O documento discute as síndromes nefróticas e nefríticas. A síndrome nefrótica é caracterizada por proteinúria, hipoalbuminemia e edema, enquanto a síndrome nefrítica apresenta hematúria, proteinúria leve e hipertensão arterial. As causas mais comuns incluem doenças glomerulares como lesão mínima, glomerulonefrite membranosa e nefropatia diabética. O diagnóstico envolve exames de urina, sangue e biópsia renal.
10. Edemas, desde facial até
anasarca
Sintomas da doença de base
Sintomas de insuficiência
renal crônica
Tromboembolismo Venoso
Síndrome nefrótica – Manifestações
11. História clínica variada
Manifestações clínicas:
-Edema periférico ou
anasarca -Nictúria
-Dispnéia
(Edema pulmonar/derrame
pleural/ascite)
-Aumento de peso p/edema
-TVP,TEP, Trombose
arterial -Aumento de
infecções -Semiologia
mínima (só edema)
Sintomas da doença de base
Síndrome nefrótica – Manifestações
12. Síndrome Nefrótica - Outras
expressões
Suscetibilidade aumentada a infecções -
-↓Ig e componentes do sistema complemento
Desnutrição proteica
↓Níveis de Tiroxina – perda de TBG (thyroxin binding globulin)
Anemia microcítica hipocrómica resistente ao ferro -
-perda de transferrina
Alterações imprevisíveis da farmacocinética de
substâncias que circulam ligados a proteínas
(Ex.: hipocalcemia relativa ligada à
hipoalbuminemia )
15. Doença por Lesão Mínima (Lesão
Nil)
Em ME – lesão dos pedicelos que apoiam os podócitos epiteliais com
enfraquecimento das membranas com fendas e poros.
Responsável por 80% dos casos de SN indivíduos com menos de 16 anos e
15% dos adultos.
Fig. A – Glomérulo normal.
Fig. B – Lesão Mínima.
16. Doença por Lesão Mínima (Lesão
Nil)
Incidência máxima entre os 6-8 anos de idade.
Às vezes ocorre após uma infecção respiratória ou
imunização profilática de rotina.
Maioria dos casos é idiopática.
Glomérulo normal em MO.
Não se observa deposição de complexos imunes.
Inicio súbito de edema e SN acompanhada por sedimento urinário
acelular.
Hematúria microscópica em 20-30% dos casos.
Hipertensão e disfunção renal são muito raras.
Excelente resposta à corticoterapia (prednisona).
17. Glomerulonefrite
Gl. membranosa Gl. Membrano-
proliferativa.
A imunoflurescência demonstra depósitos granulosos difusos de IgG e C3 e a
microscopia eletrônica revela tipicamente depósitos subepiteliais eletro-densos.
Responsável por 30% de SN em adultos. Causa mais comum em idosos.
18. Glomerulonefrite Membranosa
Incidência máxima entre os 30-50 anos de idade.
Proporção homens mulheres de 2:1
Caracterizada pelo espessamento difuso da Membrana
Basal Gomerular.
Pode ser: idiopática – 75%
secundária – 25%: - fármacos (penicilina, captopril);
- neoplasias (carcinoma do pulmão);
- LES;
- infecções (malária, VHB crônica);
- distúrbios metabólicos (DM)
Remissão espontânea e completa em até 40% dos
doentes.
19. Causa isolada mais comum de IRC.
Nefropatia por aumento da TFG e hipertensão glomerular.
Há espessamento da membrana basal e expansão do
mesângio.
Microalbuminúria (30-300mg/24h)
Proteinúria
Doença renal
em estadio
terminal
Diagnóstico da
diabetes
10-15 anos
Fatores de risco
mantidos:
•Glicemia não
controlada
•HTA não controlada
•HT glomerular
•Hiperfiltração
•Tabagismo
Nefropatia diabética
21. Amiloidose
Os glomérulos são afetados em 75-90% dos doentes.
A amiloidose renal é causada normalmente pelos tipos
AL (amiloidose primária) e AA (amiloidose secundária).
A evidência mais comum é a proteinúria nefrótica.
Hipertensão presente em 20-25% dos caos.
Diagnóstico é definido quando o doente se submete a
biopsia (depósitos de amilóide).
22. Biopsia Renal
Indicações para a realização de biopsia
renal em crianças:
Início antes de 1 ano de idade ou após os 10 anos.
Alterações clínico-laboratoriais que sugerem outro diagnóstico.
Ausência de resposta clínica ao fim de 28 dias de prednisona.
