historia clinica completa

1. HISTORIA CLINICA
SEMIOLOGIA: Estudio de los signos y síntomas de las enfermedades y sus causas
SIGNO: Manifestación objetiva y tangible
-­‐ Es consecuencia de una enfermedad
-­‐ Es evidente
-­‐ Signos vitales: FC, FR, Temperatura, TA.
CLASIFICACIÓN DEL SIGNO
→ GENERALES: fiebre, hipotermia, perdida de peso
→ LOCALES: enrojecimiento inflamatorio, visceromegalia
→ REFERIDOS O DISTANCIA:
- toxico: dilatación pupilar
- vómitos: apendicitis
SIGNO
- acropaquia: agrandamiento de dedos
- adenopatía: inflamación de los ganglios linfáticos
- ascitis: liquido en el abdomen
- caquexia: desnutrición extrema (anorexia, bulimia)
- edema: acumulación de liquido (normalmente en miembro superior e inferior)
- eritema: enrojecimiento de una zona del cuerpo
- esplenomegalia: agrandamiento del bazo
SINTOMA
→ manifestación subjetiva referida por el paciente. Ej. dolor, nausea, mareo, disnea, etc.
- patognomónicos: característicos, su sola presencia denuncia la existencia de una
determinada enfermedad.
Ej. anillos de Káiser Flasher: coloración amarillenta en el iris por alteración en el
metabolismo del cobre: enfermedad de Wilson
Enfermedad de Wilson; Es un trastorno hereditario en el cual hay demasiado cobre en los
tejidos corporales. El exceso de cobre causa daño al hígado y al sistema nervioso. La
enfermedad de Wilson hace que el cuerpo absorba y conserve demasiado cobre, el cual se
deposita en el hígado, el cerebro, los riñones y los ojos. Los depósitos de cobre ocasionan
daño tisular, muerte del tejido y cicatrización, lo cual hace que los órganos afectados dejen
de funcionar bien. Signo especifico de la enfermedad:
Kaiser Flasher; es una franja oscura de color dorado-verdoso que está situada en la
periferia de la córnea, en el punto en donde esta se une con la esclerótica, se debe a la
acumulación de cobre
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2. SÍNDROME
→ Conjunto de signos y síntomas comunes a varias enfermedades
- ictérico:
o hemolítico: destrucción masiva de eritrocitos
o hepatocelular
o obstructivo: coledocolitiasis
HISTORIA CLÍNICA
Una historia clínica es un documento medico legal en el cual se consignan los datos que se
obtienen del paciente, sigue el siguiente orden:
1. Ficha de Identificación
2. Antecedentes Heredofamiliares
3. Antecedentes Perinatales
4. Antecedentes Personales No Patológicos
5. Antecedentes Personales Patológicos
6. Antecedentes Ginecobstetricos
7. Padecimiento Actual
8. Interrogatorio Por Aparatos y Sistemas
9. Exploración Física
DIAGNOSTICO
Griego: día (a través), gnignoskein (conocer)
Tipos de diagnostico:
- SINDROMATICO: valor que tiene el síntoma para en diagnostico. [Por los síntomas
que puedo encuadrar en el paciente].
Ej. pirosis (ardor por reflujo, es síntoma característico de reflujo gastroesofágico)
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3. - SIGNOLOGICO: Ej. arrastre diastólico con reforzamiento pre sistólico y con un
chasquido de apertura de la válvula mitral: prolapso válvula mitral
- NOSOLOGICO: aquel que establece la enfermedad causante de signos y síntomas.
[En base a la enfermedad]
- TOPOGRÁFICO: [por la localización de la molestia].
- CRONOLÓGICO: [por el tiempo de la enfermedad]
o Agudo: < 3 semanas. infeccioso, vascular?
o Sub agudo: 3 semanas - 3 meses
o Crónico: > 3 meses. neoplasia?
- ETIOLIGICO: Por el origen de la enfermedad
o V: vascular
o I: infeccioso
o T: toxico
o A: autoinmune Diferencial
o M: metabólica
o I: idiopático
o N: neoplásico o nutricional
o C: congénito
Ej. neumonía, ulcera sangrante (con anemia severa), metástasis cáncer
ovario.
DIAGNOSTICO DE CERTEZA: es el diagnostico confirmado a través de la interpretación y
análisis de métodos complementarios.
ERRORES DIAGNOSTICOS: dependen en su mayoría de exámenes incompletos,
precipitados o insuficientemente repetidos. Para evitarlos, la historia clínica debe ser
completa y ordenada.
IATROGENIA
Aquella que se deriva de la atención medica:
- psicológica
- no psicológica
Ej.
- flebitis postcateter (periférico: cambiar cada 3 días)
- infección urinaria: sonda vesical
- tromboflebitis de miembros inferiores: posterior a cirugía (px necesita medias y
heparina para anticoagular)
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4. HISTORIA CLINICA
- Escuchar atento y observar
o Aclarar sus preocupaciones
- Amabilidad
- Calidez
- Postura
- Vestimenta
- Distancia física
- Tiempo
Tipos de interrogatorio:
- directo: por tribuna libre (como iniciamos la conversación con el individuo) o por
preguntas dirigidas/ concisas.
- Indirecto: utilizas a una persona. Ej. menores de edad, retraso mental,
intoxicaciones, trauma, perdida del estado de alerta, etc.
- Mixta: el px directo y algún familiar
Comunicación no verbal:
- conductas del sujeto
- observar
- Ej. px que entra caminando al consultorio encorvado, arrastrando los pies: irritación
peritoneal, calculo renal, apéndice, colecistitis, etc.
Primero realizar preguntas ambiguas: “el relato del síntoma” palabras propias del px,
después ya se hacen preguntas mas concretas hasta llegar al interrogatorio por aparatos y
sistemas donde las respuestas son si/no.
Tipos de pacientes:
Px callado: depresión o demencia, ¿ha ofendido al px, signo de critica o desaprobación?.
Px confuso: anamnesis positiva por sistemas, síntomas descritos de manera grotesca (no
significa nada), ayuda hacer preguntas donde la respuesta sea si/no. ¿tx psiquiátrico o
neurológico?.
Px con capacidad alterada: delirium secundario, el delirio siempre tiene una causa
orgánica (mas frecuente: infeccioso), siempre tiene que ser un interrogatorio indirecto,
dependiendo de la gravedad: establecer si el px tiene capacidad para la toma de
decisiones, verificar si ha dado algún poder de representación (directriz anticipada).
Px charlatán: obsesionado con los detalles, hipocondriacos, aquel que puede sacar una
ganancia secundaria.
Px que llora: dar apoyo, mostrarse empático
Px enfadado: reflejo de frustración o dolor, evitar unirse en la hostilidad, no confrontarlo,
mantener el entorno seguro.
→ NO emitir juicios
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5. 1. FICHA DE IDENTIFICACION
1.- Fecha, lugar y hora de elaboración
2.- Nombre completo del paciente
3.- Edad
Patologías mas comunes por edad:
- infancia y adolescencia: enfermedades agudas inflamatorias
o exantemáticas (rubeola, sarampión): lesiones dermatológicas,
o glomerulonefritis,
o hepatitis, etc.
- adulta: metabólicas, profesionales
- vejez: procesos vasculares, malignos
4.- Sexo
Masculino: [Enfermedades cardiovasculares] Coronarios, respiratorios, gástricos y
hepáticos crónicos.
Femenino: [Enfermedades autoinmunes] Biliares, anemia (pierde hierro cada 28 días),
poliartritis crónica.
5.- Estado civil
6.- Religión. Ej. Testigos de Jehová no aceptan transfusión de sangre.
7.- Escolaridad (ultimo nivel completado): que magnitud de información puede procesar.
8.- Ocupación (actual y anteriores)
- acción nociva de agentes climáticos
- Ej. Saturnino= intoxicación por plomo
9.- Lugar de nacimiento y residencia (actual y anteriores)
10.- Dirección, teléfono y familiar responsable
11.- Tipo de interrogatorio
2. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES (AHF)
Familiares directos:
- padre, madre, hermanos, hijos, abuelos, tíos
- en algunos casos cónyuge: ETS, VIH, hepatitis, tuberculosis.
Preguntar sobre:
- Enfermedades congénitas
- Diabetes Mellitus
- Hipertensión arterial
- Enfermedades neoplásicas
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6. - Enfermedades neurológicas
- Enfermedades infecciosas
- Otras
Para cada familiar especificar:
- Si esta vivo: aparentemente sano o con alguna patología
- Si falleció: causa especifica o no especifica
- En caso de hermanos e hijos; numero total.
Resto interrogado y negado
3. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS (APNP)
→ Circunstancias de vida que rodean al paciente. Proporcionan datos sobre condiciones
generales de higiene, alimentación, hábitos de vida, sexualidad, vivienda, convivencia con
animales, etc.
Habitación:
- Propia, prestada o rentada
- Medio urbano o rural
- Material de construcción: concreto, ladrillo, adobe, lamina, cartón, etc.
- Servicios públicos: luz eléctrica, agua potable, drenaje, fosa séptica, letrina o
defecación al aire libre, disposición de desechos (basura).
- Tipo de cocina: con gas, eléctrica, de leña o carbón.
- Numero de habitaciones
Zoonosis: convivencia con animales domésticos o fauna nociva
- Intra o extra domiciliaria
- Domésticos: perros, gatos, aves de corral, porcinos, bovinos, etc.
- Fauna nociva: ratas, ratones, cucarachas, garrapatas, etc.
Hábitos higiénicos:
- Frecuencia de baño
- Frecuencia de cambio de ropa interior y exterior
- Aseo dental
Hábitos alimenticios:
- Numero de comidas al día
- En casa o fuera de ella
- Cantidad: adecuada o deficiente
- Calidad: (balanceada con todos los grupos) adecuada o deficiente. Carbohidratos
50%, grasas 30%, proteínas 15%.
- Si es deficiente especificar causa: por carencia económica, por falta de tiempo, por
dificultad para la masticación o deglución, por hiporexia
Hábitos tóxicos:
- Tipo de sustancia: edad de inicio, cantidad por día, frecuencia y si llega a la
intoxicación, fecha de suspensión
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7. - Toxicomanías: marihuana, cocaína, heroína, crack, anfetaminas, otros.
- Tabaco
o Cuantificar el consumo
o Cajetillas por ano
§ Índice tabaquismo: # cigarros al día X # de años / 20
o Fumador pasivo
o Ex fumador
§ Si abandono por mas de un año
- Alcohol
o Cuestionario CAGE
§ Ha sentido la necesidad de cortar la bebida? CUT
§ Se ha sentido Enojado por las criticas que recibe por la bebida?
ANGRY
§ Se ha sentido Culpable? GUILT
§ Ha tenido la necesidad de tomar un trago nada mas levantarse? (al
abrir los ojos) EYE
- Ejemplo: consumo de bebidas alcohólicas, tipo fermentado (pulque) desde los 15
años, ocasional, de tipo social, llegando a la embriaguez cada mes, continua hasta
la actualidad.
“habito alcohólico, tabaquismo y otras toxicomanías interrogadas y negadas”
Esquema de vacunación: completo o incompleto
Convivencia con personas con tuberculosis: COMBE (o alguna otra enfermedad
infecciosa). Negativo o positivo
Vida Sexual:
- Edad de inicio
- Numero de parejas
- Tipo de relación
- Uso de protección
- Sexo con sexoservidoras
4. ANTECEDENTES PERINATALES
→ Se pregunta a partir de los 17 años
- Numero de embarazo de que es producto
- Embarazo normo evolutivo o con alguna complicación (Ej. preclampsia)
- Embarazo cursa o no con atención medica
- Duración del embarazo
- Tipo de resolución de parto: eutócico (sin complicaciones), distócico (difícil,
prolongado, requirió manipulación, etc.), cesárea.
- Tipo de atención de la resolución:
o Respira y llora al nacer. APGAR (1-10)
o Características del egreso (pecho materno)
o Ablactación: incorporación de alimentos a la dieta del bebe. 4 meses
o APGAR: clasificación que mide FC, esfuerzo respiratorio, tono muscular,
irritabilidad, color.
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8. 5. ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
Menarca: edad del primer flujo menstrual (12 a 15 años)
Ciclos: 28 (frecuencia) x 5 (duración)
Regular o Irregular
Cantidad: escaso, moderado, abundante. Normalmente 100-200 ml (peso del apósito)
F.U.R: Fecha de ultima regla. Tomando como referencia el primer día del flujo menstrual.
Menopausia: cese de la menstruación durante 12 meses consecutivos (48-55 años)
Sangrado post menopáusico: ocurre 6 meses después de la menopausia. CaCu, pólipos.
Sangrado uterino anómalo:
- hemorragia entre menstruaciones
- polimenorrea: inferior a 21 días
- oligomenorrea: sangrado poco frecuente. Se retrasa el periodo mas de 35 días.
- Menorragia: flujo excesivo. Color rojo brillante, coágulos.
- Sangrado post coital: vaginitis atrófica, CaCu, pólipos
- Eumenorrea: sin dolor
- Dismenorrea: con dolor, difícil. Dolor con la menstruación, con sensación de peso,
molestia o calambre.
o Primaria: producción de prostaglandinas
o Secundaria: endometriosis, adenomiosis, EIP
- Amenorrea: ausencia de menstruación
o Primaria: nunca se ha presentado
o Secundaria: bajo peso corporal, enfermedades crónicas, fisiológicas
(embarazo, lactancia), patológicas (deportistas de alto rendimiento)
Síntomas vulvo vaginales: prurito, quemadura. Si hay descarga (secreción): color,
cantidad y textura. Hay heridas locales?
- obscuro: vaginosis bacteriana
- blanco: triconomia
- amarillo: candidiasis
Disfunción sexual: falta de interés, falta de respuesta fisiológica al deseo (poca
lubricación), falta de orgasmo, dispareunia (coito doloroso), vaginismo (espasmo
involuntario de los músculos que rodean al orificio vaginal. Somático o psicológico)
Gestas: # de embarazos
Paras: # de partos
Abortos: (antes de 20 semanas). Terapéuticos, espontáneos, provocados
Cesáreas
Óbitos: # de hijos nacidos, muertos (después de 20 semanas) o embarazos fallidos
- Nuligesta: nunca se ha embarazado
- Primigesta: cursa con primer embarazo
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9. - Nulípara: nunca ha parido
- Multípara: ha parido múltiples veces
Métodos anticonceptivos:
- Tipo: Naturales, D.I.U, hormonales, mecánico, quirúrgico
- Tiempo de uso
- Método actual
(Anticonceptivo Yasmin: asociado a TEP, estrógenos son pro coagulantes)
Ultimo Papanicolaou:
- Inicio: 3 años después del primer coito o a los 21 años si es anterior
- Mujeres < 30 años: cribado anual
- Mujeres > 30 años: cribado cada 2-3 años si tres citologías previas fueron
negativas
- Histerectomizadas: suspender cribado si no preservo cuello uterino
- > 70 años: no se recomienda cribado
Resto interrogado y negado
6. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS (APP)
→ Información relevante sobre enfermedades preexistentes, procedimientos quirúrgicos,
etc. que pudiesen o no estar relacionados al padecimiento actual.
Enfermedades congénitas: malformaciones, disfunciones, etc. (hemofilia, ceguera,
sordera, etc.)
Enfermedades propias de la infancia: (sarampión, rubeola, escarlatina, etc.)
Enfermedades crónico degenerativas: DM, HTA, AR, lupus, Gota, EPOC, VIH, etc.
Preguntando tiempo de evolución y tratamientos recibidos con anterioridad y
actualmente, así como el estado actual de la patología.
Quirúrgicos: cirugías previas, fecha de realización, motivo de las mismas, evolución del
padecimiento, complicaciones de la cirugía.
Traumáticos: tipo, localización, tratamiento recibido y evolución. (Fracturas, esguinces,
luxaciones, TCE, quemaduras, caídas, golpes contusos, PAF, etc.
Alérgicos: principalmente alergias medicamentosas (si no esta documentado, probable
alérgico a la penicilina, 1:9 son alérgicos), alimentarias, reacciones previas, anafilaxis
(estado de hipo perfusión generalizado).
Transfusionales: sangre total o tipo de hemoderivado (plaquetas, glóbulos blancos,
plasma, etc.), motivo de la transfusión, fecha y reacciones observadas.
Medicación actual: motivo, tiempo de ingesta, dosis, etc. (Ej. IECAS en tos crónica.
Omeprazol + hormona tiroidea: el omeprazol inhibe la metabolización de la hormona
tiroidea), Tipo: Soluciones oftálmicas, inhaladores, pastillas para dormir, anticonceptivos
orales, OTC (suplementos alimenticios), herbolaria, etc.
Resto interrogado y negado
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10. 7. PADECIMIENTO ACTUAL
- Motivo por el cual el px acude a consultar al medico
- Debe obtenerse por tribuna libre e interrogatorio dirigido
- Interrogar exhaustivamente al px
- Traducir a términos médicos la sintomatología referida
- En algunos casos simplemente referir lo que el px manifiesta
- Interrogar todos los síntomas
- Especificar todas las características de los mismos ordenadamente
- Describir cronológicamente desde el inicio, evolución y estado actual. Así como los
fenómenos acompañantes, desencadenantes o que modifiquen las características
de cada síntoma.
Síntoma:
1. La naturaleza exacta de los síntomas
2. El inicio
- La fecha en que comenzó
- ¿Cómo comenzó? (Ej. de repente, poco a poco, “sobre cuanto tiempo?”)
- Si desde hace mucho tiempo, ¿por qué el paciente busca ayuda ahora?
3. La periodicidad y la frecuencia
- Constante o intermitente?
- Cuanto tiempo dura cada vez
- Cual es la manera exacta en que va y viene?
4. Cambia con el tiempo
- Se esta mejorando o empeorando
5. Factores agravantes
- Lo que hace que el síntoma sea peor
6. Factores de alivio
- Lo que hace que el síntoma mejore
7. Síntomas asociados
Síntomas específicos: varían según cada padecimiento (Ej. pirosis, disfagia)
Síntomas generales: comunes a muchas enfermedades, no describen nada.
- Astenia: sin deseos de actuar
- Adinamia: sin energía para actuar
- Malestar general: síntoma inespecífico, universalmente conocido, poco
descriptible, “cuerpo cortado” (cuando se esta incubando alguna
enfermedad)
Síntomas frecuentes o preocupantes:
Fiebre: signo y síntoma a la vez
- temperatura normal (36-37.4 °C)
o variación temperatura normal
o variación diurna (0.5-1 °C)
- centro regulador hipotalámico
o estimulo →macrófago-monocito → citosinas
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11. Patrón febril:
- utilidad marginal:
- fiebre intermitente (predominio nocturno)
o Linfoma o tuberculosis (síntomas B: perdida de peso, diaforesis, fiebre
nocturna)
- Fiebre recidivante (4-5 días con fiebre y 4-5 días sin fiebre)
o Pel-Ebstein = Enfermedad de Hodking
Grado de elevación no correlaciona con la severidad necesariamente:
- embarazo
- niños
- ancianos y/o consumo de AINEs
Escalofríos:
- indican variaciones mas extremas de la temperatura y bacteriemia
generalizada
- momento ideal para hemocultivar a un px
hipertermia:
- no mediada por citosinas (no inducida por respuesta inflamatoria sistémica)
- exceso de producción de calor
- incapacidad para perder calor
- secundario a medicamentos
hipotermia:
- definición: temperatura central (rectal) < 35 °C
o exposición ambiental
o exceso de alcohol (el alcohol vasodilata, hace que pierdan
temperatura) o drogas
o ancianos
- Perdida de conciencia
o T < 27 °C
- Las medidas de reanimación cardiopulmonar no se pueden suspender hasta
que el sujeto no tenga una temperatura normal
Fatiga: síntoma inespecífico, orienta a pensar en neuropatía, es el 5-7% de motivo de
consulta del medico general
Debilidad
Perdida de peso: cuantificado o no cuantificado, intencional o no, tiempo de evolución
- se le da importancia cuando se pierde >5% de masa corporal en 6 meses
- mas frecuentes:
o cáncer 30%
o afecciones gastrointestinales 15%
o Tx psiquiátricos (depresión, demencia) 15%
- Adelgazamiento con aporte calórico alto:
o DM, hipertiroidismo (metabolismo acelerado), mala absorción
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12. o Bulimia
- Diaforesis (sudoración excesiva): predominio de horario o sin el
- Alteraciones del apetito
- Alteraciones de la sed
Dolor:
Tipo de dolor:
- Nociceptivo o Somático: en relación al daño tisular
o fibras A delta y C aferentes del sistema sensorial
o modulado por neurotransmisores y procesos psíquicos
o Ej. dolor abdominal
- Neuropatico: como resultado de un traumatismo directo en el sistema
nervioso central o periférico
o Urente, lancinante, relampagueante
o Ej. Herpes
- Idiopático: no se puede identificar
Psicogénia: se refiere a los factores que influyen en el informe del px del dolor
- las enfermedades psiquiatritas (depresión, bipolaridad)
- personalidad y estilo de afrontamiento
- las normas culturales
Intensidad: leve, moderado, severo
Localización anatómica
Periodicidad: intermitente o continuo
Predominio de horario o sin el: nocturno, diurno, vespertino
Irradiaciones y referencias:
- referencias: otro sitio se presta a si mismo para sentir el dolor
- irradiación: se expande el dolor
- Ej. dolor vesicular: dolor en hipocondrio derecho que se irradia en
hemicinturon hacia escapula ipsilateral y se refiere en hombro derecho
- Apéndice: dolor periumbilical de 12 hrs de duración que irradia hacia fosa
iliaca derecha
- Pancreático: dolor epigástrico, transcriptivo hacia espalda y se refiere hacia
hombro izquierdo
Fenómenos desencadenantes, atenuantes o agravantes: cambios de posición,
alimentación, etc.
Fenómenos acompañantes
Tiempo de evolución: Sirve para catalogar o determinar que esta pasando
- Agudo
- Crónico: > de 1 mes de duración. 5-33% de los sujetos de atención primaria
lo padecen
Resto interrogado y negado
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13. 8. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Puede desvelar problemas que el px ha pasado por alto.
Esto puede realizarse durante la exploración física.
De cabeza a pies.
9. EXPLORACIÓN FÍSICA
- Signos vitales
o PA: 90/60 mmHg hasta 120/80 mmHg
o FR: 10 a 20 respiraciones por minuto
o FC: 60 a 100 latidos por minuto
o T: 36-37.4 °C
- Inspección general/ habitus externo
- Desglose por aparatos y sistemas
A) SIGNOS VITALES
FRECUENCIA CARDIACA:
Ritmo, frecuencia y profundidad
Normal: 60-100 x min
- taquicardia: > 100
- bradicardia: < 60
Ritmo: regular o irregular
Pulso radial
Pulso suave y redondeado
Pulso filiforme
- pequeño, débil
- causas:
o Disminución de volumen sistólico
§ ICC (Insuficiencia Cardiaca Congestiva), Choque hipovolémico,
estenosis aortica
o Aumento de resistencias periféricas
§ Exposición al frio
Pulso Saltón
- Aumento volumen sistólico + disminución de resistencias periféricas
o Anemia, fiebre, insuficiencia aortica
- Aumento volumen sistólico + disminución FC
o Bloqueo cardiaco completo
