Diese Präsentation wurde erfolgreich gemeldet.
Wir verwenden Ihre LinkedIn Profilangaben und Informationen zu Ihren Aktivitäten, um Anzeigen zu personalisieren und Ihnen relevantere Inhalte anzuzeigen. Sie können Ihre Anzeigeneinstellungen jederzeit ändern.

Krūtinės angos sindromas: anatomija, simptomatika, diagnostika ir chirurginis gydymas

26.925 Aufrufe

Veröffentlicht am

Krūtinės angos sindromas, kaklo angos sindromas

Veröffentlicht in: Gesundheit & Medizin, Business, Immobilien
  • If you are looking for trusted essay writing service I highly recommend ⇒⇒⇒WRITE-MY-PAPER.net ⇐⇐⇐ The service I received was great. I got an A on my final paper which really helped my grade. Knowing that I can count on them in the future has really helped relieve the stress, anxiety and workload. I recommend everyone to give them a try. You'll be glad you did.
       Antworten 
    Sind Sie sicher, dass Sie …  Ja  Nein
    Ihre Nachricht erscheint hier
  • Sex in your area is here: ♥♥♥ http://bit.ly/39sFWPG ♥♥♥
       Antworten 
    Sind Sie sicher, dass Sie …  Ja  Nein
    Ihre Nachricht erscheint hier
  • Follow the link, new dating source: ♥♥♥ http://bit.ly/39sFWPG ♥♥♥
       Antworten 
    Sind Sie sicher, dass Sie …  Ja  Nein
    Ihre Nachricht erscheint hier

Krūtinės angos sindromas: anatomija, simptomatika, diagnostika ir chirurginis gydymas

  1. 1. KRŪTINĖS ANGOS ( THORACIC OUTLET ) SINDROMAS: ANATOMIJA, SIMPTOMATIKA, DIAGNOSTIKA IR CHIRURGINIS GYDYMAS Prof., habil. dr. Povilas Pauliukas Krūtinės anga (angliškai thoracic outlet) yra vadinama erdvė, per kurią iš kaklo į pažastį išlenda kraujagyslių ir nervų (neurovaskulinis) pluoštas, kurį sudaro poraktinė vena, poraktinė arterija ir peties nervų rezginys. Ši erdvė turi būti pakankama, kad nespaustų nė vienos iš šių neurovaskulinio pluošto struktūrų: poraktinės venos, poraktinės arterijos ir peties nervų rezginio. Jeigu šis tarpas, per kurį praeina aukščiau išvardintos neurovaskulinės struktūros, yra per ankštas, tada viena ar net visos šios struktūros yra spaudžiamos krūtinės angoje ir atsiranda su tuo susiję problemos ir simptomai. Visa tai ir yra vadinama krūtinės angos (thoracic outlet) sindromu. Pagrindinės krūtinės angą ribojančios anatominės struktūros yra: raktikaulis, pirmas šonkaulis (tarpas tarp jų lotyniškai yra vadinamas kostokliavikuliniu tarpu), šiame tarpe esantis poraktinis raumuo (musculus subclavius), priekinis ir vidurinis laiptiniai raumenys. Labai retai krūtinės angos sindromas (neurovaskulinio pluošto spaudimas) būna dėl nepakankamos erdvės jau praktiškai beveik pažastyje dėl anomališkų, nenormalių (arba labai hipertrofuotų, storų raumenų pas sportininkus), dažniausiai dėl mažojo krūtinės raumens (m. pectoralis minor) spaudimo. 1 Paveiksle pavaizduotos anatominės struktūros, ribojančios krūtinės angą, tik nenupieštas, kad neužstotų kitų struktūrų poraktinis raumuo (jo padėtis ir topografija bus parodytos kituose paveiksluose). 1 Paveikslas 2 Paveiksle anatominės krūtinės angos struktūros parodytos detaliau. 2 Paveikslas 1 Paveikslas: Krūtinės angos anatomija Šis paveikslas yra tik principinė krūtinės angos schema, parodanti jos svarbiausius anatominius elementus. Jame, kad geriau matytųsi neurovaskulinis pluoštas, nėra nupieštas poraktinis raumuo (m. subclavius). Taip pat nenupiešta slankstelinė arterija. Šie anatominiai elementai bus parodyti kituose detalesniuose paveiksluose. Matome, kad peties nervų rezginio šaknelės, išlindę iš stuburo, pralenda pro tarpą tarp priekinio ir vidurinio laiptinių raumenų. Pro šį tarpą pralenda ir poraktinė arterija. Poraktinė vena praeina prieš priekinį laiptinį raumenį ir negali būti spaudžiama tarpe tarp laiptinių raumenų. Ji būna spaudžiama tarp raktikaulio ir pirmo šonkaulio. Be to, kostokliavikulinį tarpą dar labiau sumažina jame esantys poraktinis raumuo ir priekinio laiptinio raumens pradinė dalis (jis apatiniu galu tvirtinasi prie pirmo šonkaulio). Kai kurie autoriai krūtinės angos sindromui priskiria ir neurovaskulinio pluošto spaudimą tarp mažojo krūtinės raumens ir krūtinės ląstos. Ši situacija būna santykinai retai. 2 Paveikslas: Krūtinės angos anatomija Šiame paveiksle parodytas ir poraktinis raumuo. Jis prasideda nuo pirmo šonkaulio medialiniame kostokliavikulinio tarpo kampe ir tvirtinasi prie raktikaulio lateralinio (petinio) galo. Taigi, jis yra kostokliavikuliniame tarpe ir jį dar labiau susiaurina. Poraktinė vena yra pačiame siauriausiame (medialiniame) kostokliavikulinio tarpo kampe ir būna spaudžiama prie pirmo šonkaulio su poraktiniu raumenimi ir raktikauliu. Priekinis laiptinis raumuo poraktinės venos negali spausti, nes ji yra jo priekyje. Priekinis laiptinis raumuo gali spausti poraktinę arteriją, nuo jos atsišakojančią slankstelinę arteriją ir peties nervų rezginio šakneles.
  2. 2. 3 paveiksle parodyti visi trys laiptiniai raumenys 3 Paveikslas Jeigu tarplaiptinis plyšys (spatium interscalenum) yra per siauras arba yra anomališki priekinis ir vidurinis laiptiniai raumenys ( ne taip tvirtinasi prie stuburo, nėra tarp jų tarpo ar jis per siauras, ar yra papildomas mažasis laiptinis raumuo, ar priekinis laiptinis raumuo surandėjo po buvusios kaklo traumos ir t.t.), tai tada, ypač įsitempus laiptiniams raumenims, yra spaudžiamos peties nervų rezginio šaknelės, poraktinė arterija, o neretai ir slankstelinė arterija. Slankstelinė arterija nelenda per kaklo angą, tačiau ji yra visai šalia priekinio laiptinio raumens. Jeigu ir priekinio laiptinio raumens, ir slankstelinės arterijos anatomija bei eiga kakle, ir priekinio laiptinio raumens tvirtinimasis prie stuburo yra normalūs, tai tada priekinis laiptinis raumuo slankstelinės arterijos nespaudžia. Tačiau, jeigu slankstelinė arterija atsišakoja nuo poraktinės arterijos lateraliau (labiau link peties) įprastos vietos, tada ji eina po priekiniu laiptiniu raumenimi ir gali būti jo spaudžiama (kartais net labai) prie stuburo, ypač prie septinto kaklo slankstelio skersinės ataugos ir ypač, jeigu ši atauga būna per ilga, per didelė, hipertrofuota. Taip pat, jeigu slankstelinės arterijos eiga kakle yra nenormali (pvz., ji įeina į stuburą ne į šešto, o į penkto ar dar aukštesnio kaklo slankstelio skersinę ataugą), tai taip pat slankstelinė arterija bus neišvengiamai spaudžiama tarp priekinio laiptinio, ilgojo kaklo ir net ilgojo galvos raumenų sausgyslių ir šių raumenų bus spaudžiama prie stuburo. Kartais slankstelinė arterija net eina tiesiai (perlenda) per priekinio laiptinio raumens masyvą ir tokiu atveju ji taip pat yra labai spaudžiama šio raumens skaidulų, ypač jam įsitempus. Be to, spaudžiama slankstelinė arterija labai spazmuoja (ji savo sienelėje turi lygiuosius raumenis, yra raumeninio tipo arterija). Todėl visi gydytojai, rimtai dirbantys tiek krūtinės angos sindromo srityje, tiek ir slankstelinių arterijų kraujotakos sutrikimų srityje, seniai žino, kad kaklo angos sindromas (juo vadinamas krūtinės angos sindromo viršutinis variantas arba neurovaskulinio pluošto spaudimas tarplaiptiniame raumenų plyšyje) ir slankstelinių arterijų kraujotakos nepakankamumas yra tarpusavyje susiję ir labai dažnai pas tą patį ligonį būna abi problemos: ir vertebrobaziliarinės smegenų kraujotakos nepakankamumo simptomatika dėl slankstelinių arterijų spaudimo su priekiniu laiptiniu raumenimi, ir peties nervų rezginio spaudimo ir dirginimo simptomatika. Pas vienus ligonius vyrauja peties nervų rezginio spaudimo ir dirginimo simptomatika ir jie dėl to kreipiasi į gydytojus, o pas kitus vyrauja vertebrobaziliarinės kraujotakos nepakankamumo simptomatika ir jie kreipiasi į gydytojus, ir ieško pagalbos būtent dėl vertebrobaziliarinės smegenų kraujotakos nepakankamumo simptomatikos. Dar kiti ligoniai turi išreikštą ir vertebrobaziliarinę simptomatiką ir peties nervų rezginio spaudimo ir dirginimo simptomatiką ir jie ieško pagalbos pas gydytojus dėl šių abiejų problemų. Visa bėda yra tame, kad Lietuvoje gydytojai visiškai nežino šios patologijos ir net nebūna apie ją girdėję, jau nekalbant apie tai, kad mokėtų ją diagnozuoti ir gydyti. Taigi, ligonis Lietuvoje negali gauti jokios pagalbos, net neturi galimybės sužinoti savo tikrąją diagnozę. Šie vargšai ligoniai eina ratu per gydytojus, prisidaro masę bereikalingų tyrimų, išleidžia begalę pinigų ir net nesužino savo diagnozės, jau nekalbant apie kokią nors realią medicininę pagalbą. Netgi JAV eiliniai gydytojai taip pat nėra labai gerai susipažinę su krūtinės angos sindromu ir nesugeba diagnozuoti šios patologijos. Viena ligonė, pati būdama medicinos seselė ir pati dirbdama ligoninėje JAV, Niujorke, labai ilgai vargo, kol galų gale jai nustatė tikrąją jos negalavimų priežastį ir 3 Paveikslas: Kaklo angos (plyšio tarp priekinio ir vidurinio laiptinių raumenų) anatomija Šiame paveiksle parodyti visi trys laiptiniai raumenys, peties nervų rezginys, poraktinė ir slankstelinė arterijos ir poraktinė vena. Priekinis ir vidurinis laiptiniai raumenys prasideda nuo pirmo šonkaulio, o užpakalinis – nuo antro šonkaulio. Priekinis laiptinis raumuo tvirtinasi prie 6-3 slankstelių skersinių ataugų, o vidurinis – prie visų kaklo slankstelių skersinių ataugų. Užpakalinis laiptinis raumuo tvirtinasi prie apatinių trijų kaklo slankstelių skersinių ataugų. Kadangi priekinis ir vidurinis laiptiniai raumenys prasideda nuo to paties (pirmo) šonkaulio ir tvirtinasi prie tų pačių slankstelių skersinių ataugų, tai būna įvairiausi jų anatominiai nukrypimai (anomalijos). Kartais šie abu raumenys būna kaip vientisas vienas raumuo ir tada poraktinė arterija, slankstelinė arterija ir peties nervų rezginio šaknelės tiesiog išlenda per raumens masyvą ir yra jo spaudžiamos arba būna papildomas taip vadinamas mažasis laiptinis raumuo ir t.t.