Dependência de esteróides.
Desenvolvimento de resistências aos esteróides.
Alteração do curso clínico (ex.: desenvolvimento de características
de glomerulonefrite).
Antes de iniciar terapêutica citotóxica .
23. Síndrome Nefrótica -
Tratamento
Monitorizar valores de uréia, creatinina e eletrólitos; PA;
Dieta hipossalina e hipoproteica;
Restrição hídrica.
Tratamento dos sintomas:
- HTA – Diuréticos, β-bloqueadores, IECAS, antagonistas Ca, ARAII
- Proteinúria – IECAS ou ARAII
- Edemas – furosemida, albumina e diuréticos
- Hiperlipidemia – restrição calórica, estatinas
- Tromboembolismo – varfarina, DAC (profilaxia em acamados com
heparina)
Tratar doença causal quando possível…
24. Síndrome Nefrótica -
Prognóstico
Depende de: etiologia, idade e tipo de lesão renal observada
no exame ao microscópio do tecido obtido por biopsia.
Os sintomas podem desaparecer completamente quando a
síndrome é provocada por uma perturbação que se pode
tratar (infecção, etiologia medicamentosa).
Geralmente é bom se a perturbação subjacente responder
aos corticosteróides.
As crianças com S. Nefrótica congênita quase nunca
sobrevivem para além do 1ºano, embora algumas tenham
sobrevivido graças à diálise e ao transplante renal.
27. Síndrome Nefrítica - Definição
Lesão glomerular do tipo inflamatório, caracterizada por
início abrupto de:
28. Síndrome Nefrítica-
Manifestações
Hematúria Microscópica ou macroscópica; Eritrócitos dismórficos
Cilindrúria Matriz proteica + eritrócitos/ leucócitos
Proteinúria
< 3.5 g/24h
Albumina (> 50%) + proteínas de elevado peso molecular (IgM, IgG)
HAS Devido ao ↑volemia, como consequência da ↓TFG e ↑reabsorção de
água e sódio (estimulação do sistema Renina-Angiotensina-
Aldosterona)
Edema Por ↑P hidrostática e ↓P oncótica intravascular; menos marcado que
ns síndrome. nefrótica
Oligúria Por obstrução do lúmen dos capilares glomerulares, o que causa ↓fluxo
sanguíneo renal e ↓da Taxa de Filtração Glomerular
Uremia A inflamação a nível glomerular leva a ↓coeficiente de filtração
glomerular, o que causa ↑ureia sérica e ↓clearance de creatinina
Leucocitúri
a
Por perda de seletividade da Membrana Basal Glomerular e infiltração
leucocitária
29. Dimorfismo eritrocitário:
Alteração na morfologia das
hemácias no sedimento urinário
Glomerulares – origem renal, com
alterações na cor, forma, volume e
conteúdo de hemoglobina
Não-glomerulares –
Origem urológica
Hemácias isomórficas
Parecidas com as do sangue
SÍNDROME NEFRÍTICA – Manifestações
30. Síndrome Nefrítica -
Mecanismos
Inflamação Glomerular
Edema / Obstrução
Glomerular
Alteração da
permeabilidade capilar
glomerular
↓ Coeficiente de filtração
glomerular (superfície)
Retenção de H2O e Na
↑ P hidrostática LEC
HAS
↑ UREIA
↑ CREATININA
EDEMA OLIGÚRIA HEMATÚRIA PROTEINÚRIA
31. SÍNDROME NEFRÍTICA FOCAL OU
LEVE:
Lesão glomerular afetando menos que 50%
dos glomérulos, na microscopia ótica de
biopsia renal
Hematúria dismórfica
Proteinúria <3,5 g nas 24 h
Expressão clínica mínima
34. S. Nefrítica - Tratamento
Tratamento dos sintomas:
HTA- Diuréticos, β-bloqueadores, IECAS,
antagonistas Ca2+
, ARAs II
Proteinúria- IECAS, ARAs II
Edemas- Furosemida, Albumina e Diuréticos
Dieta hipossalina e hipoproteica
Tratamento da Doença de Base
GN Pós-estreptocócica, GN associada a endocardite-
Antibioterapia
GN por doenças auto-imunes- Corticoterapia,
Ciclofosfamida ou Azatioprina, Ciclosporina
35. S. Nefrítica - Prognóstico
Em geral, a recuperação é total (85-95% nas crianças).
A evolução para Insuficiência Renal é possível.
A evolução para S. nefrítica rapidamente progressiva
ocorre em 1% das crianças e 10% dos adultos.
