Historia Clinica Pediatrica

1. HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
Información básica
Datos del paciente: nombre, sexo, edad, dirección y teléfono
Edad, sexo y raza: Son importantes porque algunas enfermedades infantiles ocurren con
mayor regularidad en algunas edades, con mayor frecuencias en algún sexo o más
comunmente en alguna raza. Por ejemplo anorexia nerviosa en más común en
adolescentes blancas, mientras que la anemia de células falciformes es más común en
los descendientes africanos de ambos sexos
Queja principal: Es la respuesta a la pregunta “Cuál es el motivo de la consulta”
Padecimiento actual: Contiene desde cuándo inició el padecimiento,cada uno de los síntomas
con la descripción de su semiología, la progresión del padecimiento con la aparición de
nuevos síntomas. Atención médica recibida, medicamentos que ha recibido incluyendo
la dosis, frecuencia y duración. En algunos casos puede ser útil registrar los remedios
que se le han administrado. Tanto los puntos positivos (las heces son suaves,
voluminosas y de mal olor) como los negativos (sin moco o sangre) son apropiados.
Antecedentes perinatales
Embarazo y parto. La edad de la madre, el números de embarazos, si tuvo o no buen control
pre natal, si el producto fue deseado o no, la salud materna durante el embarazo.
Debe preguntarse si la madre usó algún medicamento o droga ilícita, o si presentó
alguna infección durante el embarazo.
Nacimiento. Debe registrarse la vía del nacimiento, si ocurrió en medio hospitalario, la
duración del trabajo de parto, si tuvo bloqueo peridural o anestecia general . Por
ejemplo, un producto nacido a término por cesárea con una frecuencia respiratoria
aumentada es más probable que tenga una taquipnea transitoria del RN, mientras que
un producto que nace a las 28 semanas con síntomas similares es más probable que
tenga dificultad respiratoria por inmadurez pulmonar. Además el peso (generalmente
los padres desconocen la talla y perímetro cefálico) si requirió reanimación o no.
Historia neonatal. Debe revisarse si hubo problemas de ictericia, infecciones, dificultades en la
alimentación o una hospitalización prolongada, especialmente en los pacientes
pediátricos pequeños en donde pueden presentarse problemas residuales
posteriormente.
Historia del desarrollo. En el lactante y pre escolar debe investigarse el desarrollo motor
grueso, motor fino, lenguaje y las habilidades psicosociales. Fechas en que el niño
adquirió el sostén cefálico, se sentó solo, caminó sin ayuda, dijo sus primeras palabras.
Continencia de los esfínteres durante el día, durante la noche. En la edad escolar el
aprovechamiento escolar es de ayuda.
Alimentación. El uso de leche materna, por cuanto tiempo. El uso de fórmulas, cuáles, porqué
razón cambió la fórmula. Introducción de alimentos sólidos en el bebe. En los niños
más grandes cuántas comidas hace al día, lo que acostumbra comer en la mañana, al
mediodía y en la tarde y si tiene hábitos particulares.

2. Inmuinizaciones. Esta información se obtiene al revisar la cartilla de vacunación del niño.
Historia social. Es importante registrar el lugar donde vive, las condiciones de la vivienda
(número de habitaciones, baño intradomiciliario o extradomiciliario) si cuenta con los
servicios públicos, la situación jurídica: padres casados, concubinato, madre soltera,
niño adoptado. Escolaridad de los padres. Oficio de los padres, el ingreso económico.
Historia familiar. Debido a que muchas condiciones son heredadas se debe registrar la edad y
estado de salud de los padres, abuelos, hermanos y tíos. Por ejemplo en un niño con
obesidad, la historia de diabetes mellitus tipo II indica que hay un riesgo elevado para
que también desarrolle diabetes y se deben realizar intervenciones tempranas.
Abortos, partos prematuros, hijos nacidos muertos o que murieron en los primeros
años, la razón de su muerte.
Historia quirúrgica: cuando y qué tipo de cirugía le fue practicada, además si tuvo alguna
complicación
Historia médica. Debe investigarse si padece alguna enfermedad crónica, la edad del
diagnóstico, el tratamiento que recibe y la respuesta a dicho tratamiento. Si ha tenido
hospitalizaciones y la razón de las mismas. Por ejemplo si un pequeño se hospitaliza
por accidentes frecuentes y de cierta severidad debe alertar a la posibilidad de
maltrato infantil.
Alergias. Incluye anotar las reacciones a medicamentos que ha presentado
Medicamentos. Incluye registrar los medicamentos, frecuencia, dosis, duración de su uso de
los medicamentos que ha utilizado para tratar su padecimiento. En algunos casos
puede ser relevante los remedios naturales que ha utilizado.
Historia sexual en adolescentes. Detalles de las practicas sexuales , uso de anticonceptivos,
embarazos y enfermedades de transmisión sexual que ha presentado.
Revisión por aparatos y sistemas. Por último unas pocas preguntas de cada uno de los
principales sistemas del cuerpo es apropiado para que no se escape ningún problema.
Revisión por aparatos y sistemas
Neurológico: mareos, vómitos, cefalea, visión borrosa, lipotimias, crisis convulsivas,
tinnitus, fosfenos
Respiratorio: tos, epistaxis, hemoptisis, polipnea, disnea, estridor, dolor torácico
Digestivo: anorexia, bulimia, geofagia, nauseas, vómitos, pirosis, hematemesis, diarrea,
pujo, tenesmo, proctalgia, prurito anal, hematoquecia, melena, dolor
abdominal
Genitourinario: disuria, poliuria, nicturia, hematuria, poliaquiuria, tenesmo vesical,
oliguria, piuria
Cardiovascular: cianosis, palpitaciones, disnea, disnea paroxística nocturna,
edema,ortopnea, acrocianosis
Musculoesquelético: mialgias, artralgias, marcha disbásica, limitación del movimiento
articular, rigidez articular,
EXPLORACIÓN FÍSICA
Signos vitales. Registrar peso, talla, el perímetro cefálico en los menores de 3 años, la presión
arterial (se toma de rutina a partir de los 3 años), la frecuencia cardiaca, frecuencia