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14. FRECUENCIA RESPIRATORIA:
Frecuencia, ritmo, profundidad, esfuerzo respiratorio
Normal: 10-20 x min
Lactantes pueden llegar a 44 x min
Profundidad: inspiración- espiración (relación 1:1.5)
Esfuerzo respiratorio: uso o no de músculos accesorios de la respiración
Bradipnea: causada por coma diabético, depresión respiratoria
inducida por medicamentos y la hipertensión intracraneal
Sx de hiperventilación: (suspiros frecuentes) causada por crisis
de ansiedad, taquipnea, EPOC (enf pulmonar obstructiva
crónica), dolor pleurítico, elevación del diafragma, etc.
Respiración de Cheyne-Stokes:
- Taquipnea con hiperepnea seguido de una apnea
- Causas: insuficiencia cardiaca, uremia, depresión
respiratoria inducida por medicamentos y el daño
cerebral
- De entrada pensar en daño cerebral
Respiración obstructiva:
- Espiración prolongada porque el estrechamiento de
las vías aumenta la resistencia al flujo del aire
- Pierde relación entre inspiración y espiración (1:1.5)
- Causas: asma, bronquitis crónica, EPOC
Respiración atáxica o de Biot:
- irregularidad imprevisible
- Causas: daño cerebral al bulbo raquídeo
PRESION ARTERIAL:
Normal: 120/80 mmHg
Medidas básicas:
PA Ortostatica:
- Normal: presión arterial sistólica cae ligeramente o se mantiene sin cambios,
la presión arterial diastólica se eleva ligeramente
- Ortostasis: presión arterial sistólica disminuye >20 mmHg o diastólica
disminuye >10 mmHg
o De estar acostado a estar sentado
o Traduce disminución del 20% del volumen circulante. Px esta
perdiendo sangre
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15. PA Alta:
- Repita la presión arterial y verificar el brazo contralateral
- Considerar la probabilidad de “hipertensión de bata blanca”
o 10-20% de los ox
o Relajar y volver a tomar después de la visita
Clasificación de la tensión arterial:
Hipertensión arterial sistémica
* Emergencia hipertensiva → daño a órgano blanco (220/110)
* Urgencia hipertensiva → cifras tensionales mayores a 220/110 sin daño al órgano
TEMPERATURA
B) INSPECCION GENERAL/ HABITUS EXTERNO
Primera impresión: Confortable o con estrés, sano o enfermo, fascies o síndrome
reconocible.
4 maniobras básicas para la exploración física: Inspección, Palpación, Percusión y
Auscultación:
INSPECCIÓN
Sexo: masculino/ femenino.
Edad aparente: Acorde o no acorde con la edad cronológica
Actitud (postura): libremente escogida, instintiva, forzada. En sedestacion, bipedestación.
decúbito dorsal, lateral, supino.
Fascies: Se refiere a la cara que trae el paciente.
- agónica/ de dolor/ algica
- Parkinsoniana (inexpresiva)
- Sin fascie característica
- Ej. edematosa- típica de nefropatía
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16. Integridad: integro / no integro.
Constitución (Complexión)
- Endomorfico (gordo)
- Mesomorfico (normal)
- Ectomorfico (normal)
- Peso:
o IMC: (kg)/(talla)2
§ 19-25= normal
§ 26-30= sobrepeso
§ 31-40= obesidad
§ >40= obesidad mórbida
Conformación:
- Bien conformado/ mal conformado a expensas de… implantación baja,
retromicrognatia, etc.
- Altura (talla)
o Talla baja
§ Sx de Turner
§ Insuficiencia renal infantil
§ Enanismo acondroplasico
o Desproporcionado
§ Sx Marfan (enf tejido conectivo, AD)
Coloración e hidratación:
- Palidez
o Anemia severa
o Cuidado en estado de choque, enfermedad vascular periférica
- Cianosis
o Coloración azulada de piel y mucosas
o 2.5 gr/dl de hemoglobina sin oxigeno
o Central: lengua
§ EPOC, TEP
§ Esta siempre exhibe la periférica
o Periférica
§ No necesariamente esta asociada a la central
o Ictericia
§ Pigmentación amarilla de los tejidos que contienen elastina
§ Se observa mejor en la luz natural
§ Carotenemia; no pigmenta la esclera
- “Bien hidratado, percudido, adecuada coloración de tegumentos”
Movimientos Anormales:
- Acatisia: Algún movimiento corporal voluntario y repetitivo (ansiedad)
- Corea: movimiento grueso rápido espontaneo e involuntario de pocas
repeticiones y que el paciente trata de ocultar
o Huntington: autosómica recesiva
o Syndenham: característica de la fiebre reumática, complicación de
faringoamigdalitis
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17. - Atetosis
- Mioclonias: movimientos involuntarios repetitivos y rápidos, puede ocurrir
por hiper-reflexia, fatiga muscular, lesiones hemorrágicas o isquémicas en
sistema nervioso central
- Asterixis: temblor fino involuntario de ciclos rápidos. Insuficiencia renal,
hepática
Marcha:
- Normal
- Atáxica-tambaleante (cerebelo)
- Equina (afección de Neurona Motora Periférica): Tabes dorsal
- Espástica (vía piramidal): tracto espinotalamico alterado. Arrastra pie.
- Parkinsoniana: (ganglios basales) festinante, pasos cortos
Orientación (esfera psíquica): en tiempo, persona, espacio.
Conciencia:
- Escala de Glasgow: traduce el nivel de estado de alerta de un paciente (3-
15)
o Alerta
o Somnoliento: tiene respuesta a estímulos verbales y dolorosos
o Estuporoso: no responde a estímulos verbales pero si responde a
estímulos dolorosos
o Comatoso: ausencia de respuesta a estímulos verbales y dolorosos
(<8)
Hospitalaria:
- objetos alrededor del paciente:
o Cánula de oxigeno
o Sonda nasogástrica
o Ventilación mecánica
o Drenajes
o Medias de compresión
o Catéter central
PALPACION
Todas las palpaciones se realizan con ciertas características:
- Manual/ bimanual
- Superficial, media, profunda.
Principalmente en abdomen y extremidades
PERCUSION
- Directa
- En resorte
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18. - Fundamental en todas las cavidades: torácica y abdominal
- Mas frecuente: digito-digital
- Puño percusión
- Debe ser suave de igual intensidad
- Ruidos típicos:
o Timpánico (claro pulmonar): se obtiene sobre estomago e intestino
o Mate: se obtiene sobre órganos sin aire. En hígado, hueso, páncreas,
bazo, cráneo, etc.
AUSCULTACIÓN
Latido cardiaco, Ventilación en los pulmones, peristalis intestinal, paso de sangre en las
arterias, latido fetal.
- Colocación correcta del auricular al auscultar
o Sujetar el diafragma o la campana con 2 dedos (el pulgar y el índice o
el dedo del medio)
o Calentar por fricción el diafragma si es necesario
o Aplicar el diafragma firmemente para escuchar los sonidos agudos o
altos
o Aplicar la campana suavemente para escuchar los sonidos graves o
bajos
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19. C) DESGLOSE POR APARATOS Y SISTEMAS
EXPLORACION DEL SISTEMA NERVIOSO
Exploración física:
a) Funciones mentales superiores
b) Pares craneales
a. uno por uno
b. de forma simétrica, comparativa y bilateral
c) Exploración motriz y sensitiva
d) Reflejos osteotendinosos
e) Cerebelo
a) FUNCIONES MENTALES SUPERIORES
1. Conciencia: estado de alerta y orientación
- Estado de alerta: alerta somnoliento, estuporoso, comatoso. (Glasgow)
- Orientación: persona, lugar, tiempo
2. Atención: capacidad para concentrarse en una tarea o actividad durante un tiempo
determinado
- Ver la retención, haciendo que el paciente repita series de números como las
de las listas de dígitos y hay que instruirlo para que repita de forma inversa
- Números pares de 1-20, repetir seis números, mencionar objetos y
repetirlos, serie del 7, deletreo inverso.
- Causas de mal rendimiento: delirio, demencia, retraso mental, ansiedad por
actuación
3. Conducta: adaptación social, capacidad de trabajo hábitos personales, etc.
- Podrá reconocerse por la actitud y cooperación del paciente durante la
entrevista, por la pulcritud de su ropa y los cuidados del paciente, los
modales, los gestos y la actividad
- Cooperador/ hostil/ apático/ inquieto.
4. Pensamiento: lógica, coherencia, contenido.
- Depende del discurso del enfermo y debe corroborarse con familiares. Puede
preguntarse ¿Cómo juzga usted su carácter, irritable, sereno, nervioso? ¿le
teme a algo? ¿Es supersticiosa? ¿Qué piensa usted de su enfermedad, su
causa, sus efectos?
- Interrogar sobre:
o Obsesiones: pensamientos, imágenes o impulsos recurrentes
o Compulsiones: conductas o actos mentales repetidos
o Fobias: temores persistentes e irracionales
o Ilusiones: interpretaciones falsas de estímulos externos reales
(delirios, esquizofrenia, estrés agudo)
o Alucinaciones: percepciones sensoriales subjetivas sin estímulos
externos relevantes (esquizofrenia, estrés post-traumático)
o Despersonalización: trastornos psicóticos.
5. Estado emocional: afectividad-humor
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20. - Puede evaluarse por las reacciones ante el padecimiento y maniobras de
exploración. Debe de descubrirse si hay hostilidad, depresión, euforia, llanto,
risas inmotivadas, labilidad emocional, etc.
6. Intelecto: Calculo y capacidad de abstracción
- Calculo: suma de los dígitos 3 y 4; que se multipliquen por 4 y 5 o que
cuenten en sentido inverso iniciando desde 100 y sustrayendo 7 cada vez.
(afasia, demencia)
- Cognición: pregunte sobre nombres de personajes contemporáneos, de la
política, deporte, etc.
- Abstracción: puede valorarse pidiendo al sujeto que explique el significado
de un refrán, proverbio o fabula. (Evaluación mas profunda: retraso mental,
delirio, demencia)
7. Memoria: corto plazo, largo plazo
- Anterógrada: hechos recientes. Horas y días
- Retrograda: años, meses y semanas.
8. Lenguaje
- Velocidad: habla lento → depresión, habla acelerado → manía
- Cantidad
- Volumen
- Disfonía (ronquera) o afonía (volumen defectuoso): alteración en las cuerdas
vocales. Puede ser por lesiones intrínsecas de los tejidos laríngeos, en
nervios y abusos o cansancio en el musculo vocal (miastenia), por
inflamaciones, traumatismos o tumores.
- Disartrias: trastornos en la articulación de las palabras.
o Incoordinación de los movimientos musculares de los órganos de la
formación pro defectos de la inervación.
o Lesión cerebelosa
o Lesión extrapiramidal
- Stigmatismo: pronunciación defectuosa de las consonantes (f, x, v, j, z, s)
- Rotacismo: defecto de la pronunciación de la “R”, a veces se sustituye por la
“L”
- Esquizofrasias: Alteraciones en el contenido del lenguaje
o Verbigeraciones: repetición incesante y estereotipada de palabras
sueltas o grupos de ellas, formando frases.
o Neologismos: palabras ideadas por el enfermo
o Coprolalia: tendencia a hablar usando términos soeces (groserías todo
el tiempo)
o Ecolalia: repite lo que oye
§ Psicosis maniaco depresivos (ciclotimia) voz fuerte aguda,
retumbante, intensa en periodo maniaco
§ Delirios: alucinaciones auditivas, oyen voces imaginarias y
mantienen conversaciones con ella
§ Epilepsia: dicción lenta, explicaciones interminables
- Afasias: trastornos en la producción o comprensión del lenguaje, obedecen a
lesiones de sus centros cerebrales situados en el hemisferio izquierdo.
o Afasia sensorial de Wernicke:
§ I Circunvolución temporal y de la circunvolución transversa de
Heschl
20

