в области грудной апертуры. В шейной апертуре могут быть пережаты только подключичная артерия и плечевое нервное сплетение. Позвоночная артерия также может быть пережата передней лестничной мышцей. Такая ситуация появляется при ненормальностях передней лестничной мышцы и ненормальном ходе позвоночной артерии: при ее латеральном (боковом) отхождении или ненормальном высоком входе в позвоночник (когда она входит в 5-ый, 4-ый, или даже 3-ий позвонок). Я напишу отдельно про пережатие позвоночной артерии с передней лестничной мышцей, поскольку эта ситуация и эта патология являются очень важными: они встречаются относительно часто и сильно инвалидизирует больных. Пережатие позвоночной артерии передней лестничной мышцей значительно снижает кровоток по позвоночной артерии и кровоток ствола мозга и вызывает симптомы вертебробазилярной недостаточности от умеренных, вплоть до вертебробазилярного ишемического инсульта. Компрессию верхних (5-7) нервных корешков плечевого нервного сплетения между лестничными мышцами (в spatium interscalenum) большинство авторов называют верхним синдромом грудной апертуры, а пережатие нервных корешков в реберно-ключичной щели – нижним синдромом апертуры грудной клетки. Я поддерживаю предложение D. Ranney1 разделить эти два абсолютно разные анатомические области на отдельные два понятия: шейную и грудную апертуры а симптомы, возникающие из за пережатия нервного пучка в соответствующих апертурах называть синдромами шейной апертуры и грудной апертуры, поскольку шейная апертура находится в области шеи. Это щель между передней и средней лестничными мышцами. И подключичная артерия вместе с плечевым нервным сплетением пережимается в шее, а не в апертуре грудной клетки. Настоящая апертура грудной клетки – это щель между ключицей и первым ребром Рисунок 5: Aнатомия верхней апертуры грудной клетки (вид через подмышку) Через подмышку видны верхняя апертура грудной клетки и все три элемента нервно- сосудистого пучка: подключичная артерия, подключичная вена и плечевое нервное сплетение. Видна подключичная мышца, находящаяся между ключицой и первым ребром. Она занимает самый узкий грудной угол реберно-подключичной щели, где проходит подключичная вена. Подключичная вена проходит впереди передней лестничной мышцы (через spatium antescalenum) и не может быть пережата этой мышцей в шейной апертуре, в spatium interscalenum. Малая грудная мышца может пережать нейро- сосудистый пучок в области подмышки. Такая ситуация относительно редко встречается у спортсменов с гипертрофированной этой мышцей.
  • 7. и все три элемента нейро-сосудистого пучка (подключичная артерия, подключичная вена и плечевое нервное сплетение) могут быть пережаты в ней. Симптоматика, диагностика и особенно хирургическое лечение этих двух видов синдромов значительно отличаются и поэтому логичнее не путать этих двух синдромов, а называть их разными названиями: синдромом шейной апертуры и синдромом грудной апертуры. Поэтому я уже применял названия синдром шейной апертуры и синдром грудной апертуры в этой статье раньше и буду придерживаться таких названий в будущем. На рисунке 6 показана анатомия шейной апертуры. Рисунок 6 На рисунке 7 показана детальная анатомия шейной и грудной апертур. Рисунок 7 Рисунок 6: Aнатомия шейной апертуры (вид сбоку) Рука вместе с плечевым суставом, лопаткой и ключицей вместе с мышцами на этом рисунке удалены. Оставлены только грудная клетка и шея вместе с глубокими мышцами. Отчетливо видно, что щель между передней и средней лестничными мышцами находится в области шеи и что пережатие нервного пучка и подключичной артерии в этой щели находится в области шеи и эта щель должна называться шейной апертурой. Нервы и артерия в этой вертикальной щели бывают пережаты между двумя лестничными мышцами в сагитальной плоскости. В то время в грудной апертуре (реберно-ключичной щели) все три структуры нейрососудистого пучка пережимаются в вертикальном направлении в горизонтальной щели. Рисунок 7: Aнатомия шейной и грудной щелей На этом рисунке детально изображены все анатомические структуры шейной и грудной щелей. Для лучшей визуализации шейной и грудной апертур, спереди удалены поверхностные мышцы шеи. Часть ключицы тоже удалена, чтобы были видны все составные части нервно- сосудистого пучка, проходящего через грудную апертуру: подключичная артерия, подключичная вена и плечевое нервное сплетение. Подключичная мышца оставлена. Она занимает часть реберно- ключичной щели и суживает и так узкий грудной угол реберно-ключичной щели, где проходит подключичная вена. V, VI, VII, VIII – 5, 6, 7, 8 -ой шейные корешки плечевого нервного сплетения. I – первый грудной корешок плечевого нервного сплетения.