3. respiratoria. Estas medidas deben graficarse y compararse con los normales para la
edad.
Apariencia general. Si tiene un buen estado de nutrición o no; si luce enfermo (“tóxico”),
concepto que incluye letargia (definido como contacto visual pobre o ausente, no
muestra interes en su alrededor), señales de pobre perfusión, hipo o hiperventilación y
cianosis; si existen estigman de algún síndrome tales como el síndrome de Down.
Piel. Coloración, elasticidad. Si hay máculas, pápulas, vesículas o pustulas, bulas, petequias o
púrpura, si hay evidencia de escoriaciones, formación de crostas, descamación,
hiperpigmentación, ulceración, formación de una escara o atrofia.
Linfoganglionar. Se exploran los territorios ganglionares superficiales
Cabeza, oidos, nariz y garganta
Cabeza. Se registra el tamaño y forma de la cabeza, si existe edema en algún sitio,
depresiones, y las características y distribución del cabello.
Ojos. Si hay anormalidades en el tamaño, forma y posición de las órbitas, el color de la esclera
(una esclera azul indica osteogénesis imperfecta), hemorragias conjuntivales y si hay
anormalidades del iris (puede existir coloboma del iris). Se debe examinar la agudeza
visual en los niños más grandes.
Oídos. En todos los niños anormalidades del tamaño, forma y posición de los pabellones
auriculares brindan importantes datos diagnósticos. Visualizar la membrana timpánica
y evaluar su movilidad. (otoscopio neumático)
Nariz. El tamaño, forma y posición de la nariz(en relación a la cara y la boca) puede proveer
datos diagnósticos para varios síndromes, tales como una nariz pequeña en el
síndrome de Down. Debe examinarse la permeabilidad de ambas fosas
nasales.Anormalidades del puente nasal o septum, integridad de la mucosa, y si hay un
cuerpo extraño. Un rash en alas de mariposa sobre las mejillas a los a los lados de la
nariz sugiere lupus y un pliegue transverso entre el tercio anterior y los dos tercios
posteriores de la piel de la nariz es señal de rinitis alérgica.
Boca y faringe. Debe evaluarse el tamaño, forma y posición de la boca en relación a otras
estructuras faciales. Considerar el tamaño de la lengua. Evaluar la forma y posición de
la úvula. Además el número y estado de las piezas dentales. El estado de la mucosa
oral y en la faringe debe examinarse color, rash, exudado, tamaño de las amígdalas,
aspecto de la faringe posterior, si hay drenaje posterior y su simetría.
Cuello. El cuello de los lactantes es corto y a veces difícil de evaluar. El rango de movimiento
debe evaluarse con suavidad. La simetría de los músculos, la glándula tiroides, venas y
arterias. Debe identificarse la presencia de masas anormales como el quiste del
conducto tirogloso que se ubica en la línea media a nivel de la tiroides o los quistes
branquiales que se ubican por delante del músculo esternocleidomastoideo, pueden
haber hallazgos poco frecuentes como un cuello alado en el síndrome de Turner.
Tórax. El examen general del tórax incluye su forma y tamaño. Se cuenta la frecuencia
respiratoria. Se evalúa el grado de dificultad respiratoria, de menos a más se puede
encontrar retracciones subcostales, intercostales, supraclaviculares hasta
supraesternales. La palpación de la caja torácica puede confirmar la integridad de las
costillas y si hay dolor o inflamación de las articulaciones. La percusión en niños más
grandes puede revelar anormalidades. El tórax debe auscultarse por el movimiento de
entrada y salida de aire, presencia de estertores (roncus, sibilancias o crepitantes), y
frotes pleurales. En adolescentes debe evaluarse la simetría del desarrollo mamario y
la presencia de masas y secriones a través del pezón
Cardiovascular. El precordio debe evaluarse en busa de movimientos anormales. Debe ser
palpado por la localización y calidad del impulso cardiaco y determinar si existe un
thrill. Debe notarse la presencia y calidad del primer y segundo ruido cardiaco, si existe
desdoblamiento con la respiración. Si hay soplos, cliks o frote pericárdico, si hay