21. § Falla la compresión del oído o de lenguaje escrito (dislexia)
además de incapacidad de repetir lo que oye.
§ Se forman mal las palabras (parafasias) o se inventan
(neologismos)
o Afasia motora de Broca (cortical)
§ III Circunvolución frontal área 44 de Brodmann, perdida del
componente motor de la palabra, conservándose el sensorial.
§ Falta de fluidez, habla lento, con pocas palabras.
§ Comprensión de las palabras, lectura y escritura: buena
o Afasia total:
§ Destrucción de la mayor parte de las áreas encargadas del
lenguaje (Broca y Wernicke)
§ Por oclusión de la carótida interna o de la Silvana,
hemorragias, tumores y abscesos
o Afasia anomica o amnésica
§ Interrupción de las conexiones sensitivas del lenguaje con las
zonas del sistema límbico encargado de la memorización.
b) PARES CRANEALES
I. OLFATORIO
Nervio: sensitivo
Función: olfato
Hace relevo en el bulbo olfatorio y abandona el cráneo por la lamina cribosa que es parte
del hueso etmoides. Se divide en 200 ramificaciones.
- Se le presentan al paciente los olores familiares que no sean irritantes
- Primero hay que asegurarse que las fosas nasales estén permeables y
después se le pide al paciente que cierre los ojos, y le presentamos los
olores (café, tabaco, naranja, menta, jabón, etc.)
- Causas de anosmia: congestión nasal, traumatismo del cráneo que
comprometa la lamina cribosa, el fumar y el uso de cocaína
- Al disminuir el olfato, también se siente menos el sabor de los alimentos
II. OPTICO
Nervio: sensitivo
Función: visión
Su origen real es en el lóbulo occipital de donde salen las cintillas ópticas y que pasan por
el quiasma óptico y su origen aparente es la escotadura orbitaria superior.
En relación a este nervio se explora:
- Agudeza visual: con la tabla de Snellen (6m)
- Campo visual: se revisa con un campimetro.
- Fondo de ojo: se utiliza un oftalmoscopio
21