Nas crianças, a probabilidade de desenvolver HAS
posteriormente é superior relativamente aos adultos.
37. S. Nefrítica – Lesões Glomerulares
Primárias
Nefropatia porIgA
Predominante no sexo ♂
Incidência máxima entre 20- 30 anos
Deposição de IgA1 no mesângio + hipercelularidade
mesangial
Apresenta-se sob 2 formas:
Doença de Berger – forma primária (limitada aos rins)
Púrpura de Henoch- Schonlein – forma sistêmica
(exantema petequial nos membros, artropatia, dor
abdominal e glomerulonefrite)
38. S. Nefrítica – Lesões Glomerulares
Primárias
Nefropatia porIgA
Episódios recorrentes de hematúria macroscópica,
durante ou imediatamente após uma IR superior
(crianças)
Hematúria microscópica sintomática (adultos)
Dx por Biopsia Renal
Tx: Prednisona, Ciclofosfamida ou Azatioprina
Prognóstico: raramente evolui para IRA e GNRP
IRC e HAS persistente em < 10% dos
doentes
39. Síndrome Nefrítica – Lesões
Glomerulares Primárias
Glomerulonefrite Proliferativa Mesangial
Hipercelularidade e depósitos imunes mesangiais (IgM,
C1q e C3)
Proteinúria + Hematúria
Pode acontecer na: Nefropatia por IgA
Malária por P. falciparum
GN pós-infecciosa em fase de resolução
Nefrite lúpica classe II
Dx por Biopsia Renal em <15% dos doentes
Tx: IECAS, Esteróides e agentes citotóxicos
40. S. Nefrítica – Lesões Glomerulares Primár
Glomerulonefrite Membranoproliferativa
Espessamento da MBG + alterações proliferativas
mesangiais
Proteinúria, hematúria e piúria (30% dos doentes)
↓C3 (70% dos doentes)
Tx: IECAS, esteróides
Prognóstico: doença em estadio terminal 10 anos após Dx
(50%)
IRC após 20 anos (90% casos)
42. S. Nefrítica – Lesões Glomerulares Primár
Glomerulonefrite Membranoproliferativa
Tipo I (mais comum)
Idiopática
Endocardite Bacteriana Subaguda
Lúpus Eritematoso Sistémico
Hepatite C + Crioglobulinémia
Crioglobulinémia mista
Hepatite B
Neoplasia: pulmão, mama e ovário (germinal)
• O tipo mais proliferativo
• Na biopsia renal: proliferação mesangial com
segmentação lobular
• Depósitos subendoteliais com ↓C3 típicos
Tipo II (doença comdepósitos densos)
Idiopática
Associada ao factor nefrítico C3
Lipodistrofia Parcial
• ↓C3, espessamento denso da MBG, com
fitas de depósitos densos e C3
• Tufo glomerular com aspecto lobular,
depósitos mesangiais raros e subendoteliais
geralmente ausentes
Tipo III
Idiopática
Deficiência do receptor do complemento
• O tipo menos proliferativo
• Frequentemente de natureza focal
• Deposição mesangial rara
• Depósitos subepiteliais ao longo de
segmentos alongados da MBG
43. S. Nefrítica – Lesões Glomerulares secundárias
Glomerulonefrite Pós-estreptocócica
Crianças 2-14 anos (10% doentes >40 anos), ♂
1-4 semanas após infecção estreptocócica da pele ou
faringe por estirpes nefritogénicas (M, tipo 1, 2, 4, 12, 18,
25, 49, 55, 57, 60)
Depósitos granulares subepiteliais de IgG, IgM e C3 e na
MBG
Em MO: - hiperplasia epitelial e endotelial
- Edema
- Infiltrado inflamatório
- Obstrução glomerular com hipercelularidade
44. S. Nefrítica – Lesões Glomerulares
secundárias
Glomerulonefrite Pós-estreptocócica
Hematúria, piúria, cilindros hemáticos, edema,
hipertensão, IR oligúrica
CH50↓, C3↓e C4 normal (1ª semana)
Crioglobulinas e imunocomplexos circulantes (60-70%
casos), ANCAs anti-MPO + (10% casos), Factor
reumatóide + (30-40% casos)
↑TASO (30% casos); ↑Ac anti-DNAase (70% casos)
Tx: antibioterapia
Prognóstico: muito bom, raramente causa DRT (1-3%
casos)
resolução completa dentro de 3-6 semanas
(crianças)
proteinúria persistente e/ou comprometimento
45. S. Nefrítica – Lesões Glomerulares
secundárias
Glomerulonefrite associada a endocardite
Complicação de endocardite bacteriana subaguda
Causa hemorragias sub-capsulares
Biópsia Renal: proliferação focal ao redor dos focos de
necrose, com depósitos imunes mesangiais,
subendoteliais e subepiteliais de IgG, IgM e C3
