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Calcio
Contenido mineral óseo. <ul><li>35% se adquiere < 3  años  </li></ul><ul><li>20% 4 años a  pubertad  </li></ul><ul><li>45%...
Calcio, Fosfato y Magnesio 40 % 60 % 22-25 g Magnesio 15-20% 80-85% 600-6500g Fosfato 1-2% 98-99% 1000-1200 g Calcio % ext...
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Hidroxiapatito cálcico <ul><li>Ca 10 (OH) 2 (PO 4 ) 6   </li></ul>
Funciones <ul><li>Conducción nerviosa </li></ul><ul><li>Excitabilidad de la placa neuromuscular, </li></ul><ul><li>Potenci...
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Calcio sistema homeostático Niveles de calcio Órganos blanco Hueso Riñón Intestino Hormonas: Paratiroidea Calcitriol Calci...
Regulación calcio <ul><li>Magnesio  </li></ul><ul><li>Regulador de la PTH por la adenilatociclasa  </li></ul><ul><li>Deter...
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Hormona paratiroidea <ul><li>Proteólisis hepática y renal </li></ul><ul><li>región aminoterminal (PTH 1-34)  </li></ul><ul...
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<ul><li>Efecto anabólico, favorece la formación ósea </li></ul><ul><li>Estimulación de la absorción ósea </li></ul><ul><li...
Calcitriol y PTH <ul><li>Células principales de la paratiroides posee receptores para 1,25 (OH)2D3 </li></ul><ul><li>Nivel...
Calcitriol
 
Calcitriol <ul><li>Homeostasis Ca y P </li></ul><ul><li>Intestino  : </li></ul><ul><li>↑  absorción de calcio y fosfato </...
<ul><li>Estimula la mineralización ósea. </li></ul><ul><li>Osteoblastos: favorece la síntesis de osteoclastina  </li></ul>...
<ul><li>Autorregulación,  </li></ul><ul><li>25(OH)D3-1  -hidroxilasa </li></ul>Calcitriol sobre riñón
Calcitriol <ul><li>Otras acciones: </li></ul><ul><li>Diferenciación de  células hematopoyéticas. </li></ul><ul><li>Madurac...
<ul><ul><li>Parathormona: acción rápida </li></ul></ul><ul><ul><li>Calcitriol : acción lenta </li></ul></ul><ul><ul><li>Ni...
Calcitonina <ul><li>Polipéptido de 32 aminoácidos de cadena única  </li></ul><ul><li>Secretado por células C o parafolicul...
Calcitonina <ul><li>Estimulada: </li></ul><ul><li>Hipercalcemia </li></ul><ul><li>Gastrina, secretina, glucagon, colecisto...
Calcitonina <ul><li>Disminuye la actividad y el número de los osteoclastos. </li></ul><ul><li>Inhibe directamente la reabs...
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<ul><li>Células parafoliculares o células C </li></ul><ul><li>Niveles elevados de Ca2+ </li></ul><ul><li>Suprime la perdid...
Nivel sérico <ul><li>Calcio total   2,2-2,6 mmol/L  (9 - 10,5 mg/dl) </li></ul><ul><li>Calcio ionizado   1,1-1,4 mmol/l (4...
Calcio corregido  (mg/dL)  Agregar 0.8 mg/dL  por cada gramo de albumina por abajo de 4.0mg/dL
Metabolismo <ul><li>25  mmol  de calcio por dieta balanceada  </li></ul><ul><li>40% (10 mmol) absorbido por el intestino, ...
Fuentes <ul><li>Vegetales de hoja verde </li></ul><ul><li>Harinas  y cereales fortificadas con carbonato cálcico  </li></u...
Fuentes
Fuente Fuente: Bowes y Church, &quot; Valores alimenticios de porciones comunes &quot;, revisado por Jean A. T. Pennington...
Calcio fuente 62 1 taza Brócoli cocido, 90 100 gr. Nueces 120 100g  Avellanas, pistachos 130 100 gr. Yema de huevo 134 100...
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Impiden absorción  <ul><li>Ácido fítico  (fibra de cereales integrales y vegetales crudos)   </li></ul><ul><li>Ácido uróni...
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Hipocalcemia <ul><li>Trastornos tubulares    </li></ul><ul><li>Acidosis tubular renal distal y proximal  </li></ul><ul><li...