22. Confrontación (campos temporales)
Hemianopsia homónima (EVC)
Hemianopsia bitemporal (craneofaringioma, adenoma hipofisario)
Cuadrantanopsia (sup: lóbulo temporal, inf: lóbulo parietal)
Visión en túnel: papiledema, glaucoma, daño retina
Perdida unilateral de vista: daño severo ocular (irrigación nervio óptico)
III. MOTOR OCULAR COMUN/ OCULOMOTOR
Nervio: motor
Función:. Constricción pupilar, apertura del ojo y movimientos extraoculares.
Inerva al recto superior, recto medio, recto inferior y oblicuo inferior.
Nistagmus: oscilación rítmica de los ojos, análoga al temblor de otras regiones corporales
Causas: Tx del laberinto, sistema cerebeloso, toxicidad farmacológica
Horizontal, vertical y rotatorio
Apertura del ojo
- ptosis en la parálisis (caída del parpado superior)
- Sx Homer (ptosis, miosis, anhidosis)
Movimientos extraoculares.
Pupilas:
- Tamaño y reactividad
- Reflejos: fotomotor (dirigir haz de luz hacia la pupila para que se contraiga),
monomotor (cuando acercamos un objeto a la nariz y ambas convergen) y
consensual (cuando se ilumina un ojo, el otro también reacciona).
- Aniscoria: diferencia de >0.4 mm (38% de las personas lo tienen)
- Argyll Robertson: pupila de prostituta (se acomoda pero no reacciona)
- Adie: Pupila dilatada unilateral (se acomoda lento pero no reacciona).
Idiopático, trauma
- Anisocoricas y arreactivas a la luz (fijas): compresión mesencefalica
- Dilatadas y fijas: Compresión del III NC por herniación del lóbulo temporal
- Isocoricas y reactivas a la luz (en alfiler): opiáceos o colinérgicos,
hemorragia protuberancia
- Fijas y dilatadas: Anticolinérgico (atropina) o hipotermia. Posterior a un paro
cardiaco
22