4. anormalidades en el ritmo. Además como es la perfusión periférica, pulsos y color de
las extremidades.
Abdomen. Primero ausculatar, luego palpar. En el neonato, la palpación del abdomen puede
revelar un borde hepático alrededor de 2cm bajo el reborde costal, la punta del bazo
palpable y con presión profunda se pude palpar el hígado. En los niños más grandes
estas visceras no son palpables a menos que haya alguna enfermedad. En jóvenes
adolescentes, debe palparse la parte baja del abdomen en busca de aumento del útero
(embarazo)
Genitales. En el varón examinar el tamño y forma del pene y el descenso de los testículos. La
posición del orificio uretral debe ser verificado. En las niñas se debe observar si hay
secreción vaginal, cuerpos extraños o adhesión de labios. Cuando es apropiado en
jovenes y señoritas debe evaluarse el estadio de Tanner. Hay que identificar si existe
hernia inguinal. La posición normal del ano debe ser verificada.
Extremidades. En todos los niños debe jusgarse la normalidad del tamaño, forma y simetría
de las extremidades, la fuerza muscular debe ser evaluada. En las articulaciones se
obtiene el rango de movimiento, si hay calor, dolor o enrojecimiento. Se verifica la
normalidad de la marcha. En los lactantes la luxación de la cadera es fundamental. En
los adolescentes se debe evaluar escoliosis.
Neurológico. El examen neurológico en los niños más grandes es similar al de los adultos. El
punto de inicio es el nivel de conciencia y la orientación. Los pares craneales deben ser
evaluados. La evaluación del sistema motor incluye fuerza, tono, coordinación y
movimientos involuntarios. Luego jusgar los reflejos osteotendinosos.
PASOS EN EL ANÁLISIS
1- Cuál es el diagnóstico más probable?
Hacer el diagnóstico – establecer el estadio en que se encuentra el paciente – tratar de
acuerdo al estadio – dar seguimiento para ver los resultados
(existe algún concepto o resultado que no entiendo en la historia clínica)
2- Cuál debe ser tu siguiente paso?
3- Cuál es el mecanismo de este proceso?
4- Cuáles son los factores de riesgo para esta condición?
5- Cuáles son las complicaciones que se pueden presentar con esta condición?
6- Cuál es el mejor tratamiento?
EVALUACIÓN SOCIOECONÓMICA DEL PACIENTE
1- Miembros de la familia, incluyendo sexo y edad
2- Situación de la pareja: casados, unión libre, madre soltera, viuda, divorciada
Si la madre es soltera interesa si los hijos son reconocidos por el padre, esto tiene
importancia en cuanto a los derechos de los niños
3- Nivel de instrucción de los padres
Si es bueno esto es un factor predictivo para que también sea bueno en los hijos
Si es malo es factor predictivo para que este sea malo en los hijos
4- Rendimiento escolar del niño
Fracaso escolar: se define como un retraso de dos años del grado escolar en que
debería estar el niño de acuerdo a su edad.
Abandono escolar: si hay desvinculación con el sistema de enseñanza

5. 5- Profesión y ocupación de los padres
Padre: ocupación o profesión del padre, si es un trabajador activo; si es desocupado
Madre: su ocupación o profesión
6- Ingreso familiar
Se debe establecer si los ingresos están por encima o por debajo de la línea de pobreza
7- Vivienda:
A- Su ubicación, si es urbana, suburbana o rural
Si existe accesibilidad: a servicios de salud, centros de instrucción, centros de
recreación
Si el medio ambiente es limpio o está contaminado por fábricas, basurales, roedores,
animales
Clima del barrio: si existe un clima de violencia
B- Tenencia de la vivienda
Si es el propietario, inquilino, agregado o intruso
C- Construcción
Si es buena: paredes revocadas, pisos revestidos
Si es modesta: paredes sin recocar, techos livianos de cinc, pisos sin revestir
Precaria: construida con materiales de desecho (cartón, lata)
D- Estado de conservación
Bien conservada, en proceso de deterioro, deteriorada, llegando al extremo ruinoso
8- Servicios:
A- Agua:
Si es agua de la red pública
Si tiene agua dentro o fuera de la casa. Si está fuera de la casa es imposible obtener la
cantidad de agua para la familia tipo (140L/día)
Si tiene que acarrearla. En este caso interesa saber la forma en que la almacena.
Consignar en qué tipo de recipiente se conserva, higiene de los mismos, si
están tapados o no, protegidos de insectos y roedores.
Si es agua de pozo: saber si está valorada la calidad del agua. La forma de extracción y
almacenamiento
B- Luz: condiciona la existencia de un refrigerador para conservar los alimentos
C- Saneamiento: si existe drenaje, fosa séptica, letrina o campo libre. Se relaciona con
el riesgo de enfermedades infecciosas.
D- Eliminación de la basura
Si hay recolección municipal, enterramiento, combustión o se deposita al aire libre
9- Si existe hacinamiento
Se pregunta el número de habitaciones destinadas a dormir
Existe hacinamiento si hay ≥ de 2 personas por dormitorio y el indice de promiscuidad
si hay ≥ de una persona por cama.