  • 8. Причинами возникновения синдрома апертуры грудной клетки являются разные врожденные аномалии развития: аномальная ключица, аномальное первое ребро, шейные ребра, ненормально длинный поперечный отросток седьмого шейного позвонка, разные хрящевые и фиброзные тяжи, находящиеся в грудной апертуре и т.д. В некоторых случаях синдрома апертуры грудной клетки нет никаких врожденных аномалий этой области и причиной синдрома является очень узкая щель между ключицей и первым ребром. Важно подчеркнуть что хрящевые шейные ребра и другие хрящевые и фиброзные структуры не видны на рентгенограммах и поэтому могут быть диагносцированы только при помощи магнитно резонансового исследования. Костные шейные ребра видны на простых рентгеновских снимках. Поэтому отсутствие костных шейных ребер на простых рентгеновских снимках не значит, что нет анатомических проблем в грудной апертуре. Они могут быть не видны на них. Полностью развитое шейное ребро начинается от седьмого шейного позвонка и соединяется с первым ребром при помощи сустава. Такое ребро значительно уменьшает пространство между ключицей и первым ребром и создает предрасположенность к развитию синдрома грудной апертуры. В таких случаях подключичная артерия и плечевое нервное сплетение, чтобы выйти в подмышку, должны перекинуться через шейное ребро и пережимаются ключицей к шейному ребру. На рисунке 8 показана нормальная анатомия костей ограничивающих грудную апертуру. Рисунок 8 Ребра и их эквиваленты нарисованы красным цветом. Рыбы в области шеи имеют ребра. У млекопитающих, включая человека, ребра в области шеи атрофировались, поскольку они живут на земле, и они должны сгибать и поворачивать шею. У человека в области шеи остались только остатки (рудименты) ребер: передние бугорки и передние части поперечных отростков шейных позвонков. Они на этом рисунке, как и ребра, окрашены красным цветом. Нарушение эмбриогенеза плода приводит к развитию шейных ребер, чаще всего из передней части (processus costarius) поперечного отростка 7-го шейного позвонка. На рисунке 9 показан боковой вид костей, ограничивающих грудную апертуру. Рисунок 8: Кости ограничивающие грудную апертуру Кости плечевого пояса нарисованы зеленым цветом. Лопатка, плечевой сустав вместе с рукой фиксированы к скелету только при помощи грудного конца ключицы к грудной кости. Позиция лопатки, ключицы и плечевого пояса зависит от тонуса и силы мышц плечевого пояса и от осанки тела. Дряблая осанка с опущенными плечами уменьшает щель между ключицей и первым ребром и создает условия для развития синдрома грудной апертуры из-за пережатия плечевого нервного сплетения. В таких случаях коррекция осанки и лечебная гимнастика дают положительный эффект. Однако лечебная гимнастика и коррекция осанки могут быть эффективны только при синдроме грудной апертуры, но не при синдроме шейной апертуры, поскольку они корригируют только пространство между ключицей и первым ребром, а не между лестничными мышцами. Лечебная гимнастика и коррекция осанки, а также массаж мышц в случаях синдрома шейной апертуры не помогают, а, как правило, усугубляют проблему, поскольку при повышении тонуса мышц нервные корешки и позвоночная артерия еще сильнее пережимаются между мышцами.