Hipocalcemia <ul><li>Hipocalcemia inducida por drogas:   </li></ul><ul><li>Calcitonina   </li></ul><ul><li>Citrato endoven...
Hipocalcemia clínica <ul><li>Artralgia </li></ul><ul><li>Paresia y parestesia </li></ul><ul><li>Disrritmias </li></ul><ul>...
Hipocalcemia clínica <ul><li>Alteraciones cutáneas  </li></ul><ul><li>Dientes defectuosos  </li></ul><ul><li>Hipercolester...
Hipercalcemia causas <ul><li>Hipertiroidismo    </li></ul><ul><li>Feocromocitoma    </li></ul><ul><li>Insuficiencia suprar...
Hipercalcemia causas <ul><li>Medicamentos:     Aminofilina    Estrógenos y tamoxifeno    </li></ul><ul><li>Hipercalcemia a...
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Hipercalcemia clínica <ul><li>Sed constante  </li></ul><ul><li>Urgencia miccional  </li></ul><ul><li>Litiasis renal  </li>...
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Hipercalcemia clínica <ul><li>3. Cardiovascular:  </li></ul><ul><li>Acortamiento del QT  </li></ul><ul><li>Ensanchamiento ...
Hipercalcemia clínica <ul><li>5.  Musculares y cutáneos:   </li></ul><ul><li>hipotonía, hiporreflexia, miopatía, prurito y...
Hipercalcemia <ul><li>leve < 12 mg/dl asintomáticos.  </li></ul><ul><li>> 12 mg/dl  </li></ul><ul><li>14 mg/dl </li></ul>
Crisis hipercalcémica <ul><li>Calcio sérico  > 15 mg/dl.  emergencia médica  </li></ul><ul><li>Rápida progresión a estupor...
Hipercalcemia tratamiento
Marcadores bioquímicos de  formación  ósea <ul><li>Actividad enzimática </li></ul><ul><li>Fosfatasa alcalina total  (FAT) ...
Marcadores bioquímicos de  resorción  ósea <ul><li>Actividad enzimática </li></ul><ul><li>Fosfatasa ácida resistente al ta...
Marcadores bioquímicos de  resorción  ósea <ul><li>Derivados de la degradación del colágeno óseo </li></ul><ul><li>Hidroxi...
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<ul><li>--¡Vaya! --se dijo Alicia--. He visto muchísimas veces un gato sin sonrisa, ¡pero una sonrisa sin gato! ¡Es la cos...
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Metabolismo del calcio.Fuente,tratamiento de hipercalcemia,

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calcio

  1. 1. Calcio
  2. 2. Contenido mineral óseo. <ul><li>35% se adquiere < 3 años </li></ul><ul><li>20% 4 años a pubertad </li></ul><ul><li>45% adolescencia </li></ul>
  3. 3. Calcio, Fosfato y Magnesio 40 % 60 % 22-25 g Magnesio 15-20% 80-85% 600-6500g Fosfato 1-2% 98-99% 1000-1200 g Calcio % extraóseo % en hueso Total corporal
  4. 4. Distribución corporal <ul><li>Mineral más abundante en el cuerpo </li></ul><ul><li>99% huesos </li></ul><ul><li>1% tejidos y fluidos corporales </li></ul>
  5. 5. Hidroxiapatito cálcico <ul><li>Ca 10 (OH) 2 (PO 4 ) 6 </li></ul>
  6. 6. Funciones <ul><li>Conducción nerviosa </li></ul><ul><li>Excitabilidad de la placa neuromuscular, </li></ul><ul><li>Potencial de membrana (células excitables) </li></ul><ul><li>Hormonas (mecanismo secretor) </li></ul><ul><li>Enzimas </li></ul>
  7. 7. Calcio distribución <ul><li>46% unido a albúmina. </li></ul><ul><li>48% ionizado </li></ul><ul><li>6% En complejos </li></ul><ul><li>60% filtrado en Glomérulo </li></ul><ul><li>99% reabsorbido </li></ul>
  8. 8. Metabolismo del Calcio Sangre: 500 mg/dia 8-10.5 mg/dl 50%forma iónica 40% unido proteínas 10% ligado lactato, fosfato, sulfato
  9. 9. Excreción <ul><li>Orina </li></ul><ul><li>Piel </li></ul><ul><li>heces </li></ul>