23. IV. PATETICO/ TROCLEAR
Nervio: motor
Función: movimiento de los ojos hacia abajo y adentro (mirada patética)
Inerva oblicuo superior
V. TRIGEMINO
Nervio: mixto
Función: Inerva la sensibilidad de la cara y le da motricidad a los músculos de la
masticación.
Emerge por debajo del tallo cerebral en el tallo pontocerebeloso, se sitúa en la base del
cráneo hasta llegar a una pequeña fosita en el hueso temporal, en donde hace relevo en
el ganglio de Gasser, en donde da 3 ramificaciones (oftálmica, maxilar y mandibular)
Rama oftálmica: pasa por la escotadura orbitaria superior
Rama maxilar: pasa por el agujero redondo
Rama mandibular: pasa por el agujero oval.
Motor: el componente motor se investiga palpando la musculatura de los temporales y los
maseteros, pidiéndose al paciente que apriete sus dientes o movilice su mandíbula hacia
los lados con resistencia.
Debilidad unilateral- lesión protuberancia
Debilidad bilateral- enfermedad hemisférica
Sensitivo: Examinar la sensibilidad dolorosa en la frente, los pómulos y la mandíbula. El
paciente debe cerrar los ojos, utilizando un objeto punzante y otro suave preguntando
sobre la sensación que nota y si es igual entre ambos. (comparativo y bilateral).
VI. MOTOR OCULAR EXTERNO
Nervio: motor
Función: Movimiento del ojo hacia
Inerva el recto lateral.
Nervios III, IV y VI se exploran juntos
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24. VII. FACIAL
Nervio: Mixto
Función: Movimientos de la cada y sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores de la
lengua, cierra el ojo
Inerva musculatura de la frente, el orbicular de los parpados y la musculatura peribucal.
Tiene 5 ramas: temporal, cigomática, maxilar, mandibular y cervical
Cuando se explora se solicita al paciente que eleve las cejas, que cierre los ojos con fuerza
y que muestre los dientes o las encías, en orden sucesivo.
Parálisis de Bell: Inflamación idiopática, afecta tanto a la parte superior como a la inferior
de la cara. Se asocia a infecciones virales, efectos autoinmunes, puede haber causas
congénitas como el síndrome de Möebius. Perdida de gusto, hiperacusia, aumento o
disminución del lagrimeo.
Sx de Ramsay-Hunt: Paresia unilateral causado por herpes a nivel del ganglio geniculado.
VIII. AUDITIVO/ VESTIBULOCOCLEAR
Nervio: Sensitivo
Función:
- Rama vestibular: conduce los impulsos que generan los movimientos de la
cabeza en los elementos del aparato vestibular y se relaciona con fenómenos
reflejos posturales y visuales.
- Rama acústica o coclear: transmitir las excitaciones producidas
habitualmente por ondas sonoras que llegan a la cóclea.
Emerge entre el tallo y el puente en el pontocerebeloso, ingresa al hueso temporal por el
conducto auditivo externo, en donde se divide en 2 ramas que son la rama coclear y la
rama vestibular.
Pruebas para la rama coclear:
- Agudeza auditiva: acercar al paciente un reloj al pabellón auricular,
determinando la distancia a la que el px empieza a escuchar el ruido que se
le ofrece. Esta misma maniobra se hace retirando el objeto y calculando si la
distancia a la que se deja de oír es la misma. (Comparativo y bilateral)
- Conducción ósea y aérea
- Lateralización de las ondas sonoras
Prueba de Rinne: Apoyar un diapasón vibrándolo contra la apófisis mastoides. Colocar el
diapasón sobre la apófisis y cuando se deje de percibir la vibración lo situamos delante del
oído.
Normal: Que siga oyendo la vibración unos segundos
Sordera de conducción: no se oye
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25. Prueba de Webber: Colocamos el diapasón en la línea media del cráneo, el centro de la
frente y los dientes y se percibe la vibración. Si el problema es mecánico, el paciente va a
percibir el sonido en el oído afectado. Si el problema es sensorial, lo va a percibir en el
oído sano.
Normal: en el punto medio
Sordera de conducción: Webber se lateraliza hacia el lado enfermo
Romberg: Paciente de pie con los pies juntos, brazos a los costados y los ojos cerrados.
Alteración en la función vestibular: El px empieza a oscilar y puede llegar a caer.
Anormal: cuando la tendencia a caer es siempre hacia el mismo lado, esta
tendencia dará orientación acerca del lado afectado
Prueba dedo-nariz: (Dismetrías) Evalúa cerebelo.
Dix-Halpike: es exclusiva para vértigo lateral. Se acuesta al paciente con la cabeza
inclinada a 45º, aquí movemos la cabeza a ambos lados.
Normal: no nistagmus
Nistagmus con fatiga (10 min): VPB
Nistagmus sin fatiga: Sx vestibular central
* Coclear es auditivo, vestibular es equilibrio y postural (Romberg, dismetrías y Dix-
Halpike)
Tinitus: Ruidos anormales (zumbido), cuando se acompañan de vértigo y nistagmus nos
orientan a cerebelo o una afección mas compleja. Puede deberse a una lesión del oído
mismo o la rama coclear del VIII par. El paciente tiende a caer hacia el lado afectado.
(En Dix-Halpike, Romberg y Nistagmus el lado afectado es el patológico, solo en corteza
cerebral es cruzado)
IX. GLOSOFARINGEO X. VAGO, XI. ESPINAL O ACCESORIO
IX, X: llevan fibras motoras, sensoriales, simpáticas y parasimpáticas. Relacionados con
funciones alimenticias. Inervan órganos destinados a la degustación, deglución y
digestión. El vago lleva además fibras autónomas para otros órganos torácicos (es por
excelencia del SNA).
Fenómeno de Vernet: Se pide al px abrir bien la boca. Sonido de “ah” sostenido
observando los movimientos del paladar blando y de la faringe. El paladar blando
asciende normalmente de manera simétrica, la úvula permanece en la línea media
y cada lado de la parte posterior de la faringe se desplaza hacia dentro.
XI: se relaciona con los músculos del cuello. Algunas fibras van a los músculos de la
faringe y laringe.
Se inspecciona la región cervical y la nuca, en busca de asimetría o flacidez de los
músculos esternocleidomastoideo y trapecio, y de atrofia o fasciculaciones de
alguno de ellos.
25

26. Se palpan esos músculos para comprobar su flacidez.
Examinar la atrofia del musculo trapecio ejerciendo fuerza sobre este ante la
contracción de los hombros. Pida al px que gire la cabeza a cada lado, oponiendo
usted resistencia con su mano. Observando la contracción del ECM del lado
contrario anotando la fuerza del movimiento contra su mano
XII. HIPOGLOSO
Nervio: Motor
Función: Participa en la protrusión de la lengua.
Cuando ocurre una parálisis de este nervio, la lengua no sale de la boca, desviándose
hacia el mismo lado de la lesión; esto se debe a las inserciones que presenta el musculo
en su base.
Para la exploración se observan los movimientos musculares:
Tropismo y simetría de la lengua: mismo volumen, fasciculaciones.
Posición de la lengua
Fuerza de la lengua
c) EXPLORACION MOTRIZ Y SENSITIVA
EXPLORACION MOTRIZ
Sistema piramidal (vía directa):
- Cortico espinal lateral: manos, pies
- Cortico espinal anterior: cuello, tronco
- Cortico bulbar: pares craneales
Sistema extrapiramidal (vía indirecta):
- Circuito complejo, involucra corteza, sistema límbico, ganglios basales,
cerebelo, núcleo de pares craneales
- 5 principales: movimiento preciso manos/pies, tono muscular, estabilidad
tronco y balance
[Un déficit sensitivo o motor predominantemente en miembro inferior, el infarto esta en el territorio
de la arteria cerebral anterior, y como se desvían, si tienes la derecha paralizada entonces es
izquierda. Si el déficit sensitivo o motor es predominantemente en miembro torácico, el infarto esta
a nivel de la arteria cerebral media. Si es posterior, las alteraciones van a ser posturales]
[Todos los tractos que van por la parte posterior de la medula espinal son sensitivos y los anteriores
son motores (Nemotecnia: POSEQUETEAMO)]
[Neurona motora inferior es a nivel de medula espinal y neurona motora superior es a nivel de
corteza cerebral]
En la exploración motriz neurológica se evalúa: tono muscular, masa muscular, fuerza
muscular y movimientos anormales
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27. Tono Muscular
Se explora en reposo
Tono normal: se adquiere con experiencia
Se evalúa midiendo la resistencia contra el movimiento pasivo de una extremidad relajada,
se evalúan extremidades escapulares: pronación y supinación rápidas del antebrazo y
flexión y extensión de la muñeca.
No tiene que haber resistencia ni rigidez
Hipotonía y flacidez: normalmente trastorno del sistema motor periférico. Disminución del
tono muscular
Medular: lesión asta posterior. (polio)
Nervios periféricos: polineuropatias. Ej. Diabéticos: polineuropatias distales
Tx musculares: generalmente son centrales. Ej. Miastenias
Hipertonía:
Espasticidad: aumento de la resistencia que empeora en los extremos del arco en
movimiento. “Signo de la Navaja Sevillana”: lesión de neurona motora superior
(lesión de la vía piramidal), hipertonía inicial que cede conforme se relaja el
miembro
Rigidez: incremento de la resistencia en todo el arco de movimiento que ocurre en
ambas direcciones (no depende de la frecuencia). “Rueda dentada”: (lesión de la
vía extra piramidal), rigidez de descerebración, rigidez catatónica.
Masa Muscular
Inspeccione el tamaño del contorno de los músculos
¿Unilateral o bilateral?
¿Proximal o distal?
Atrofia: perdida de la masa o desgaste muscular. Se debe a enfermedades del sistema
nervioso periférico, como neuropatía diabética y también enfermedades propias de los
músculos. Ej. Neuropatía diabética: atrofia distal de las extremidades.
Hipertrofia: aumento de la masa con una fuerza proporcional.
Seudohipertrofia: aumento de la masa con la disminución de la fuerza. Ej. Duchenne.
Fuerza Muscular
Variable entre cada persona, se evalúa contra resistencia
Es aproximada de acuerdo a la edad, sexo y entrenamiento muscular
27

