Pendokumentasian Asuhan pada Neonatus

1. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan
Uraian Materi
Saat ini saudara akan melakukan pendokumentasian pada neonates menggu-nakan
SOAP dengan format sebagai berikut :
ASUHAN KEBIDANAN PADA NEONATUS
I. PENGKAJIAN
Tanggal :..................
Waktu :..................
Tempat :..................
II. IDENTITAS
a. Identitas Neonatus
Nama :
Tanggal/Jam lahir :
Jenis kelamin :
b. Identitas Orang tua
Nama ibu : Nama suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan: Pendidikan :
Pekerjaan : Pendidikan :
Alamat : Alamat :
III. DATA SUBYEKTIF
1. Alasan Datang :..........................
Kembali ke : Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tugas 2

2. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan
2. Riwayat Kesehatan ibu/keluarga:
Dahulu :........................................
Sekarang :.....................................
Keluarga:......................................
1. Riwayat Kesehatan Anak:...................
2. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas sekarang :
3. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu :
Anak
Umur
Abo-rtus
Jenis
Pe-no-long
Pen-yulit/
BB
Keadaan anak
Ke-
ke-hami-lan
par-tus
wak-tu
komp-likasi
Hid-up
Mati
lahir
Umr JK Umr JK
Pola kebiasaan sehari- hari:
Pola nutrisi:
Pola eliminasi:
Pola istirahat:
Pola aktifitas:
Kembali ke : Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tugas 3

3. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan
IV. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum:
Keadaan umum:
Kesadaran:
Vital signs: N =................x/mnt
RR = ..................x/mnt
S = .................o C
Pengukuran antropometri:
BB : Lingkar kepala/ LK :
PB : Lingkar dada / LD :
Lingkar lengan :
Apgar Score:
Appearance Pulse Grimace Activity Respira-tory
Score
1 menit
5 menit ke-1
5 menit ke-2
3. Status Present:
Kepala :
Muka :
Mata :
Hidung:
Mulut :
Telinga:
Leher :
Kembali ke : Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tugas 4

4. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan
Dada :
Ketiak :
Pulmo/cor:
Abdomen:
Genetalia:
Punggung:
Anus :
Ekstremitas:
Kulit :
Reflek :
Rotting reflek :
Sucking reflek :
Grasp reflek :
Moro reflek :
Tonic neck reflek:
Babinski reflek:
V. ANALISA
VI. PLANNING
1. ............
Hasil :
2. ............
Hasil :
Kembali ke : Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tugas 5

5. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan
3. .............
Hasil : .............
Isilah semua format dengan lengkap berdasarkan hasil pengkajian data
saudara pada neonates dan semua yang saudara lakukan dituliskan dalam
format tersebut.
Kembali ke : Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tugas 6

6. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan
Rangkuman
Pendokumentasian sangat penting karena mengandung data yang sangat
berguna untuk kemudian hari, jangan lupa bahwa dokumentasi berkekua-tan
hokum sehingga di dalam membuat pendokumentasian harus jujur
tidak boleh ada data yang tidak sesuai dengan kondisi yang sebenarnya.
TUGAS mandiri
Kembali ke : Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tugas 7