  • 9. Рисунок 9 На рисунке 10 показана рентгенограмма 22-летней девушки с полностью развитым левым шейным ребром. Рисунок 10 Девушка имела боли и онемение в левой руке а также боли на левой стороне шеи, левой стороны головы, левой стороны груди, между лопатками. Пальцы и кисть левой руки были слабыми и она не могла взять мелкие вещи. Она имела онемение и боль в левой руке с подросткового возраста. Левая рука стала слабой и неуклюжей. Тело девушки приобрело “S”образный вид из-за искривления позвоночника. Боль в левой руке становилась невыносимой. Она обратилась ко мне из-за боли в левой руке. При осмотре и обследовании девушки было выявлено присутствие левого шейного ребра. Рентгенограмма подтвердила Рисунок 9: Боковой вид костей, ограничивающих грудную апертуру Кости плечевого пояса окрашены в зеленый цвет. Лопатка, плечевой сустав вместе с рукой фиксированы к скелету только при помощи грудного конца ключицы к грудной кости. Поэтому позиция лопатки, ключицы и всего плечевого пояса зависит от силы и тонуса мышц плечевого пояса и от осанки тела. Дряблая осанка с опущенными плечами уменьшает щель между ключицей и первым ребром и может привести к развитию симптомов синдрома апертуры грудной клетки из-за пережатия плечевого нервного сплетения. В таких случаях помогает лечебная гимнастика и коррекция осанки тела. Однако лечебная гимнастика и коррекция осанки могут быть эффективны только при синдроме грудной апертуры, но не при синдроме шейной апертуры, поскольку они корригируют только пространство между ключицей и первым ребро а не между лестничными мышцами. Лечебная гимнастика и коррекция осанки, а также массаж мышц в случаях синдрома шейной апертуры не помогают, а, как правило, усугубляют проблему, поскольку при повышении тонуса мышц нервные корешки и позвоночная артерия еще сильнее пережимаются между мышцами. Рисунок 10: Рентгенорамма шейного ребра На рентгенограмме видно полностью развитое левое шейное ребро, начинающееся от 7-го шейного позвонка и прикрепляющееся к первому ребру при помощи сустава. Девушка имела выраженную симптоматику пережатия левого плечевого нервного сплетения из-за сужения грудной апертуры полностью развитым шейным ребром. Левое шейное ребро толкало шейную часть позвоночника на право. Поэтому позвоночник у девушки приобрел “S” образный вид: грудная его часть изогнулась налево, компенсируя искривление шейной части позвоночника на право. Поэтому осанка и вид девушки были ужасно искажены и это отчетливо видно на рентгенограмме.
  • 10. имеющееся полностью развитое левое шейное ребро. Тесты Wright’а и Roos были положительны в левой руке. Левая рука сразу начинала неметь и болеть при выполнении теста Roos. С левой рукой она не смогла выполнить Roos тест даже ни минуты, В то время в правой руке во время выполнения Roos теста она не чувствовала никаких неприятных ощущений. В позиции Roos в левой руке пропадал пульс (полностью пережималась в этой позиции подключичная артерия между ключицей и шейным ребром). В правой руке пульс был нормальным при всех положениях руки, включая позицию Roos. Как выполняется Roos тест показано на рисунке 11. Под прямым углом согнутые в локтевых суставах руки поднимаются и отводятся, как показано на рисунке 11. Пациент в течение 3 минут ритмически сжимает и расправляет свои пальцы и рассказывает, что он при этом чувствует. Рисунок 11 Девушка была оперирована. Через подмышку по методике Roos были удалены левые первое и шейное ребра. (Удаление только шейного ребра через надключичный доступ, оставляя первое ребро, чаще всего бывает недостаточным для декомпрессии грудной апертуры. Удаление обоих: первого и шейного ребер создает достаточное пространство в грудной апертуре и свободный проход нервно-сосудистого пучка через это пространство). Операция и послеоперационный период были гладкими. Во время операции плевральная полость не была открыта. Больная была выписана из больницы на третий послеоперационный день. Все, беспокоившие девушку симптомы, исчезли сразу же после операции. Пульс в левой руке не исчезал в позиции Roos. Тест Roos не провоцировал никаких неприятных ощущений в левой руке. После операции заметно улучшилась осанка девушки. Она могла выпрямить свой позвоночник и тело в нормальную позицию, что было невозможно при шейном ребре. Я посоветовал ей заниматься лечебной гимнастикой, чтобы полностью выпрямить позвоночник и тело. Через год она была абсолютно здоровая с нормальной осанкой, прямым позвоночником и не имела никаких симптомов синдрома апертуры грудной клетки. Если имеются одинаковой длины равномерно развитые двухсторонние шейные ребра, в таких случаях искривление позвоночника не развивается, только бывают ограниченные движения шеи. Если же шейное ребро имеется только на одной стороне или имеются неравномерно развитые, разной длины двухсторонние шейные ребра, в таких случаях происходит искривление позвоночника и обезображивание осанки тела. Поэтому не надо медлить с удалением шейных ребер, как только они диагностируются и появляется симптоматика синдрома грудной апертуры. Желательно их удалять в детстве или подростковом возрасте. На рисунке 12 представлена рентгенограмма разной длины не одинаково развитых шейных ребер: левое шейное ребро - полностью развитое, крепящееся к первому ребру при помощи сустава и короткое правое шейное ребро, не полностью развитое, крепящееся к первому ребру при помощи хряща. Рисунок 11: Положение рук при исполнении теста Roos Руки в локтевых суставах согнутые под прямым углом и отведены назад до плоскости тела. Обе кисти ритмически сжимаются и расправляются в течение 3 минут и пациент рассказывает про свои ощущения, которые появляются при выполнении этого теста. В норме, при отсутствии синдрома грудной или шейной апертур, при выполнении этого теста в течение 3 минут пациент не чувствует никаких неприятных ощущений. При синдромах апертуры грудной клетки или шейной апертуры больной бывает не способный выполнить этот тест в течение 3 минут из-за развития слабости, онемения и боли в руках. Этот тест провоцирует и усугубляет существующие или скрытые симптомы, беспокоящие больного.
