Actualizacion diagnostica, terapeutica, calidad de vida y pronostica de los sintomas urinarios del tracto inferior y la Hipertrofia Benigna de Prostata

1. FAQ en HBP
Preguntas frecuentes en el manejo de
Síntomas Urinarios de Tracto Inferior
STUI / LUTS
Miguel Ángel María Tablado
EAP Perales de Tajuña
Junio 2013

2. HBP
• Envejecimiento o enfermedad?
• STUI: síntomas no neurológicos de tracto
urinario inferior: LUTS
• Calidad de vida
• Intensidad de síntomas
– IPSS
– Qmax
– Volumen
– Residuo postmiccional
– Progresión de la Enfermedad (PSA)
• Complicaciones

3. Envejecimiento o enfermedad?
• Diagnóstico histológico
• Incremento anómalo del número de
células epiteliales y estromáticas
• La HBP puede estar asociada a síntomas
del tracto urinario inferior (STUI)
• Empeora con la edad

4. Envejecimiento o enfermedad?
dilatada
Próstata
Vejiga
Uretra
Orina
normal
Próstata
Vejiga
Uretra
dilatada
Próstata
Vejiga
Uretra
Próstata normal Próstata agrandada / HBP

5. Envejecimiento o enfermedad?
89.6%
Hombres >50 años
58.8%
Síntomas leves
24.6%
Síntomas moderados
6.2%
Síntomas graves
19% buscó ayuda
11% tratado médicamente

6. Envejecimiento o enfermedad?
DE
(n = 862)
No DE
(n = 3627)
Diabetes mellitus 20,2 3,2
Hipertensión 32,0 13,6
Cirugía pélvica 18,8 2,4
STUI 72,2 37,7
Uso regular de tabaco 29,6 34,6
Consumo regular de
alcohol
37,5 42,4

7. STUI/LUTS
• Inicialmente se pensaba que los STUI estaban
relacionados con el crecimiento prostático, la
compresión y obstrucción uretral y la vejiga
irritable
– Descritos como STUI secundarios a HBP (o
STUI/HBP)
• Sin embargo, los STUI tienen una etiología
compleja con muchos factores implicados.
– No todos los hombres con HBP tienen STUI y no
todos los pacientes con STUI tienen HBP.
– Los STUI de llenado y vaciado son frecuentes en
hombres y mujeres, lo que sugiere que los STUI
pueden no estar relacionados con la próstata

8. STUI/LUTS
• STUI de vaciado: componentes estático y
dinámico
• Ambos componentes son referidos como OSV
(obstrucción de la salida de la vejiga) y por lo
tanto puede esperarse una correlación
modesta entre el tamaño de la próstata, OSV
y STUI.
• STUI de llenado: asociados a disfunción vesical,
a menudo secundario a OSV; estrechamente
relacionado con hiperactividad subyacente del
detrusor.

9. STUI/LUTS
LLenado
(irritativos)
Vaciado
(obstructivos) Síntomas posmiccionales
• Urgencia
• Nocturia
• Frecuencia
• Incontinencia
• Dificultad para
iniciar la
micción
• Tenesmo
• Chorro
miccional débil
• Chorro en
regadera
• Intermitencia
• Goteo terminal
• Sensación de vaciamiento
incompleto
• Goteo posmiccional

10. STUI/LUTS
• Los STUI tienen una etiología compleja con
muchos factores implicados
– No todos los hombres con HBP tienen STUI y no
todos los hombres con STUI tienen HBP
• La prevalencia global de los STUI aumenta con
la edad, independientemente del grupo étnico;
se observó una disminución significativa de la
calidad de vida en los pacientes con STU

11. STUI/LUTS
• La Disfunción Erectil fue
significativamente más frecuente en
hombres con STUI
• Los problemas de erección estaban
fuertemente asociados a la intensidad de
los síntomas urinarios,
independientemente de la edad y de las
enfermedades concomitantes