Hematúria, piúria, ligeira proteinúria, anemia
normocítica, ↑F. reumatóides
Tx: Antibioterapia 4-6 semanas
Bom prognóstico
46. S. Nefrítica – Lesões Glomerulares
secundárias
Nefrite Lúpica
Deposição de imunocomplexos circulantes
Proteinúria, hematúria, hipertensão, IR variável,
cilindros hemáticos
Ac. Anti-dsDNA
CH50↓(infecção aguda)
Tx: esteróides, ciclofosfamida ou micofenolato mofetil
(2-6 meses doses de manutenção)
47. S. Nefrítica – Lesões Glomerulares
secundárias
Nefrite Lúpica
Classe I Deposição mesangial
mínima
Histologia normal com depósitos
mesangiais
Classe II Proliferação mesangial Hipercelularidade mesangial com
expansão da matriz
Classe III Nefrite focal Lesões focais e segmentares com
proliferação ou fibrose e depósitos
imunes subendoteliais focais
Classe IV Nefrite difusa Lesões proliferativas globais e difusas e
depósitos imunes subendoteliais
difusos; ↑ac anti-DNA, ↓
Complementémia, hematúria,
cilindros hemáticos, proteinúria,
hipertensão
Classe V Nefrite membranosa Depósitos imunes subepiteliais e MB
espessadas; complicações
trombóticas
Nefrite esclerótica >90% glomérulos esclerosados e DRT
48. S. Nefrítica – Lesões Glomerulares
secundárias
Vasculite dos pequenos vasos induzida porANCA
Granulomatose de Wagener Ac. Anti-PR3
Glomerulonefrite necrosante segmentar
sem depósitos imunes, com granulomas na biópsia
Poliangiite microscópica
Não apresenta granulomas na biópsia
Síndrome de Churg-Strauss
Glomerulonefrite necrosante segmentar
Na biópsia ausência de eosinófilos ou granulomas
Ac. Anti-MPO
Glomerulonefrite Pauci-imune
49. S. Nefrítica – Lesões Glomerulares
secundárias
Síndrome de Goodpasture (Hemorragia pulmonar +
Glomerulonefrite)
♂ > 30 anos, ♀ 70-80 anos
Ac. Anti- MBG (epítopos no colágeno tipo IV)
Hemoptises, febre, dispnéia, hematúria, ausência de hipertensão arterial
Velocidade de instalação muito rápida
Necrose focal ou segmentar
Dx por Biopsia Renal
Tx: plasmaferese ou imunoabsorção
Metilprednisolona, Ciclofosfamida (3-4 meses), Azatioprina
Prognóstico mau se: crescentes e fibrose em fase avançada
creatininemia > 5-6mg/dl
oligúria ou necessidade de diálise precoce
Hinweis der Redaktion
Complexo clínico caracterizado por diversas manifestações renais e extra-renais
Se não for feito o diagnóstico e realizado o tratamento apropriado, algumas destas sindromes acabarão lesionando progressivamente um número suficiente de glomérulos a ponto de acarretar uma queda na TFG, produzindo insuficiência renal.
A permeabilidade é determinada não apenas pelo tamanho, mas tb pela carga da molécula. Em geral, moléculas negativamnete carregadas podem passar com muito menos facilidade que as mol. Carregadas positivamente ou neutras. Isso ocorre devido às cargas negativas fixas que dificultam a passagem de partículas negativamente carregadas.
Diminuição da volemia leva a estimulação do eixo renina-angiotensina-aldosterona e SNS, bem como a libertação de ADH e peptidp natriuretico atrial, promovendo a retançao renal de agua e Na, restabelecendo assim o volume intravascular e provocando maior extravasamento de liquido pa o intersticio.
O edema inicialmente é intermitente, principalmente na regiao periorbital (manha) e nos membros inferiores (noite). Com o aumento da retenção de agua e Na o edema pode tornar-se permanente e estender-se a outras regioes (ascite, derrame pleural)
A hiperlipidemia pode acelarar a aterosclerose e a progressão da doença renal
Hipercoagulabilidade tem uma origem multifactorial, sendo causada por aumento da perda urinária de anti-trombina III, alterações dos niveis e/ou actividade das proteinas C e S, hiperfibrinogenemia, comprometimento da fibrinolise e agregação plaquetaria aumentada. Em consequencia dessas perturbações, os doentes podem sofrer trombose arterial ou venosa periferica, trombose da veia renal (muito comum) e embolia pulmonar.