  • 11. Рисунок 12 Эта больная после операции тоже полностью избавилась от симптомов компрессии плечевых нервных сплетений: онемение рук, боль в руках и в шее исчезли. Правильность осанки и выпрямление позвоночника после операции значительно улучшились, но полностью выпрямить позвоночник больной не удалось. Поэтому отсюда следует вывод, что больные с разной длиной шейных ребер должны оперироваться как можно раньше, до развития искажающего искривления позвоночника и обезображивания осанки тела. На рисунке 13 представлены рентгенограммы больной с двухсторонними равно развитыми шейными ребрами до операции и после выполнения операции удаления первых и шейных ребер на обеих сторонах двумя этапами. (До операций) Рисунок 13 (После операций) Рисунок 13: Рентгенограммы больной с двумя равномерными шейными ребрами до и после операции удаления первых и шейных ребер на обеих сторонах шеи двумя этапами. Белые стрелы уазывают на культи удаленных шейных ребер и синие стрелы указывают на культи удаленных первых ребер. Позвоночник у больного был почти прямым в связи с равномерной длиной шейных ребер. Больной искал помощи у врачей из- за болей и онемения в обеих руках, чувствительности рук к холоду. Больному была произведена двухэтапная операция: первым этапом удалены правые первое и шейное ребра, а через месяц – удалены левые первое и шейное ребра. Все симптомы синдрома грудной апертуры (пережатия плечевого нервного сплетения) полностью исчезли на обеих сторонах. Рисунок 12: Полностью развитое левое шейное ребро, крепящееся к первому ребру при помощи сустава и не полностью развитое короткое правое шейное ребро, крепящееся к первому ребру при помощи хряща Из-за разной, асимметрической длины обеих шейных ребер шейная часть позвоночника изогнулась на лево, а грудная – на право (это отчетливо видно на рентгенограмме). Осанка и вид женщины были ужасно искажены. Симптомы синдрома грудной апертуры (компрессии плечевого нервного сплетения) были более выражены на левой стороне, однако они были и на правой стороне. Поэтому двумя этапами больной были удалены первые и шейные ребра вначале на левой стороне, а потом через месяц и на правой стороне.
  • 12. Cиндром апертуры грудной клетки может быть не только при шейных ребрах, но и при их отсутствии: при узкой ключично-реберной щели, при гипертрофированных толстых первых ребер, при утолщении ключицы после ее перелома (такой случай мне пришлось оперировать и я его опубликовал в печати2 ). Подключичная артерия была пережата и раздавлена между первым ребром и утолщением ключицы после ее перелома. Артерия тромбировалась и у больного возникла острая ишемия руки. Больному была произведена срочная операция: удаление первого ребра, соединение ключицы металлической пластинкой и выполнение аутовенозного шунта из общей сонной артерии в плечевую артерию. Рука была спасена. У другого мною оперированного больного3 подключичная артерия была пережата и раздавлена в ключично-реберной щели из-за узости этой щели при отсутствии других анатомических ненормальностей грудной апертуры. Хроническое постоянное пережатие и раздавление подключичной артерии привело к раздавлению и дегенерации артериальной стенки с последующим образованием аневризмы подключичной артерии, вначале – с пристеночным ее тромбозом и эмболизацией тромбов в артерии руки, а в дальнейшем и полным тромбозом аневризмы и подключичной артерии и острой ишемией руки. Больному была произведена срочная операция: через подмышку удалено первое ребро, удалена аневризма подключичной артерии, произведено удаление тромбов из артерий руки и создан экстраанатомический шунт сосудистым протезом из общей сонной артерии в подкрыльцовую артерию. Эмбриологическое пояснение развития аномалий в области грудной и шейной апертур Развитие шейных ребер и аномальных первых ребер связано с нарушением сегментации тела в раннем эмбриологическом периоде. Развитие или атрофирование шейных ребер зависит от развития спинных нервных корешков. Атрофирование (регрессия) 5-7 шейных ребер происходит из-за быстрого развития и увеличения нервных корешков. При наличии 7-го шейного ребра, присоединяющийся к плечевому нервному сплетению первый грудной