  3. 3. išoperavo. Net tris kartus jau buvo darytas magneto-rezonanso tyrimas, masė rentgenogramų, elektromiografijų ir begalė kitų tyrimų. Tikroji diagnozė buvo nustatyta ir ligonė buvo išoperuota tik tada, kai ji pateko pas aukštos kvalifikacijos kraujagyslių chirurgą, mokantį ir diagnozuoti, ir operuoti šią patologiją. Ji savo vargus, kančias ir išgyvenimus aprašė internete, kad kiti ligoniai nepultų į neviltį ir būtų atkaklūs, ieškodami su šia liga sau pagalbos. Jeigu mokate anglų kalbą, jos straipsnelį galite pasiskaityti. Tikrai pati blogiausia situacija yra tada, kada ligonis negali sužinoti net savo negalavimų priežasties, savo tikrosios diagnozės. Jis nežino, kodėl pas jį yra vieni ar kiti simptomai, negali gauti jokios realios medicininės pagalbos. Įdedu žymaus JAV krūtinės angos sindromo specialisto, gydytojo Carlos Selmonosky 1995 metais viename iš JAV laikraščių atspausdintą populiarų straipsnelį apie krūtinės angos sindromą, kuriame jis pabrėžė, kad "pati baisiausia komplikacija (lietuviška prasmė būtų nelaimė) yra neteisinga diagnozė arba diagnozės nenustatymas, nes tada ligoniai negali gauti adekvataus gydymo". Dr. Carlos Selmonosky turi savo interneto svetainę, kurioje rašo apie krūtinės angos sindromo simptomus, kaip šį sindromą diagnozuoti ir kaip jį gydyti. Jos internetinis adresas yra http://www.tos-syndrome.com/. Jame jūs rasite ir Amerikos krūtinės angos asociacijos (American Thoracic Outlet Syndrome Association) interneto svetainę www. atosa.org. Kaip matote, JAV yra skiriamas didžiulis dėmesys šiai sveikatos problemai, jos diagnostikai ir gydymui. Deja, Lietuvoje to nėra. Kadangi suvokiama, kad net ir JAV dar ne visi gydytojai moka diagnozuoti krūtinės angos sindromą, todėl neaišku, koks procentas ligonių nesuranda sau tikrosios diagnozės ir kamuojasi su savo negalia. Todėl sunku tiksliai pasakyti, koks procentas gyventojų turi krūtinės angos sindromo (ankštumo) problemą. Įvairių autorių nuomonės dėl šios problemos dažnio skiriasi, tačiau manoma, kad ši patologija yra tikrai labai dažna ir būna pas 1% - 8 % JAV gyventojų. Dažniausiai šią problemą turi jauni 25-40 metų asmenys ir peties nervų rezginio spaudimo sindromas (neurogeninis krūtinės angos sindromo variantas) pas moteris sutinkamas 4 kartus dažniau negu pas vyrus. Arterinis krūtinės angos sindromo variantas sutinkamas 2 kartus dažniau pas vyrus negu pas moteris, nes vyrai yra raumeningesni, dirba sunkesnį fizinį darbą ir labiau, intensyviau traiško ir traumuoja poraktinę arteriją kostokliavikuliniame tarpe, jeigu jis yra per siauras, ar yra kokios nors jo anomalijos. Veninis krūtinės angos variantas ( kai spaudžiama ir traiškoma tarp raktikaulio ir pirmo šonkaulio poraktinė vena) sutinkamas vienodai dažnai kaip pas vyrus, taip ir pas moteris. Taigi, krūtinės angos sindromas skirstomas į tris variantus: 1) neurogeninį (sutinkamą dažniausiai, jis būna pas 95 % ligonių, besikreipiančių į gydytojus dėl krūtinės angos sindromo) ir jo priežastimi yra peties nervų rezginio spaudimas ir dirginimas krūtinės arba kaklo angoje; 2) veninį (jis būna pas 4 % ligonių) dėl poraktinės venos traiškymo ir traumavimo tarp pirmo šonkaulio ir raktikaulio ir dėl jo ligoniai į gydytojus paprastai kreipiasi tik tada, kai jau įvyksta katastrofa, trombuojasi poraktinė, o neretai ir visos giliosios rankos venos,
  4. 4. nes kol neįvyksta trombozė ligonis nieko blogo nejaučia arba jaučia tik nežymų rankos tinimą po fizinio darbo ir 3) arterinį variantą (jis būna rečiausiai, tik pas 1% ligonių) kai dėl traiškymo tarp raktikaulio ir pirmo šonkaulio trombuojasi poraktinė arterija ar dėl pastovaus ilgalaikio jos traumavimo išsivysto poraktinės arterijos aneurizma ir su kraujo srove nunešamais iš jos krešuliais užkemšamos rankos distalinės arterijos, išsivysto rankos išemija. Tik tada ligoniai kreipiasi pagalbos į gydytojus, nes iki tol jie irgi jaučia tik nelabai juos varginančius simptomus: rankų tirpimą, greitą nuovargį, ypač iškeltoje rankų padėtyje ir t.t. Tuo tarpu jau tik nežymus peties nervų rezginio ar jo šaknelių spaudimas ir dirginimas kaklo ar krūtinės angoje sukelia ryškų diskomfortą: rankos tirpimus, rankos skausmus, skausmus pečių zonoje, sprande, kakle, tarp menčių, nes nervai yra labai jautrios struktūros. Kartais šie skausmai būna labai intensyvūs, nepakeliami (esant stipriam nervų spaudimui) ir vystosi nervų degeneracija, neuropatija, atrofuojasi dėl to rankų raumenys (kraštutinis variantas – "nudžiūvusi" dėl to ranka). Todėl ligonius neurogeninis variantas vargina labiausiai ir jie dėl jo anksti pradeda ieškoti pagalbos pas gydytojus. Reikia pasakyti, kad kostokliavikuliniame tarpe dažniausiai yra spaudžiami visi 3 neurovaskulinio pluošto elementai: poraktinė vena ir arterija bei peties nervų rezginys, tiktai ligonis, kaip jau minėjau, arterijos ir venos spaudimo nejaučia arba jaučia nežymiai ir pats į tai nekreipia dėmesio, ir gydytojai to nediagnozuoja. Ligoniai gydomi ir operuojami tik įvykus kraujagyslinei katastrofai: poraktinės arterijos ar venos trombozei. Aš esu operavęs ir aprašęs tiek veninės trombozės dėl krūtinės angos sindromo klinikinį atvejį, tiek ir poraktinės arterijos aneurizmos ir jos trombozės atvejį. Galite apie tai perskaityti internete. Kaklo angoje (plyšyje tarp laiptinių raumenų) būna spaudžiamos peties nervų rezginio šaknelės (kaip taisyklė, 5-7 kaklo šaknelės imtinai, nes 8-ta kaklo ir pirma krūtinės nervų šaknelės būna pačioje šio plyšio apačioje, kur jis yra plačiausias ir jos nebūna spaudžiamos, o jeigu yra jų spaudimo simptomai, tai reikia galvoti apie jų spaudimą tarp raktikaulio ir pirmo šonkaulio arba kitų nenormalių kaklo struktūrų, pvz., papildomo nenormalaus kaklo šonkaulio, kremzlinio kaklo šonkaulio, esančios nenormalios hipertrofuotos ilgos didelės septinto kaklo slankstelio skersinės ataugos, nuo kurios prie pirmo šonkaulio eina fibrozinis raištis ir t.t. ir kryptingai ligonį tirti šia linkme) ir poraktinė arterija. Poraktinė vena kaklo angoje nebūna spaudžiama, nes ji paprasčiausiai pro ją neina, ji eina prieš priekinį laiptinį raumenį ir negali būti spaudžiama tarp laiptinių raumenų. Ji būna spaudžiama tik tarp raktikaulio ir pirmo šonkaulio (tiksliau tarp pirmo šonkaulio ir poraktinio raumens, nes medialiniame kostokliavikulinio tarpo kampe tarp raktikaulio ir pirmo šonkaulio dar yra įsiterpęs šis raumuo, nors venos trombozės priežastimi vis vien būna raktikaulio judesių traiškomoji jėga). 4 Paveikslas 4 paveiksle matosi, kad poraktinė vena gali būti spaudžiama ir traiškoma tik tarp raktikaulio ir pirmo šonkaulio (krūtinės angoje). Krūtinės angoje gali būti spaudžiami visi trys neurovaskulinio pluošto elementai, o kaklo angoje (plyšyje tarp laiptinių raumenų) gali būt spaudžiamos tik peties nervų rezginio viršutinės šaknelės (5-7 šaknelės) ir 4 Paveikslas: Krūtinės angos anatomija (vaizdas iš pažasties pusės) Šiame paveiksle matoma kaklo anga tarp priekinio ir vidurinio laiptinių raumenų (spatium interscalenum) ir pro ją praeinantys peties nervų rezginys bei poraktinė arterija. Matoma krūtinės anga ir per ją praeinantys visi neurovaskulinio pluošto elementai: poraktinė vena, poraktinė arterija ir peties nervų rezginys. Aiškiai matomas įsiterpęs tarp raktikaulio ir pirmo šonkaulio poraktinis raumuo (m. subclavius), kuris labiausiai siaurina ir taip siauriausią kostokliavikulinio tarpo vietą – medialinį jo kampą, kuriame ir yra poraktinė vena. Poraktinė vena eina prieš priekinį laiptinį raumenį (pro spatium antescalenum), neina pro kaklo angą ir negali būti joje spaudžiama. Iš šio paveikslo matosi, kad neurovaskulinį pluoštą gali spausti pažastyje ir mažasis krūtinės raumuo (m. pectoralis minor), jeigu jis bus labai hipertrofuotas ir storas, koks jis būna pas tam tikrų sporto rūšių atletus.
  5. 5. poraktinė arterija. Apie slankstelinės arterijos spaudimą su priekiniu laiptiniu raumenimi aš rašysiu atskirame šio straipsnio skyriuje, jo pabaigoje, kadangi tai labai plati, sudėtinga ir Lietuvos gydytojams visiškai nežinoma tema ir sritis. Viršutinių kaklo nervų šaknelių (5-7 šaknelių) spaudimą tarp priekinio ir vidurinio laiptinių raumenų, tarplaiptiniame plyšyje (spatium interscalenum) dauguma autorių vadina viršutinio krūtinės angos aukšto sindromu, o tikrąją krūtinės angą tarp raktikaulio ir pirmo šonkaulio vadina apatiniu krūtinės angos aukštu. Aš palaikau amerikiečio D. Ranney siūlymą1 išskirti dvi visiškai atskiras neurovaskulinio kaklo pluošto suspaudimo sindromo rūšis: 1) kaklo angos ir 2) krūtinės angos sindromus, kadangi tai yra visiškai atskiros anatominės sritys. Kaklo anga yra kakle. Tai yra plyšys tarp priekinio ir vidurinio laiptinių raumenų ir viršutinės peties nervų rezginio šaknelės ir poraktinė arterija yra spaudžiamos jame būtent kakle, o ne išėjime į pažastį tarp raktikaulio ir pirmo šonkaulio. Tikroji krūtinės anga yra tarpas tarp raktikaulio ir pirmo šonkaulio ir čia gali būti spaudžiamos visos trys neurovaskulinio pluošto struktūros: arterija, vena ir nervai. Be to, ir simptomatika, ir diagnostika, ir gydymas, ypač chirurginis, šių dviejų visiškai skirtingų sindromo rūšių kardinaliai skiriasi, todėl žymiai geriau, kad jos tarpusavyje nebūtų maišomos ir susietos, o vadintųsi atskirais pavadinimais. Todėl aš ir prisilaikau šio sindromo variantų tokio suskirstymo bei jų pavadinimų ir jau ir šiame straipsnyje vadinau juos atskirais pavadinimais: kaklo ir krūtinės angos sindromais. Ir toliau šiame straipsnyje bei kituose straipsniuose aš vadinsiu jas kaklo ir krūtinės angomis, o jų ankštumo sukeliamus simptomus vadinsiu atitinkamai kaklo ir krūtinės angų sindromais. 5 paveiksle parodyta kaklo angos anatomija. 5 Paveikslas Kostokliavikulinis tarpas gali būti per siauras dėl įgimtos tokios šio tarpo formos ar dėl kokių nors įgimtų krūtinės angos anomalijų: anomališko raktikaulio, anomališko pirmo šonkaulio, papildomo kaklinio šonkaulio, kuris tokiais atvejais tvirtinasi vienu galu prie septinto kaklo slankstelio, o kitu galu prie pirmo šonkaulio, per ilgos septinto kaklo slankstelio skersinės ataugos, nuo kurios tokiais atvejais dar ir prasideda kitu galu besitvirtinantis prie pirmo šonkaulio kremzlinis papildomas kaklo šonkaulis arba fibrozinis raištis ir t.t. Reikia pabrėžti, kad paprastoje rentgenogramoje matomos tik kaulinės struktūros ir kremzlinio, nesukaulėjusio šonkaulio nesimato. Todėl reikia turėti omenyje, kad jeigu pridėtinio kaklo šonkaulio rentgeno nuotraukoje nesimato, tai dar nereiškia, kad nėra kremzlinio pridėtinio kaklo šonkaulio. Kremzlinis pridėtinis kaklo šonkaulis ir kitos kremzlinės kaklo anomalijos bei nenormalūs raiščiai gerai vizualizuojami ir matomi magneto rezonansinio tyrimo metu, todėl, esant jų įtarimui reikia daryti kaklo srities ir krūtinės angos srities magneto rezonansinį tyrimą. Jeigu yra pridėtinis kaklinis šonkaulis, tai tokiu atveju jis prasideda nuo septinto kaklo slankstelio ir kitu galu tvirtinasi prie pirmojo šonkaulio. Jis labai sumažina krūtinės angą, ją labai sutrumpindamas (atstumdamas į priekį, į siauriausią kostokliavikulinio tarpo vietą, visą neurovaskulinį pluoštą). Tokiu atveju raktikaulis spaudžia nervų šakneles ir poraktinę arteriją prie pridėtinio kaklo šonkaulio. Detalesnė kaklo ir krūtinės angų bei jų turinio anatomija yra parodyta 6 paveiksle. 5 Paveikslas: Kaklo angos anatomija (vaizdas iš šono) Šiame paveiksle ranka, peties sąnarys, mentė, raktikaulis su visais peties juostos raumenimis yra pašalinti. Palikta tik krūtinės ląsta ir kaklas su savo raumenimis. Labai akivaizdžiai matosi, kad plyšys tarp priekinio ir vidurinio laiptinių raumenų yra kakle, kad peties nervų šaknelių ir poraktinės arterijos spaudimas šiame plyšyje yra kaklo srityje ir kad šį plyšį reikia vadinti kaklo anga. Šiame vertikaliame plyšyje nervai ir arterija yra spaudžiami sagitalinėje plokštumoje (tarp dviejų laiptinių raumenų), kai tuo tarpu krūtinės angoje visi neurovaskulinio pluošto elementai yra spaudžiami vertikalioje plokštumoje tarp dviejų horizontalių struktūrų: raktikaulio ir pirmo šonkaulio.
  6. 6. 6 Paveikslas V, VI, VII, VIII – 5, 6, 7, 8-ta kaklinės nervų šaknelės. I - pirma krūtininė nervo šaknelė. 7 paveiksle yra pateikta normali ribojančių krūtinės angą kaulų anatomija. 7 paveikslas Raudona spalva nuspalvoti šonkauliai ir jų atitikmenys. Kaklinėje stuburo srityje pas žuvis yra šonkauliai, o pas žinduolius, kai jie išlipo į sausumą, tame tarpe ir pas žmogų, šonkauliai kakle nunyko, kadangi jiems reikia sukioti ir 6 Paveikslas: Kaklo ir krūtinės angų anatomija Šiame paveiksle gana detaliai pavaizduotos visos anatominės kaklo ir krūtinės angų struktūros. Aiškumo dėlei dešinėje kūno pusėje pašalinti paviršiniai priekiniai kaklo raumenys, paliekant visus giliuosius kaklo raumenis, tame tarpe ir laiptinius raumenis, kurie ir sudaro kaklo angos kraštus, bei pašalinti priekiniai krūtinės raumenys, kad gerai matytųsi krūtinės anga. Pašalinta priekinė (didžioji dalis) raktikaulio, kad gerai matytųsi krūtinės anga su visomis jame esančiomis anatominėmis struktūromis: praeinančiais pro ją nervais, poraktine arterija ir poraktine vena. Taip pat paliktas, pašalinus raktikaulį gerai matomas, poraktinis raumuo, kuris užima dalį ir taip siauro tarpo tarp raktikaulio ir pirmo šonkaulio. Siauriausia kostokliavikulinio tarpo vieta yra medialinis jo kampas, kuriame ir yra poraktinė vena. Šį tarpą dar labiau siaurina jame esantis poraktinis raumuo. 7 Paveikslas: Krūtinės angą ribojantys kaulai Žalia spalva parodyti pečių juostos kaulai. Mentė, peties sąnarys ir visa ranka prie skeleto yra fiksuoti tik medialiniu raktikaulio galu prie krūtinkaulio. Mentės, raktikaulio ir pečių padėtis priklauso nuo pečių juostos raumenų tonuso, stiprumo ir kūno laikysenos. Jeigu kūno laikysena suglebusi, pečiai nuleisti, tai raktikauliai nuleidžiami žemyn ir susiaurėja tarpas tarp raktikaulio ir pirmo šonkaulio. Tokiu atveju vien dėl tokios suglebusios, netaisyklingos kūno laikysenos gali būti spaudžiamas kostokliavikuliniame tarpe peties nervų rezginys. Tokiu atveju gali padėti kūno laikysenos korekcija, raumenų stiprinimas, specialūs pratimai. Tačiau reikia suprasti, kad fiziniai korekciniai gydomieji pratimai gali padėti tik prie krūtinės angos sindromo. Jie gali koreguoti tik kostokliavikulinio plyšio siaurumą. Kaklo angos ankštumo atveju nei fiziniai pratimai, nei masažai, nei bet koks raumenų tonuso didinimas nepadės, o tik gali pabloginti situaciją ir simptomatiką, kadangi šiuo atveju nervų šaknelės, poraktinė, o dažnai ir slankstelinė arterijos yra spaudžiamos pačių raumenų, tarpe tarp raumenų, arba pačiame raumenyje.
