1. Ecologia de Populações
Prof. Dr. Harold Gordon Fowler
popecologia@hotmail.com

3. Entendendo a Pandemia de
Influenza
• Pandemia – Uma epidemia que se torna
amplamente distribuída e afeita uma
região intera, um continente, ou o mundo
inteiro.
• Definição de pandemia de influenza “vaga”
• Pandemias de Influenza;
– Pelo menos 10 pandemias registradas nos
últimos 300 anos
– 1918-1920; 50,000,000-100,000,000 mortes
mundialmente
– 1830-1832 foi severa numa população menor

4. Entendendo a Pandemia de
Influenza
Pandemias ocorrem quando uma cepa nova de
influenza emerge que tem as características de:
– Transmitida facilmente entre as pessoas
– Geneticamente únicas (falta de imunidade pre-
existente na população humana)
– Aumento de virulência
Pandemias tem se diferenciadas respeito a taxas de
mortalidade específicas a populações e não podem
ser caracterizadas por um “modelo de previsão de
um risco solitário”

5. Problemas, que problemas?

6. Pandemia de Influenza
O que é?
Porque planejar?
O que podemos
fazer para enfrenta-
a?

8. Vírus de Influenza
Família Orthomyxoviridae:
Três tipos
– Influenza A
– Influenza B
– Influenza C (não considerado como
importante)
– Genoma ssRNA com 8 segmentos com
envelope lipidica

9. Influenza A
Classificada por sub-tipos de Hemaglutinina
(H) e Neuraminidase (N)
Cepas atuais são H1N1 e H3N2
Sub-tipos humanos incluem H1N1, H3N2,
H1N2, e H2N2
Sub-tipos aviários incluem H1 a H15 e N1 a N9
Ave  homem H5N1, H9N2, H7N7, H7N2,
H7N3

10. Influenza B
Produz doença menos severa do que a
Influenza A
Não caracterizada por H ou N

11. Influenza C
Isolado primeiro em 1949
Não responsável para epidemias

12. Influenza como uma ameaça a
saúde pública
Os vírus de influenza são respiratórios de
grande importância na saúde pública,
especialmente Influenza A

13. Influenza suína A (H1N1)
Influenza do porco (gripe suína é uma
doença respiratória de porcos, causada
por vírus de influenza tipo A que
regularmente causa brotes de influenza
entre porcos
Vírus do gripe do porco normalmente não
infecta humanos, mas, quando um caso
humano ocorre casos de transmissão
entre pessoas podem ocorrer
Más comumente, casos humanos de gripe
de porco sucedem em pessoas que vivem
próximo aos porcos, além da possibilidade
da transmissão de pessoa a pessoa

19. 0,43 %

20. N= 65.256

24. Epidemiologia da Influenza

25. Influenza A
Maio - 2009

26. Vírus da Influenza A
O Agente da Pandemia

27. Descobrimento do Vírus da
Influenza
Inicialmente
isolado de
porcos em
1931 (gripe
suína)
Isolado do
Homem em
1933

28. Agente Causal da Influenza
Causada por vírus
do grupo
MYXOVIRUS que
é composto dos
Ortomyxovúrus e
Paramxyovírus
O vírus da
influenza é um
Orthomyxovirus

29. Influenza suína A(H1N1) Março
2009
O vírus foi descrito como um
sub-tipo novo de A/H1N1 não
Fatos
detectado previamente em porcos
ou no Homem
CDC determinou que este vírus
era contagioso y se dissemina de
homem a homem
O vírus contem segmentos
genéticos de 4 tipos diferentes
de influenza:
– Suína da América do Norte
– Avícola da América do Norte
– Humano da América do Norte
– Suína Euro-asiática

30. Características do Vírus
• RNA, envelope
Família:
• Orthomyxoviridae
• Tamanho:
80-200nm ou .08 – 0.12 μm
(mícron) em diâmetro Credit: L. Stammard, 1995
• Três tipos
– A, B, C
• Antígenos de
Superfície
– H (haemaglutinina)
– N (neuraminidase)

31. Classificação do Vírus da
Influenza
Classificado a base de hemaglutinina (HA) e
neuraminidasa (NA)
15 sub-tipos de HA e 9 sub-tipos de NA
existem nos animais (HA 1-15, NA 1-9)
3 sub-tipos de HA (1-3) e 2 sub-tipos de
NA (1-2) são vírus da influenza humana.
HA 5, 7, 9 e NA 7 também podem infectar
o Homem

32. ABC do Vírus da Influenza
Influenza A (aviaria,
humana, suína,
eqüina, mamíferos
marinhos)
– 15 sub-tipos de
hemaglutininas
– Cepas humanas
atuais
H1N1 (H1N2)
H3N2
Os hospedeiros naturais da
Influenza B (humana) influenza A
Influenza C (humana,
suína)

33. Nomenclatura do Vírus da
Influenza Humana
Tipo Sub-tipo Prototipo
A H1N1 A/PR/8/34
A/NJ/8/76
H2N2 A/JP/305/57
H3N2 A/HK/1/68
B Nenhum B/Lee/40
C Nenhum C/Taylor/47

34. Vírus da hemaglutinina
Influenza
(aspectos estruturais)
neuraminidase
Envoltório de natureza lipídica, no qual se inserem antígenos
de superfície de natureza glicoprotéica :
Hemaglutinina (H):
Responsável pela adsorção e fusão do vírus à célula.
São reconhecidas 16 diferentes tipos de H.
Neuraminidase (N):
Implicado na liberação do vírus da célula
São reconhecidas 9 diferentes tipos de N