Hipercoagulabilidade
Perda urinária de ATIII
↑ síntese hepática de fibrinogénio
↑ viscosidade do sangue agregação plaquetária
Podem ser observados cilindros lipidicos
A permeabilidade é determinada não apenas pelo tamanho, mas tb pela carga da molécula. Em geral, moléculas negativamnete carregadas podem passar com muito menos facilidade que as mol. Carregadas positivamente ou neutras. Isso ocorre devido às cargas negativas fixas que dificultam a passagem de partículas negativamente carregadas.
Diminuição da volemia leva a estimulação do eixo renina-angiotensina-aldosterona e SNS, bem como a libertação de ADH e peptidp natriuretico atrial, promovendo a retançao renal de agua e Na, restabelecendo assim o volume intravascular e provocando maior extravasamento de liquido pa o intersticio.
O edema inicialmente é intermitente, principalmente na regiao periorbital (manha) e nos membros inferiores (noite). Com o aumento da retenção de agua e Na o edema pode tornar-se permanente e estender-se a outras regioes (ascite, derrame pleural)
A hiperlipidemia pode acelarar a aterosclerose e a progressão da doença renal
Hipercoagulabilidade tem uma origem multifactorial, sendo causada por aumento da perda urinária de anti-trombina III, alterações dos niveis e/ou actividade das proteinas C e S, hiperfibrinogenemia, comprometimento da fibrinolise e agregação plaquetaria aumentada. Em consequencia dessas perturbações, os doentes podem sofrer trombose arterial ou venosa periferica, trombose da veia renal (muito comum) e embolia pulmonar.
Hipercoagulabilidade
Perda urinária de ATIII
↑ síntese hepática de fibrinogénio
↑ viscosidade do sangue agregação plaquetária
Podem ser observados cilindros lipidicos
A permeabilidade é determinada não apenas pelo tamanho, mas tb pela carga da molécula. Em geral, moléculas negativamnete carregadas podem passar com muito menos facilidade que as mol. Carregadas positivamente ou neutras. Isso ocorre devido às cargas negativas fixas que dificultam a passagem de partículas negativamente carregadas.
Diminuição da volemia leva a estimulação do eixo renina-angiotensina-aldosterona e SNS, bem como a libertação de ADH e peptidp natriuretico atrial, promovendo a retançao renal de agua e Na, restabelecendo assim o volume intravascular e provocando maior extravasamento de liquido pa o intersticio.
O edema inicialmente é intermitente, principalmente na regiao periorbital (manha) e nos membros inferiores (noite). Com o aumento da retenção de agua e Na o edema pode tornar-se permanente e estender-se a outras regioes (ascite, derrame pleural)
A hiperlipidemia pode acelarar a aterosclerose e a progressão da doença renal
Hipercoagulabilidade tem uma origem multifactorial, sendo causada por aumento da perda urinária de anti-trombina III, alterações dos niveis e/ou actividade das proteinas C e S, hiperfibrinogenemia, comprometimento da fibrinolise e agregação plaquetaria aumentada. Em consequencia dessas perturbações, os doentes podem sofrer trombose arterial ou venosa periferica, trombose da veia renal (muito comum) e embolia pulmonar.
Hipercoagulabilidade
Perda urinária de ATIII
↑ síntese hepática de fibrinogénio
↑ viscosidade do sangue agregação plaquetária
Podem ser observados cilindros lipidicos
A permeabilidade é determinada não apenas pelo tamanho, mas tb pela carga da molécula. Em geral, moléculas negativamnete carregadas podem passar com muito menos facilidade que as mol. Carregadas positivamente ou neutras. Isso ocorre devido às cargas negativas fixas que dificultam a passagem de partículas negativamente carregadas.
Diminuição da volemia leva a estimulação do eixo renina-angiotensina-aldosterona e SNS, bem como a libertação de ADH e peptidp natriuretico atrial, promovendo a retançao renal de agua e Na, restabelecendo assim o volume intravascular e provocando maior extravasamento de liquido pa o intersticio.