  7. 7. lankstyti galvą. Ant kaklinių slankstelių liko tik šonkaulių rudimentai – priekinės skersinių ataugų dalys (šonkaulinės ataugos, lotyniškai processus costarius, ir jų priekiniai gumburėliai), kurie šiame paveiksle nupiešti raudona spalva kaip ir šonkauliai. Jeigu žmogaus embriono vystymasis truputį sutrinka, gali pilnai išsivystyti kakliniai šonkauliai, dažniausiai – iš septinto kaklo slankstelio šonkaulinės ataugos (processus costarius). Krūtinės ląstos priekyje, kad sustiprinti krūtinės ląstą ir apsaugoti širdį ir plaučius, šonkauliai susiliejo į vientisą ištisinę masę – krūtinkaulį. Tvirta krūtinės ląsta žinduoliams reikalinga dar ir tam, kad ji būtų atrama priekinėms galūnėms (pas žmogų rankoms). Užpakalinės galūnės pas žinduolius (pas žmogų kojos) tvirtinasi prie dubens kaulų, iš kurių stipriausias yra kryžkaulis, kuris irgi šiam tikslui, kad atlaikyti viso kūno svorį, ypač pas atsistojusį ant kojų žmogų, susidarė iš susiliejusių į vientisą kaulą stuburo slankstelių. 8 paveiksle parodyti krūtinės angą ribojantys kaulai iš šono. 8 Paveikslas 10 paveiksle pateikta 22 metų merginos su pridėtiniu šonkauliu kairėje kaklo pusėje rentgenograma. Jau nuo paauglystės ligonę labai kamavo kairės rankos tirpimas ir skausmas. Kairė ranka pasidarydavo nepaklusni, nusilpusi, pirštai ir plaštaka nepaklusnios, negalėdavo suimti pirštais daiktų, ypač padirbus fiziškai. Palaipsniui vis labiau krypo krūtininė stuburo dalis, kol pasidarė akivaizdi skoliozė. Galiausiai kairės rankos tirpimas ir skausmas pasidarė nebepakenčiamas. Diagnozė buvo nustatyta tik po to, kai ji dėl šių savo vargų kreipėsi į mane. Jau apžiūrint ligonę buvo aišku, kad pas ją kairėje kaklo pusėje yra pridėtinis kaklo šonkaulis. Jis čiuopėsi palpuojant kaklą ir rentgenograma (10 paveikslas) patvirtino, kad kairėje kaklo pusėje yra pridėtinis šonkaulis. Be to, pas ligonę, pakėlus kairę ranką dar tik iki horizontalios padėties, jau visiškai pranykdavo joje pulsas (būdavo pilnai perspaudžiama poraktinė arterija). Ji visiškai negalėjo kaire ranka atlikti Roos mėginio (sulenkus rankas per alkūnes stačiu kampu ir pakėlus rankas, kad žastai būtų horizontalioje padėtyje, ir jas atvedus iki kūno išilginės ašies, 3 minutes gniaužomi kumščiai). (9 paveiksle parodyta rankų padėtis, kurioje atliekamas Roos testas dėl peties nervų rezginio spaudimo krūtinės angoje). Kairę ranką tokioje padėtyje jai iš karto pradėjo labai skaudėti, ranka nutirpo ir ligonė iš karto ją nuleido žemyn. Tuo tarpu dešinėje rankoje šio mėginio metu ji nejautė jokių nemalonių pojūčių. Pulsas dešinėje rankoje neišnykdavo nei ją atvedus, nei pakėlus. 8 Paveikslas: Krūtinės angą ribojantys kaulai (vaizdas iš šono) Žalia spalva parodyti pečių juostos kaulai. Mentė, peties sąnarys ir visa ranka prie skeleto yra fiksuoti tik medialiniu raktikaulio galu prie krūtinkaulio. Mentės, raktikaulio ir pečių padėtis priklauso nuo pečių juostos raumenų tonuso, stiprumo ir kūno laikysenos. Jeigu kūno laikysena suglebusi, pečiai nuleisti, tai raktikauliai nuleidžiami žemyn ir susiaurėja tarpas tarp raktikaulio ir pirmo šonkaulio. Tokiu atveju vien dėl tokios suglebusios, netaisyklingos kūno laikysenos gali būti spaudžiamas kostokliavikuliniame tarpe peties nervų rezginys. Tokiu atveju gali padėti kūno laikysenos korekcija, raumenų stiprinimas, specialūs pratimai. Tačiau reikia suprasti, kad fiziniai korekciniai gydomieji pratimai gali padėti tik prie krūtinės angos sindromo. Jie gali koreguoti tik kostokliavikulinio plyšio siaurumą. Kaklo angos ankštumo atveju nei fiziniai pratimai, nei masažai, nei bet koks raumenų tonuso didinimas nepadės, o tik gali pabloginti situaciją ir simptomatiką, kadangi šiuo atveju nervų šaknelės, poraktinė, o dažnai ir slankstelinė arterijos yra spaudžiamos pačių raumenų, tarpe tarp raumenų, arba pačiame raumenyje.
  8. 8. 9 Paveikslas 10 Paveikslas Mergina buvo operuota. Roos metodika31 per pažastį buvo pašalintas kairysis pirmas šonkaulis kartu su pridėtiniu kaklo šonkauliu. (Vien tik pridėtinio kaklo šonkaulio šalinimas per priekinį suprakliavikulinį pjūvį (virš raktikaulio) dažniausiai būna neefektyvus, nes pilnai kokybiškai pašalinti pirmą šonkaulį tuo pjūviu aplamai neįmanoma. Kai yra pridėtinis kaklo šonkaulis, būtina kartu šalinti ir pridėtinį kaklo, ir pirmąjį krūtinės šonkaulį, nes, kaip taisyklė, ir pirmas krūtinės šonkaulis būna nenormalus: toje vietoje, kur su juo susijungia kaklinis šonkaulis, jis turi sąnarinį sustorėjimą ir toje vietoje tas sustorėjimas siaurina krūtinės angą ir spaudžia neurovaskulinį pluoštą. Pašalinus abu šonkaulius: pridėtinį kaklinį ir pirmąjį krūtinės, tarpas tarp raktikaulio ir dabar jau antrojo šonkaulio būna platus ir visada garantuotai išsprendžiama krūtinės angos ankštumo problema ir po to ligoniai būna sveiki, nebeturi iki tol buvusių peties nervų rezginio ir poraktinės arterijos spaudimo simptomų). Operacija ir pooperacinis periodas buvo sklandūs, operacijos metu krūtinplėvė (pleura) nebuvo atidaryta, ligonė trečią pooperacinę parą išrašyta į namus. Po operacijos šiai merginai iš karto išnyko visi iki tol buvę simptomai: kairės rankos nebeskaudėjo, ji nebetirpo, pulsas kairėje rankoje nebeišnykdavo netgi ją maksimaliai atvedus atgal ar iškėlus. Jau iš karto po operacijos pagerėjo jos kūno laikysena. Ji jau galėjo ištiesinti stuburą, išsitempti, ko anksčiau neleido jai padaryti pridėtinis kaklo šonkaulis. Pagerėjo jos laikysena. Paaiškinau, kad ji turi labai daug dirbti su fizioterapeutais, kad koreguoti savo stuburo iškrypimą ir kiek įmanoma daugiau plaukti laisvu stiliumi (plaukimas laisvu stiliumi yra labai gera mankšta, 9 Paveikslas: Rankų padėtis, kurioje atliekamas Roos mėginys Ligoniui sėdint tokioje padėtyje (sulenkus stačiu kampu per alkūnes ir iškėlus rankas aukštyn, kad žastai būtų horizontaliose padėtyse, ir rankas atvedus atgal iki vertikalios kūno ašies) 3 minutes gniaužomi kumščiai. Jei nėra peties nervų rezginio spaudimo ir dirginimo, tai žmogus tokį testą atlieka be jokių nemalonių pojūčių. Jei peties nervų rezginys ar jo šaknelės yra spaudžiamos krūtinės ar kaklo angoje, tai tokioje padėtyje atsiranda (išsiprovokuoja) esama ligonio simptomatika. 10 Paveikslas: Pridėtinių kaklo šonkaulių rentgeno vaizdas Rentgenogramoje matosi, kad kairėje kaklo pusėje yra papildomas nenormalus kaklo šonkaulis. Jis prasideda nuo septinto kaklo slankstelio ir jungiasi sąnariu su pirmu šonkauliu. Dešinėje kaklo pusėje yra trumpas, pilnai neišsivystęs, rudimentinis pridėtinis kaklo šonkaulis, kuris irgi jungiasi sąnariu su pirmu šonkauliu. Toje vietoje dešinysis pirmas šonkaulis turi į viršų kylančią sąnarinę ataugą. Toks nedidelis nukrypimas nuo normos dešinėje kaklo pusėje krūtinės angos nesiaurino ir simptomų nesukėlė, o kairėje kaklo pusėje esantis pilnai išsivystęs pridėtinis kaklinis šonkaulis ne tik labai susiaurino krūtinės angą, spaudė peties nervų rezginį ir poraktinę arteriją, bet ir remdamasis į pirmą šonkaulį stūmė kaklinę stuburo dalį į dešinę, nes dešinėje pusėje jam nebuvo atsvaros – dešinės pusės pridėtinio kaklo šonkaulio. Dėl to kaklinė stuburo dalis iškrypo į dešinę, o krūtininė – kompensatoriškai į kairę. Dėl to merginos figūra ir laikysena buvo tiesiog subjaurota, su kreivu „S“ formos stuburu, kas matoma ir šioje rentgenogramoje.
  9. 9. simetriškai stiprinanti ir vystanti nugaros ilguosius raumenis, koreguojanti ir tiesinanti stuburą). Po metų atvykusi kontroliniam patikrinimui mergina buvo visiškai tiesiu stuburu, puikiai atrodanti, visiškai sveika, neturinti jokių sveikatos nusiskundimų. Ji daug ir atkakliai dirbo mankštindamasi, puikiai įvaldė plaukimą laisvu stiliumi, daug dirbo plaukimo baseine ir pasiekė stulbinantį rezultatą, ko ji jokiu būdu nebūtų galėjusi padaryti su pridėtiniu kaklo šonkauliu. Be operacijos jai stuburas būtų ir toliau krypęs, būtų pradėję atrofuotis kairės rankos raumenys. Jeigu jai diagnozė būtų buvusi nustatyta anksčiau, tai ją reikėjo operuoti iš karto, kai tik atsirado kairiojo peties nervų rezginio spaudimo simptomai ir pradėjo krypti stuburas. Tada jai nebūtų reikėję tiek ilgai kentėti rankos skausmą, tirpimus ir stuburo skausmą, nes jai jau skaudėjo ir bekrypstantis stuburas. O ir stuburas nebūtų taip iškrypęs. Pagaliau operuoti paauglį ar vaiką yra daug lengviau ir chirurgui, kadangi paauglio ar vaiko ir raumenys, ir šonkauliai yra daug mažesni, minkštesni, žymiai lengviau techniškai yra pašalinti pridėtinį kaklo ir pirmą šonkaulius. Aš esu operavęs kelias dešimtis ligonių su krūtinės angos sindromo neurogeniniu variantu (peties nervų rezginio spaudimo simptomatika). Galėjau išoperuoti šimtus ir tūkstančius ligonių, tačiau problema yra ta, kad Lietuvos gydytojai visiškai nežino šios patologijos, nemoka jos diagnozuoti ir niekas man ligonių šioms operacijoms nesiuntė. Visi mano išoperuoti ligoniai mane susirado patys, dažniausiai sužinoję apie mano atliekamas operacijas iš mano jau operuotų ligonių, kurie po operacijos jau buvo sveiki. Netgi buvo ligonių, kurių man nuoširdžiai gaila, nes jie buvo kitų gydytojų suklaidinti ir jie toliau kenčia nuo savo negalios, nors galėjo būti jau seniai sveiki, kuriuos kiti tamsuoliai, atsilikę nuo šiandieninės medicinos, gydytojai tiesiog atkalbėjo nuo operacinio gydymo juos prigąsdindami nebūtais dalykais. Tačiau iš visų mano operuotų dėl krūtinės angos sindromo ligonių tik pas šešis iš jų buvo tikri kauliniai pridėtiniai kaklo šonkauliai, kurie matėsi rengenogramose. Pas tris iš jų jie buvo simetriški, abipusiai, o pas tris, kaip ir pas šią merginą – vienpusiai. Esant abipusiams pridėtiniams simetriškiems kaklo šonkauliams stuburas nekrypsta, nes išlaikoma kūno simetrija, tik būna apriboti kaklo judesiai, o esant vienpusiam pridėtiniam kaklo šonkauliui arba esant nevienodo ilgio, nevienodai išsivysčiusiems kaklo šonkauliams, krypsta stuburas, kaip ir pas aukščiau aprašytą ligonę. Todėl jau vien tik dėl stuburo krypimo būtina kuo anksčiau šalinti vienpusį pridėtinį kaklo šonkaulį, pageidautina dar paauglystėje ar net vaikystėje. 11 paveiksle pateikta dar vienos ligonės su pilnai išsivysčiusiu kairiu pridėtiniu kaklo šonkauliu ir nepilnai išsivysčiusiu dešiniu kaklo šonkauliu rentgenograma. 11 Paveikslas Šiai ligonei po operacijos irgi visai išnyko ją kamavę abiejų rankų skausmai ir tirpimai, jų silpnumas. Stuburas taip pat žymiai išsitiesino, nors ir nepilnai. Todėl išvada: ligonius su vienpusiais pridėtiniais kaklo šonkauliais reikia operuoti kuo anksčiau, kol dar taip baisiai neiškrypo stuburas. 12 paveiksle pateikiama ligonės su pilnai išsivysčiusiais pridėtiniais kaklo šonkauliais abiejose kaklo pusėse rentgenograma prieš operacijas ir po abiejų pusių pirmųjų ir pridėtinių kaklo šonkaulių pašalinimo dviem etapais. 11 Paveikslas: Pilnai išsivystęs kairys pridėtinis kaklo šonkaulis su sąnariu tarp jo ir pirmojo šonkaulio ir nepilnai išsivystęs dešinysis pridėtinis kaklo šonkaulis, suaugęs su pirmuoju šonkauliu. Dėl tokio nesimetriško kaklo šonkaulių išsivystymo ligonei irgi labai iškrypo kaklinė ir krūtininė stuburo dalys (matosi rentgenogramoje). Peties nervų rezginio spaudimo simptomai buvo ryškesni kairėje rankoje, tačiau buvo ir dešinėje rankoje, todėl dviem etapais ligonei pašalinti abiejose pusėse pirmieji ir pridėtiniai kaklo šonkauliai.