28. Se explora pidiendo al paciente que mueva el musculo contra su resistencia. (Los
músculos mas fuertes son los mas cortos y los mas débiles, los mas largos)
Clasificación:
0. No hay contracción ni movimiento
1. Contracción sin movimiento
2. Movimiento que no vence gravedad
3. Mueve contra gravedad, no vence resistencia
4. Mueve contra resistencia pero no es normal
5. Normal: Movimiento activo contra la resistencia completa sin fatiga evidente
Parálisis o plejia: ausencia completa de movimiento (0)
Paresia: disminución de fuerzas (1-5)
Monoparesia o monoplejia: si se compromete una extremidad
Hemiparesia o hemiplejia: si se afecta la extremidad superior o inferior de un lado
Paraparesia o paraplejia: si se comprometen ambas extremidades inferiores
Cuadriparesia o cuadriplejia: si se comprometen las 4 extremidades.
Movimientos Anormales
Vigilar los movimientos involuntarios como temblores, tics o fasciculaciones
Anotar: localización, calidad, frecuencia, ritmo, relación con postura, fatiga, emoción, etc.
Temblores:
Postural (de acción)
Empeora con la acción
Temblor rápido y fino (hipertiroidismo)
Temblor esencial benigno (familiar)
En reposo: Disminuye o desaparece con movimiento voluntario. Cuenta monedas
“Parkinson”
Distonía: movimientos lentos de torsión y contorsión. Afectan a regiones mayores del
cuerpo (incluido el tronco). Manifestación grotesca de un tic. Causas: fármacos, distonia
de torsión primaria y torticolis espasmódica.
Atetosis: Movimientos lentos de torsión y contorsión. Afectan cara y extremidades distales.
Causas: parálisis cerebral
Corea: Sacudidas breves, rápidas, irregulares e imprevisibles que aparecen en reposo o
interrumpen los movimientos coordinados normales. Afecta a la cara, la cabeza, los
antebrazos y las manos. Causas: Corea de Sydenham (con fiebre reumática) y la
Enfermedad de Huntington (hereditario: autosómico recesivo)
28

29. Apraxias: Imposibilidad para realizar actos. Esta alterada la integración motora-cortical. 2
tipos: ideatona y motora.
EXPLORACION SENSITIVA
Superficial:
Estesia: Sensibilidad al tacto
Algesia: Sensibilidad al dolor
Termoestesia: Sensibilidad a la temperatura
Profunda:
Barestesia: a la presión
Algesia: al dolor profundo
Cinestesia: al movimiento articular
Palestesia: a la vibración
Grafestesia: capacidad del paciente para reconocer números trazados sobre una superficie
corporal (palma de la mano), con la ayuda de un objeto.
Esterognosia: capacidad de una persona para distinguir objetos por palpación sin ayuda
de la vista. Anormal: astereognosia (lesión de corteza sensitiva)
Dermatomos: Son bandas de piel que son inervadas por la raíz sensitiva de un
determinado nervio espinal
Pezón → T4
Ombligo → T10
Regiones inguinales → L1
En manos y piernas:
Pulgar e índice → C6
Rodilla → L3
Anular y meñique → C8
d) REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS
Los reflejos motores están constituidos por un estimulo aferente periférico, recibido por un
centro nervioso y una respuesta en forma de excitación motriz que llega a la periferia sin
la intervención de la voluntad.
2 tipos de reflejos motores:
Reflejos profundos u osteotendinosos: Se basan en el reflejo miotatico
29

30. Reflejo rotuliano o patelar: L2, L3, L4
Reflejo bicipital: C5, C6
Reflejo estiloradial: C6, C7, C8
Reflejo tricipital: C6, C7
Reflejo aquileo: S1
Reflejos superficiales: Estimulo sobre área cutánea o mucosa
Reflejos abdominales:
Arriba del ombligo (T8, T9, T10)
Abajo del ombligo (T10, T11, T12)
Desaparecen en los trastornos de SNC y SNP
Reflejo anal: (S2-S4)
Golpe por fuera en los 4 cuadrantes del ano, examine la contracción refleja a
la musculatura anal.
Lesiones de cola de caballo (cauda equina)
Clasificación:
0. Sin respuesta
+. Disminuida (hiporreflexia)
++. Normal
+++. Hiperreflexia
++++. Clonus: oscilaciones rítmicas entre flexión y extensión
Maniobra de Jendrassik: Se realiza cuando los reflejos mencionados, sobre todo el
rotuliano, no se obtienen, con el objeto de conseguir una mayor relajación muscular.
Reflejos anormales:
Signo de Babinski: a la estimulación de la cara lateral de la planta del pie se extiende el
dedo gordo
Reflejo de Chaddock: se estimula la cara lateral del dorso del pie, desplazando el
estimulo debajo del maléolo externo y hacia los dedos de los pies. Es positivo
cuando hay hiperextensión pulgar
Reflejo de Oppenheimer: Deslizar hacia abajo los nudillos sobre el borde anterior de
la tibia de la rodilla al tobillo. Es positivo cuando hay hiperextensión.
Reflejo de Gordon: Oprimir firmemente los músculos de la pantorrilla (gemelos),
tener cuidado con sujeto de edad avanzada por trombosis venosa profunda.
30

31. Técnicas especiales signos meníngeos
Movilidad del cuello: ver que no hay lesión de vertebras o medula espinal.
En decúbito supino colocar las manos detrás de la cabeza, flexione el cuello hacia
delante, hasta que el mentón toque con el tórax.
Rigidez: meningitis, HSA (hemorragia subaracnoidea), artritis y traumatismos
cervicales.
Signo de Brudzinski: al flexionar el cuello observe reacción de cadera y rodillas,
normalmente deben permanecer relajadas, si las levanta es positivo. Traduce inflamación
meníngea
Signo de Kernig: flexione miembro inferior del paciente por la cadera y la rodilla y luego
enderece la rodilla. Dolor e incremento en resistencia a extensión bilateral sugiere
irritación meníngea.
→ Fuerza muscular 5/5, ROT ++, sin datos de irritación meníngea o
meníngeos negativos
Técnicas especiales en paciente comatoso
5 signos clínicos que predicen poderosamente la muerte o una evolución desfavorable:
ausencia de respuesta corneal, ausencia de respuesta pupilar, ausencia de respuesta de
retirada al dolor y ausencia de respuesta motora a las 24h y 72h.
Reflejo oculocefálico (movimientos en ojo de muñeca): examina la función del tronco
encefálico. Primero descartar lesión cervical. Mantener abiertos los parpados superiores
para ver los ojos, girar la cabeza rápido hacia los dos lados. Normal: si se mueve la
cabeza hacia la izquierda, la mirada se desvía hacia la derecha. El que no haya ojos de
muñeca habla de una lesión del tallo cerebral (mesencéfalo o puente).
Reflejo oculovestibular: ver que tímpanos están intactos y conductos limpios con la
cabecera a 30º. Inyectar agua helada en el oído (100 ml), vigile la desviación de los ojos
en el plano horizontal. En paciente comatoso con tronco cerebral intacto, los ojos se
desvían hacia el oído irrigado. Si no hay respuesta indica una lesión del tronco cerebral.
Rigidez de Descorticación: Respuesta flexora anómala. Lesión destructiva de los tractos
corticoespinales dentro o muy cerca de los hemisferios cerebrales.
Rigidez de Descerebración: Respuesta extensora anómala. Lesión del diencefalo,
mesencéfalo o puente. Este tipo de rigidez también es motivada por trastornos
metabólicos graves como hipoxia o hipoglucemia.
E) EXPLORACION CEREBELO
Anatomía: Ocupa las fosas occipitales inferiores, por arriba tiene la tienda del cerebelo
(dependiente de la duramadre), por delante se encuentra el tronco del encéfalo, tiene
forma elipsoide aplanada en sentido vertical y tiene un diámetro transversal de 9 cm.
31

32. Su función primordial es el control de los movimientos del cuerpo, centro nervioso que
regula la coordinación y el equilibrio, el tono muscular voluntario y la postura.
En síntesis, toda la actividad motora.
Examen cerebelo:
Objetivo: conocer el grado de alteración o daño cerebral, son 5 pruebas principales:
Prueba de talón-rodilla: paciente en decúbito dorsal, le pides que desplace el talón de la
rodilla hacia abajo. (metrías y dismetrías) Evalúa coordinación y equilibrio.
Prueba de dedo-nariz: traduce alteraciones por dismetría de distancia. (metrías y
dismetrías)
Prueba de las diadococinesias
Prueba de valoración de temblores: con una hoja en palma extendida, el temblor puede
ser estático o intencional.
Prueba de rebote: (Stewart-Holmes) Habla de la coordinación de los agonistas y los
antagonistas. Pedir al paciente que aproxime su muñeca a su hombro contra la resistencia
del explorador, este le agarra la mano impidiendo que su muñeca toque su hombro, al
soltarla el paciente detiene la mano para no golpearse, si se golpea es positiva.
Marcha: analizar postura, equilibrio, balanceo de brazos y movimientos de las piernas. El
sujeto se va hacia el lado afectado.
Marcha en tándem: (puntas y luego talones) puede ayudar a revelar la marcha
atáxica.
Sin coordinación con tambaleo e inestabilidad= marcha atáxica
Romberg
Dismetría: alteración, evalúa movimiento torpe, inestable y varia en velocidad, fuerza y
dirección.
Síndrome Cerebeloso: se aprecian alteraciones en las funciones del cerebelo, puede ser
causado por isquemias, infartos, tumores, enfermedades desmielinizantes, tuberculosas,
cisticercosis, etc.
[Pulmón, cerebro e hígado son sitios comunes de metástasis]
32