O edema inicialmente é intermitente, principalmente na regiao periorbital (manha) e nos membros inferiores (noite). Com o aumento da retenção de agua e Na o edema pode tornar-se permanente e estender-se a outras regioes (ascite, derrame pleural)
A hiperlipidemia pode acelarar a aterosclerose e a progressão da doença renal
Hipercoagulabilidade tem uma origem multifactorial, sendo causada por aumento da perda urinária de anti-trombina III, alterações dos niveis e/ou actividade das proteinas C e S, hiperfibrinogenemia, comprometimento da fibrinolise e agregação plaquetaria aumentada. Em consequencia dessas perturbações, os doentes podem sofrer trombose arterial ou venosa periferica, trombose da veia renal (muito comum) e embolia pulmonar.
Hipercoagulabilidade
Perda urinária de ATIII
↑ síntese hepática de fibrinogénio
↑ viscosidade do sangue agregação plaquetária
Podem ser observados cilindros lipidicos
Primárias – mais prevalentes em crianças
Secundarias a doenças generalizadas – mais prevalentes em adultos
Manifesta-se habitualmente como uma doença renal primária, mas pode estar associada a várias outras condições, incluindo a doença de hodgkin, alergias ou uso de agentes anti-inflamatórios não-esteroides
É negativa para depósitos pela microcopia imunoflurescente ou, ocasionalmente, mostra pequenas quantidades de IgM no mesangio.
A maioria concorda que existe um citocina circulante, talvez relacionada com uma resposta à célula T que altera a carga dos capilares e a integridade dos podócitos. – hipotese sugerida pela ocorrencia de alergias precedentes, imunidade de mediação celular alterada durante as infeções virais e uma alta frequencia de remissoes com os esteroides.
30% das crianças conseguem uma remissao espontanea, porem actuamente todas são tratadas com esteroides.
90 – 95% Crianças conseguem uma remissao completa em 8 semanas de terapia esteroide e 80 – 85% dos adultos apenas em 20 a 24 semanas
Maior risco de recidiva apos redução rapida dos esteroides em todos os grupos
Membranosa: espessamento da parede dos capilares glomerulares, envovendo a membrana basal
Proliferativa: aumento do nº de células no glomérulo (hiperplasia das células glomerulares ou infiltração de células inflamatórias).
Membranoproliferativa: espessamento da parede capilar e alterações proliferativas glomerulares.
Crescente: presença de células (células mononucleares e hiperplasia das células do epitélio glomerular na cápsula de Bowman).
G Membranosa caracterizada por espessamento difuso da parede capilar e acumulo de depositos electrodensos contendo Igs ao longo do lado subepitelial da membrana basal.
O espessamento uniforme da membrana basal dos capilares perifericos é observado pela microscopia optica do material da biopsia renal. Esse espessamento deve ser diferenciado daquele observado no diabetes e na amiloidose.
Rara na infância
Alem do tratamento do edema, da dislipidemia e da HTA, recomenda-se a inibição do sistema R-A-A. A terapia com agentes imunossupressores tb é recomendada.
Doenças por deposição glomerular:
Discrasias dos plasmocitos que produzem um excesso de Ig de cadeias leves que se acumulam nos glomerulos e nos tubulos renais
acumulo de fragmentos proteicos sericos de amiloide
As fibrilhas de amiloides AL e AA podem ser identificadas c vermelho congo ou c mais detalhe com ME
Amiloide L (AL) – Cadeias leves de Ig – cerca de 75% pertencem à classe lambda 10% desses pacientes sofrem de mieloma obvio com lesoes osseas liticas e infiltrado da medula óssea com &gt; 30% dos plasmócitos
Amiloide A (AA) – fragementos proteicos sericos de amiloide A, um reagente da fase aguda cuja função fisiologica é desconhecida.
O tratamento da A primaria não é particularmente efectivo, o transplante de celulas-tronco hematopoieticas autologas podem retardar a evolução da doenças em 30% dos pacientes. A A secundaria tb é inexorável, a menos que a doença primária possa ser controlada.
A biopsia renal foi pratica habitual em todas as crianças com S nefrotico até aos anos setenta. Desde então, dada a elevada probabilidade de se tratar de lesoes minimas, preconiza-se o inicio de cortocoides, dispensando-se a realização prévia de biopsia, em crianças entre os 1-10 anos de idade, sabendo que cerca de 90% responderá a terapeutica.
Quando é provocada pelo Lupus eritematoso sistémico, por uma amiloidose ou pela diabetes, o tratamento é principalmente sintomático mais que curativo
Para além destas manif tb se pode verificar piúria e cilíndros hemáticos.
