Dokumen ini memberikan petunjuk pengisian lembar rujukan maternal dan neonatal dari puskesmas ke rumah sakit untuk kelengkapan data rujukan kasus. Terdapat instruksi pengisian identitas pasien, kondisi kesehatan, diagnosa, dan informasi pengirim serta penerima rujukan. Lembar rujukan terdiri dari tiga rangkap yang diisi secara lengkap dan akurat.

1. PANDUAN PENGISIAN LEMBAR RUJUKAN PUSKESMAS
MATERNAL DAN NEONATAL
Umum:
Kegiatan ini merupakan ujicoba yang dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten dampingan Program EMAS bersama Dinas Kesehatan Provinsi
Jawa Barat dan Program EMAS.Tujuan Untuk kelengkapan data rujukan
kasus maternal dan neonatal dari Puskesmas ke Rumah Sakit.
Petunjuk Pengisian Lembar rujukan Maternal Neonatal ::
1. Sebelum merujuk pasien Maternal/Neonatal harap mengisi:
a. Lembar rujukan Dinkes Kabupaten
b. Lembar rujukan Maternal / Neonatal seperti contoh dibawah ini.
2. Lembar rujukan Maternal / Neonatal terdiri dari 3 rangkap:
a. Lembar warna putih (asli) : untuk diberikan ke RSUD yang dituju
b. Lembar warna kuning : untuk arsip Puskesmas
c. Lembar warna hijau : untuk arsip EMAS. (akan diambil secara
berkala)
Tata Cara pengisian lembar rujukan
1. Harap mengisi nama Puskesmas

2. 2. A. Mengisi nama, usia, nomor register, tanggal dan jam pasien tiba di
Puskesmas, HPHT, Usia kehamilan, Tinggi badan dan berat badan
B. Melingkari dan mengisi Keadaan umum pasien, Tekanan darah, frekuensi
pernapasan, nadi, suhu dan DJJ.
3. Mengisi / melingkari / mencentang sesuai anamnesis dan pemeriksaan pada
pasien

3. 4. Lalu lanjutkan sesuai nomor yang sesuai.
Contoh:
5. Lanjutkan ke penanganan sesuai nomor nya

4. 6. Tuliskan catatan lainnya (jika ada) dan DIAGNOSA pasien
7. A. Tuliskan keterangan nama pengirim, asal puskesmas, tanggal dan jam
merujuk
B. Tuliskan keterangan nama penerima, RS yg dituju dan jam tiba di RS
C. Tuliskan catatan monitoring selama perjalanan