нервный корешок бывает слабо развитым, тонким. Если же к плечевому нервному сплетению присоединяется не только первый, но и второй грудной нервный корешок, тогда первое ребро бывает гипопластическим, недоразвитым, поскольку второй нервный корешок тормозит развитие первого ребра. Эта эмбриологически определенная взаимозависимость является наглядной и в других анатомических структурах грудной апертуры. Шейные ребра наследуются по доминантному аутосомному типу. Поэтому есть большая вероятность наследия шейных ребер у детей, если у родителей есть шейные ребра. Во время эмбрионального развития плода 7-мое шейное ребро формируется, а потом регрессирует до поперечного отростка 7-го шейного позвонка. В зависимости от разной стадии развития может развиться полное шейное ребро или его рудиментарные формы в виде хрящевых или фиброзных тяжей. Единственным рентгенологическим признаком такого хрящевого или фиброзного тяжа бывает только удлиненный поперечный отросток 7-го шейного позвонка. Milliez4 подчеркнул важность влияния развития нейрососудистого пучка на конфигурацию и дифференциацию лестничных мышц. Лестничные мышцы дифференцируются на отдельные мышцы только благодаря тому, что через массу лестничных мышц проходит нервно-сосудистый пучок (подключичная артерия и плечевое нервное сплетение), который и расчленяет их на отдельные мышцы. Поэтому часто встречаются инклюзии лестничных мышц между корешками плечевого нервного сплетения, а также и пережатие нервных корешков между лестничными мышцами. Sanders и Roos5 продемонстрировали на анатомических препаратах что такие ненормальные фрагментации лестничных мышц у взрослых людей встречаются достаточно часто. Причины синдрома грудной апертуры могут быть распределены на: 1) аномалии первого ребра и шейных ребер, включая и хрящевые, а также и фиброзные тяжи (неполностью развитые шейные ребра); 2) аномалии развития и крепления лестничных мышц; 3) аномалии подключичной мышцы; 4) аномалии ключицы; 5) анатомические ненормальности области грудной апертуры (например, узкая ключично-реберная щель). Makhoul и Machleder6 в 200 операциях по поводу синдрома грудной апертуры нашли следующие анатомические аномалии: 8,5 % оперированных больных имели шейные ребра; 10% больных имели добавочную маленькую лестничную мышцу; 19,5% больных имели аномальную подключичную мышцу; 43% (самая большая группа больных) имели аномалии развития или крепления лестничных мышц; 19% больных не имели ни каких видимых через подмышечный доступ анатомических аномалий, но тем не менее их симптоматика исчезла после удаления первого ребра. Эти случаи были оценены как слишком узкая щель между ключицей и первым ребром. Полностью развитые шейные ребра, имеющие суставы на месте сочленения с первым ребром, встречаются у 0,2 % населения. При рентгенологическом исследовании 40 000 призывников в армию США Etter7 обнаружил у 68 из них (0,17%) полностью развитые, имеющие суставы шейные ребра и еще 98 аномальных первых ребер (0,25 %). Adson8 приводит данные о частоте встречаемых шейных ребер при рентгенологическом исследовании больных в клинике Mayo. Он обнаружил шейные ребра у 0,56%
  • 13. обследованных больных. 28% из них были мужчины и 72% были женщины. 47% шейных ребер были на обеих сторонах шеи. При одностороннем шейном ребре 23% были на правой стороне и 30% - на левой стороне. 45% обследованных в клинике Mayo больных имели симптоматику синдрома грудной апертуры. Фирсов9 в Советском Союзе произвел рентгенологическое обследование 510 893 людей и у 1379 из них (у 0,27%) обнаружил шейные ребра. Женщины составили 76,8% и мужчины 23,2% больных, имевших шейные ребра. 