  10. 10. (Prieš operacijas) 12 Paveikslas (Pašalinus kaklo ir pirmuosius šonkaulius) 12 Paveikslas: Ligonės su simetriškais pridėtiniais kaklo šonkauliais rentgenograma prieš operaciją ir po kaklo ir pirmųjų krūtinės šonkaulių pašalinimo abiejose kaklo pusėse. Baltos rodyklės rodo į pašalintų kaklo šonkaulių biges, o mėlynos - į pašalintų pirmųjų krūtinės šonkaulių biges. Ligonės stuburas praktiškai buvo tiesus, neiškrypęs, nes abiejose kaklo pusėse pridėtiniai kaklo šonkauliai buvo vienodo ilgio, simetriški. Tik kaklo judesiai buvo kiek apriboti. Pagrindinė priežastis, kodėl ligonė kreipėsi į gydytojus, buvo rankų tirpimas, šalčio bijojimas, balimas, o vėliau ir skausmas, kuris ir privertė ligonę ieškoti tikrosios diagnozės ir pagalbos. Pirmiausia pašalinti pirmas krūtinės ir pridėtinis kaklo šonkauliai dešinėje pusėje, o po mėnesio – kairėje pusėje. Po operacijų ligonei visiškai išnyko iki tol ją varginę simptomai. Visi kiti mano operuoti ligoniai turėjo per ankštą krūtinės angą arba dėl nenormalaus hipertrofuoto pirmo šonkaulio, ar dėl įvairių kaklo kremzlinių anomalijų, tame tarpe kremzlinių kaklo šonkaulių, nenormalių (tame tarpe ir blogai suaugusių po lūžimų raktikaulių). Apie krūtinės angos sindromą po raktikaulio lūžimo galite perskaityti konkretaus ligonio klinikinį atvejį 2 , kai ligoniui dėl nesuaugusio raktikaulio, jo pseudoartrozės ir kaulinio gumbo (callus), buvo traiškoma poraktinė arterija tarp tokio nenormalaus su gumbu raktikaulio ir pirmo šonkaulio ir ji trombavosi. Kad išspręsti susidariusią labai pavojingą ūmią klinikinę situaciją (poraktinės ir pažastinės arterijų su visomis jų šakomis trombozę ir ūmią rankos išemiją, prie kurios prisidėjo ir nekvalifikuotai ligonį operavę bei gydę kiti kraujagyslių chirurgai) teko skubos tvarka ligonį operuoti, atlikti labai sudėtingą išplėstinę operaciją, susidedančią net iš trijų etapų: 1) Roos metodika per pažastį pašalinti pirmą šonkaulį, 2) pilnai sutvarkyti raktikaulį ir 3) atstatyti kraujotaką į ranką, atliekant karotiko-brachialinį šuntą autovena (atstatyti kraujotaką buvo įmanoma tik į žasto arteriją, nes visos proksimaliau esančios tos rankos arterijos buvo trombuotos, užkimštos dėl grubių taktinių anksčiau ligonį operavusių kraujagyslių chirurgų klaidų, tame tarpe ir bandymo stentuoti poraktinę arteriją (įkišus į ją stentą, be to dar jį įkišus per giliai, uždarius su juo net slankstelinės arterijos žiotis, trombavosi visa poraktinė arterija ir pažasties arterija su visomis jų šakomis, įskaitant ir slankstelinę arteriją, nuo pat aortos iki žasto arterijos), kas sukėlė katastrofišką ūmią rankos išemiją ir dėl to reikėjo skubiai gelbėti ranką nuo amputacijos. Kad kraujagyslių chirurgai nekartotų gydant šį ligonį padarytų klaidų, turiu paaiškinti, jog stento kišimas į poraktinę arteriją yra beprasmis, kai poraktinę arteriją spaudžia ir traiško kaulinės žnyplės (raktikaulis prie pirmo šonkaulio) ir joks stentas neatlaikys galingų peties juostos raumenų, spaudžiančių kaip svirtį raktikaulį prie pirmo šonkaulio jėgos, ir stentas tik pablogina situaciją (jis būdamas arterijos viduje yra dar vienas papildomas trombogeninis faktorius, kadangi traiškant arteriją su stentu jos spindyje, stentas žaloja arterijos vidinę sienelę (intimą), be to ir patį stentą kaulinės žnyplės sutraiško, tada jau jis pats užkemša arterijos spindį ir arterija neišvengiamai trombuojasi, kas ir įvyko mano operuotam ir aukščiau minėtame straipsnyje aprašytam ligoniui. Taigi, poraktinės arterijos stentavimas yra visiškai netinkamas ir netgi žalingas šioje situacijoje ir ši metodika neturi būti taikoma esant krūtinės angos sindromui. Aplamai, Lietuvoje yra per didelis susižavėjimas arterijų stentavimu, kaip gydymo būdu, nes stentavimas niekada neprilygs pagal savo kokybę ir atokius gydymo rezultatus arterijų klasikinės chirurgijos metodams, tiesioginei chirurginei jų rekonstrukcijai. Kaklo ir krūtinės angų anomalijų išsivystymo embriologinis paaiškinimas Kakliniai šonkauliai vystosi tada, kai sutrinka embriono kūno segmentacijos procesas ir neteisingai vystosi embriono pasidalinimas į segmentus. Beje, pridėtiniai kaklo šonkauliai yra paveldimi autosominiu dominantiniu principu ir yra
  11. 11. didelė tikimybė, kad juos turės ir ligonio palikuonys. Kaklinių šonkaulių vystimasį sustabdo ir neleidžia jiems išsivystyti pas embrioną greitai besivystančios, išlendančios iš stuburo, nervų šaknelės, kurios toliau susijungia į peties nervų rezginį. Pridėtinis kaklo šonkaulis iš septinto kaklo slankstelio išsivysto tada, kai peties nervų rezginio formavime nedalyvauja arba būna tik smulkutė, prisijungianti prie peties nervų rezginio, pirmoji krūtininė šaknelė. Ir atvirkščiai, kai peties nervų rezginio sudaryme dalyvauja ir antra krūtininė šaknelė (ko normoje neturi būti), tada ji sustabdo pirmojo krūtininio šonkaulio vystimasį ir tokiais atvejais pirmasis krūtinės šonkaulis būna neišsivystęs, mažiukas, hipoplastiškas. Krūtinės ir kaklo angų sindromų priežastis galima suskirstyti į: 1) pirmojo ir pridėtinio kaklo šonkaulių išsivystimo anomalijas, įskaitant ir visus fibrozinius šios srities nenormalius raiščius, kurie yra ne kas kita, o kaklinio ar pirmojo krūtinės šonkaulių vystimosi sutrikimo (anomalijų) variacijos; 2) laiptinių raumenų vystimosi sutrikimus (padidintas priekinis ar vidurinis laiptiniai raumenys, papildomas mažasis laiptinis raumuo, nepersiskyrę, be plyšio laiptiniai raumenys, neteisingas laiptinių raumenų tvirtinimasis prie pirmo šonkaulio bendra sausgysle ar neteisingas jų tvirtinimasis prie stuburo slankstelių ir t.t.); 3) poraktinio raumens (m. subclavius) anomalijas (storas hipertrofuotas poraktinis raumuo ar storas hipertrofuotas jo tvirtinimosi prie pirmo šonkaulio kaulinis gumburėlis, ar neteisinga tvirtinimosi prie pirmo šonkaulio vieta); 4) raktikaulio vystimosi anomalijas; 5) anatomines anomalijas, kurių negalima paaiškinti embriologinio vystimosi sutrikimais; 6) paprasčiausiai per siauras kostokliavikulinis tarpas kaip kūno konstitucinės formos ir kūno netaisyklingos laikysenos pasekmė. Kaip dažnai yra sutinkamos šios anomalijos rodo R. Makhoul duomenys3 . Jis pateikia pas 200 jo operuotų dėl krūtinės angos sindromo ligonių anomalijų pasitaikymo dažnį: 8,5% ligonių turėjo kaklo pridėtinius šonkaulius arba pirmojo krūtinės šonkaulio anomalijas; 10% ligonių turėjo papildomą mažąjį laiptinį (m. scalenus minimus) raumenį; 19,5% ligonių turėjo anomališką poraktinį raumenį arba buvo anomališka jo sausgyslė, arba anomališkas buvo jo tvirtinimasis prie pirmo šonkaulio; 43% ligonių (didžiausia grupė) turėjo įvairias laiptinių raumenų anomalijas; 7,5% ligonių turėjo įvairias kitas anomalijas (fibrozinius raiščius). Likusieji operuoti ligoniai neturėjo jokių iš pažasties operacinio pjūvio matomų anatominių anomalijų, nors turėjo išreikštą krūtinės angos sindromo simptomatiką, kuri po operacijos, pašalinus pirmą šonkaulį, išnyko. Šiuos ligonius reikėtų traktuoti kaip ligonius, pas kuriuos buvo per siauras kostokliavikulinis tarpas. 22,5% operuotų R. Makhoul ligonių turėjo tokias pačias simetriškas anomalijas abiejose kaklo pusėse. 55% ligonių su Paget-Schroetterio sindromu (poraktinės venos tromboze) turėjo poraktinio raumens ar jo tvirtinimosi prie pirmo šonkaulio anomalijas su jo kaulinio gumburėlio padidėjimu. Vyrams poraktinio raumens anomalijos prie Paget-Schroetterio sindromo buvo pas 70% ligonių. Pilnai išsivystę su sąnariais kakliniai šonkauliai populiacijoje būna pas 0,2% gyventojų (iš tūkstančio gyventojų pas du būna kakliniai šonkauliai). Tokį kaklinių šonkaulių dažnį gyventojų tarpe L. Etter4 nustatė ištyręs rentgenu 40 tūkstančių JAV kariuomenės šauktinių. Pas 0,25% iš jų dar buvo anomališki pirmieji šonkauliai. Taigi, vienas iš 200 gyventojų turi kaklinius šonkaulius arba anomališkus pirmuosius šonkaulius (kaulines krūtinės angos anomalijas). W. Adson5 pateikia Mayo klinikų duomenis, pagal kuriuos pas 0,56% rentgenu rutiniškai tirtų ligonių buvo rasti kakliniai šonkauliai. 72% turėjusių kaklinius šonkaulius ligonių buvo moterys ir 28% - vyrai. Taigi, pas moteris jie būna vos ne triskart dažniau negu pas vyrus. Pas 47% (pas pusę) ligonių kakliniai šonkauliai buvo abipusiai. Kairėje pusėje kakliniai šonkauliai buvo dažniau negu dešinėje (atitinkamai 30% ir 23 %). G. Firsov6 duomenimis, rentgenologiškai ištyrus 510 893 žmones pas 1379 rasti kakliniai šonkauliai (0,27% dažnis populiacijoje). Iš turėjusių kaklinius šonkaulius moterys sudarė 76,8%, o vyrai – 23,2%. Taigi, skaičiai labai panašūs kaip ir L Etter tyrime ir W. Adson pateikiamuose Mayo klinikų duomenyse, reiškia šie skaičiai yra tikslūs. 3,3 karto dažniau negu pas vyrus sutinkami pas moteris kakliniai šonkauliai paaiškina tą faktą, kad krūtinės angos neurogeninis variantas pas moteris kliniškai pasireiškia maždaug keturis kartus dažniau negu pas vyrus ir jų dėl šios priežasties yra operuojama 4 kartus daugiau negu vyrų. Laiptiniai raumenys pas suaugusį žmogų atitinka tarpšonkaulinius raumenis krūtinės lygyje ir priekinius (ventralinius) pilvo raumenis pilvo lygyje, kurie pas embrioną vystosi iš aksialinių ištisų raumeninių plokščių, kurios vėliau, vystantis embrionui, diferencijuojasi į atskirus raumenis. Poraktinė arterija, kuri yra septinta embriono segmentinė arterija, kaklo lygyje atitinka tarpšonkaulines segmentines arterijas krūtinės lygyje, o peties nervų rezginio šaknelės atitinka tarpšonkaulinius nervus krūtinės lygyje. Taigi, poraktinė arterija kartu su peties nervų rezginio šaknelėmis perskrodžia laiptinius raumenis lygiai taip pat, kaip ir tarpšonkaulinės arterijos ir nervai perskrodžia tarpšonkaulinius raumenis. Iš pradžių pas embrioną būna vientisa laiptinių raumenų masė ir tik vėliau dėka to, kad juos perskrodžia poraktinė arterija ir peties nervų rezginio nervų šaknelės, ši masė išsidiferencijuoja į atskirus laiptinius raumenis. Todėl taip dažnai sutinkamos įvairios laiptinių raumenų anomalijos:7-12 gali ir likti vientisas laiptinis be jokio tarplaiptinio plyšio raumuo (tokiu atveju peties nervų rezginio šaknelės ir poraktinė arterija tiesiog pereina per patį raumenį, perskrodžia jo masyvą), gali neteisingai susiformuoti tarplaiptinis plyšys su papildomu mažuoju laiptiniu raumenimi arba nepilnai išsiskirti laiptinis raumuo ir tvirtintis prie pirmo šonkaulio bendra sausgysle (tokiu atveju tarplaiptinis plyšys būna „V“ formos ir, įsitempus laiptiniams raumenims, jie kaip žnyplėmis sugnyba peties nervų rezginio šakneles. Tokiu atveju ir prie kaklo angos sindromo gali labiausiai kentėti apatinės: 8-ta kaklo ir pirma krūtininė šaknelės). Esant bendram laiptinių raumenų tvirtinimuisi prie pirmo šonkaulio,