  10. 10. Calcio sistema homeostático Niveles de calcio Órganos blanco Hueso Riñón Intestino Hormonas: Paratiroidea Calcitriol Calcitonina Componente regulador Componente efector Componente modulador
  11. 11. Regulación calcio <ul><li>Magnesio </li></ul><ul><li>Regulador de la PTH por la adenilatociclasa </li></ul><ul><li>Determina el mecanismo sensor de calcio en la secreción de PTH </li></ul><ul><li>Inhibe la agregación y crecimiento de cristales de oxalato de calcio orina. </li></ul>
  12. 12. Hormona paratiroidea <ul><li>Secreción glándulas paratiroides </li></ul><ul><li>Polipéptido de cadena única 84 aminoácidos, 9500 PM </li></ul>
  13. 13. Hormona paratiroidea <ul><li>Proteólisis hepática y renal </li></ul><ul><li>región aminoterminal (PTH 1-34) </li></ul><ul><li>región media (PTH 44-48), </li></ul><ul><li>región carboxilo terminal (PTH 53-84). </li></ul>
  14. 14. Hormona paratiroidea <ul><li>Riñón </li></ul><ul><li>Actividad PTH 84 y aminoterminal (1-34) </li></ul><ul><li>Hueso </li></ul><ul><li>PTH 1-34 </li></ul>
  15. 15. <ul><li>Calcio </li></ul><ul><li>Estimula la 1-  OHasa reabsorción tubular proximal </li></ul><ul><li>excreción por orina. </li></ul><ul><li>Potencia la resorción de Mg ( rama ascendente del asa de Henle.) </li></ul><ul><li>Fosfato </li></ul><ul><li>Inhibe la reabsorción de fosfato. </li></ul><ul><li>Fosfaturia previene formación de fosfato de calcio </li></ul>Parathormona sobre riñón
  16. 16. <ul><li>Efecto anabólico, favorece la formación ósea </li></ul><ul><li>Estimulación de la absorción ósea </li></ul><ul><li>Incrementa la diferenciación, número y actividad de células precursoras a osteoclastos </li></ul>Parathormona sobre hueso
  17. 17. Calcitriol y PTH <ul><li>Células principales de la paratiroides posee receptores para 1,25 (OH)2D3 </li></ul><ul><li>Niveles elevados inhiben síntesis PTH </li></ul>
  18. 18. Calcitriol
  19. 20. Calcitriol <ul><li>Homeostasis Ca y P </li></ul><ul><li>Intestino : </li></ul><ul><li>↑ absorción de calcio y fosfato </li></ul><ul><li>Riñón : </li></ul><ul><li>↓ excreción de calcio y fosfato </li></ul><ul><li>Hueso : </li></ul><ul><li>↑ movilización de calcio óseo </li></ul>
  20. 21. <ul><li>Estimula la mineralización ósea. </li></ul><ul><li>Osteoblastos: favorece la síntesis de osteoclastina </li></ul><ul><li>Incrementa la actividad de receptores para factores de crecimiento. </li></ul><ul><li>Induce la liberación de osteoclastos </li></ul><ul><li>Estimula la reabsorción ósea. </li></ul>Calcitriol sobre hueso
  21. 22. <ul><li>Autorregulación, </li></ul><ul><li>25(OH)D3-1  -hidroxilasa </li></ul>Calcitriol sobre riñón
  22. 23. Calcitriol <ul><li>Otras acciones: </li></ul><ul><li>Diferenciación de células hematopoyéticas. </li></ul><ul><li>Maduración células de epidermis. </li></ul><ul><li>Inhibición crecimiento de tumores. </li></ul>
  23. 24. <ul><ul><li>Parathormona: acción rápida </li></ul></ul><ul><ul><li>Calcitriol : acción lenta </li></ul></ul><ul><ul><li>Niveles de calcio:5.5-5.0 mg/dl </li></ul></ul>Parathormona y calcitriol
  24. 25. Calcitonina <ul><li>Polipéptido de 32 aminoácidos de cadena única </li></ul><ul><li>Secretado por células C o parafoliculares tiroides. </li></ul><ul><li>Dímero sin actividad biológica se transforma en monómero con actividad </li></ul>