33% шейных ребер были на обеих сторонах шеи. Данные Фирсова очень похожие на данные Etter и Adson. Поэтому частота обнаружения шейных ребер у населения 02%-025% является точным. То обстоятельство, что шейные ребра у женщин встречаются в 3,3 раза чаще, чем у мужчин поясняет тот факт, что симптоматика нейрогенного синдрома грудной клетки (пережатия плечевого нервного сплетения) у женщин встречается в 4 раза чаще, чем у мужчин и операций по поводу этого синдрома у женщин делается в 4 раза больше чем у мужчин. Брюшная, грудная и шейная мускулатуры развиваются из гипомерной порции парааксиального и эпаксиального мезодерма. Лестничные мышцы шеи соответствуют межпозвоночным и вентролатеральным мышцам в груди и в животе10 . У эмбриона пластины аксиальных мышц дифференцируются на отдельные мышцы, которые мы видим у взрослого человека. Подключичная артерия, являющиеся артерией 7-го шейного сегмента зародыша, и шейные спинальные нервы от 5-го шейного до первого грудного прободают мышечную пластину (лестничные мышцы) в области шеи аналогично межпозвоночным нервам и артериям в области груди. Увеличение руки и плечевого пояса вместе с увеличением нервов и подключичной артерии приводят к структурным изменениям мышц в области шеи. Поэтому аномалии лестничных мышц в клинической практике встречаются часто. Лестничные мышцы могут быть не дифференцированы на переднюю, среднюю и заднюю лестничные мышцы и составлять сплошную мышечную массу. В таких случаях подключичная артерия и корешки плечевого нервного сплетения прободают сплошную массу лестничной мышцы и бывают пережаты этой мышцей. Межлестничная щель (spatium interscalenum) может быть слишком узкой, сухожилия передней и средней лестничных мышц могут перекрещиваться или крепиться к первому ребру общим сухожилием, создавая “V” образную форму межлестничной щели. В таких случаях плечевое нервное сплетение и подключичная артерия бывают пережаты в межлестничной щели. Sanders и Roos5 , изучая анатомию межлестничной щели, нашли, что у 75% больных с синдромом апертуры грудной клетки имеются разные ненормальности лестничных мышц. У 40% вскрытий на трупах они также нашли ненормальности лестничных мышц. Данные их исследований показывают, что аномалии лестничных мышц встречаются достаточно часто и что они имеют большое клиническое значение в развитии синдрома грудной апертуры. Как я уже отмечал выше, синдромы грудной и шейной апертур сильно отличаются по клинической симптоматике, диагностике и в особенности – в хирургическом лечении. Поэтому я их буду описывать в отдельности: вначале – синдром грудной апертуры и позже – синдром шейной апертуры. Имеются три вида синдрома грудной апертуры: венозный, артериальный и нейрогенный. Нейрогенный вариант встречается у 95% больных с синдромом апертуры грудной клетки. Венозный вариант встречается у 4% и артериальный – у 1% всех больных с синдромом апертуры грудной клетки. Венозный вариант синдрома апертуры грудной клетки Венозный синдром апертуры грудной клетки – это комплекс симптомов, возникающих при хроническом пережатии и травматизации подключичной вены в ключично – реберной щели с последующим ее тромбозом. В 1875 году James Paget11 описал симптомы, возникающие при тромбозе подключичной вены. Однако он не понял настоящей его причины и думал, что это происходит из-за воспаления и вазоспазма вен. В 1884 году L. Schroetter12 правильно установил, что весь комплекс симптомов, описанных James Paget, появляется при тромбозе подключичной и подкрыльцовой вен из-за их пережатия в ключично-реберной щели. В 1949 году E. Hughes13 применил название синдром Paget-Schroetterа, чтобы очертить клиническую картину симптомов, возникающих при тромбозе подключичной вены. С той поры симптомы и клиническая картина, возникающие при тромбозе подключичной вены, называют синдромом Раget-Schroetterа. Частота спонтанного (первичного) тромбоза подключичной вены является 2 случая на 100 000 населения в год14 . Венозный синдром апертуры грудной клетки возникает при повторяющемся пережатии и травматизации подключичной вены в ключично-реберной щели между подключичной мышцей или реберно- ключичной связкой и первым ребром. Тромбоз подключичной вены чаще бывает в доминантной, более активной руке (у правшей – в правой, у левшей – в левой), поскольку на этой стороне при работе больше травмируется подключичная вена. Как правило, тромбоз подключичной вены происходит после интенсивной работы или физической активности у молодых взрослых возрастом 25-40 лет. Повторяющаяся компрессия подключичной вены между двумя костями в ключично-реберной щели повреждает внутренний слой вены и на ней образуется тромб, который в конечном счете приводит к полному тромбозу подключичной вены15-25 .