35. Influenza – e o vírus?

36. Influenza – e o vírus?
• Vírus RNA, 8 fitas simples
• Influenza A: vários subtipos virais
• Infectam várias espécies animais
• Aves aquáticas migratórias
reservatórios naturais

37. Influenza – e o vírus?
• Subtipos atualmente circulando
entre humanos
• H1N1, H1N2, H3N2
• Influenza B e C somente
circulam em humanos

38. NOMENCLATURA
Registro
Hemaglutinina
Origem geográfica Ano Neuraminidase
Tipo
A/Chicken/China/220/97 (H5N1)
A/CALIFORNIA/04/2009(H1N1)

39. Reservatórios do Vírus da
Influenza
Aves aquáticas
Porcos
Homem

40. Subtipo hemaglutinina Subtipo neuraminidasa
H1 N1
H2 N2
H3 N3
H4 N4
H5 N5
H6 N6
H7 N7
H8 N8
H9 N9
H10
H11
H12
H13
H14
H15
H16

41. Influenza – e o vírus?
VIO-S A/H1N1
Fonte: CDC/Atlanta/EUA

42. Influenza suína A(H1N1)
Influenza suína(gripe suína) é uma doença
respiratória de porcos, causada por vírus
influenza tipo A que regularmente causa
surtos de influenza entre porcos
O vírus da gripe suína normalmente não
infecta o Homem, mas, quando ocorre um
caso humano pode ocorrer casos de
transmissão entre pessoas
Más comumente, casos humanos de gripe
suína acontecem em pessoas em contato
com porcos, mas pode ocorrer casos de
transmissão entre pessoas

43. Vírus da Influenza
Tipo A:
• Associado a epidemias e
pandemias
• Infecta humanos e animais
Tipo B: Tipo C:
• Associado a surtos • Sem potencialidade
epidêmicos moderados. epidêmica é associado a
• Infecta apenas humanos. doença sub-clínica.
• Infecta humanos e suínos.

44. Recombinação do Vírus da
Influenza
Vírus da Influenza Aviaria
Pato Mistura
H5N1
Porco
H3N2
H5N2
Homem
Vírus da Influenza Humana

45. Influenza suína A(H1N1)
Transmissão a través de espécies
Virus humano
Virus aviar
Virus humano/aviar
re-clasificado
Virus suíno
Re-classificação em porcos

46. Gripe (Influenza)
• Ocasiona elevadas taxas de hospitalização e
óbito em maiores de 60 anos de idade
• Acentuadas taxas de absenteísmo no trabalho e
nas escolas
• Alta morbidade infectando todas faixas etárias
• Distribuição mundial ocasionando surtos
localizados, epidemias ou pandemias.

47. Manifestações Clinicas
A influenza é uma
doença respiratória
aguda caracterizada
por febre, dor de
cabeça, mialgia, coriza,
garganta dolorida, e
tosse. A tosse é
freqüentemente
severa e estendida
Duração da doença é
geralmente de 2 a 7
dias.

48. Diagnose Clinica
A influenza apresenta um quadro
clinico não específico.
Doenças similares a influenza podem
ser causadas por várias agentes
microbianos, como adenovirus, virus
de parainfluenza, coronavirus,
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae, beta-hemolytic
streptococcus.

49. Diagnose Laboratorial
Porque a
identificação clínica
a influenza não é
específica, seu
diagnose específica
depende de testes
de laboratório,
geralmente pelo uso
de antígenos ou
anticorpos
específicos.

50. Influenza suína A(H1N1)
Transmissão a humanos
Por via de contacto com
porcos infectados ou
ambientes suína.
Por via de contacto com
uma pessoa com influenza
suína.
Disseminação de pessoa a
pessoa ocorre também,
igual que para a influenza
sazonal

51. Disseminação
• Gotículas produzido durante a fala, tosse e
espirro.
• Contato com superfícies e mãos contaminadas com
secreções.
• Replicação viral em células epiteliais do trato
respiratório.

52. Disseminação
Muito rapida devido ao curto período de incubação
(1 a 4 dias).
Indivíduos infectados excretam o vírus:
• 2 dias ANTES do aparecimento dos sintomas.
• Pico de excreção durante os 3 primeiros dias
de doença.
• Declínio da transmissão após o 5º dia de
doença.
• Excreção prolongada em crianças e
•imunossuprimidos.

53. Modo da Transmissão no Homem
O vírus se dissemina
de pessoa a pessoa
pelas secreções
respiratórias ou como
gotículas (contato
próximo) ou pelos
núcleos de gotículas
suspendidos no ar. .
Período de incubação
de 1 a 3 dias

54. Rotas Migratórias
Rota Costa Atlântica:

59. Transmissão entre espécies

60. Influenza – e o virus?

61. Influenza A (H1N1)
A infecção pelo vírus suíno não é
comum em humanos, entretanto
quando isto acontece a
transmissão de pessoa a pessoa
tem sido documentada
O casos humanos de infecção
pelo vírus da influenza suína
normalmente acontecem entre
tratadores de animais mas
existe a possibilidade que o vírus
circule entre humanos.

63. Natural History of Influenza Viruses
Historia Natural de vírus de influenza
Serum antibody prevalence H5N1 ? H7N2 ?
Virus isolation
B
Influenza de Hong-Kong
H3N8 H3N2
Influenza Asiatica
?
H2N? H2N2
Gripe Espanhola
(20 106 mortes)
H1N1 H1N1
1880 1890 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000
Topley and Wilson’s Microbiology and Microbial Infections. 9th ed, Vol 1, Virology. Mahy and Collier, eds, 1998,
Arnold, page 387, with permission.