Hematúria: a inflamação glomerular resulta na alteração da permeabilidade da MB, com perda da sua selectividade..leva a eliminação de um nº aumentado de eritrocitos. &gt;2 eritrocitos por campo. Hematurias de origem glomerular eritrocitos dismorficos, devido a microtraumatismos sofridos durante a passagem pela parede capilar glomerular e pelas variações vosmóticas e ionicas a q são submetidos durante o seu transito pelo nefrónio.
Cilindrúria: moldes do lúmen dos túbulos encontrados no sedimento urinário. Eritrocitários, leucocitários, hialinos.
HTA: agravada pela estimulação do eixo RAA devido à vasoconstrição da arteriola aferente, cm resposta a lesao e a diminuição da perfiusao glomerular.
Oligúria: as alterações estruturais que ocorrem (infiltração linfocitária, proliferação de celulas glomerulares, expansao da membrana basal) condicionam uma obstrução..e ainda agravada por vaso constrição intrarenal e contracção das celulas mesangiais.
as alterações estruturais que ocorrem (infiltração linfocitária, proliferação de celulas glomerulares, expansao da membrana basal) condicionam uma obstrução..
Primarias- processo patologico restrito ao rim, as manif sistemicas são consequencia directa da disfunção glomerular
Secundarias: resultam de uma doença multissistemica
O diagnostico e feito com base nas manifestações clínicas ex.:
Predominio da deterioração rapida e persistente da funçao renal . GNRP (vasculites, s de goodpasteur)
Sindrome nefritico agudo, c recuperação espontanea e graus variaveis de IR GN pos-estreptococica
S. Nefritico agudo associado a doença sistemica Purpura de SH, LED
S nefritico evoluindo de forma arrastada GNMP idiopatica
Alterações urinarias inespecificas nefropatia por IgA
Para diagnostico diferencial recorre-se a microscopia de imunofluorescencia para identificar os 3 padroes principais de depositos de Ig: depositos granulosos espalhados de Ig GN por imunocomplexos; deposito linear de Ig ao longo da MBG Doença por anti.MBG; escassez ou ausencia de ig GN paucimune. O DD tb se pode basear na serologia (C3, Ac anti-MBG, ANCA).
Qd o s. nefrotico e causado por d sistemica n requer biopsia renal pa estabelecer o diagnostico, ex: GN pos-infecciosa, doença por ac anti-MBG…Mas o diagnostico etiologico pode ser equivocado s baseado apenas em dados clínico-laboratoriais.
POR IMAGEM!!!!
Das mais comuns em todo o mundo! Semelhança com a purpura de HS- sintomas sistemicos mais proeminentes, idade mais jovem &lt;20 anos, infecção precedente e queixas abdominais.
Deposição de IgA no mesangio, mas sem inflamação glomerular nem disfunçao renal tb acontece na d. hepática cronica, d. de crohn, adenocarcinoma gastrointestinal, bronquiectasia obstrutiva cronica, pneumonia intersticial idiopática, dermatite herpetiforme, micose fungoide, hanseníase, espondilite anquilosante e s. de sjogren.
Lesoes histologicas: GN difusa proliferativa, esclerose segmentar, necrose segmentar com formação de crescentes celulares (raramente, podento avançar para GNRP)
So hematuria evoluçao benigna; ocasionalmente evolui para IR conforme a proteinuria tb.
Tb designada de mesangiocapilar ou lobular
Doença idiopática manifesta-se habitualmente na infãncia ou no inicio da vida adulta
Microscopia Óptica
O exame histológico mostra cortical renal com 12 glomérulos. Todos apresentam espessamento difuso das alças capilares, com duplicações segmentares da membrana basal e presença de depósitos intra- membranosos eosinofílicos. Observa-se ainda discreta proliferação de células mesangiais, com expansão da matriz.
Imunofluorescência: Fragmento de cortical renal com sete glomérulos. Observam-se depósitos granulares de fator C3 do complemento (3+/3+), distribuídos sobre a membrana basal dos capilares glomerulares. Glomerulonefrite Membrano-proliferativa tipo II.(Doença do Depósito Denso).
Tb designada de mesangiocapilar ou lobular
Doença idiopática manifesta-se habitualmente na infãncia ou no inicio da vida adulta
Microscopia Óptica
O exame histológico mostra cortical renal com 12 glomérulos. Todos apresentam espessamento difuso das alças capilares, com duplicações segmentares da membrana basal e presença de depósitos intra- membranosos eosinofílicos. Observa-se ainda discreta proliferação de células mesangiais, com expansão da matriz.