  • 14. Как правило, эти больные имеют и нейрогенный синдром апертуры грудной клетки (пережимается и плечевое нервное сплетение). Острый тромбоз подключичной вены почти полностью блокирует венозный отток крови из руки, и она приобретает синий цвет. Рука опухает и становится болезненной. В дальнейшем, из-за выраженного блокирования оттока венозной крови из руки, тромбируются и подкрыльцовая вена, а также вены плеча, иногда и предплечья. В выраженных случаях наступает венозная гангрена руки, поскольку в силу полной блокады венозного оттока руки нарушается и артериальный кровоток руки. Установление клинического диагноза не представляет никаких проблем и является легкой задачей для врача. Пораженная рука является опухшей, синюшной, напряженной. В последующие дни на вовлеченной руке и на передней поверхности верхней части грудной клетки появляются вены – окольные пути венозного оттока из руки. Двойное сканирование руки выявляет тромбированные, с тромбами внутри просвета, с отсутствующим кровотоком глубокие вены руки. Окончательный диагноз устанавливается путем произведения восходящей венографии пораженной руки, которая выявляет тромбированные глубокие вены руки, начало и распространение тромбоза в глубоких венах подмышки и руки и показывает пути окольного оттока венозной крови из руки. Большинство авторов склонны лечить этих больных консервативно тромболитическими лекарствами или гепаринизацией22-25 . Некоторые из них применяют аппарат для размельчения тромбов и их удаления при помощи отсасывания с аппаратом Ангиоджет (Angiojet device, Possis Medical Inc, Minneapolis, Minnesota, USA) 26 . Другие авторы, включая меня, придерживаются хирургической одноэтапной тактики лечения тромбоза подключичной вены. Во время той же самой операции удаляется первое ребро и производится тромбэктомия (удаление тромбов) из глубоких вен руки. Такая операция удаляет причину тромбоза подключичной вены и удаляет тромбы из глубоких вен и восстанавливает по ним нормальный венозный кровоток27-29 . Одновременно решаются обе проблемы во время одной и той же самой операции: удаляется первое ребро и восстанавливается нормальный венозный кровоток руки. Эта тактика лечения является значительно лучше по сравнению с консервативным тромболитическим лечением без удаления первого ребра, как по близким, так и по отдаленным результатам лечения этих больных. Двухэтапное лечение: в острой фазе – тромболиз, а потом вторым этапом - удаление первого ребра, также уступает по своим результатам одномоментному радикальному хирургическому лечению острого венозного синдрома апертуры грудной клетки (тромбоза подключичной вены). Aртериальный синдром апертуры грудной клетки Подключичная артерия может быть пережата как в шейной апертуре, так и в грудной апертуре между ключицей и первым ребром или ключицей и шейным ребром, если оно имеется. Компрессия подключичной артерии в шейной апертуре, как правило, не имеет последствий и является асимптомным (не вызывающим симптомов), поскольку здесь артерия пережимается между мышцами, а они являются гораздо более мягкими по сравнению с костями (ключицей и первым или шейным ребром) в грудной апертуре и не вызывают повреждения ее стенки и тромбоза. Больной не чувствует пережатия артерии между мышцами. В то время повторяющееся пережатие подключичной артерии между двумя костями: ключицей и первым или шейным ребром в грудной апертуре приводит к раздавлению артериальной стенки и образованию аневризмы или острого тромбоза подключичной артерии. Это проявляется острой ишемией пораженной руки. Я ни разу не встретил в своей врачебной практике случая острой ишемии руки из-за синдрома шейной апертуры, зато оперировал несколько больных с острой ишемией руки вследствие тромбоза подключичной артерии из-за синдрома грудной апертуры2, 3 . Компрессия и пережатие подключичной артерии в межлестничной щели приводит к другой проблеме – раздражению симпатических нервных волокон, находящихся внутри артериальной стенки и идущих ко всем артериям руки и пальцев. Это вызывает спазмирование мелких артерий пальцев и кисти и вызывает так называемый синдром Рейно (Raynaud). Пальцы больного имеют синюшный цвет и являются очень чувствительными к холоду. Экспозиция рук к холоду вызывает сокращение мелких артерий и артериол и руки становятся бледными и болезненными. Синдром Рейно и спазмирование мелких артерий рук может быть вызвано компрессией и раздражением симпатических нервных волокон, находящихся внутри плечевого нервного сплетения при его пережатии в шейной или грудной апертурах. Скаленэктомия (удаление передней лестничной мышцы) прекращает пережатие и раздражение симпатических нервных волокон как внутри плечевого нервного сплетения, так и внутри артериальной стенки и приводит к исчезновению синдрома Рейно и спазмирования мелких артерий рук. Поэтому при артериальном синдроме шейной апертуры скаленэктомия показана только для лечения синдрома Рейно, чтобы прекратить пережатие и раздражение симпатических нервных волокон, находящихся как в плечевом нервном сплетении, так и в артериальной стенке подключичной артерии, а не для пережатия самой подключичной артерии. Как правило, больные, имеющие симптоматику пережатия и раздражения симпатических нервных волокон и синдром Рейно, имеют