64. Vírus da Pandemia da Influenza
Pandemia Sub-tipo
1889 H2N?
1889 H3N8
1918 H1N1
1957 H2N2
1968 H3N2
1977 H1N1
? ?

65. Pandemias de Influenza Acontecem.
(10 nos últimos 300 anos)
Impactos de Pandemias Anteriores
Pandemia Mortes Globais População afeitada
Gripe Espanhola (H1N1) 40 milhões Pessoas de 20 a 40
1918-1919 anos de idade
Gripe Asiática (H2N2) 1-2 milhões Crianças, velhos
1957-58
Gripe de Hong Kong (H3N2) 700,000 Crianças, velhos
1968-69

66. Pandemias de Influenza:
Como acontecem?
Tipo A Tipo B
Gripe
sazonal
MUDANÇA ANTIGENICA
Vírus novo
Sem resistência PANDEMIA
Transmissão entre pessoas
Doença e Mortes

67. Mudança e Desvio Antigênicos
Desvio Antigênico: uma mudança gradual da
hemaglutinina e/ou as proteínas de
neuraminidase quando o vírus passa uma serie de
mutações minores e evolua no tempo (Influenza
A e B)
Mudança Antigênica: uma mudança abrupta e
grande da hemaglutinina e/ou as proteínas de
neuraminidase que resulta na ocorrência
repentina de um novo sub-tipo de vírus
(Influenza A)

68. Pensando as Medidas de
Controle

69. Transmissão da Influenza
Mascaras
Vírus: Higiene
Sai do hospedeiro original Distancia Social
Mascaras
Sobrevive o transito
Vacinação
Chega a hospedeiro suscetível
Alcança uma parte suscetível do hospedeiro
Escapa defesa do hospedeiro
Multiplica e causa doença

70. Intervenções a Base da Comunidade
1. Retardar pico de surto
2. Diminuir a carga de pico sobre os hospitais e infra-
estrutura
3. Diminuir os casos totais e impactos a saúde
#1
Surto de Pandemia:
Sem intervenção #2
Casos
Diários
Surto de Pandemia:
Com intervenção
#3
Dias após Primeiro Caso

71. R0 = 1 Ro = 2

72. Efeito do Aumento da Distancia Social
sobre a Dinâmica de Epidemias
Exponenciação Supressão
Ro = 2.0, Ro = 0.67,
Progressão = 1:2:4:8:16 Progressão = 1:2:4:3:2

73. Residências
Densidade Social
Escritórios
Hospitais
3 metros
Escolas
4 metros
3 metros 1 metro

75. Espaçamento de pessoas se as
residências fossem como escolas

76. Espaçamento de pessoas se as
residências fossem como escolas

77. Aumento da “Distancia Social”
 Medidas de “Esconder a Comunidade”
 Feche ou altere os ambientes de transmissão de alto
risco, como escolas, e creches se apoiado pela
epidemiologia
 Cancele eventos públicos grandes (concertos, teatros,
estádios)
 Minimize outras exposições (mercado, igreja,
transporte público)
 Recomende os doentes ficar em casa
 Adapte locais de trabalho
 Reduz os serviços de transporte (horário de ferias)
 Considere outras medidas
 Coopere para minimizar o impacto econômico
 Mascaras, higiene

78. Pensando as Medidas de
Controle
Por que as aulas começaram tarde
em 2009?

79. Transmissão da Influenza
Mascaras
Vírus: Higiene
Sai do hospedeiro original Distancia Social
Mascaras
Sobrevive o transito
Vacinação
Chega a hospedeiro suscetível
Alcança uma parte suscetível do hospedeiro
Escapa defesa do hospedeiro
Multiplica e causa doença

80. R0 = 1 Ro = 2

81. Efeito do Aumento da Distancia Social
sobre a Dinâmica de Epidemias
Exponenciação Supressão
Ro = 2.0, Ro = 0.67,
Progressão = 1:2:4:8:16 Progressão = 1:2:4:3:2

82. Aumento da “Distancia Social”
 Medidas de “Esconder a Comunidade”
 Feche ou altere os ambientes de transmissão de alto
risco, como escolas, e creches se apoiado pela
epidemiologia
 Cancele eventos públicos grandes (concertos, teatros,
estádios)
 Minimize outras exposições (mercado, igreja,
transporte público)
 Recomende os doentes ficar em casa
 Adapte locais de trabalho
 Reduz os serviços de transporte (horário de ferias)
 Considere outras medidas
 Coopere para minimizar o impacto econômico
 Mascaras, higiene

83. Epidemiologia Determina Técnicas
Leve Moderada Severa
Taxa de fatalidade de ≤ 0.1% 0.1 - 0.5% ≥ 0.5%
casos
Isolamento Sim Sim Sim
Tratamento Sim Sim Sim
Quarentena Não ??? Sim
Profilaxias Indivíduos de alto Indivíduos de alto Sim
risco risco
Fechamento de escolas Reativa Pontuado ??? Pro-ativa
Seqüestro preventivo Indivíduos de alto Indivíduos de alto Crianças
risco risco
Distanciamento social Indivíduos de alto Fomentado Fomentado +
da comunidade risco fechamentos
seletivos
Proteção do local de Fomentado e Distancia Social Distancia social
trabalho higiene boa agressiva
Políticas liberais de Influenza Doença parecida a Membros doentes
faltar o trabalho confirmada Influenza da família

84. Cenário Mundial da Influenza:
Três questões distintas para a saúde pública:
• Influenza sazonal: Problema permanente
• Influenza A (Gripe suína):
• Problema atual
• Pandemia (possibilidade concreta?)