  12. 12. kai apatinė jų dalis yra bendra, poraktinė arterija visada būna aukštai kakle, nes ji ten būna „išspausta“ abiejų laiptinių raumenų (poraktinė arterija turi persimesti per bendrą abiejų laiptinių raumenų sausgyslę). Taip pat gali būti ir laiptinių raumenų tvirtinimosi prie stuburo slankstelių skersinių ataugų anomalijos. Gali priekinis laiptinis raumuo pradėti tvirtintis ne nuo šešto, o nuo septinto kaklo slankstelio skersinės ataugos (faktiškai ši „nenormali“ jo kojytė atitinka visas kitas normalias laiptinių raumenų kojytes, besitvirtinančias absoliučiai prie visų kaklo slankstelių skersinių ataugų, tik ji dažniausiai redukuojasi, tačiau kartais ji išlieka nesiredukavusi). Tokiu atveju priekinis laiptinis raumuo spaudžia prie septinto kaklo slankstelio skersinės ataugos ant jos gulinčią slankstelinę arteriją, nes čia ji dar neįlindusi į stuburą ir tokie ligoniai gali turėti labai išreikštą vertebrobaziliarinės kraujotakos nepakankamumo simptomatiką, nes per raumens užspaustą slankstelinę arteriją prateka mažai kraujo. Tokiais atvejais slankstelinė arterija gali net neišsivystyti iki normalaus diametro, likti siaurutė, hipoplastiška ir per ją kraujotaka bus niekingai menka arba ji net gali baigtis kakle, net aplamai nedalyvauti smegenų kraujotakoje. Be to, kaklo viršuje laiptiniai raumenys taip pat gali būti nepilnai išsiskyrę, nepilnai išsidiferencijavę į atskirus priekinį, vidurinį ir užpakalinį laiptinius raumenis, o tiesiog būti kaip vientisa raumens masė, besitvirtinanti prie visų kaklo srities slankstelių skersinių ataugų. Taip pat varijuoja ir laiptinių raumenų, ypač priekinio laiptinio raumens tvirtinimasis prie pirmo šonkaulio. Kaip jau minėjau, priekinis ir vidurinis laiptiniai raumenys gali tvirtintis prie pirmo šonkaulio bendra sausgysle arba gali būti priekinis laiptinis raumuo labai platus ar atvirkščiai – siauras, gali jo sausgyslė tvirtintis prie pat pirmo šonkaulio medialinio (krūtinkaulinio) galo. Kada priekinis laiptinis raumuo tvirtinasi prie pirmo šonkaulio medialiau įprastos vietos, arba jeigu jis yra labai platus, jis gali spausti (ir dažniausiai spaudžia) slankstelinę arteriją. Tokie ligoniai turi dvigubą simptomatiką: ir peties nervų rezginio spaudimo ir slankstelinių arterijų (vertebrobaziliarinės) kraujotakos nepakankamumo. Krūtinės angos ankštumo sindromas (visi trys jo variantai) gali būti ir nesant jokių anomalijų kakle: nei kokių nors papildomų (kaulinių ar kremzlinių) šonkaulių, nei raiščių, nei aplamai jokių nenormalumų, išskyrus vieną – per siaurą tarpą tarp raktikaulio ir pirmo šonkaulio, kurio siaurumą, beje, įvertinti, netgi ištyrus ligonį su magneto- rezonansu, nėra taip paprasta. Nes ar bus spaudžiamos neurovaskulinio pluošto struktūros, ar bus per siauras konkretaus pločio kostokliavikulinis tarpas, priklauso ne tik nuo tarpo platumo, bet ir nuo kūno laikysenos, ligonio pečių padėties. Nuleidus pečius, raktikaulis priartėja prie pirmo šonkaulio, kostokliavikulinis tarpas susiaurėja ir gali spausti neurovaskulinį pluoštą. Todėl, nesant kokių nors įgimtų krūtinės angos anomalijų ir esant krūtinės angos ankštumo simptomams, pirmiausia stengiamasi koreguoti ligonio laikyseną, sutvirtinti pečių juostos raumenis, kad ligoniai laikytų pečius ir raktikaulius normalioje padėtyje. Jeigu šios konservatyvios priemonės nepadeda ir ligonį vis tiek vargina vienos, o neretai ir abiejų, rankų tirpimas, skausmai, ligonį reikia operuoti: šalinti Roos metodika per pažastį pirmą šonkaulį. Beje, atliekant šią operaciją neretai vis tik randami įvairūs krūtinės angos nenormalumai, kurių nei kaip kitaip, kaip tik operuojant, neįmanoma nei surasti, nei pamatyti. Jeigu jokių nenormalumų (kremzlių, raiščių ir t.t.) nerandama, tai visada operacijos metu randamas per siauras tarpas tarp raktikaulio ir pirmo šonkaulio, kurio siaurumą ir ankštumą irgi pilnai ir visiškai galima įvertinti tik ligonio operacijos metu. Apibendrinant reikia pasakyti, kad sprendimą ar tikslinga ir ar reikia ligonį operuoti, esant krūtinės angos ankštumo sindromui, apsprendžia paties krūtinės angos ankštumo simptomų buvimas ir jų išreikštumo laipsnis. Jeigu tikrai yra krūtinės angos ankštumo simptomai (šiuo atveju kalba eina apie neurogeninį krūtinės angos ankštumo variantą, nes arterinis ir veninis jo variantai paprastai diagnozuojami ir operuojami tik tada, kai įvyksta arterijos ar venos trombozė ir būna ūmi klinikinė situacija, reikalaujanti neatidėliotinos chirurginės intervencijos ir tais atvejais jau net nebegali būti jokių abejonių ar reikia ligonį operuoti) ir jie vargina ligonį ir konservatyvus gydymas ligoniui nepadeda, ligonį reikia operuoti, šalinti per pažastį Roos metodika pirmą šonkaulį. Kadangi, kaip jau minėjau, krūtinės ir kaklo angų sindromai kardinaliai skiriasi ir savo simptomatika, ir diagnostikos ypatumais, ir ypač skiriasi jų chirurginis gydymas, tai toliau aš atskirai parašysiu pirmiausia apie krūtinės angos sindromą, o vėliau – apie kaklo angos sindromą. Gali būti trys krūtinės angos sindromo klinikiniai variantai: veninis, arterinis ir neurogeninis. Veninis krūtinės angos sindromo variantas Veninis variantas būna dėl poraktinės venos traumavimo kostokliavikuliniame tarpe ir dėl to išsivystančios jos trombozės. Poraktinės venos trombozės simptomus aprašė James Paget 1875 metais13 , tačiau jis nesuprato jų priežasties ir etiopatogenezės ir darė prielaidą, kad tai įvyksta dėl venų uždegimo ir vazospazmo. 1884 metais L. Schroetter14 nustatė ir aprašė, kad šis klinikinis sindromas (simptomų kompleksas) išsivysto dėl poraktinės ir pažastinės venų trombozės, taigi tiksliai nustatė klinikinio sindromo priežastį. E. Hughes 1949 metais15 poraktinės venos trombozės klinikiniam vaizdui apibūdinti pavartojo Paget-Schroetterio sindromo vardą, tuo pabrėždamas abiejų aukščiau minėtų autorių nuopelnus ir nuo to laiko poraktinės venos trombozė ir jos klinikinė išraiška vadinama Paget-Schroetterio sindromu. Savaiminė (pirminė) poraktinės venos trombozė nėra labai dažnas reiškinys ir kasmet pasitaiko 2 iš 100 000 gyventojų16 . Taigi, Lietuvoje kasmet įvyksta apie 60 pirminių poraktinės venos trombozių, kurių priežastimi beveik išimtinai būna krūtinės angos sindromas, poraktinės venos traumatizacija krūtinės angoje.
  13. 13. Paget-Schroetterio sindromas – tai poraktinės venos trombozė dėl jos sienelės pažeidimo ir pačios venos spaudimo tarp pirmo šonkaulio ir raktikaulio (faktiškai tarp pirmo šonkaulio ir m. subclavius, nes medialiniame kostokliavikulinio tarpo kampe tarp raktikaulio ir poraktinės venos dar yra įsiterpęs ir šis raumuo), esant krūtinės angos sindromui: per siauram tarpui tarp raktikaulio ir pirmo šonkaulio bei esant hipertrofuotam storam m. subclavius raumeniui. Tai yra taip vadinamas veninis krūtinės angos sindromo variantas, kada dėl per siauro tarpo tarp raktikaulio ir šonkaulio, ar nenormalaus storo, hipertrofuoto, neteisingai besitvirtinančio prie pirmo šonkaulio poraktinio raumens, daugiausiai yra traumuojama poraktinė vena ir ji trombuojasi. Veninis variantas pasitaiko pas 4% visų krūtinės angos sindromo atvejų. Dažniau (80% atvejų) trombuojasi dominuojančios rankos poraktinė vena: pas dešiniarankius – dešinė, pas kairiarankius – kairė, nes jai tenka didesnis fizinis krūvis ir tos pusės poraktinė vena yra daugiau traumuojama kostokliavikuliniame tarpe. Paprastai poraktinė vena trombuojasi po intensyvaus fizinio darbo, reikalaujančio pakartotinų judesių, kurių metu rankos yra kilnojamos aukštyn ir ypač jeigu jos yra atvedamos atgal (pavyzdžiui irkluojant) ar kilnojant sunkius daiktus, skaldant malkas, ką nors kapojant ir t.t. , nes tokių judesių metu ritmiškai, kartotinai yra maigoma ir traiškoma poraktinė vena kostokliavikuliniame tarpe17-20 . Dėl to yra pažeidžiama jos vidinė sienelė (intima), ji tampa trombogeniška ir toje vietoje poraktinėje venoje formuojasi krešulys. Dėl chroninės traumatizacijos pakinta ir sustorėja poraktinės venos sienelė, aplink ją formuojasi randinis audinys, kuris siaurina jos spindį. Dažnai pas tokius ligonius, dar ir iki išsivystant poraktinės venos trombozei, būna apsunkintas veninio kraujo nutekėjimas iš rankos, nes poraktinė vena kostokliavikuliniame tarpe pastoviai yra spaudžiama ir susiaurinta. Pas juos būna krūtinės viršutinėje srityje poodyje išryškėję veninės kolateralės, padedančios veniniam kraujui aptekėti kliūtį poraktinėje venoje ties kostokliavikuliniu tarpu. Šios veninės kolateralės ypatingai išryškėja atvedus rankas atgal ir nuleidus pečius (tokia rankų padėtis susiaurina tarpą tarp raktikaulio ir pirmo šonkaulio). Dažniausiai šie ligoniai turi ir neurogeninį krūtinės angos sindromo varianto komponentą: jiems tirpsta rankas, ypač pakeltoje ir atvestoje padėtyse, nes kartu su vena yra spaudžiamas ir peties nervų rezginys. Kartu yra daugiau ar mažiau spaudžiama ir poraktinė arterija, nes visas šis neurovaskulinis pluoštas kartu praeina pro kostokliavikulinį tarpą. Tiktai poraktinės arterijos ar venos epizodinio spaudinėjimo ligonis nejaučia, kol neįvyksta jų trombozė, o nervų pluošto spaudimas ir dirginimas yra iš karto jaučiamas kaip rankos tirpimas ar skausmas, nes nervai yra labai jautrios struktūros. Įvykus poraktinės venos trombozei kostokliavikuliniame tarpe, yra staiga blokuojama veninė rankos kraujotaka, nes šioje vietoje praktiškai nėra natūralių kolateralių veninei kraujotakai, todėl veninė kraujotaka rankoje praktiškai sustoja arba labai sulėtėja, dėl veninės stazės trombuojasi ir pažasties, žasto, o neretai ir dilbio venos. Kraštutiniu atveju gali būti net veninė gangrena: phlegmasia coerulea dolens. Diagnostika nesudaro problemų. Būna labai būdinga rankos išvaizda: ranka ištinsta, tampa kieta, įtempta, melsvos spalvos. Jei šis susirgimas negydomas ar neefektyviai gydomas, tai išryškėja veninės kolateralės tos pačios pusės krūtinės ląstos viršutinėje dalyje. Jau paprastu pastovios bangos akustiniu dopleriu patyręs kraujagyslių chirurgas gali diagnozuoti šią patologiją. Tiksli diagnozė nustatoma dvigubu rankos giliųjų venų, pažastinės venos ir poraktinės venos skenavimu. Dilbio, žasto ir pažastinė venos vizualizuojamos ir nustatomos ar jos trombuotos ar ne, naudojant spalvinį doplerį ir spektrinę kraujotakos kreivės analizę bei atliekant venos suspaudimo testą. Echoskopinis vaizdas, esant šviežiam krešuliui, nesiskiria nuo skysto kraujo, tačiau venos spindis, paspaudus davikliu, neužsispaus, nes krešulys, priešingai negu skystas, tekantis kraujas, neleis susispausti ir susiglausti venos sienelėms, kraujotakos trombuotoje venoje nebus. Poraktinę veną sunkiau ir nepilnai galima vizualizuoti ultragarsu dėl to, kad ją užstoja raktikaulis. Tačiau jau vien tai, kad yra trombuota pažastinė vena, leidžia beveik visu šimtu procentų teigti, kad yra trombuota ir poraktinė vena, nes, jeigu nėra kitų konkrečių pažastinės venos trombozės priežasčių, kurios būtų matomos dvigubu kraujagyslių skenavimu (jeigu jos būtų), tai pažastinės venos trombozė būna beveik išimtinai tik dėl poraktinės venos trombozės, dėl jos traumatizavimo krūtinės angoje, dėl krūtinės angos sindromo. Jeigu pažastinė vena dar nesuspėjo trombuotis ar nesitrombavo todėl, kad ligonis yra efektyviai gydomas heparinu, tai, kad yra trombuota poraktinė vena, galima nustatyti iš kraujotakos pobūdžio pažasties venoje ir žasto giliosiose venose tiek paprastu dopleriu, tiek ir dvigubu skenavimu: veninė kraujotaka bus būdinga kliūties buvimui proksimaliau tyrimo vietos (poraktinėje venoje), veninė kraujotaka visose giliosiose ir netgi paviršinėse rankos venose bus iškreipta, nenormali, būdinga dideliam veniniam slėgiui, kliūčiai poraktinėje venoje. Jos kraujotakos kreivė bus be svyravimų, monotoniška. Taip pat poraktinės venos trombozę galima diagnozuoti spiralinės KT angiografijos metodu, naudojant kontrastą, arba magneto rezonansinės angiografijos būdu. Kompiuterinė tomografija ir magneto rezonansinis tyrimas įgalina ištirti anatomines krūtinės angos struktūras (ar nėra auglių, anomališkų anatominių struktūrų), įvertinti krūtinės angos ankštumą, neurovaskulinio pluošto padėtį ir būklę)21,22 . KT taip pat gerai vizualizuoja kaulines krūtinės angos struktūras, jų anomalijas. Paprastas rentgenologinis tyrimas taip pat įgalina nustatyti pačios krūtinės angos ir jos kaulinių struktūrų nenormalumus (pridėtinius kaklo šonkaulius, pirmojo šonkaulio anomalijas, raktikaulio deformacijas po buvusių lūžių ir t.t.). Kol kas tiksliausiu diagnostiniu metodu išlieka įprastinis angiografinis tyrimas su kontrastu (periferinė anterogradinė venografija), kuri atliekama leidžiant kontrastą per kateterį į dilbio ar plaštakos veną. Ji ne tik patvirtina pažastinės ir poraktinės venų, o neretai ir žasto bei dilbio giliųjų venų trombozę, bet ir parodo kolateralinius veninio kraujo nutekėjimo iš rankos kelius. Pageidautina taip pat atlikti ir