  25. 26. Calcitonina <ul><li>Estimulada: </li></ul><ul><li>Hipercalcemia </li></ul><ul><li>Gastrina, secretina, glucagon, colecistoquinina </li></ul><ul><li>Inhibida: </li></ul><ul><li>Hipo o normocalcemia </li></ul>
  26. 27. Calcitonina <ul><li>Disminuye la actividad y el número de los osteoclastos. </li></ul><ul><li>Inhibe directamente la reabsorción osteocítica </li></ul><ul><li>Regula de la excreción urinaria de calcio. </li></ul>
  27. 28. Alimentos Con calcio Secreción de gastrina Secretina colecistocina Secreción de calcitonina Hipercalcemia (-)
  28. 29. <ul><li>Ca2+ plasmático bajo estimula la secreción. </li></ul><ul><li>Ca2+ plasmático elevado inhibe la secreción </li></ul><ul><li>P al aumentar la absorción de Ca2+ y Mg2+ de la dieta. </li></ul><ul><li>número y actividad de osteoclastos </li></ul><ul><li>absorción renal Ca2+ </li></ul><ul><li>Favorece la formación de calcitriol </li></ul>Parathormona (PTH) Control de la secreción Acci ó n
  29. 30. <ul><li>Células parafoliculares o células C </li></ul><ul><li>Niveles elevados de Ca2+ </li></ul><ul><li>Suprime la perdida del Ca2+ del hueso </li></ul><ul><li>Previene la hipercalcemia </li></ul>Calcitonina Forma activa vit D3 Alimentaria Piel Hígado Riñón <ul><li>Similares a la PTH </li></ul>Calcitriol Secreción Acción
  30. 31. Nivel sérico <ul><li>Calcio total 2,2-2,6 mmol/L (9 - 10,5 mg/dl) </li></ul><ul><li>Calcio ionizado 1,1-1,4 mmol/l (4,5-5,6 mg/dl). </li></ul><ul><li>Varía con albúmina (calcio ionizado no) </li></ul>
  31. 32. Calcio corregido (mg/dL) Agregar 0.8 mg/dL por cada gramo de albumina por abajo de 4.0mg/dL
  32. 33. Metabolismo <ul><li>25 mmol de calcio por dieta balanceada </li></ul><ul><li>40% (10 mmol) absorbido por el intestino, </li></ul><ul><li>5 mmol excretados por heces </li></ul><ul><li>5 mmol de calcio </li></ul>
  33. 34. Fuentes <ul><li>Vegetales de hoja verde </li></ul><ul><li>Harinas y cereales fortificadas con carbonato cálcico </li></ul><ul><li>Agua dura </li></ul>
  34. 35. Fuentes
  35. 36. Fuente Fuente: Bowes y Church, &quot; Valores alimenticios de porciones comunes &quot;, revisado por Jean A. T. Pennington, Lippincot: Editorial Raven, 1998. 260 180 gr. Semillas de soja cocidos 276 1 taza Leche entera 290 1 taza Leche descremada 345 230 gr. Yogur con frutas descremado 382 100 gr. Sardinas en aceite (con espinas) 415 230 gr. Yogur descremado 670 250 gr Ricota, descremada 730 100 gr. Queso (cheddar, mozzarella, provolone) Calcio (mg.) Porción Alimento
  36. 37. Calcio fuente 62 1 taza Brócoli cocido, 90 100 gr. Nueces 120 100g Avellanas, pistachos 130 100 gr. Yema de huevo 134 100 gr. Garbanzos, cocidos 203 100 gr. Tofu, sólido con sulfato de calcio 245 1 taza Espinaca, cocida, sin sal 250 100 gr. Almendras Calcio (mg.) Porción Alimento
  37. 38. Eliminación <ul><li>Riñón </li></ul><ul><li>Elimina 250 mmol/día y reabsorbe 245mmol (pérdida total neta 5 mmol/l). </li></ul>
  38. 39. Eliminación <ul><li>Renal </li></ul><ul><li>Intestinal </li></ul><ul><li>Sudor </li></ul>
  39. 40. Dosis máxima tolerable Departamento de Nutrición del IOM (Institute of Medicine: Instituto de Medicina) 2500 Embarazo y lactancia 2500 >19a 2500 14 a 18a 2500 1 a 13 a Mujeres (mg/día) Hombres (mg/día) Edad
  40. 41. Factores que impiden la absorción <ul><li>Edad </li></ul><ul><li>Fósforo </li></ul><ul><li>Bebidas gaseosas con alto contenido en P y Mg </li></ul><ul><li>Vitamina D </li></ul><ul><li>Zinc </li></ul>
