1. (Borang JKKBS.01)
PANDUAN CONTOH MENGISI BORANG MOHON PERUNTUKAN
MELAKSANAKAN PROGRAM
JABATAN BELIA DAN SUKAN NEGERI JOHOR
BORANG PERMOHONAN BANTUAN
A. MAKLUMAT MENGENAI PERTUBUHAN / PERSATUAN
1.Nama Pertubuhan / Persatuan :
PERSATUAN BELIA PERPADUAN PERDANA
2. Bil. Pendaftaran Pertubuhan / Persatuan : PPBM 12345 Tarikh Didaftarkan : 29 JULAI 2011
3. Alamat Penuh : 123 JALAN RAJA ,84000,MUAR JOHOR
(a) Alamat Berdaftar : 123 JALAN RAJA,84000,MUAR JOHOR
( b) Alamat Surat Menyurat D/A 123 JALAN RAJA, 84000,MUAR JOHOR
4 Nombor Telefon : 017-7777666 No. Faxsimile : TIADA
5. Bilangan Keahlian : 60 AHLI
6. Jawatankuasa Kerja ( yang terkini ):
JAWATAN PEMEGANG
PENGERUSI
TIMBALAN PENGERUSI
SETIAUSAHA
BENDAHARI
AHLI JAWATANKUASA
AHLI JAWATANKUASA
AHLI JAWATANKUASA
AHLI JAWATANKUASA
AHLI JAWATANKUASA
AHLI JAWATANKUASA
AHLI JAWATANKUASA
AHLI JAWATANKUASA
AHLI JAWATANKUASA
AHLI JAWATANKUASA
AHLI JAWATANKUASA
AHLI JAWATANKUASA
AHLI JAWATANKUASA
1

2. 7. Bilangan Caw / Badan Gabungan : TIADA
8. Matlamat Pertubuhan : SEBAGAI PENGHUBUNG ANTARA PERSATUAN
BELIA DENGAN KEMENTERIAN BELIA DAN SUKAN DALAM
MENGGAYAKAN GAYA HIDUP BELIA BERTRANSFORMASI
UNTUK SETIAP PROGRAM.
9. Senarai aktiviti / Projek yang dijalankan serta keterangan ringkas tiap - tiap aktiviti dan kejayaan yang
dicapai : ( RUJUK LAMPIRAN YANG DISERTAKAN)
B. MAKLUMAT MENGENAI KEDUDUKAN KEWANGAN
10. Jumlah Pendapatan Tahun Lepas : ( RM4,767.00)
a. Bantuan dari Agensi Kerajaan :
( Nyatakan Nama Agensi dan tujuan bantuan ) : TIADA
b. Sumbangan Wang Pertubuhan Antarabangsa : TIADA
c. Kutipan Derma/Sumbangan : RM1,860.00
d. Bayaran Yuran : )
e. Hasil dari Pelaburan ( Sewa, Faedah, : RM750.00(SEWAAN GELANGGANG)
Simpanan Tetap dan lain- lain )
f. Hasil dari jualan barang / perkhidmatan : TIADA
g. Lain- lain sumber kewangan ( sila nyatakan ) : TIADA
JUMLAH PENDAPATAN : RM4,767.00
2

3. 11. Maklumat Kewangan Yang Lain
a. Jumlah Wang Simpanan Tetap -
b. Wang dalam Bank pada 31 Disember Tahun Lepas : RM 72.00
c. Jumlah Wang yang dilabur : RM4,695.00
d. Lain- lain ( sila nyatakan ) : -
12. Jumlah Perbelanjaan Tahun Lepas : RM4,695.00
13. Akaun Semasa / Simpanan Pertubuhan :
Nama Bank /Cawangan /No. Akaun :
BANK ISLAM MALAYSIA BERHAD MUAR JOHOR
No.Akaun : 01234567890
Alamat Bank : BANK ISLAM MALAYSIA BERHAD
( Cek hendaklah ditulis atas nama : PBPP )
C. MAKLUMAT MENGENAI PROGRAM / PROJEK
14. Tujuan Permohonan Bantuan :
(a)Nama Program / Projek : KEJOHANAN FUTSAL BELIA 1MALAYSIA 2011
(b)Tarikh Pelaksanaan : 10 JULAI 2011
(c)Tempat Perlaksanaan : REAL FUTSALSOCER CENTER JERAM BAKRI
(d)Bilangan Peserta : MELEBIHI 60 PASUKAN
(e)Tujuan Projek : MELANCARKAN LAGI PENGURUSAN PBPP
DI SAMPING MELAKSANAKAN PROGRAM-PROGRAM SEBAGAI
TANDA SOKONGAN DALAM MENERUSKAN AGENDA KBS DALAM
MEMBANGUNKAN PROJEK KEPADA BELIA SELURUH NEGARA
( Disertakan Kertas Kerja Cadangan Projek )
3

4. 15. Anggaran Perbelanjaan Projek Yang Dipohon : 16,000.00
JUMLAH BESAR = RM 15,300.00
16. Anggaran Pendapatan :
Peruntukan kewangan yang akan disediakan pihak pemohon untuk projek ini adalah seperti berikut
:-
i) Oleh Pertubuhan / Persatuan sendiri RM 500.00
ii) Sumbangan dari sumber- sumber lain RM Tiada
iii) Bayaran daripada peserta RM 5,250.00
17. Jumlah bantuan yang dipohon daripada Kementerian Belia dan Sukan untuk projek / program ini.
RM 15,300.00
Adalah disahkan bahawa semua keterangan yang diberikan di atas adalah benar.
…………………………………………...
( Tandatangan )
Nama : QHAIZZAN HAQIEM
Jawatan : PENGERUSI P.B PERPADUAN PERDANA
Tarikh : 15 Mei 2011
No. Tel : 017-7777666
4

5. SEMAKAN DOKUMEN YANG DISERTAKAN
1) Dua (2) salinan Kertas kerja bagi program / aktiviti yang
bakal dianjurkan
2) Satu (1) salinan Perlembagaan Persatuan / Pertubuhan yang
Disahkan
3) Satu (1) salinan Sijil Pendaftaran
4) Penyata Kewangan Tahunan Terakhir
5) Laporan Pelaksanaan program / aktiviti dan Penyata
Perbelanjaan bagi permohonan bantuan yang telah diluluskan
sebelum ini, jika ada.
6) Penyata bank terkini yang telah disahkan.
5

6. 6