  14. 14. centrinę tos pačios pusės vena jugularis interna ir vena brachiocephalica venografiją su pagreitintu kontrasto įšvirkštimu į v. jugularis interna, pastačius kateterio galą ties v. jugularis interna ir v. subclavia susiliejimo vieta, kad gerai užpildyti šią vietą kontrastu, nes paprastai lieka netrombuota apie 1 cm ilgio v. subclavia atkarpa prieš pat jai susijungiant su v. jugularis interna (ta atkarpa, kuri yra jau už pirmo šonkaulio ir jau nėra traumuota jos intima dėl traiškymo tarp pirmo šonkaulio ir raktikaulio ir dėl to ji nesitrombuoja). Šis venografinis v. jugularis interna ir v. brachiocephalica tyrimas yra labai svarbus, jeigu planuojama ligonį gydyti radikaliai, jį operuoti, nes jeigu randamos netrombuotos v. jugularis interna ir v. brachiocephalica venos bei netrombuotas v. subclavia galiukas prieš pat jos susijungimą su v. jugularis interna, tai yra šimtaprocentinis krūtinės angos sindromo, kaip poraktinės venos trombozės priežasties, patvirtinimas (kuris įrodo, jog poraktinė vena trombavosi ties jos kryžiavimusi su pirmu šonkauliu dėl jos intimos pažeidimo toje vietoje traiškant ją tarp raktikaulio ir pirmo šonkaulio, nes iš karto už tos vietos, kur ji kryžiuojasi su pirmu šonkauliu, kur intima poraktinėje venoje jau netraiškyta, ji yra netrombuota) ir kuris patvirtina ne tik krūtinės angos sindromo diagnozę, poraktinės venos trombozę, bet ir tai, kad galima saugiai atlikti poraktinės, pažastinės, žasto ir visų kitų trombuotų rankos venų trombektomiją, nes operacijos metu galima tą netrombuotą poraktinės venos galiuką perspausti (uždaryti) ir tokiu būdu užtikrinti, kad, kol bus šalinami iš rankos venų krešuliai (atliekama trombektomija), neįvyks plaučių arterijos embolija krešuliu. Būtina ligoniui ištirti kraujo krešėjimo faktorius, ar nėra hiperkoaguliacinio sindromo: įgimto pirminio (dėl krešėjimo faktorių anomalijų) ar įgyto (pvz., dėl onkologinio susirgimo). Jeigu nėra kraujo krešėjimo sutrikimų, ligonis gali būti operuojamas, o jeigu jie yra, tai pirmiausia reikia juos koreguoti ir dažniausiai tokiais atvejais pasirenkamas konservatyvus gydymo būdas: heparinizacija su trombolize arba be jos ir vėliau - ilgalaikis gydymas warfarinu. Jeigu kraujo krešėjimas yra normalus, tai gydymas šiuo metu yra taikomas dvejopas: vieni autoriai linkę ūmią poraktinės ir pažastinės venos trombozę pragydyti su heparinu ir trombolize23-27 , kartais dar ir pasitelkiant mechaninius prietaisus trombolizei, pvz. hidrodinaminį trombų susmulkinimą su atsiurbimu Angiojet prietaisu (Possis Medical Inc., Minneapolis, Minnesota, JAV)28 , o krūtinės angos dekompresiją, šalinant pirmą šonkaulį, atlikti vėliau, po trombolizės ir gydymo kurso antikoaguliantais29 , o kiti autoriai7-9,30,31 , kuriems priklausau ir aš, yra radikalaus vienmomentinio chirurginio gydymo šalininkai. Taip chirurgiškai, vienos operacijos metu, per pažastį D. Roos metodika31 pašalinamas pirmas šonkaulis, tokiu būdu likviduojant krūtinės angos ankštumo problemą ir kartu atliekama poraktinės, pažastinės ir, jeigu reikia, ir žasto, ir visos rankos giliųjų venų trombektomija. Šis gydymo būdas yra geresnis už pirmąjį, kadangi vienu metu išsprendžia abi problemas: krūtinės angos ankštumo ir poraktinės venos trombozės, ir jo artimi ir atokūs rezultatai yra geresni už pirmojo. Kaip taisyklė, po operacijos ligonis būna visiškai sveikas, su normalia rankos kraujotaka. Rankos veninė kraujotaka normalizuojama iš karto, staigiai. Sveikimo laikotarpis būna trumpas, užtrunka porą savaičių ir po to ligonis su ta ranka neturi jokių sveikatos problemų, veninė kraujotaka rankoje būna normali. Tuo tarpu gydant antikoaguliantais ar trombolize, trombų ištirpimas būna dalinis, lieka trombozės priežastis ir ligonis arba turi visą gyvenimą vartoti antikoaguliantus, arba po kurio laiko jį vis tiek reikia operuoti ir jau tada vis tiek, net ir vėliau pašalinus pirmą šonkaulį, jau visiškai normalios veninės kraujotakos rankoje nebebus, bus lengvesnio ar sunkesnio laipsnio posttrombozinis tos rankos giliųjų venų sindromas. Norintys plačiau pasiskaityti apie veninį krūtinės angos sindromo variantą, gali perskaityti internete mano straipsnį apie klinikinį atvejį, kai ligoniui dėl krūtinės angos ankštumo trombavosi kairė poraktinė vena ir visos giliosios kairės rankos venos. Ligonis buvo sėkmingai išoperuotas: jam buvo pašalintas D. Roos metodika per pažastį kairysis pirmas šonkaulis ir atlikta visų kairės rankos giliųjų venų trombektomija (krešulių pašalinimas iš rankos venų). Po operacijos ligonio rankos veninė kraujotaka tapo normali, ligonis visiškai sveikas. Arterinis krūtinės angos sindromo variantas Poraktinė arterija gali būti spaudžiama ir krūtinės angoje, ir kaklo angoje, tačiau kaklo angoje ją spaudžia tik raumenys, todėl ir aš nesu matęs, ir literatūroje nėra aprašyta, kad būtų buvę operuoti ligoniai dėl poraktinės arterijos spaudimo kaklo angoje. Nors poraktinė arterija gali būti ir pilnai perspaudžiama įsitempusių laiptinių raumenų, esant įvairioms jų anomalijoms kaklo angoje, tačiau šis perspaudimas, kaip ir perspaudimas krūtinės angoje, būna trumpalaikis, tik kol raumenys būna įtempti, o atpalaidavus raumenis per ją vėl normaliai teka kraujas. Raumenys yra minkštesni už kaulus (raktikaulį ir pirmą šonkaulį krūtinės angos sindromo atveju) ir nesutraiško ir nesužaloja poraktinės arterijos sienelės. Todėl ir neišsivysto poraktinės arterijos aneurizmos, kaip būna prie jos traiškymo kaulais krūtinės angos ankštumo atveju. Poraktinės arterijos trombozių (kaip kad būna prie krūtinės angos sindromo) dėl kaklo angos sindromo taip pat nebūna. Todėl ligoniai dėl to, kad pas juos yra spaudžiama ir maigoma tarp laiptinių raumenų poraktinė arterija, paprastai nieko blogo nejaučia. Yra kita problema dėl poraktinės arterijos maigymo ir erzinimo tiek kaklo, tiek ir krūtinės angoje. Maigant poraktinę arteriją, pastoviai maigomas ir erzinamas poraktinės arterijos sienelėje esantis smulkių nervų rezginys, kuriame yra ir simpatiniai nervai, sukeliantys smulkių arterijų spazmą. Kadangi šis nervinis rezginys keliauja per visą arterinį medį iki pat smulkučių arterijų ir arteriolių, tai poraktinės arterijos sienelės maigymas kaklo ar krūtinės angoje labai dirgina joje esančius simpatinius nervus ir dėl to labai padidėja jų impulsacija į smulkias arterijas ir arterioles. Dėl to pas tokius ligonius daugiau ar mažiau spazmuoja rankų, ypač plaštakų smulkiosios arterijos, plaštakos būna šaltos, balsvos (gali būti ir melsvos spalvos, nes dėl arterijų
  15. 15. spazmo labai sulėtėjus kraujotakai, iš kraujo maksimaliai išnaudojamas deguonis ir kraujas tampa tamsus, violetinis). Jų rankos būna labai jautrios šalčiui, nuo šalčio pirštai ir plaštakos pabala ar net pasidaro labai baltos, „lavono“ išvaizdos. Atšylant rankoms, gali jas gelti, skaudėti ( kaip ir po rimto jų nušalimo), nes šiais atvejais skausmo mechanizmas yra tas pats: dėl smulkių arterijų spazmo užsitęsęs audinių deguonies badas. Tik nušalimo atveju arterijų spazmą sukelia audinių ir pačių arterijų atšalimas, o prie kaklo ir krūtinės angų sindromų periferinių arterijų spazmas būna dėl padidintos nenormalios simpatinės impulsacijos, simpatinės jų inervacijos sudirginimo ir dėl to iššaukto jų spazmo. Aišku, reikalingas dar ir provokuojantis faktorius, į kurį rankų arterijos audringai reaguotų. Tokiu faktoriumi dažniausiai būna šaltis: šaltas vanduo, šaltas oras. Šie ligoniai net vasarą negali maudytis ežere, upėje ar jūroje, nes jiems nubala rankos, gali jas net skaudėti. Jie taip pat negali būti žiemą be šiltų pirštinių ir t.t. Padidintą rankų periferinių simpatinių nervų tonusą lemia ir paties peties nervų rezginio maigymas ir dirginimas tiek kaklo, tiek ir krūtinės angose, nes šių nervų sudėtyje eina taip pat ir simpatinės nervų skaidulos, kurios vėliau prisijungia prie arterijų ir įnervuoja arterijų sieneles. Todėl ligoniams, turintiems taip vadinamą Reino (Raynaud) sindromą, kuriems šąla ir bala rankos, spazmuoja rankų arterijos, reikia įtarti krūtinės ar kaklo sindromus ir juos atidžiai ištirti ar jie neturi šios problemos. Jeigu yra vienas iš šių sindromų ir konservatyvus gydymas nepadeda (o dažniausiai jis nepadeda), tai ligonį reikia operuoti, šalinti kaklo ar krūtinės angų ankštumo priežastį. Kaip taisyklė, po operacijos ligoniams išnyksta buvę rankų balimai ir šalimai, jos pasidaro normalios. Paprastai ligoniai apart rankų balimo ir šalimo problemos, turi ir peties nervų rezginio spaudimo ir dirginimo simptomus: rankų skausmus, tirpimus. Nemaža dalis ligonių su kaklo angos sindromu turi ir slankstelinių arterijų (vertebrobaziliarinio) kraujotakos nepakankamumo simptomatiką, nes, kaip jau minėjau, dažnai pas šiuos ligonius priekinis laiptinis raumuo spaudžia ir slankstelines arterijas. Reikia pridurti, kad dažniausiai kaklo angos ankštumas būna pas ligonį abiejose kaklo pusėse, simetriškas, taigi ir slankstelinės arterijos paprastai būna spaudžiamos abi, abiejose kaklo pusėse, todėl dėl šios priežasties gali būti netgi labai išreikšta vertebrobaziliarinė simptomatika, netgi įvykti vertebrobaziliariniai išeminiai insultai ir kartais šie ligoniai labiausiai kenčia būtent dėl slankstelinių arterijų (vertebrobaziliarinės) kraujotakos nepakankamumo ir dėl to jie ieško pagalbos pas gydytojus. Tik visa bėda, kad Lietuvoje gydytojai dažniausiai nebūna net girdėję apie šią patologiją, todėl jie net neįtaria šios patologijos ir ligonių šia linkme netiria. Dar daugiau, didžioji dauguma gydytojų Lietuvoje, įskaitant visus neurologus, visiškai nieko nežinodami ir neišmanydami apie šią patologiją, ją aplamai, kaip tokią, neigia, aiškina ligoniui, kad negali raumuo užspausti arterijos, kad nereikia šių ligonių operuoti. Kai kurie ligoniai tokiais išvedžiojimais patiki ir toliau kamuojasi su savo problema, nors galėtų būti visiškai sveiki. Man šių apgautų ligonių nuoširdžiai gaila. Tačiau yra ligonio reikalas, kuriuo gydytoju tikėti. Geriausia išeitis, norint išsiaiškinti kuris iš gydytojų yra teisus, tai susirasti to chirurgo jau operuotus su šia problema ligonius ir išsiaiškinti kaip jie po operacijos jaučiasi. Kaip taisyklė, ligoniai po operacijos būna visiškai sveiki, su sąlyga, kad operacija buvo atlikta kvalifikuotai ir teisingai, jeigu prieš operaciją buvo nustatyta teisinga diagnozė. Todėl, jeigu ligonis po operacijos jaučiasi blogai, operacija jam nepadėjo, jį reikia labai nuodugniai ištirti: ar diagnozė yra teisinga, ar operacija buvo atlikta kvalifikuotai ir gerai. Būtina ištirti abiejų slankstelinių arterijų (ir operuotos, ir neoperuotos) kraujotaką. Jeigu jus operavo kitas chirurgas, patarčiau pasikonsultuoti su manimi. Pas blogai po operacijos besijaučiančius ligonius, kaip taisyklė, būna nekokybiškai atlikta operacija. Yra buvę atvejų, kai rasdavau po operacijos net visiškai nebeveikiančią, užakusią slankstelinę arteriją ir esu peroperavęs ne vieną kitų chirurgų operuotą ligonį. Būtent nekokybiškai atliktos slankstelinių arterijų operacijos ir sudaro pagrindą neurologams aiškinti, kad po šių operacijų ligoniai vis tiek blogai jaučiasi, kad nereikia operuotis. Esmė yra tame, kad sveiki ligoniai (o tokie yra beveik visi operuoti ligoniai) pas neurologus nebevaikšto, neurologai ligoniams nebereikalingi ir neurologai nemato gerų operacijų rezultatų, o mato tik labai retus, pavienius prastus operacijų rezultatus (dažniausiai dėl nekokybiškai atliktos operacijos) ir pagal šiuos pavienius ligonius jie yra susidarę skeptišką nuomonę slankstelinių arterijų operavimo atžvilgiu, nors tūkstančiai ligonių po šių operacijų yra sveiki, tik jų neurologai nemato. Krūtinės angos ankštumo atveju poraktinė arterija yra traiškoma tarp dviejų kaulų: raktikaulio ir pirmo šonkaulio. Krūtinės ląsta baigia pilnai augti ir formuotis apie 22-25 metus, todėl tiek veninis, tiek ir arterinis krūtinės angos sindromai (tiksliau venos ar arterijos trombozė, ar arterijos aneurizma) paprastai pasireiškia 25-40 metų amžiaus, fiziškai aktyviems asmenims, kurie intensyviai traumuoja tarp dviejų kaulinių žnyplių (raktikaulio ir pirmo šonkaulio) poraktinę veną ar arteriją. Jeigu yra pilnai išsivystęs pridėtinis kaklo šonkaulis, tai tada poraktinė arterija kartu su visu peties nervų rezginiu persimeta per pridėtinį kaklo šonkaulį ir yra dar stipriau traiškoma tarp raktikaulio ir pridėtinio kaklo šonkaulio. Ligonis nejaučia, kad tarp dviejų kaulų yra traiškoma jo arterija ar vena kol neįvyksta jų trombozė, jos neužsikemša arba, kol dėl pastovaus arterijos sienelės traiškymo sienelė pakinta, degeneruoja, išsivysto arterijos aneurizma, susidaro joje prisieniniai krešuliai ir šie krešuliai su kraujo srove yra nunešami į rankų distalines arterijas ir jos yra užkemšamos. Tada staiga atsiranda ūmios rankos išemijos simptomatika, ranka pasidaro šalta, balta, joje išnyksta pulsas ir kraujotaka. Paprastai tik tada, atsitikus kraujagyslinei katastrofai, ligonis dėl veninio ir arterinio krūtinės angos varianto kreipiasi į gydytojus. Gydytojo pareiga mokėti tokiu atveju greitai ir tiksliai nustatyti diagnozę ir suteikti kvalifikuotą pagalbą ligoniui. Arterinio varianto atveju būtina ligonį skubiai operuoti: per pažastį Roos metodika pašalinti pirmą (esant pridėtiniam kaklo, ir pridėtinį kaklo) šonkaulius ir, pagal situaciją, atlikti