  41. 42. Factores que impiden la absorción <ul><li>Alcohol : </li></ul><ul><li>Reduce la absorción intestinal </li></ul><ul><li>Inhibe enzimas hepáticas convertidoras de Vit D </li></ul><ul><li>Cafeína : </li></ul><ul><li>Aumenta la excreción y dismimuye la absorción. </li></ul><ul><li>Hierro: </li></ul><ul><li>Compiten en la absorción </li></ul>
  42. 43. Factores que impiden la absorción <ul><li>Proteínas y sodio : </li></ul><ul><li>Aumenta excreción </li></ul><ul><li>Ácido oxálico : </li></ul><ul><li>Almendras, soja, cacao, espinacas y acelgas, Unión al Ca de esos alimentos( y no de otros en la misma comida, impiden absorción intestinal </li></ul>
  43. 44. Factores que impiden la absorción <ul><li>Fitatos: </li></ul><ul><li>Unión al Ca de otros alimentos en las mismas comidas a nivel intestinal impide absorción en la misma (en cereales integrales.) </li></ul><ul><li>G r asas y azúcares : </li></ul><ul><li>aumenta la eliminación </li></ul>
  44. 45. Impiden absorción <ul><li>Ácido fítico (fibra de cereales integrales y vegetales crudos) </li></ul><ul><li>Ácido urónico ( fibra) </li></ul><ul><li>Ácido oxálico (frutas y vegetales) </li></ul><ul><li>Grasas saturadas </li></ul>
  45. 46. Hipocalcemia <ul><li>Hipoparatiroidismo </li></ul><ul><li>Pseudohipoparatiroidismo </li></ul><ul><li>Hipomagnesemia secreción de PTH, </li></ul><ul><li>Vit D por trastornos gastrointestinales </li></ul><ul><li>Insuficiencia renal 2ria a hiperfosfatemia </li></ul>
  46. 47. Hipocalcemia <ul><li>Trastornos tubulares   </li></ul><ul><li>Acidosis tubular renal distal y proximal  </li></ul><ul><li>Hiperfosfatemia   </li></ul><ul><li>Hipocalcemia neonatorum   </li></ul><ul><li>  </li></ul>
  47. 48. Hipocalcemia <ul><li>Hipocalcemia inducida por drogas:  </li></ul><ul><li>Calcitonina  </li></ul><ul><li>Citrato endovenoso </li></ul><ul><li>Albúmina sin calcio  </li></ul><ul><li>Diuréticos del asa </li></ul>
  48. 49. Hipocalcemia clínica <ul><li>Artralgia </li></ul><ul><li>Paresia y parestesia </li></ul><ul><li>Disrritmias </li></ul><ul><li>Convulsiones y deterioro cerebral </li></ul><ul><li>Depresión </li></ul><ul><li>Fragilidad en las uñas, uñas quebradizas. </li></ul>
  49. 50. Hipocalcemia clínica <ul><li>Alteraciones cutáneas </li></ul><ul><li>Dientes defectuosos </li></ul><ul><li>Hipercolesterolemia </li></ul><ul><li>HTA </li></ul><ul><li>Raquitismo </li></ul><ul><li>Osteoporosis </li></ul>
  50. 51. Hipercalcemia causas <ul><li>Hipertiroidismo   </li></ul><ul><li>Feocromocitoma   </li></ul><ul><li>Insuficiencia suprarrenal   </li></ul><ul><li>Alimentación parenteral    </li></ul>
  51. 52. Hipercalcemia causas <ul><li>Medicamentos:    Aminofilina   Estrógenos y tamoxifeno   </li></ul><ul><li>Hipercalcemia asociada a tiazidas  </li></ul><ul><li>Hipervitaminosis D    </li></ul><ul><li>Hipervitaminosis A    </li></ul><ul><li>Sarcoidosis y otras granulomatosis    </li></ul>
  52. 53. Hipercalcemia causas <ul><li>Hipercalcemia neonatal    </li></ul><ul><li>Síndrome de leche y alcalinos    </li></ul><ul><li>Inmovilización    </li></ul><ul><li>Recuperación de insuficiencia renal aguda    </li></ul>
  53. 54. Hipercalcemia causas <ul><li>Hiperparatorioidismo    primario   </li></ul><ul><li>Asociado a litio   </li></ul><ul><li>Hipercalcemia hipocalciúrica familiar    </li></ul><ul><li>Hipercalcemia asociada a cáncer    </li></ul><ul><li>Insuficiencia renal crónica    </li></ul><ul><li>Uso de sales de calcio   </li></ul><ul><li>Osteodistrofia por aluminio   </li></ul><ul><li>Después de trasplante renal   </li></ul>