85. Principais fatores associados a
disseminação de uma cepa pandemica
• Patogenicidade e virulência da nova cepa;
• Eficiência da transmissão do agente
infeccioso;
• População com pouca ou nenhuma imunidade
a esta nova cepa;
• Altas taxas de contato efetivo;
• Capacidade de resposta rápida das
autoridades de saúde pública.

86. Em 24 de abril de 2009, sexta-feira, a
Organização Mundial da Saúde (OMS)
notificou os países membros da ocorrência
de casos humanos de Influenza A(H1N1) no
México, a partir de 18 de março e,
posteriormente, nos Estados Unidos da
América (EUA).

87. Contra as epidemias,
solidariedade...
Margaret Chan: “Os países são sempre
vulneráveis em situações de emergência”.

88. “Acredito que a solidariedade não deva ser
movida por interesses econômicos,
e sim pela vontade de se diminuir o
sofrimento humano”.
Chan, M. Diretora Geral da OMS.

89. Risco permanece...
OMS-RSI-ESPII - 25/4/09
• México adota medias drásticas
para controlar gripe suína.
26 de abril de 2009 • 07h30 •
atualizado às 10h04

91. Risco permanece...
• Enquanto no México escolas são
fechadas e missas são suspensas, no
Japão os aeroportos se previnem
contra a doença analisando a
temperatura dos passageiros.

93. No São Paulo: Medidas de
Distanciamento Social
• Suspensão temporária de
atividades:
•Instituições, como escolas,
creches, universidades e locais de
trabalho.

94. Influenza humana
(sazonal)‫‏‬
.

95. Influenza aviária A (H5N1)‫‏‬

96. Influenza A (H1N1)
(VIO-S)‫‏‬

97. Influenza Sazonal (gripe)‫‏‬
• Doença viral aguda
• Início súbito
• Transmitida por meio de secreções
respiratórias (tosse e espirro)‫‏‬
• 10%-20% da população mundial
é infectada anualmente
• Estimam-se mais de 500 mil
óbitos/ano

98. GRIPE
é diferente de
RESFRIADO COMUM

99. Influenza Aviária A (H5N1)
China: Casos:38
Mortes:25
Egypt: Casos:68
Mortes:23
Viet Nam: Casos:111
Mortes:56

100. O que é Influenza A (H1N1) de
origem suína? Novo subtipo
viral

101. • Influenza A (H1N1) refere-se à
infecção humana pelo vírus
Influenza A (H1N1), um novo
subtipo viral, resultante da
recombinação genética do vírus
suíno, aviário e humano, com
potencial de disseminação global.
A/California/04/2009 A (H1N1)‫‏‬

102. Influenza A (H1N1)
• Transmissão
Gotículas de saliva (tosse/espirros)‫‏‬
P>T: 1 a 7 dias; crianças: 10 dias
• Sinais e sintomas (espectro variável):
Febre, tosse, alguns casos podem
evoluir com dor de garganta, coriza,
vômitos e diarreia.

103. Influenza A (H1N1)
• Grupos de risco:
- Crianças menores de 2 anos
- Adultos maiores de 60 anos
- Grávidas, HIV, doenças crônicas

105. Distribuição dos casos
confirmados por faixa etária.
Brasil, 2009

106. Classificação dos casos
confirmados. Brasil, 2009

108. epidemiológica
Vigilância epidemiológica
nza A/H1N1
da Influenza A (H1N1)‫‏‬

109. Definição de caso
Caso suspeito de infecção humana
pelo vírus da Influenza A (H1N1)
novo subtipo viral

110. Diagnóstico laboratorial

111. Unidades de
Referência Estaduais
• Instituto de Infectologia Emílio
Ribas/SP
• Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina - USP/SP
• Hospital das Clínicas da Unicamp/
Campinas/SP

112. Unidades de
Referência Estaduais
• Hospital Estadual de Bauru/SP
• Hospital das Clínicas da Faculdade
de Medicina de Ribeirão
Preto/SP
• Hospital São Paulo - UNIFESP
• Hospital Guilherme Álvaro -
Santos/SP

114. Conduta frente aos casos
Hospitais de Referência
Caso suspeito
Manifestações clínicas compatíveis
com doença grave ou risco p/
complicações.

115. Pandemia de Influenza

116. Fases de Alerta (OMS)
Sem novos subtipos em humanos
Fase 1
Novo subtipo em animais
Fase 2 Risco de transmissão a humanos
Novo subtipo atinge humanos
Fase 3 Transmissão pessoa a pessoa nula
ou rara

117. Fases de Alerta (OMS)‫‏‬
Transmissão pessoa a pessoa capaz
Fase 4
de ocasionar surtos comunitários
Transmissão pessoa a pessoa em
Fase 5 pelo menos 2 países de um
continente
Pandemia – Epidemias sustentadas
Fase 6 em pelo menos mais um país de
outro continente

118. Pandemias do século XX

119. Pandemias da influenza
H2N2 H2N2
H1N1 H1N1
H3N8 H3N2 H1N1v
1895 1905 1915 1925 1955 1965 1975 1985 1995 2005 2010 2015
1889 1900 1918 1957 1968 2009
Russian Old Hong Kong Spanish Asian Hong Novel
influenza influenza influenza influenza Kong influenza
H2N2 H3N8 H1N1 H2N2 influenza H1N1v
H3N2
Influenzas novas registradas H9* 1999
H5 1997 2003
H7 1980 1996 2002
1955 1965 1975 1985 1995 2005
Animated slide: Press space bar

120. Pandemias
Pandemias são lentas de descolar (1918 e 1968).
Alguns vírus pandemicas têm se tornado ‘maus’
(1918 e 1968).
A ‘fraqueza’ e incidências baixas em pessoas de
mais idade porque as pessoas com mais idade são
resistentes ou porque o vírus não se transmite
entre elas?
Haverá vitimas e mortes, especialmente em grupos
de riscos (crianças, mulheres grávidas, e
especialmente pessoas com outras doenças).
Quando o vírus se dissemina ao sul, trocará genes
com os vírus sazonais que são mais resistentes: A
(H1N1)-H247Y, mais patogênico A (H3N2), ou ainda
altamente patogênico A (H5N1)?
Uma resposta não apropriada e excessiva a
pandemia poderia ser pior do que o vírus.