  16. 16. rekonstrukcinę arterijų operaciją, o dažnai dar ir rankos arterijų trombektomiją. Tokia klinikinė situacija ir mano atlikta operacija konkrečiam ligoniui yra aprašyta straipsnyje. Norintys pasiskaityti plačiau apie arterinį krūtinės angos variantą, gali tai skaityti internete. Neurogeninis krūtinės angos sindromo variantas Esant neurogeniniam krūtinės angos ankštumo sindromo variantui, spaudžiamas visas peties nervų rezginys, išlendantis pro tarpą tarp raktikaulio ir pirmo šonkaulio į pažastį. Nespaudžiami tik tie nervai, kurie atsišakoja nuo peties nervų rezginio virš raktikaulio ir neina pro kostokliavikulinį tarpą, o nueina į kaklą, veidą, krūtinės viršutinę dalį, sprandą, petį ir nugarą tarp menčių. Todėl šių nervų įnervuojamose aukščiau išvardintose zonose nemalonių pojūčių prie krūtinės angos sindromo nebūna. Šiose zonose skausmas, dilgčiojimas, sukaustimas ir kiti nemalonūs pojūčiai būna tik prie kaklo angos sindromo. Paprastai prie krūtinės angos sindromo labiausiai yra spaudžiamos 8- tos kaklinės ir pirmos krūtininės nervų šaknelių skaidulos, einančios medialinio ir užpakalinio nervinių pluoštų (fascikulų) sudėtyje, nes šie pluoštai yra žemiau už lateralinį pluoštą, kurio sudėtyje eina penktos-septintos kaklo nervų šaknelių skaidulos. Todėl lateraliniame pluošte esančios nervinės skaidulos yra spaudžiamos mažiau arba jos yra spaudžiamos tarp minkštųjų krūtinės angos audinių, tuo tarpu abu apatiniai (užpakalinis ir medialinis) nerviniai pluoštai yra spaudžiami su raktikauliu prie pirmo šonkaulio (tarp dviejų kaulų) ir todėl jie yra daug labiau traumuojami už lateralinį pluoštą. Iš šių fascikulų vėliau formuojasi alkūninis (nervus ulnaris) ir dalinai vidurinis (n. medianus) nervai. Todėl prie krūtinės angos sindromo būdingas skausmas ir tirpimas medialinei rankos pusei (tiek žaste, tiek ir dilbyje, tiek ir plaštakos medialinei pusei), nes visą šią medialinę rankos pusę įnervuoja juntamieji nervai, susidarantys iš alkūninio (n. ulnaris) nervo skaidulų, praeinančių medialiniame pluošte ir dalies vidurinio nervo ( n. medianus) skaidulų, kurios praeina medialinio fascikulo sudėtyje. Taip pat ir raumenų silpnumas bei atrofija pirmiausia vystosi tuose raumenyse, kuriuos įnervuoja šie nervai. Tačiau, kaip jau minėjau, prie krūtinės angos ankštumo gali būti, ir dažniausiai būna, spaudžiamas visas neurovaskulinis pluoštas, visi trys nerviniai pluoštai (fascikulai), todėl prie krūtinės angos sindromo gali tirpti, ir dažniausiai tirpsta ir skauda visą ranką, tik labiau išreikšti simptomai būna pagal medialinę rankos pusę. Tuo tarpu prie kaklo angos sindromo labiausiai yra spaudžiamos penkta-septinta kaklo nervų šaknelės (pačios šaknelės) dar kaklo angoje (plyšyje tarp laiptinių raumenų), o aštunta kaklo ir pirma krūtininės šaknelės dažniausiai aplamai nespaudžiamos arba spaudžiamos labai nežymiai, nes jos praeina plačiausioje tarplaiptinio (spatium interscalenum) plyšio vietoje, jo apatinėje dalyje. Todėl ir tirpimas, ir kiti nemalonūs pojūčiai bus išorinėje (lateralinėje) rankos pusėje, nusilps ir atrofuosis raumenys, kuriuos įnervuoja nervai, susidarantys iš 5-7 kaklo šaknelių, tame tarpe ir stipininis nervas (n. radialis). Pats svarbiausias ir esminis simptomatikos skirtumas, leidžiantis kliniškai pagal simptomus atskirti kaklo angos sindromą nuo krūtinės angos sindromo yra skausmas, tirpimas, sukaustimas ir kiti nemalonūs pojūčiai tų nervų, kurie nepralenda pro kostokliavikulinį tarpą (krūtinės angą), o atsišakoja iš peties nervų rezginio dar prieš krūtinės angą ir nueina virš raktikaulio, įnervuojamose zonose: kakle, veide, aplink ausį, sprande, tarp menčių, krūtinės ląstos srityje. Tuo tarpu nervinės skaidulos iš visų kaklo šaknelių, kurios lenda pro krūtinės angą į pažastį visų trijų fascikulų sudėtyje ir iš kurių vėliau formuojasi praktiškai visi rankos nervai, gali būti spaudžiamos tiek kaklo angoje, tiek ir krūtinės angoje. Turint visą tai omenyje, galima pagal skausmo, tirpimo ir kitų nemalonių pojūčių lokalizaciją ir išplitimą kliniškai atskirti kaklo angos sindromo neurogeninį variantą nuo krūtinės angos sindromo neurogeninio varianto. Beje, nebūtinai turi būti prie krūtinės ar kaklo angų sindromų registruojami nervinio laidumo pokyčiai ar raumenų atrofijos požymiai tiriant ligonio rankos nervų laidumą elektrofiziologiniais metodais (elektroneurografija, elektromiografija, iššauktų nervinių potencialų tyrimas) ir nereikia laukti, ligonio neoperuoti, kol jie atsiras. Jeigu yra sutrikęs nervinio impulso pravedimas nervų pluošte ar pačiuose nervuose, tai reiškia, kad patologinis procesas jau yra labai pažengęs, nervinės skaidulos jau labai nukentėję, degeneruotos, nervai žūna ir to nereikėtų laukti, o operuoti ligonį kol dar nervai yra gyvybingi ir gali pilnai atsistatyti. Norėčiau pacituoti keturis D. Roos11 postulatus, kuriuos reikia gerai įsisąmoninti, kad gerai suprasti krūtinės angos sindromą, kaip patologiją, jo klinikinius simptomus, diagnostiką ir gydymą: 1. Ligoniai, kuriems išsivysto krūtinės angos sindromas, turi įgimtas anatomines anomalijas, kurios sudaro sąlygas, esant tam tikroms aplinkybėms ar provokuojantiems faktoriams (trauma, fizinis krūvis, profesija) išsivystyti šiam sindromui; 2. 95% ligonių, turintiems ankštą krūtinės angą, simptomai atsiranda dėl peties nervų rezginio spaudimo ir dirginimo, 4% ligonių išsivysto poraktinės venos trombozė ir tik 1 % ligonių – poraktinės arterijos pažeidimas: trombozė ar aneurizma; 3. Todėl visi testai, įrodantys, kad yra perspaudžiama poraktinė arterija turi tik tokią prasmę, kad įrodo, jog yra spaudžiama poraktinė arterija, tačiau to ligonis nejaučia ir tai nėra diagnostinis kriterijus, nes ligonis kreipiasi į gydytoją ne dėl poraktinės arterijos spaudimo, o dėl peties nervų rezginio spaudimo ir su tuo susijusios simptomatikos. Gali būti visiškai nespaudžiama poraktinė arterija ir visi testai, atliekami, kad nustatyti poraktinės arterijos spaudimą, bus neigiami, o peties nervų rezginys gali būti labai spaudžiamas ir dirginamas;
  17. 17. 4. Efektyvus krūtinės angos sindromo gydymas – tai anatominių anomalijų, kaltų dėl peties nervų rezginio spaudimo ir dirginimo, chirurginis pašalinimas. Būdingiausi krūtinės angos sindromo simptomai. Juos galima sugrupuoti į tris pagrindines grupes: skausmą, parestezijas ir parezes. Skausmas būna dėl juntamųjų nervų skaidulų dirginimo ir spaudimo krūtinės angoje ir jo išplitimas atitinka spaudžiamų nervų šaknelių ar pluoštų inervuojamas zonas. Jis visada paūmėja ir padidėja dirbant fiziškai su nesveikąja ranka, iškeltoje ar atvestoje rankos padėtyse. Skausmas sumažėja ar išnyksta ramybėje, nieko nedarant su ranka. Parestezijos, tirpimai, dilgčiojimas, nejautrumas, o taip pat ir rankų plaštakų šalimas yra dėl peties nervų rezginio nervų neuropatijos, jo pastovaus spaudimo ir dirginimo. Parezės pasireiškia greitu rankos nuovargiu, sunkumu, silpnumu ar nusilpimu, judesių koordinacijos sutrikimu, pirštų ir plaštakos silpnumu, negalėjimu atlikti tikslių judesių, ar išlaikyti daiktą plaštakoje, kartais net rašyti. Parezės rodo jau ryškų nervų pakenkimą ir užleistą ligą. Simptomai gali atsirasti be jokios papildomos priežasties, savaime, palaipsniui arba juos gali išprovokuoti trauma, fizinis krūvis. Tokiu atveju simptomai gali atsirasti staiga. Bet kokia priežastis, sukelianti kaklo srities ar pečių juostos lėtinį raumenų spazmą, pvz., nepatogi kūno ar rankų padėtis darbo metu, gali išprovokuoti, o vėliau ir palaikyti bei skatinti simptomų vystimąsi. Tai ypač pasakytina apie kaklo angos sindromą, nes tada raumenys iš minkštų struktūrų tampa įtemptomis, stangriomis struktūromis ir gali spausti nervų šakneles, nors iki tol, būdami minkšti, jie jų nespaudė. Po traumų, ypač autoavarijų metu, kada staigiai lošteli galva ir kaklas, laiptiniai raumenys dažnai įplyšta, juose įvyksta mikrokraujosrūvos ir vėliau vystosi jų degeneraciniai randiniai pokyčiai, raumenys tampa kieti. Spaudžiami nervai yra dirginami, padidėja jų nervinė impulsacija, tame tarpe ir į tuos pačius juos spaudžiančius raumenis (laiptinius raumenis ir pečių juostos raumenis įnervuoja nervai, praeinantys peties rezginio sudėtyje per kaklo angą, o dalis jų ir per krūtinės angą), dėl ko raumenys dar labiau susitraukia, spazmuoja ir dar labiau spaudžia nervus. Taip susidaro užburtas ydingas ratas, kurį įmanoma nutraukti tik chirurginiu būdu, pašalinant jo priežastį: priekinį laiptinį raumenį ar pirmą šonkaulį, priklausomai nuo to, kurioje vietoje ir kas spaudžia nervus. Tai, kad įsitempus raumenims, padidėjus jų tonusui, yra labiau spaudžiami nervai akivaizdu iš to, kad ligoniams visada simptomai paryškėja ir paūmėja padidėjus raumenų tonusui ar spazmui, pvz., dirbant rankomis, jas pakėlus, įsitempus, ar ką nors keliant, netgi padidėjus raumenų tonusui dėl nervinio streso ar įtampos ir palengvėja ramybėje, nieko nedirbant, atsipalaidavus, vartojant raumenis atpalaiduojančius vaistus. Diagnostika Labai svarbu yra detaliai iš ligonio surinkti anamnezę ir kruopščiai ligonį objektyviai apžiūrėti. Ligonio anamnezė yra labai svarbi, nes jau vien iš anamnezės galima įtarti ir beveik diagnozuoti krūtinės angos sindromą. Rentgenologinis tyrimas parodo nenormalias kaulines krūtinės angos struktūras (kaklinį šonkaulį, nenormalų pirmą šonkaulį, raktikaulio deformacijas po buvusių lūžimų ir t.t.). Tačiau, jeigu nieko blogo rentgenogramoje nėra, tai nereiškia, kad pas ligonį nėra rentgenu nematomų (kurios ir būna dažniausiai) krūtinės angos ar kaklo angos anomalijų, spaudžiančių ir dirginančių peties nervų rezginį. Tokios anomalijos yra laiptinių raumenų anomalijos, jų tvirtinimosi prie pirmo šonkaulio ir stuburo anomalijos, įvairūs anomališki fibroziniai raiščiai ir kremzlės krūtinės angos srityje. Laboratoriniai tyrimai šio sindromo diagnostikai nieko neduoda ir daromi tik kaip bendri ligonio tyrimai, ruošiant jį operacijai. Elektromiografiniai, nervų laidumo, iššauktų potencialų tyrimai taip pat yra labai mažai vertingi ir jais negalima vadovautis sprendžiant tiek diagnozės klausimą, tiek ir indikacijų operacijai klausimą, kadangi dažniausiai yra spaudžiamos peties nervų rezginio šaknelės dar kaklo plyšyje prie pat stuburo ir neįmanoma toje vietoje sumatuoti nervų šaknelių laidumo, o nervinių skaidulų pakenkimas periferiniuose nervuose būna tik prie labai užleistos ligos, labai ryškaus nervų pakenkimo, ko nereikia laukti, ligonį reikia operuoti žymiai anksčiau. Visada reikia turėti omenyje ligas, galinčias sukelti panašią simptomatiką, ir su jomis diferencijuoti krūtinės ar kaklo angos sindromus: kaklinės stuburo dalies išvaržą su nervo šaknelės spaudimu, kaklinės stuburo dalies osteochondrozę, peties sąnario atrozę, riešo tunelinį sindromą ir t.t. Kaip jau minėjau, Adsono, Aleno, Wrighto testai tik rodo, kad yra spaudžiama poraktinė arterija, tačiau šis spaudimas gali būti visiškai asimptominis ir ligoniui nieko blogo nedaryti, jis to nejaučia, todėl jie neturi didelės reikšmės diagnozuojant neurogeninį kaklo ir krūtinės angų sindromus, nes, kaip jau minėjau, gali būti poraktinė arterija visiškai nespaudžiama, o peties nervų rezginys spaudžiamas, ir net labai. Todėl, esant neigiamiems šiems testams, jokiu būdu negalima daryti išvados, kad nėra spaudžiamas ar dirginamas peties nervų rezginys. Ligoniams su išreikšta neurogeninio kaklo ar krūtinės angų sindromo simptomatika, būna skausmingas, įtemptas priekinis laiptinis raumuo, skausmingas peties nervų rezginys (paspaudus virš raktikaulio ties priekiniu laiptiniu raumenimi pirštu, ligoniui skauda, šis raumuo būna įtemptas, skausmingas). Reikia ligonį detaliai apžiūrėti neurologiškai: ištirti refleksus, raumenų jėgą įvairiose rankos raumenų grupėse, odos jautrumą, kad įvertinti kokių nervų ar šaknelių sritys yra pažeistos. Pats svarbiausias ir patikimiausias testas, diagnozuojant krūtinės ir kaklo angų neurogeninius sindromus, yra mano jau aprašytas Roos testas, kurį jis aprašė ir pasiūlė naudoti peties nervų rezginio spaudimo kaklo ir krūtinės