  54. 55. Hipercalcemia clínica <ul><li>Sed constante </li></ul><ul><li>Urgencia miccional </li></ul><ul><li>Litiasis renal </li></ul><ul><li>Náuseas y vómitos </li></ul><ul><li>Estreñimiento y dolor abdominal </li></ul><ul><li>Disrritmias </li></ul><ul><li>Calcinosis </li></ul><ul><li>Ansiedad </li></ul>
  55. 56. Hipercalcemia clínica <ul><li>Sistema nervioso central: </li></ul><ul><li>dificultad de concentración, somnolencia, apatía, confusión, irritabilidad, depresión, estupor y coma. </li></ul><ul><li>2 . Tracto gastrointestinal: </li></ul><ul><li>anorexia, náuseas, vómitos, estreñimiento. </li></ul>
  56. 57. Hipercalcemia clínica <ul><li>3. Cardiovascular: </li></ul><ul><li>Acortamiento del QT </li></ul><ul><li>Ensanchamiento de la onda T </li></ul><ul><li>Bloqueos de primer grado. </li></ul><ul><li>4. Renales: </li></ul><ul><li>poliuria, polidipsia, nefrocalcinosis, IRA,IRC </li></ul>
  57. 58. Hipercalcemia clínica <ul><li>5. Musculares y cutáneos: </li></ul><ul><li>hipotonía, hiporreflexia, miopatía, prurito y necrosis. </li></ul>
  58. 59. Hipercalcemia <ul><li>leve < 12 mg/dl asintomáticos. </li></ul><ul><li>> 12 mg/dl </li></ul><ul><li>14 mg/dl </li></ul>
  59. 60. Crisis hipercalcémica <ul><li>Calcio sérico > 15 mg/dl. emergencia médica </li></ul><ul><li>Rápida progresión a estupor o coma, </li></ul><ul><li>Acortamiento del QT -ICC </li></ul><ul><li>Falla renal aguda. </li></ul>
  60. 61. Hipercalcemia tratamiento
  61. 62. Marcadores bioquímicos de formación ósea <ul><li>Actividad enzimática </li></ul><ul><li>Fosfatasa alcalina total (FAT) </li></ul><ul><li>Isoenzima ósea de la Fosfatasa Alcalina </li></ul><ul><li>Proteínas sintetizadas por el Osteoblasto </li></ul><ul><li>Osteocalcina </li></ul><ul><li>Propéptido Carboxiterminal del procolágeno I </li></ul><ul><li>Propéptido Amino terminal del procolágeno I </li></ul>
  62. 63. Marcadores bioquímicos de resorción ósea <ul><li>Actividad enzimática </li></ul><ul><li>Fosfatasa ácida resistente al tartrato (FART) </li></ul><ul><li>Derivados de la degradación mineral ósea </li></ul><ul><li>Cociente Calcio/Creatinina </li></ul>
  63. 64. Marcadores bioquímicos de resorción ósea <ul><li>Derivados de la degradación del colágeno óseo </li></ul><ul><li>Hidroxiprolina </li></ul><ul><li>Piridinolina (Pir) y Deoxipiridolina (DPD) </li></ul><ul><li>Telopéptido Carboxiterminal del colágeno I (ICTP) </li></ul><ul><li>Telopéptido Amino terminal del colágeno I (NTx ) </li></ul><ul><li>T. Carboxiterminal de la cadena alfa del colágeno I ( CTx) </li></ul>
  64. 65. Marcadores óseos más sensibles <ul><li>Marcadores resorción < 4-6 semanas </li></ul><ul><li>Marcadores de formación < 2-3 meses de iniciado tratamiento </li></ul>
  65. 66. Marcadores óseos más sensibles <ul><li>Resorción: </li></ul><ul><li>NTx </li></ul><ul><li>CTx </li></ul><ul><li>DPD </li></ul><ul><li>Formación: </li></ul><ul><li>F. Alcalina </li></ul><ul><li>Isoenzima ósea </li></ul><ul><li>Osteocalcina </li></ul>
  66. 67. <ul><li>--¡Vaya! --se dijo Alicia--. He visto muchísimas veces un gato sin sonrisa, ¡pero una sonrisa sin gato! ¡Es la cosa más rara que he visto en toda mi vida! </li></ul>

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