121. Curva ideal de planejamento
25%
Começo Aceleração Pico Declínio
Proportion of total cases, consultations, hospitalisations or de aths
20%
15%
10%
5%
%0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Semana
Perfil de uma onda única de casos clínicos novos, consultas, hospitalizações ou mortes
por semana, baseada na segunda onda de Londres de 1918.
Source: Department of Health, UK
Animated slide: Please wait

122. um cenário
Initiation Acceleration Peak Declining
25%
Proportion of total cases, consultations, hospitalisations or deaths
20%
15%
10%
5%
0%
Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec Jan Feb Mar Apr
Month
In reality, the initiation phase can be prolonged, especially in the summer months. What cannot
be determined is when acceleration takes place.
Animated slide: Please wait

123. For any future pandemic
virus – what can be
assumed?
What probably can be assumed:
Known knowns
Modes of transmission (droplet, direct and indirect contact)
Broad incubation period and serial interval
At what stage a person is infectious
Broad clinical presentation and case definition (what influenza looks
like)
The general effectiveness of personal hygiene measures (frequent
hand washing, using tissues properly, staying at home when you get ill)
That in temperate zones transmission will be lower in the spring and
summer than in the autumn and winter

124. Para qualquer vírus pandemico futuro
– o que não podemos assumir?
Desconhecidos conhecidos
Antigenic type and phenotype
Susceptibility/resistance to antivirals
Grupos etários e grupos clínicos mais afeitados
Age-groups with most transmission
Taxas de ataque clínico
Patogenicidade (taxas de mortes de casos)
‘Severity’ da pandemia
Precise parameters needed para modelagem e previsão (intervalo
serial, Ro)
Precise clinical case definition
The duration, shape, number and tempo of the waves of infection
Will new virus dominate over seasonal type A influenza?
Condições complicadoras (super-infecções)
The effectiveness of interventions and counter-measures including
pharmaceuticals
A segurança de intervenções farmeceuticas

125. Alguns ‘desconhecidos' conhecidos das
pandemias do século 20
Três pandemias (1918, 1957, 1968)
Cada pandemia diferente de forma e onda
Algumas diferencias do número reprodutivo efetivo
Grupos diferentes foram afeitados
Níveis diferentes de severidade incluindo a razão de
fatalidade de casos
Implica medidas distintas de mitigação

126. Taxa de ataque clínico especifica a
60% idade das pandemias anteriores 1957 Kansas City
1957 S Wales
1957 SE London
1968 Kansas City
50%
1918 New York State
1918 Manchester
% com doença clínica
1918 Leicester
40% 1918 Warrington & Wigan
30%
20%
10%
0%
0 20 40 60 80
Idade (média de cada classe etária)
With thanks to Peter Grove, Department of Health, London, UK
Animated slide: Press space bar

127. Mortes Excessivas Específicas a Idade
4000
3500
Distintas nas pandemias
Mortes Excessivas
3000
2500
2000
1500
1000
500 Mortes excessivas, segunda
0 onda, epidemia de 1918
<1 1-2 2-5 5-10 10-15 15-20 20-25 25-35 35-45 45-55 55-65 65-75 75+
Grupo etário
16000
Mortes Excessivas
14000
12000
10000
8000
6000
4000 Mortes excessivas, segunda
2000 onda, pandemia de 1969,
0 Inglaterra e Gales
0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+
Grupo etário
Source: Department of Health, UK

128. pandemia de 1918/1919 : A(H1N1)
18,000
16,000
Deaths in England and Wales
14,000
12,000
10,000
8,000
6,000
4,000
2,000
0
41
43
45
47
49
51
39
31
35
29
33
37
27
18
10
16
14
12
2
4
6
8
1918 Semana / anor 1919
1918/19:‫‘‏‬Mortes‫‏‬por‫‏‬Influenza’,‫‏‬Inglaterra‫‏‬e‫‏‬Gales.‫‏‬ Transmissibility: estimated Basic Reproductive Numbe
Ro = 2-3 (US) Mills, Robins, Lipsitch (Nature 2004)
A pandemia afetou os adultos jovens, os mais novos e Ro = 1.5-2 (UK) Gani et al (EID 2005)
mais velhos Ro = 1.5-1.8 (UK) Hall et al (Epidemiol. Infect. 2006)
Ro = 1.5-3.7 (Geneva) Chowell et al (Vaccine 2006)
Courtesy of the Health Protection Agency, UK

129. Mortes Adicionais Estimadas para Europa na
se a pandemia de 1918/19 ocorre agora – um
cenário de pior caso
Áustria 13,000 Latvia 13,800 Holanda 23,100
Bélgica 14,900 Lituânia 18,800 Polônia 155,200
Bulgária 47,100 Alemanha 116,400 Portugal 25,100
Rep. Czeca 34,100 Grécia 27,400 România 149,900
Cipro 1, 900 Hungria 37,700 Slovenia 5,000
Dinamarca 7,300 Irlanda 6,700 Slovakia 20,600
Estónia 6,100 Itália 95,200 Espanha 87,100
Finlândia 8,100 Luxemburgo 500 Suécia 13,300
Franca 89,600 Malta 1,100 UK 93,000
Islândia 420 Noruega 5,800
EU total: 1.1 milhões
Murray CJL, Lopez AD, Chin B, Feehan D, Hill KH. Estimation of potential global pandemic influenza mortality on the basis
of vital registry data from the 1918–20 pandemic: a quantitative analysis. Lancet. 2006;368: 2211-2218.