12. Calidad de Vida
•Factores que afectan la calidad de vida de las
parejas de hombres con HBP sintomática
– Alteraciones del sueño (nicturia) 76%
– Temor al cáncer 71%
– Temor a la cirugía 66%
– Deterioro de la vida sexual 66%
– Impacto de los STUI en la vida social
47%

13. Intensidad de síntomas: IPSS

14. Intensidad de síntomas
• Flujometría
– Velocidad de salida de la orina en una miccion
– Qmax normal superior a 15ml/s
• Tamaño de la Próstata
– Tacto: I/IV <30 cc, II/IV 30-49 cc, III/IV 50-80cc, IV/IV
>80 cc
– Eco transrectal. Volumen y peso en gramos
• Volumen residula postmiccional: >120 ml
• Progresión de la Enfermedad: PSA

15. Complicaciones
• Retención urinaria aguda
• Infecciones urinarias
• Formación de cálculos
• Insuficiencia renal

16. Tratamientos Médicos
• Alfa-bloqueantes
• 5-ARI
• Fitoterapia
• Antimuscarínicos
• Alfa-bloqueantes + 5-ARI
• Alfabloqueantes+ Antimuscarínicos
• Inhibidores de la Fosfodiesterasa
• Desmopresina

17. Tratamientos Médicos
• ALFUZOSINA: Benestan, Unibenestan
• DOSAXOSINA: Progandol, Carduran
• TAMSULOSINA:Omnic, Sebrane, Zuantrip, Inreq
• TERAZOSINA:Alfaprost, Deflox, Sutif, Teraumon, Zayasel, Magnurol
• SILODOSINA: Silodyx, Urorec
• FINASTERIDE: Litace, Proscar
• DUTASTERIDE: Avidart
• PYGEUM AFRICANUM:Drosurol
• SERENOA REPENS: Permixon, Sereprostar
• FESOTERIDONA: Toviaz
• OXIBUTININA: Ditropan, Dresplan
• SOLIFENACINA: Vesicare
• TOLTERODINA: Detrusitol, Urotrol
• DUTASTERIDE+ TAMSULODSINA: Duodart
• TADALFILO: Cialis

18. Alfa-bloqueantes
Disminuyen los síntomas (IPSS) entre 4 y 6 puntos. No tienen
ningún efecto sobre el volumen prostático ni previenen el
crecimiento de la próstata.
Bloquean los receptores α-adrenérgicos, produciendo una
relajación de la fibra muscular lisa que hace disminuir la
resistencia uretral a la salida de la orina.
Los usados para la HBP son: alfuzosina, doxazosina, prazosina,
terazosina, tamsulosina y silodosina
Los efectos secundarios se minimizan al administrarlos por la
noche y comenzar con dosis bajas. Desaparecen al ser
retirados

19. Alfa-bloqueantes
A pesar de que los α -bloqueantes no
selectivos, por su efecto hipotensor, se han
venido utilizando para tratar con una única
medicación a los pacientes afectados de HBP
e hipertensión arterial (HTA) hoy día no se
debería recomendar la utilización de los α
-bloqueantes como tratamiento único de la
HTA debiéndose considerar por separado
ambas patologías en el momento de
plantearse el tratamiento

20. Alfa-bloqueantes

21. Alfa-Bloqueantes
ALFUZOSINA: Benestan, Unibenestan
DOSAXOSINA: Progandol, Carduran
TAMSULOSINA: Omnic, Sebrane, Zuantrip, Inreq
TERAZOSINA: Alfaprost, Deflox, Sutif, Teraumon, Zayasel, Magnurol
SILODOSINA: Silodyx, Urorec

22. 5-ARI
Los únicos comercializados son la finasterida y la dutasterida
El primero es un inhibidor competitivo de la isoenzima tipo II,
mientras que dutasterida es un inhibidor de ambas
isoenzimas (tipo I y II)
Ambas isoenzimas inhiben la conversión de Testosterona en
Dihidrotestosterona (DHT)
Mejoran los síntomas y disminuyen el tamaño prostático hasta
en un 30% de los pacientes con HBP
Tardan en ejercer su función un tiempo de entre 3-6 meses,
además ocasionan el descenso del PSA hasta en un 50%