  • 15. и симптоматику пережатия самого плечевого нервного сплетения. Также, большая часть больных с нейрогенным вариантом синдрома шейной апертуры имеют и пережатие позвоночных артерий передними лестничными мышцами и вследствие этого - вертебробазилярную недостаточность. Нейрогенный синдром шейной апертуры, как правило, бывает на обеих сторонах шеи, и пережатие позвоночных артерий также бывает на обеих сторонах шеи. Эти больные имеют симптоматику вертебробазилярной недостаточности вплоть до ишемического стволового инсульта (при длительно продолжавшемся спазме позвоночных артерий). Позвоночные артерии на пережатие реагируют спазмом. Они в своих стенках имеют гладкие мышечные волокна и могут сокращаться в диаметре. Такое спазмирование позвоночных артерий приводит к приступам системного головокружения (вертиго) или даже к стволовому ишемическому инсульту. Как правило, эти больные ищут помощи у врачей из-за симптомов вертебробазилярной недостаточности, а не из- за симптомов компрессии плечевого нервного сплетения, хотя они имеют и симптомы компрессии плечевого нервного сплетения также. Проблема в том, что большинство врачей не знают синдрома апертуры грудной клетки, а тем более синдрома шейной апертуры. Они не знают их симптомов и не умеют их диагностировать и лечить. Вот почему больные не могут получить адекватное квалифицированное обследование и лечение. При синдроме апертуры грудной клетки подключичная артерия пережимается, раздавливается и травмируется между двумя костями: ключицей и первым или шейным (если оно имеется) ребром. Поэтому артериальная стенка раздавливается и травмируется значительно. Вследствие этого развивается аневризма подключичной артерии. Возраст больных – 25-40 лет. В этом возрасте полностью заканчивается развитие и формирование грудной клетки, а также в таком возрасте люди являются наиболее физически активными и наиболее травмируют подключичную артерию. Больной не чувствует пережатия и раздавления подключичной артерии до развития ее тромбоза (или тромбоза ее аневризмы), или эпизода эмболии из аневризмы в артерии руки. При появлении вышеназванных компликаций раздавления подключичной артерии появляются симптомы острой ишемии руки. Рука становится бледной, холодной и болезненной. Только тогда больной почувствует свою проблему и обращается к врачу. Долг врача в таком случае установить точный диагноз и предоставить адекватное лечение. В таких случаях необходима срочная диагностика и срочная операция. В таких случаях надо сделать рентгенограмму грудной клетки и шеи в передне-задней проекции и произвести артериографию подключичной артерии больной руки. Наличие аневризмы или тромбоза подключичной артерии, а также признаков эмболизации в артерии руки, указывают на пережатие и травматизацию подключичной артерии между ключицей и первым или шейным ребром и существующий артериальный синдром апертуры грудной клетки. Рентгенограмма грудной клетки помогает при диагностике синдрома грудной апертуры только при наличии шейных ребер или ненормальностей первого ребра или ключицы. Однако, отсутствие костных ненормальностей не значит что отсутствует и синдром грудной апертуры. Он может быть просто при наличии слишком узкой щели между ключицей и первым ребром. В таких случаях очень полезна магнито-резонансовая томография области грудной апертуры. После установления диагноза синдрома грудной апертуры и тромбоза подключичной артерии или аневризмы подключичной артерии с эмболизацией в артерии руки, должна производиться срочная операция: через подмышечный доступ по методике Roos удаляется первое и шейное (если имеется) ребра и одновременно устраняется артериальная проблема (реконструкция подключичной артерии вместе с тромбэктомией артерий руки, если имеется их тромбоз или эмболия). Я оперировал больного с таким случаем. Клинический случай опубликован в интернете3 . Наилучшие результаты лечения этих больных бывают у сосудистых хирургов, поскольку они наиболее знакомы с артериальными процедурами и тактикой восстановления кровотока в руке в таких случаях. Да и сам синдром апертуры грудной клетки наиболее часто оперируется сосудистыми хирургами, поскольку здесь дело имеется не только с нервным пучком, но и с кровеносными сосудами. Нейрогенный вариант синдрома апертуры грудной клетки Нейрогенный вариант синдрома апертуры грудной клетки – это комплекс симптомов, возникающих при компрессии плечевого нервного сплетения между ключицей и первым или шейным ребром (если оно имеется). Как правило, наиболее сильно пережимаются и страдают нижние корешки плечевого нервного сплетения (восьмой шейный и первый грудной). Поэтому наиболее выраженными бывают симптомы, связанные с раздражением и страданием этих корешков, т.е. симптомы в зонах иннервируемых нервами, состоящими из волокон этих корешков (боль и онемение распространяется по внутренней (медиальной) части руки. Однако чаще всего пережимаются и страдают все корешки плечевого нервного сплетения, только отличается интенсивность пережатия и боли или онемения: опять же наиболее страдают нижние (8-ой шейный и 1-ый грудной) корешки. Только те нервы, которые ответвляются от плечевого нервного сплетения выше грудной апертуры в области шеи и иннервируют шею, спину между лопатками, верхнюю часть