130. 1957/1958 pandemia: A(H2N2) —
1,000
800
Mortes devido a influenza
600
influenza
400
200
0
10
17
24
31
14
21
28
12
19
26
16
23
30
14
21
28
13
20
27
11
18
25
15
22
3
7
5
2
9
7
4
1
6
8
July August September October November December January February
Week number and month during the winter of 1957/58
1957/58:‫‘‏‬Influenza‫‏‬deaths’,‫‏‬inglaterra‫‏‬e‫‏‬gales Transmissibility: estimated Basic Reproductive Number (R o)
Ro = 1.8 (UK) Vynnycky, Edmunds (Epidemiol. Infect.2007)
Ro = 1.65 (UK) Gani et al (EID 2005)
Ro = 1.5 (UK) Hall et al (Epidemiol. Infect. 2006)
Ro = 1.68 Longini et al (Am J Epidem 2004)
Courtesy of the Health Protection Agency, UK

131. 1968/1969 pandemia: A(H3N2)
1,400
Influenza
1,200 sazonal
GP 'ILI' consultations per week
1,000
800
começo
600
400
200
0
32
12
20
36
44
50
16
24
40
48
28
12
8
20
36
42
48
4
28
4
1967 1968 1969 1970
Week no. and year
1968/69: GP consultations, England and Wales Transmissibility: estimated Basic Reproductive Number (R o)
Ro = 1.5-2.2 (World) Cooper et al (PLoS Med.2006)
Ro = 2.2 (UK) Gani et al (EID 2005)
Ro = 1.3-1.6 (UK) Hall et al (Epidemiol. Infect. 2006)
Courtesy of the Health Protection Agency, UK

132. Taxas de infecção determinadas pela
sorologia no Reino Unido
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79
1969 (first wave) 1970 (segunda onda) 1957
Courtesy of the Health Protection Agency, UK

133. Curvas ideais para o
25%
planejamento local
aths
20%
Proporção de casos totais,
15%
10%
5%
0%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Semana
Nos países maiores é comum experimentar uma serie de epidemias
locais mais curtas mas mais agudas
Animated slide: Press space bar

134. Números afeitados nas epidemias e pandemias de influenza
sazonal (taxa de ataque clínico nas pandemias anteriores)
45%
40%
Taxa de ataque clínico (%)
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
Seasonal 1918 Estado 1918 1918 1957 SE 1968
influenza De New York Leicester Warrington Londres Kansas City
and Wigan

135. As proporções dos tipos de casos
Mortes
hospitalização
Sintomas
Mortes clínicas
hospitalização
Sintomas
clínicas
Assintomática
Assintomática
influenza sazonal Pandemia

136. O quadro
Epidemia inicial:
– Aumento nos registros de doenças parecidas a influenza
devido a um aumento de consultas;
– Muitos casos atribuídos a influenza sazonal.
Taxa de infecção dos casos prováveis e confirmados mais alta na
classe de idade de 5 a 24 anos.
Taxa de hospitalização mais elevada na classe de 0 a 4 anos,
seguida pela classe de 5 a 24 anos.
– Mulheres grávidas recebem atenção particular mas os dados
não são adequados para avaliar se tem maiores riscos de
H1N1v do que da influenza sazonal.
Maioria da mortalidade na classe de 25 a 64 anos; maioria com
riscos conhecidos de doenças severas.
– Obesidade pode ser um risco mas pode somente ser um
indicador do risco pulmonar.
Adultos, especialmente de 60 anos ou mais, podem ter algum
grau de anticorpos para resiste o vírus novo H1N1 .
Transmissão persiste em várias regiões

137. E agora?
Não ser possível conter devido as introduções múltiplas e
uma R0 de 1.4 a 1.6.
Foco na contagem de casos confirmados no laboratório
migrando aos métodos sazonais de vigilância.
– Doenças parecidas a influenza, vigilância sorológica,
mortalidade por pneumonia e influenza, mortalidade
infantil e disseminação geográfica.
Experimentos sorológicos e epidemiologia sugerem que a
vacina sazonal 2008–2009 A(H1N1) não protege.
Preparo para o outono e inverno quando o vírus voltará:
– comunicações: uma pandemia pode ser ‘leve' e ainda
causa mortes;
– 25% da reserva já distribuída (inclua medicamentos e
equipamento);
– Quando e como usar as vacinas;
– Suspensão de aulas analisada para sua eficácia;
– Outras pesquisas domesticas e internacionais sobre
quesitos da saúde pública.

138. Esperança de que as pandemias sejam atribuídas
graus de severidade
Existem dificuldades:
Severidade varia de país a país;
Muda no tempo;
Informação relevante ainda não disponível;
Informação chave de saúde inclua informações medicas e
científicas:
– Características epidemiológicas, clinicas e virologicas.
Também existem aspectos sociais:
– Vulnerabilidade de populações;
– Capacidade de resposta;
– Saúde pública disponível;
– Comunicação; e
– O grau de planejamento antecipado.