Imunofluorescência: Fragmento de cortical renal com sete glomérulos. Observam-se depósitos granulares de fator C3 do complemento (3+/3+), distribuídos sobre a membrana basal dos capilares glomerulares. Glomerulonefrite Membrano-proliferativa tipo II.(Doença do Depósito Denso).
Baixos niveis de c3 tipicos, mas em 50% dos casos, C3 tem niveis normais e ocasionais depositosmesangiais.
Tipo II e III são idiopaticas.
Sintomas sistemicos de fadiga e mal-estar, mais comuns em crianças com tipo I ou com um quadro nefritico agudo com GNRP e 1 deterioração acelerada da função renal (em ate 25% dod doentes)
Mais comum nos homens.
Devido a impetigo manifesta-se entre 2-6 semanas apos a infeccao cutanea; por faringite estreptococica manifesta-se dentro de 1-3 semanas.
Sintomas sistemicos cefaleias, mal-estar, anorexia, dor no flanco
em 50% dos casos..cm a dor no flanco, q se deve a distensão da capsula renal.
Proteinúria na faixa nefrotica em 5% das crianças e 20% dos adultos.
% de casos em q a cultura para S. e positiva varia mt (10-70%).
TASO, anti-DNAase e anti-hialuronidase.
Raramente requer biopsia. Morte precoce e rara nas crianças mas ocorre nos idosos.
Particularmente em doentes n tratados por periodo prolongado, que possuem culturas de sangue negaticvas, ou sofrem de endocardite do lado direito. Incomum na endocardite aguda pois leva 10-14 dias para que ocorra lesão mediada por imunocomplexos.
Enfartes embólicos ou abcessos septicos.
Pode tb ocorrer em doentes com shunts ventriculoatriais, ventriculoperitoneais, infeccoes pulmonares, intra-abdominais, pelvicas ou cutaneas e proteses vasculares infectadas hematuria microscopica, proteinúria, IRA, hemoculturas + normalmente, diminuiçaõ dos niveis sericos de complemento, aumnto da PCR, dos f. reumatoides, ac. Anti-nucleares e criogloblulinas.
Pode dar GNMP, GNPD, GNMP e ocasionalmente, GNRP.
Mais grave em raparigas adolescentes afro-americanas
Lesao mediada pelo complemento, infiltração leucocitaria, activação dos factores pro-coagulantes e libertação de citocinas. Tb podera ocorrer formação de imunocomplexos in situ. Numa minoria, ac. Anti-fosfolipidos pode causar microangiopatia trombotica.
Proteinuria (mais comum)
Biopsia único metodo confiavel para identificar as variantes morfologicas.
Tipo IV:metade tem proteinuria na faixa nefrotica; s biopsia com crescentes GNRP.tratamento: altas doses esteroides com ciclofosfamida ou micofenolato mofetil.
Tipo V: predisposta a trombose da veia renal.Tx: esteroides + imunossupressores.IECAS.reavalisr com frequencia pois a lesao pode evoluir para a classe seguinte.
Dialise, transplante
LES apos instalação da IR tende a ficar quiescente, talvez pelos efeitosimunossupressores da ureia.
GN paucimune com pcos imunocomplexos nos pequenos vasos e capilares glomerulares
Tx: plasmaferese, metilprednisona, ciclofosfamida (esta ate um ano para diminuir risco de recidiva.
G. De Wagener- febre, rinorreia purulenta, ulceras nasais, dor sinusal, poliartralgias/artrite, tosse, hemopttise, falta de ar, hematuriamicroscopica e 0,5-1g/dia proteinuria.
Poliangite microscopica: raramente com doença pulmonar significativaou sinusite destrutiva. Semelhante a d.de wagener mas na biopsia n s encontram granulomas.
Sindrome de churg-strauss: vasculite de peq vasos associada a eosinofilia periferica, purpura cutanea, mononeurite, asma e rinite alergica. Hipergamaglobulinemia, aumento de IgE serica, factores reumatoide spositivos. Inflamação pulmonar precede em alguns casos as manifestações sistemicas.
rins de dimensões normais
Biopsia renal para confirmar diagnostico e determinar prognostico
Evolui para a formaçao de crescentes no espaço de bowman, nefrite intersticial com fibrose e atrofia tubular
10-15% com ANCA + (ANTI-MPO)
s doença menos grave 8-10 tratamento com plasmaferese, prednisolona oral e ciclofosfamisa nas primeiras duas semanas
Transplante– devemos esperar 6 meses e ate q não sejam identificados ac sericos.