Diese Präsentation wurde erfolgreich gemeldet.
Wir verwenden Ihre LinkedIn Profilangaben und Informationen zu Ihren Aktivitäten, um Anzeigen zu personalisieren und Ihnen relevantere Inhalte anzuzeigen. Sie können Ihre Anzeigeneinstellungen jederzeit ändern.

Bpjs kesehatan-formulir-registrasi-perusahaan

BPJS Kesehatan

  • Loggen Sie sich ein, um Kommentare anzuzeigen.

  • Gehören Sie zu den Ersten, denen das gefällt!

Bpjs kesehatan-formulir-registrasi-perusahaan

  1. 1. Direkam oleh : Diverifikasi oleh : Setuju Kabag Pemasaran Tgl. Tgl. Tgl. : (Diisi oleh petugas BPJS Kesehatan) IDENTITAS PERUSAHAAN / ORGANISASI Verifikasi Nama Perusahaan / Organisasi : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Alamat Perusahaan / Organisasi : JL. …...…………………………………………………………………………………………………………………………………………………… : Kelurahan : ……………………………………. Kecamatan : ………………………………………………………………. : Kab./Kota : ……………………………………. Kode Pos : Telepon : - Faksimili : - E-mail : ………………………………………………………………. Status Perusahaan/Organisasi : : Pusat Cabang Anak Perusahaan Cabang Anak Perusahaan Lainnya ......... (Pilih salah satu) Bentuk Badan Hukum : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Nomor Ijin Usaha : Jenis Usaha Utama : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Nama Pimpinan Perusahaan/Organisasi : : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… NPWP : . . . - . Status Kepemilikan Perusahaan/Organisasi : Swasta Nasional BUMN Koperasi Joint Venture : Swasta Asing BUMD Yayasan Lainnya ….. Jenis Usaha : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Kode ILO : Nama Bank : …………………………..………………………………… a.n. : …………………………..………………………………… : IDENTITAS CONTACT PERSON PERUSAHAAN/ORGANISASI Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Jabatan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Telepon dan Extention : - Ext : Faksimili : - Handphone : E-mail : ………………………………………………………………. PERUBAHAN ALAMAT PERUSAHAAN/ORGANISASI Alamat Perusahaan : JL. …...…………………………………………………………………………………………………………………………………………………… : Kelurahan : ……………………………………. Kecamatan : ………………………………………………………………. : Kab./Kota : ……………………………………. Kode Pos : Telepon : - Faksimili : - E-mail : ………………………………………………………………. KEIKUTSERTAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN) Menjadi Peserta Sejak : Jumlah Tenaga Kerja : Kelas I : Kelas II : Jumlah Keluarga : Kelas I : Kelas II : Jumlah Iuran JK /bulan (Rp) : Kelas I : Kelas II : Total (Rp) , Kepala Cabang, Pimpinan/Direktur ................................................. * FORMULIR REGISTRASI PERUSAHAAN / ORGANISASI Registrasi Baru Perubahan Data BRI BNI BTN Lainnya ......... Pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan melalui : Tgl Bln Thn Saya menyatakan bahwa informasi ini dibuat dengan sebenarnya, apabila informasi ini tidak benar maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku 20 Pembayaran iuran Jaminan Kesehatan selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berjalan, apabila melewati tanggal tersebut akan dikenakan denda keterlambatan iuran dan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku Catatan : *diisi nama lengkap, tanda tangan dan stempel Perusahaan No. Virtual AccountKode BU / Perusahaan No. Rekening Bank Perusahaan/Organisasi Bank Mandiri materai Rp.6000,-
  2. 2. KODE BU 8 DIGIT

×