23. 5-ARI
Los efectos secundarios más frecuentes son
principalmente de la esfera sexual y debidos
al bloqueo hormonal que realizan:
disfunción eréctil (5-7%)
disminución de la libido (3%)
reducción del volumen eyaculatorio o trastornos
en la eyaculación (1,5-2%)
ginecomastia (1,3-3%)

24. 5-ARI

25. 5-ARI
• FINASTERIDE: Litace, Proscar
• DUTASTERIDE: Avidart

26. Fitoterapia
• PYGEUM AFRICANUM: Drosurol
• SERENOA REPENS: Permixon,
Sereprostar

27. Antimuscarínicos
• FESOTERIDONA: Toviaz
• OXIBUTININA: Ditropan, Dresplan
• SOLIFENACINA: Vesicare
• TOLTERODINA: Detrusitol, Urotrol

28. Alfa bloqueantes+5-ARI
• DUTASTERIDE+TAMSULOSINA:
Duodart

29. Inhibidores de la
fosfodiesterasa
• Tadalafilo diario (5mg): Cialis

30. Eficacia

31. Tratamientos Intervencionistas
RTUP-TUIP
Prostatectomía Abierta
TUMT
TUNA
HoLEP
KTP
Stents prostáticos
Inyecciones de Etanol
Inyecciones de Toxina Botulínica

32. Tratamientos Intervencionistas

33. Tratamientos intervencionistas

34. Tratamientos Intervencionistas

35. Tratamientos Intervencionistas

36. Tratamientos Intervencionistas

40. Anamnesis
Ante un paciente con patología urológica,
debemos valorar la presencia o ausencia de
alteraciones potencialmente graves o de
complicaciones de la HBP tales como:
Hematuria (macro y micro), dolor, fiebre, retención de
orina (RAO), anuria, alteración de la función renal
Síntomas del tracto urinario inferior (STUI) aparentemente
menos graves, pero que pueden alterar de forma
significativa la calidad de vida del paciente

41. Anamnesis
La anamnesis deberá recoger los siguientes datos
clínicos:
Antecedentes familiares de patología prostática
Presencia de enfermedades que puedan causar STUI
Tratamiento actual
Cuadro clínico de los STUI
Además de identificar los STUI se debe valorar su
severidad, y la calidad de vida del paciente.
Se recomienda como método de valoración de la
severidad de los síntomas, la aplicación del
cuestionario IPSS (nivel de evidencia III, grado de
recomendación B)

42. Exploración Física
Tiene un nivel de evidencia III, grado
recomendación C
Enfocada a identificar signos de patología
nefrourológica por ello, siempre debe incluir:
Exploración general: Buscando la presencia/ausencia de
edemas, fiebre, infección del tracto urinario (ITU), y
otros signos de afectación renal (puñopercusión).
Abdomen: Para descartar masas y globo vesical.

43. Exploración Física
Tiene un nivel de evidencia III, grado recomendación C
Enfocada a identificar signos de patología
nefrourológica por ello, siempre debe incluir:
Periné: Tono muscular, sensibilidad y alteraciones de la inervación
(reflejos anal superficial y bulbocavernoso).
Escroto: Tamaño, consistencia y sensibilidad de los testículos, presencia
de hidrocele, varicocele y masas induradas.