139. O que implica ‘leve' e 'severa'?
Não é uma escala simples!
Razão de mortalidade. Esperança da mortalidade de pessoas
infectadas (a razão de fatalidade de casos).
Número de pessoas doentes com doenças respiratórias de uma
vez — ‘pressões de inverno'. Pressão sobre a capacidade da
saúde pública lidar com essas.
Funcionamento dos serviços críticos. Prevalência de pico de
pessoas ausentes do trabalho ou cuidando outras pessoas.
Grupos que morrem não esmeradamente, como. crianças,
mulheres grávidas, adultos sãos jovens.
Percepção pública e da mídia
Conclusões. Não é fácil empregar uma medida única.
Pode ser melhor declarar quais intervenções são úteis e
justificadas (e quais não são).
http://www.who.int/csr/disease/swineflu/assess/disease_swineflu_assess_20090511/en/index.html and
http://www.who.int/wer/2009/wer8422.pdf

140. Dilema de política — mitigação versus
retardar pandemias?
Argumentos para somente mitigar e não tentar restringir ou
retardar:
 Restringir especificamente não recomendada pela OMS nas
fases 5 e 6.
 Não foi tentado no Brasil para esse vírus.
 Retardando ou restrição não funciona — aparentemente
funcionou em 1918 e em 1968 sem fazer nada.
 Demanda muito trabalho intensivo — custos operacionais
elevados.
 Não detectará transmissões esporádicas.
 Paises vizinhos ficam infestados.
 Ao mudar de táctica cria desafio de comunicação ao parar a
profilaxia.

141. Dilema de política — mitigação versus
retardar pandemias?
Argumentos para pesquisas de casos, pesquisas de contatos e
profilaxia:
 Os paises parece que fazem algo.
 Recomendado para uma circunstancia única pela OMS (a
estratégia de restrição rápida).
 Existem locais onde funcionaria no Brasil (comunidades
isoladas).
 É o que fazem servidores da saúde pública com outras
infecções.
 O público pode quer.

142. Metas da redução da transmissão da
influenza — mitigação
Retardar e amortiguar o pico endêmico
Reduzir picos de atendimento da saúde pública
Reduzir o número total de casos
Ganhar tempo
Sem intervenção
Casos
diários
Com intervenções
Dias desde o primeiro caso
Based on an original graph developed by the US CDC, Atlanta
Animated slide: Press space bar

143. População
Dias para viajar
Dias para viajar ao redor do mundo Ao redor do mundo

144. Pessoas, Porcos e Aves na China
1968 2004
Pessoas 790 milhões 1.3 bilhões
Porcos 5.2 milhões 508 milhões
Aves 12.3 milhões 13 bilhões

145. Pandemia de Influenza
• 1918-1919 (Gripe espanhola)
– Cepa de H1N1
– 200 milhões a 1 bilhão de pessoas
infectadas com 50 a 100 milhões
mortas
– Matou desproporcionalmente os
adultos jovens (curva W)
• Resumo de 13 estudos de 1918-19 com a
retirada de mulheres grávidas
demonstrou que a taxa de mortalidade de
casos variou de 23 a 71%

147. 30,000,000 - 384,000,000
mortes previstas
mundialmente numa pandemia
futura de influenza a base dos
dados da pandemia de 1918-
1920

148. 17 Human Cases
12 Deaths
94 Human Cases
42 Deaths
4 Human Cases
4 Deaths
4 Human case
3 Deaths
CIDRAP, 8/2005

149. Vírus da Pandemia de Influenza
Requisitos:
– Um novo sub-tipo da influenza A que pode infectar
o homem
E
– Causa doença séria
E
– Se dissemina facilmente entre as pessoas
O próximo vírus de pandemia pode ou não ser
uma variação do vírus atual H5N1

150. What‫‏‬we‫‏‬don’t‫‏‬know‫‏…‏‬about‫‏‬
the next pandemic
When will it occur?
Which virus will cause it, H5N1 or another?
Who will be most at risk (Elderly and infants?
Other?)
How severe an illness will it cause?
Will there be multiple waves?
Will antiviral medication work?
How long until we have a vaccine?
What are the best control measures?

151. O que podemos aprender
de uma análise histórica?

152. Mortalidade Excessiva Cumulativa
por Localidade em 1918
1000
900
100,000 Population
800
Excess Mortality /
700
600
500
400
300
200
100
0
0 10 20 30 40
Location
McLaughlin AJ. Epidemiology and Etiology of Influenza. Boston Medical and Surgical Journal, July 1920.

153. Deaths Rates / 100,000 Population
(Annual Basis)
9/
15
/2
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
16000
9/ 2
22
/2
9/ 2
29
/2
10 2
/6
/
10 22
/1
3/
10 22
/2
0/
10 22
/2
7/
2
11 2
/3
/
11 22
/1
0/
11 22
Date
/1
7/
11 22
/2
4/
2
12 2
/1
/2
12 2
/8
/
12 22
/1
5/
12 22
/2
1918 Death Rates: Philadelphia v St. Louis
2/
12 22
Weekly mortality data provided by Marc Lipsitch (personal communication)
St. Louis
/2
9/
22
Philadelphia

154. Deaths / 100,000 Population
9/
14
0
20
40
60
80
100
120
140
160
/1
8
9/
21
/1
8
9/
28
/1
8
10
/5
/ 18
10
/1
2 /1
8
10
/1
9 /1
8
10
/2
6 /1
8
11
/2
/ 18
11
/9
/ 18
Date
Seattle
11
/1
Wash DC
6 /1
8
11
/2
3 /1
8
52
147
Peak
11
Washington DC v Seattle
/3
0 /1
8
12
/7
/ 18
12
/1
4
550
335
/1
8
12
/2
1 /1
Seattle
8
Aggregate (1918)
12
/2
8 /1
8
Washington, DC