  18. 18. angų srityse diagnozavimui. Šis testas, esant peties nervų rezginio spaudimui kaklo ir krūtinės angų srityse, išprovokuoja esančią pas ligonį ir jį kamuojančią simptomatiką ir jis įrodo, kad būtent dėl peties nervų rezginio spaudimo ir dirginimo yra esami pas ligonį skausmai ir tirpimai ir visi kiti nemalonūs pojūčiai, nes šio testo metu yra įtempiami laiptiniai ir pečių juostos raumenys. Jeigu pas ligonį yra kitos rankos skausmų priežastys, tai pas jį nuo šio testo niekas nesikeis, nei skausmo intensyvumas, nei išplitimas, o pas ligonius turinčius krūtinės ar kaklo angų sindromus, šis testas išprovokuoja ir labai paryškina jų turimą simptomatiką. Dauguma ligonių su šiais sindromais aplamai negali atlikti šio testo ir jiems nukrenta nesveikoji ranka ar abi rankos (jei sindromas abipusis) dėl jos nusilpimo ar ligonis turi ją nuleisti dėl atsiradusio intensyvaus skausmo rankoje ir visose zonose, kurias inervuoja spaudžiamos nervų šaknelės. Apart skausmo, spausdamas ir dirgindamas peties nervų rezginio nervus, šis testas dažnai išprovokuoja ir rankų arterijų spazmą, plaštakos jo metu dėl smulkių arterijų spazmo pasidaro baltos. Jeigu šis Roos testas yra teigiamas, tai peties nervų rezginio spaudimo diagnozė yra neabejotina, o kur yra spaudžiamos šaknelės (kaklo ar krūtinės angoje) galima atskirti, kaip jau aukščiau rašiau, pagal skausmo ir tirpimų lokalizaciją, pagal ligonio anamnezę, kas išprovokuoja simptomus, pagal tai ar kartu yra ir poraktinės venos ir arterijos spaudimas (vena būna spaudžiama tik prie krūtinės angos sindromo), slankstelinės arterijos spaudimas (slankstelinė arterija būna spaudžiama tik prie kaklo angos sindromo, prie laiptinių raumenų anomalijų). Slankstelinės arterijos spaudimą ir laiptinių raumenų anomalijas galima diagnozuoti dvigubu arterijų skenavimu, turint pakankamą patyrimą šioje srityje. Tiriantysis turi ne tik gerai žinoti normalią anatomiją, bet ir mokėti atskirti ir diagnozuoti įvairias laiptinių raumenų anomalijas, mokėti gerai tirti slankstelines arterijas ir jų kraujotaką, bei gerai nusimanyti slankstelinių arterijų anomalijose, kadangi, kaip aš dar smulkiau rašysiu rašydamas apie kaklo angos sindromą, dažnai anomališki laiptiniai raumenys spaudžia ne tik peties nervų rezginio šakneles, bet ir slankstelines arterijas. Gydymas Nustačius diagnozę, gydymo parinkimas nesudaro problemų. Lengvi krūtinės ar kaklo angų sindromų simptomai nereikalauja jokio gydymo, o tik reikia paprasčiausiai vengti tokių rankų padėčių ir darbų, kurių metu yra spaudžiamas peties nervų rezginys ir atsiranda jo spaudimo simptomai. Tai žinodami, daugelis ligonių prisitaiko ir nugyvena visą gyvenimą be didesnių problemų ir diskomforto. Esant vidutiniškai išreikštai simptomatikai ligoniai pirmiausia bandomi gydyti konservatyviai: vengiama skausmą provokuojančių rankų padėčių ir darbo, skiriami raumenis atpalaiduojantys, nuskausminantys vaistai, kaklo ir pečių juostų srityje taikomos įvairios fizioterapinės raumenis atpalaiduojančios, nuskausminančios ir šildomosios procedūros. Teigiamai veikia atpalaiduojantys raumenis pratimai. Masažas, ypač stipresnis, paprastai tik pablogina situaciją, nes padidina raumenų tonusą ir jie dar labiau spaudžia nervus, todėl jis nerekomenduojamas. Jeigu yra kūno laikysenos problemos (nuleisti pečiai, susikūprinimas ir t.t.), tai prižiūrint ir patariant šios srities specialistui specialiais gimnastikos pratimais koreguojama laikysena. Vėlgi, turiu priminti, kad laikysenos korekcija padeda tik vienu atveju – kai yra per siauras kostokliavikulinis plyšys ir visiškai nepadeda prie kaklo angos sindromo, esant laiptinių raumenų anomalijoms, ar esant kaulinėms, kremzlinėms ar fibrozinėms anomalijoms krūtinės angoje, nes šiais atvejais yra konkreti nenormali anatominė struktūra, kuri ir yra kaklo, ar krūtinės angos ankštumo priežastis ir ją reikia šalinti chirurgiškai, nes dažniausiai ši nenormali anatominė struktūra (kaip pvz., galite pasižiūrėti 10 ir 11 paveiksluose) ir yra netaisyklingos kūno padėties ir laikysenos priežastis ir, jos nepašalinus chirurgiškai, neįmanoma koreguoti kūno laikysenos. Paprastai vidutiniškai išreikšti simptomai retai pasiduoda konservatyviam gydymui ir tik ligonio pasirinkimas yra, ar visą gyvenimą vargti ir kentėti rankų tirpimus, skausmą, ar operuotis ir išsivaduoti iš šių simptomų ir diskomforto. Chirurginis krūtinės ir kaklo angų sindromų gydymas yra labai efektyvus ir, teisingai nustačius diagnozę, pasirinkus teisingą operacijos taktiką ir kvalifikuotai ją atlikus, ligonis, kaip taisyklė, būna sveikas ir daugiau nebeturi peties nervų rezginio spaudimo ir dirginimo simptomų, jaučiasi visai sveikas. Kada ligonį jau reikia operuoti, nuspręsti nėra sunku: jei ligonis gali kontroliuoti savo simptomus taip, kad nenukenčia jo darbas, gali efektyviai ir produktyviai dirbti, nejaučia didelio diskomforto, nenukenčia jo gyvenimo kokybė, simptomai netrukdo jo miegui, tai tada ligonio operuoti nereikia, o jeigu simptomai gadina jo gyvenimo kokybę, trukdo darbui, miegui ir konservatyvus gydymas jo iš šių simptomų neišvaduoja, tai ligonį reikia operuoti. Chirurginis gydymas Chirurginis krūtinės angos sindromo gydymas prasidėjo 1861 metais, kai H. Coote Londone, Šv. Bartolomėjaus ligoninėje, ligoniui, kenčiančiam nuo rankos skausmų, pašalino pridėtinį kaklo šonkaulį32 . Tačiau dar ilgai nebuvo suprasta šio sindromo etiopatogenezė ir klinikinė svarba. Antra pridėtinio kaklo šonkaulio pašalinimo operacija dėl šio sindromo buvo atlikta tik po 29 metų prancūzų chirurgo J. Perier Paryžiuje 1890 metais10 . 1903 metais F. Bramwell pirmasis suprato ir aprašė, kad netgi ir nesant pridėtinio kaklo šonkaulio gali būti per siauras tarpas tarp pirmo krūtinės ląstos šonkaulio ir raktikaulio ir tai gali būti peties nervų rezginio suspaudimo priežastimi33 . 1910 metais dėl krūtinės angos sindromo australas Thomas Murphy pirmasis pašalino pirmąjį krūtinės šonkaulį (tai jis
  19. 19. atliko viršraktikauliniu pjūviu) ir visiškai išgydė ligonį nuo rankos skausmų, peties nervų rezginio suspaudimo34 . Po to buvo ilgas laiko periodas, kada ši problema buvo apleista iki 1962 metų, kai O. Clagett atgaivino šios problemos chirurginio gydymo entuziazmą, pasiūlydamas pirmojo krūtinės šonkaulio rezekcijai užpakalinės torakotomijos būdą35 . 1966 metais amerikietis David Roos pasiūlė ir ištobulino šiuo metu plačiausiai visame pasaulyje vartojamą pirmojo krūtinės šonkaulio pašalinimo per pažastį operacijos būdą31 . Šis būdas yra labai patogus chirurgui. Jis sudaro sąlygas chirurgui pašalinti per pažastį ne tik pirmą šonkaulį, bet taip pat ir pridėtinį kaklo šonkaulį, įgalina atlikti poraktinės venos trombektomiją, esant jos trombozei dėl krūtinės angos sindromo10 , atlikti distalinės poraktinės arterijos dalies ir pažastinės arterijos rekonstrukcines operacijas, atlikti krūtininių simpatinių mazgų pašalinimą (torakalinę simpatektomiją)31 . Jis yra minimaliai traumatiškas ligoniui: nedidelis pjūvis būna pažastyje, kas yra kosmetiškai irgi geriausiai priimtina ligoniui. Šiuo metu jau aprašytas ir naudojamas minimaliai invazinis chirurginis krūtinės angos sindromo gydymo būdas tam naudojant įprastinę endoskopinę metodiką36 , bei naudojant ir kompiuteriu valdomą robotą37 . Minimaliai invazinę krūtinės angos sindromo operavimo metodiką pasiūlė ir ištobulino B. Martinez. Ši metodika yra labiausiai priimtina kosmetiškai, įgalina optimaliai vizualizuoti kraujagysles ir peties nervų rezginio šakneles bei visas anatomines krūtinės angos struktūras, tame tarpe ir anomališkas, sukeliančias krūtinės ląstos angos sindromo simptomatiką. Smulkiai operacijos technikos aš neaprašinėsiu, kadangi norintys detaliai susipažinti su pirmo šonkaulio šalinimo per pažastį D. Roos metodika, turėtų skaityti paties D. Roos originalius straipsnius7-12,31 , kuriuose jis detaliai su smulkmenomis ir iliustracijomis, ir persergėjimais nuo galimų komplikacijų aprašė šią jo pasiūlytą ir ištobulintą operaciją, kuri dabar yra populiariausia visame pasaulyje pirmojo šonkaulio ir pridėtinio kaklo šonkaulio šalinimo operacija. Ji yra gera ne tik kosmetiniu požiūriu, nes pjūvis yra pažastyje ir praktiškai nepastebimas, bet ir yra labai universali, įgalinanti chirurgą ne tik pašalinti šiuos abu šonkaulius, bet reikalui esant ir antrą krūtinės šonkaulį (tokių situacijų prie krūtinės angos sindromo irgi būna, kai būna hipoplastiškas, mažiukas pirmas šonkaulis ir per siauras tarpas tarp raktikaulio ir antro šonkaulio), įgalina atlikti poraktinės ir visų rankos venų trombektomiją, ką man teko daryti, rekonstruoti poraktinę arteriją, ką man irgi teko daryti, ir ne vieną kartą2 . Ji taip pat įgalina chirurgą atlikti krūtininių simpatinių mazgų pašalinimo operaciją (torakalinę simpatektomiją). Šiuo metu B. Martinez jau pasiūlė šią operaciją atlikti naudojant endoskopinę įrangą ir metodiką36,37. Aš asmeniškai neturiu patirties atlikti šią operaciją naudojant endoskopą ir nežinau ar šis būdas yra pakankamai geras ir patikimas. Kažkodėl jis nepaplito ir visi chirurgai visame pasaulyje dar tebenaudoja originalią D. Roos operacijos metodiką. Aš truputį aprašysiu tik esminius operacijos momentus, kurie gal būt bus įdomūs ir ligoniams, kadangi paprastai ligoniai nori žinoti, kaip bus atliekama operacija. O chirurgai, mano giliu įsitikinimu, turi išmokti operuoti šią operaciją iš gerai tai jau mokančių ir gerai tą darančių chirurgų, neeksperimentuoti ir nesimokyti ant ligonių. Manau, kad negalima eiti operuoti ligonio vien tik pasiskaičiuos knygoje kaip reikia atlikti operaciją. Ši operacija skaitant aprašymą atrodo lengva, tačiau realybėje tokia paprasta nėra, nes reikia turėti specifinius šios operacijos įgūdžius, ganėtinai sunkus yra chirurginis priėjimas ir pirmo šonkaulio išdalinimas, žaizdoje yra daug labai svarbių anatominių struktūrų: poraktinė arterija, poraktinė vena, visas peties nervų rezginys, diafragmos nervas, reikia būti atsargiam, kad nepažeisti peties nervų rezginio šaknelių, ypač pirmos krūtininės, nes ji persimeta per pirmo šonkaulio kakliuką ir visa eilė kitų šios operacijos subtilybių, kurios paaiškėja tik ją operuojant. Operacijos technika Ligonis paguldomas ant sveikojo šono su 45 laipsnių pasvirimu link nugaros. Reikalinga intubacinė narkozė, nes operacijos metu gali atsiverti pleuros ertmė. Reikalingi du asistentai. Pirmas asistentas stovi priešais operuojantį chirurgą, o antras asistentas už steriliai apibintuotos rankos kelia operuojamą ligonio ranką aukštyn kaip parodyta 13 paveiksle, kad plačiai atverti pažasties ertmę. Ranką kelti aukštyn reikia tik tiek, kad atsidarytų pažasties ertmė, nepersistengti, kad nepertempti peties rezginio nervų, nes tada bus pooperacinė rankos parezė dėl peties nervų rezginio pertempimo. Operacinis 10 cm ilgio odos pjūvis daromas pagal odos raukšlę tarp m. pectoralis major ir m. latissimus dorsi trečio šonkaulio aukštyje (virš trečio šonkaulio), kad nelįsti į pažasties limfmazgius ir neturėti pooperaciniame periode bėdų dėl limforėjos. 13 paveiksle rodyklė rodo į operacinio pjūvio vietą (faktiškai odos pjūvis daromas ten, kur pakėlus ranką oda pereina iš horizontalios į vertikalią plokštumą). Perpjaunama oda, poodis iki fascijos, dengiančios m. serratus anterior. Pagal šį raumenį dalinamasi aukštyn, atkeliant nepažeistus pažasties limfmazgius į viršų, kol pasiekiamas pirmas šonkaulis. Tada, asistentui pakėlus ranką aukštyn ir atvėrus pažasties ertmę, matomas 14 paveiksle pavaizduotas vaizdas.

×