44. Tacto rectal
Nivel de evidencia III, grado recomendación C
Útil para evaluar el tamaño prostático y ayuda a descartar la presencia de
cáncer prostático o prostatitis
Se debe valorar:
Tono esfínter anal
Sensibilidad: muy dolorosa en el caso de las prostatitis agudas
Tamaño glandular. El crecimiento progresivo hace desaparecer el surco medio
prostático. El tacto rectal tiende a subestimar el tamaño de la próstata. La
determinación se realiza según 4 tamaños I/IV (20-29cc), II/IV (30-49cc),
III/IV (50-80cc) y IV/IV (>80cc)
Consistencia: en condiciones normales fibroelástica, homogénea en toda su
superficie, si encontramos algún punto de consistencia pétrea sospechar
patología tumoral

45. Tacto rectal
Nivel de evidencia III, grado recomendación C
Útil para evaluar el tamaño prostático y ayuda a
descartar la presencia de cáncer prostático o
prostatitis
Se debe valorar:
Límites: se pueden acotar con nitidez los límites de la
glándula, en caso contrario sospechar patología tumoral.
Movilidad: en condiciones normales discretamente móvil,
si se encuentra fija sospechar proceso neoplásico.
Estado de la mucosa rectal: descartar fisuras, valorar
presencia de hemorroides...

46. Analítica
Tira reactiva de orina: Para descartar la presencia de nitritos, leucocitos,
proteínas y microhematuria. Es una prueba sencilla, muy sensible, pero
poco específica (frecuentes falsos positivos). Identifica complicaciones
de la HBP y descarta otras patologías de STUI como el cáncer de vejiga,
litiasis vesical, infección del tracto urinario, o estenosis uretrales
Sistemático de orina, sedimento y anormales (nivel de evidencia IV, grado
de recomendación C): Con el fin de descartar infección del tracto
urinario y hematuria. La presencia de hematuria, debe confirmase y
obliga a descartar otras causas de sangrado distintas de la HBP (litiasis o
tumor intravesical) mediante sistemático de orina, sedimento y
anormales

47. Analítica
Creatinina plasmática (nivel de evidencia IV, grado de recomendación C): La EAU
aconseja la determinación de creatinina como prueba para la evaluación inicial
de paciente con HBP. En el estudio MTOPS se ha mostrado que el riesgo de
desarrollar insuficiencia renal en un varón con STUI es menor del 1%. Si hay
sospecha de alteración de la función renal (creatinina >1.5), debe solicitarse una
ecografía para descartar uropatía obstructiva, que constituye un motivo de
derivación a urología o al hospital. Si hay alteración de la función renal y se
descarta uropa tía obstructiva, la derivación se hará a nefrología.
Glucemia: Se debe incluir glucemia para descartar diabetes.

48. PSA
Un PSA > 10 obliga a la realización de una biopsia guiada por ecografía
Si el PSA: 4-10, valorar cociente PSA libre/total y velocidad del PSA
Un cociente PSA libre/total > 0,2 (> 20%) sugiere HBP; pero un cociente PSA
libre/total <0,2 (<20%) sugiere CaP y obliga a practicar una biopsia
Un aumento del PSA>0,75 ng/ml/año, también sugiere CaP

49. PSA
Los hombres ya diagnosticados de cáncer de próstata, que presentan una
velocidad de PSA > 2,0 ng/ml/año, tienen 9,8 veces más probabilidades
de morir de cáncer de próstata que los que presentan una velocidad de
PSA < 2 g/ml/año
En los pacientes tratados con 5ARIs las cifras de PSA se reducen a la mitad
a partir de los 6 meses de tratamiento. Por lo tanto, a partir del 6º mes
de tratamiento se debe multiplicar por 2 la cifra de PSA en los pacientes
en tratamiento con 5ARIs para conocer la cifra real de PSA. La cifra
obtenida mantiene la sensibilidad y especificidad del PSA obtenido

50. Derivar Urólogo
Los pacientes con STUI que tras el
diagnóstico diferencial presenten:
Tacto rectal patológico (superficie irregular,
aumento de la consistencia, existencia de
nódulos o límites mal definidos)
IPSS grave (≥20) con mala calidad de vida o que
requiera ampliación de estudio diagnóstico
PSA >10 ng/ml
PSA >4 ng/ml y PSA Libre <20%