155. O que sugere o modelagem
da doença?

156. Valor de combinação de estratégias
– Modelo de Longini
70
60
50
40
30
20
10
0
Clinical attack rate Antiviral stockpile needed
Taxa básica
Distanciamento social geral
Fechamento de escolas
Fechamento de escolas + distanciamento social geral
60% tratamento de casos + 60% profalaxia residencial
60% Case treatment + 60% household prophylaxis + 60% social prophylaxis (60% TAP)
60% TAP + School closure + generic social distancing

157. Quais são os limites dos dados?
Dados de observações de 1918; dados não
completos; não podem ligar causa e efeito
O modelagem do impacto das intervenções
é útil, mas
– Não incorpora as respostas de comportamento
das pessoas a influenza ou as intervenções
– Não incorpora as conseqüências secundarias
das intervenções (como fechamento de escolas
sobre a educação, escritórios, e outros)
Ajuda direcionar discussões.

158. Community Mitigation Strategies Carry
Consequences That Should Be Anticipated and
Incorporated into Pandemic Planning
Economic impact and potential disruption of services due to
absenteeism
Issues associated with sequestration of children
Home-based care
Disproportionate impact on certain populations
Administration of antiviral medications
– As treatment without rapid diagnostics
– As prophylaxis to household contacts of ill persons
These and other consequences may occur in the absence of
community-wide interventions, as a result of spontaneous
action by the public.

159. So, Recent Analyses Suggest That Community
Actions May Significantly Reduce Illness and
Death Before Vaccine is Available
Early and uniform implementation of such measures as:
School closure
Keeping kids and teens at home
Social distancing at work and in the community
Encouraging voluntary home isolation by ill individuals and
voluntary home quarantine by their household contacts
Treating the ill and providing targeted antiviral prophylaxis
to household contacts
Implementing measures early and in a coordinated way

160. Um Esquema de Níveis
Individual / Residencial Comunidade Internacional
/ Agencia
Isolamento dos doentes Restrição na fonte
Higiene das mãos Tratamento dos doentes Apoio de esforços para
Etiqueta de tosse Quarentena dos reduzir a transmissão
Controle de infecções expostos Alertas de viagens
Controle de espaço Profilaxia dos expostos Verificação de viajantes
residencial Fechamento de escolas Alertas de saúde
Isolamento dos doentes Seqüestro projetivo de Pontos limitados de
Escolha do sistema de crianças entrada
saúde Distanciamento Social
Mascaras - Comunidade
- Escritório
Política de faltas

161. O que isso implica?
(Agora e quando necessário)
Liderança
Imaginação
Resiliencia
de Indivíduos, Agencias, e Comunidades

162. Cada Pandemia é Diferente
Ano Intervalo (anos) Sub-tipo Severidade
1889 -- H3N2 moderada
1918 29 H1N1 severa
1957 39 H2N2 severa
1968 11 H3N2 moderada
1977 9 H1N1 leve

163. Pandemia de Influenza
O que sabemos e as incertezas
Outro pandemia de influenza é
INEVITÁVEL
Timing e epidemiologia NÃO PREVISÉIS
TEMPO CURTO DE SURTOS
– presença no Brasil < 3 meses?
– 1a onda de doença dentro de 5 a 7 meses?
Explosões ocorrerão
SIMULTANEAMENTE em localidades
múltiplas e em ondas múltiplas

164. Pandemias de Influenza:
Antes e Depois
Aumento da população mundial e
mudanças da demografia
Jatos podem disseminar a doença
rapidamente em horas ou dias

165. Pandemia de Influenza
Estimando o Impacto
No Brasil, se a vacina não chega,
ESPERE: Recursos de Saúde
Escassos
– 11,000 à 58,000 mortes
– 34,000 à 138,000
hospitalizações
– 2 à 5 milhões de casos
– Custos econômicos
saúde: $330M to $1.4B Perturbação
da Sociedade
sociedade: $5B à $38B

166. 1918-1919 Pandemia de influenza

167. SARS, 2003

168. Recent Experience with Avian
Influenza
1997 H5N1 in Hong Kong
18 cases and 6 deaths
Mass culling of poultry
International demand for antiviral drugs
2003
– H5N1 in China/Hong Kong
Two persons with confirmed infection; two fatalities
– H7N7 in the Netherlands
One death and > 80 cases of mild disease in humans
associated with affected poultry farms
Human to human spread

169. Pandemia de Influenza
Planejando e
preparando para lidar
melhor com as
conseqüências das
pandemias de
amanhã ...
hoje

170. Rationale for Strengthening
International Influenza Surveillance
Surveillance of human, wild and domestic animal
populations in high risk areas is key to:
– vaccine development
– development of an early warning system for viruses
with pandemic potential
Areas where
birds, pigs and
humans live in
close proximity
are high risk
environments
for antigenic
drift and shift.

171. WHO Pandemic Phases
Phase 0, Level 0 - Inter-Pandemic period
Phase 0, Level 1 - Novel virus identification in a human
Phase 0, Level 2 - Human infection confirmed
Phase 0, Level 3 - Human-to-Human transmission
confirmed
Phase 1 - Pandemic confirmed
Phase 2 - Outbreaks in multiple geographic areas
Phase 3 - End of first wave
Phase 4 - Second or later waves
Phase 5 - Post-Pandemic / Recovery

172. Resposta as Pandemias de
SARS
SARS versus Influenza
– Meta = Restrição
Pandemia de Influenza
– Meta = Redução da Morbidade e Mortalidade
– Desafio a capacidade nacional

173. Referencia
Site da OMS sobre a vigilância e
controle global da Influenza
<http://www.who.int/csr/disease/influenz
a/globalagenda/en/>