51. Derivar Urólogo
Los pacientes con STUI que tras el
diagnóstico diferencial presenten:
Edad <50 y STUI con sospecha HBP
Creatinina elevada >1,5 ng/ml.
Si la ecografía indica uropatía obstructiva se
derivará al paciente al hospital o a urología. Si
hay alteración de la función renal y se descarta
uropatía obstructiva, la derivación se hará a
nefrología

52. Derivar Urólogo
Los pacientes que presenten alguna de
las siguientes complicaciones:
Urolitiasis
Divertículos
Uropatía obstructiva
Residuo miccional >150 ml
Los pacientes que acudan a consulta con RAO:
Con sondaje efectivo remitir a Urología
Sin sondaje efectivo remitir a urgencias

53. Derivar Urólogo
Los pacientes que presenten alguna de las
siguientes complicaciones:
Pacientes con signos de retención crónica de orina,
valorada por residuo post-miccional, para tratamiento
quirúrgico
Los pacientes que no presentaran mejoría clínica
De forma individualizada y si existe riesgo de obstrucción,
aconsejaremos de forma prioritaria, una flujometría y, en
su defecto, una ECO reno-vesico-prostática con residuo
postmiccional de forma anual

56. Síntomas leves

57. Síntomas leves
Recomendada en pacientes :
Con puntuaciones de IPSS ≤ de 7
Clínica sin complicaciones (hematurias,
infecciones, RAO)
Se recomienda cambios en el estilo de vida

58. Síntomas leves
SEGUIMIENTO:
Las mismas pruebas que en la visita de diagnóstico:
Anamnesis + IPSS.
Exploración con tacto rectal (TR).
Orina: Tira reactiva (si aparece alterada: sedimento).
Bioquímica: Glucemia, creatinina y PSA.
ECO urológica si micro/macrohematuria o infección recurrente.
Si no hay cambios, revisión al año (con las mismas pruebas).
Si hay cambios al año valorar tratamiento según intensidad de síntomas y presencia de
criterios de
progresión

59. Moderados o graves
• Elección del tratamiento:
• Severidad de los síntomas: IPSS
• Tamaño Prostático: tacto rectal o ECO
• Riesgo de progresión: PSA
• Evidencia científica disponible

61. Seguimiento
Los pacientes que carezcan de criterios quirúrgicos deber ser seguidos en
AP
En tratamiento con un α -bloqueante:
Seguimiento al 1º y 3º mes
Visita 1º mes: Para valorar tolerancia/efectos adversos.
Anamnesis
Si hay intolerancia/efectos adversos, valorar cambio de
tratamiento o remitir al urólogo
No hay cambios citar al 3 mes

62. Seguimiento
Los pacientes que carezcan de criterios quirúrgicos deber ser seguidos en
AP
En tratamiento con un α -bloqueante:
Seguimiento al 1º y 3º mes.
Visita 3º mes: Para valorar eficacia de la medicación.
IPSS
Si hay mejoría, revisión al año (las mismas pruebas que en visita
de diagnóstico)
Si no hay mejoría o hay empeoramiento, valorar cambio de
tratamiento o derivar a urólogo

63. Seguimiento
Los pacientes que carezcan de criterios quirúrgicos deber ser seguidos en
AP
En tratamiento combinado (α-bloqueante y un inhibidor de la 5- αR):
Seguimiento al 1º y 3º mes
Visita 1º mes: Para valorar tolerancia/efectos adversos.
Anamnesis
Si hay intolerancia/efectos adversos, valorar cambio de
tratamiento o remitir al urólogo
No hay cambios citar al 3 mes.

64. Seguimiento
Los pacientes que carezcan de criterios quirúrgicos deber ser seguidos en
AP
En tratamiento combinado (α-bloqueante y un inhibidor de la 5- αR):
Seguimiento al 1º y 3º mes
Visita 3º mes: Para valorar eficacia de la medicación.
IPSS
Si hay mejoría, revisión al año (las mismas pruebas que en visita
de diagnóstico)
Si no hay mejoría o hay empeoramiento, valorar cambio de
tratamiento o derivar a urólogo

65. Gracias