33. EXPLORACIÓN DEL CUELLO
Exploración física:
a) Movimientos del cuello
b) Inspección del cuello en su conjunto
c) Tiroides
d) Ganglios linfáticos
e) Vasos del cuello
f) Laringe y tráquea
Triángulos:
Anterior: borde inferior de la mandíbula, línea media del cuello y borde anterior del ECM
Submentoniano: vena yugular anterior y linfonodos submentonianos
Submandibular: glándula submandibular, arteria y vena facial, nervio hipogloso
Carotideo: paquete neurovascular del cuello (vena yugular interna, arteria carótida
y nervio vago)
Muscular: Tráquea, glándula tiroides y paratiroides, músculos infra hioideos
Posterior: ECM, trapecio y clavícula
Occipital: nervio accesorio
Supraclavicular: arteria, vena y linfonodos subclavios
Grandes vasos
Arteria carótida interna
Vena yugular externa: presión venosa yugular (PVY) → estima estado volumétrico y
la función cardiaca, refleja la presión de la AD
Plétora yugular: yugular prominente y palpable (arroja una obstrucción del
retorno venoso) insuficiencia cardiaca, hepática.
Vena yugular interna
Estructuras de la línea media y glándula tiroides:
Tráquea: central
Tiroides: cartílago tiroideo y cricoides, reconocerlos y palparlos para ubicar la tiroides
33

34. Vasos y ganglios linfáticos
Cadenas cervicales:
Superficial: ganglios parotídeos, retroauriculares, occipitales, cervicales posteriores,
cervicales anteriores (superior, medio, inferior), submandibulares, submentonianos
y supraclaviculares
Profunda: Es difícil palpar por estar cubierta por ECM
Drenaje linfático:
- Área I: glándula submandibular bucal
- Área II: nasofaringe, bucofaringoparotida, supraglotis
- Área III: buco faringe, laringe supra glótica
- Área IV: laringe subglotica, hipo faringe, esófago, tiroides
- Área V: nasofaringe, bucofaringe
- Área VI: tiroides, laringe
Exploración: Palpación con la yema de los dedos, El paciente debe de estar relajado,
flexionado ligeramente hacia delante.
En los ganglios se explora: tamaño, forma, delimitación, movilidad, consistencia, dolor.
Linfadenopatia difusa: todas las regiones linfáticas están alteradas
Ganglio de Virchow: supraclavicular izquierdo, aumento de tamaño indica posible
cáncer gástrico
Adenopatías:
Inflamatorias: crecido menor a 1 cm, móvil, blando, doloroso
Neoplásicas: mayor a 1 cm, fijos a planos profundos, pétreos, no dolorosos
Diagnósticos diferenciales:
- Bocio: línea media
- Infectado: donde sea
- Submandibular: originado en boca
- Metastasico: no móviles (pétreos)
Valoración: Adecuado interrogatorio y exploración, edad y tiempo de evolución,
antecedentes exposicionales y patológicos, síntomas asociados
Tiroides:
Localizada en la cara anterior del cuello, en la línea media.
Istmo debajo del cartílago cricoides.
Pesa 20 gramos y es irrigada por la tiroidea superior
Funciones: metabolismo
34

35. Inspección
Se busca un aumento de volumen iluminando de forma tangencial el cuello y pidiendo al
paciente que mueva la cabeza hacia atrás, también podemos pedir al paciente que degluta
y así se puede ver mas prominente en caso de aumento de volumen.
Palpación
Si la glándula no esta crecida no se puede palpar se describe en la historia clínica tiroides
no palpable y cuando se puede palpar generalmente se toca el poco superior y debe ser
blando, móvil y liso
Maniobras de exploración convencionales:
Anterior: Crile (se usan pulgares) y Lahey (lateralizar la tráquea para palpar la tiroides y
después de forma contralateral)
Posterior: Quervain: se palpa con tres dedos y se pide que degluta
Maniobra cuando se sospecha patología:
Marañón: para ver si hay bocio endotoracico, se le pide al paciente que levante los brazos
y la cabeza hacia atrás y el paciente se empieza a ahogar
Patología:
Enfermedad de Graves: tiroides blanda a la palpación, autoinmune. Anticuerpos que van
dirigidos contra el receptor de hormona estimulante de tiroides lo cual activa a la tiroides.
Fascies de graves
Tiroiditis de Hashimoto: enfermedad autoinmune, tiroides dura
Bocio difuso: aumento de tiroides homogéneo
Bocio Multinodular: con nódulos crecidos
Nódulo solitario: nódulo en un polo
Hipertiroidismo: todo esta aumentado- taquicardia, diaforesis, diarrea, hiperreflexia,
perdida de peso, intolerancia al calor
Hipotiroidismo: paciente obeso, bradicardia, piel seca, hiporreflexia, disfonía, intolerancia
al frio, constipación
35

36. EXPLORACIÓN DE GLANDULA MAMARIA
Localización: se encuentra en la pared torácica anterior sobre el musculo pectoral mayor,
va desde la 2ª costilla hasta la 6ª y desde el esternón hasta la línea media axilar. Pezones
a la altura de T4-T5.
La glándula mamaria se divide en cuadrantes: superior externo, superior interno, inferior
externo e inferior interno.
Líneas convencionales del tórax anterior: línea medio esternal, línea para esternal derecha
e izquierda, línea medio clavicular (coincide con el pezón) y línea axilar anterior.
Tiene consistencia blanda y al palparla es normal sentir cierta nodularidad o aspecto
granular (es mas frecuente premenstrual por retención de agua y sal).
La OMS recomienda dar lactancia exclusiva durante los primeros 6 meses (sin agua, te o
formulas lácteas).
Semiología: Preguntar sobre
- Autoexamen?
- frecuencia?
- parte del ciclo menstrual que se explora?: se debe hacer 5-7 días post inicio
menstrual
- mastalgia
- pesantez (dolor/molestias)
- secreción: color, consistencia, cantidad, uni o bilateral
- galactorrea: momento de aparición?
§ Patológico 6 meses después del parto o del cese de la lactancia
- Nódulos:
§ Localización precisa
§ Duración
§ Cambios de tamaño o variaciones con el ciclo menstrual
§ Hundimiento del pezón
§ Fruncimiento de la piel (piel de naranja)
Exploración física:
Ser cortes y suave, patrón de búsqueda sistemático y minucioso
Inspección:
Tórax descubierto, paciente de pie, manos a los lados, manos en la cabeza, manos en la
cadera, paciente inclinada
Aspecto de la piel:
- color (eritema= infección local o carcinoma inflamatorio)
- Engrosamiento de la piel y poros inusitadamente prominentes (obstrucción
linfática)
- Tamaño y simetría de las mamas
Contorno de las mamas:
- depresiones, aplanamientos o masas
36

37. Características de los pezones:
- forma, tamaño, dirección que apuntan, erupción o ulceración
Anormalidades de los pezones:
- enfermedad de Paget (cáncer): eczema del pezón, raspado de la piel
“scraping skin”
- Ectasia ductal con infección (ductitis): secreción verdosa o café
- Papiloma ductal: secreción sanguinolenta
Palpación:
Decúbito supino. Yemas de los dedos 2,3 y 4. Periferia, la cola y la axila
Concéntrica, en zigzag
Simétrica y comparativa
Superficial y profunda, bimanual.
Palpar cada pezón: elasticidad
Secreción espontanea
- Lechosa no asociada al embarazo= galactorrea no puerperal: hipotiroidismo,
prolactinoma, medicamentos
- Sanguinolenta unilateral: papiloma intraductal, carcinoma ductal
Consistencia del tejido: modularidad fisiológica
Dolor: plenitud premenstrual
Nódulos: localización, tamaño, forma, consistencia, delimitación, dolor, movilidad
Casi toda la mama drena hacia la axila
Cadenas ganglionares:
- supraclaviculares
- pectorales anteriores
- subescapulares posteriores
- laterales
Inspeccionar: piel de cada axila (cola de Spence), erupción, infección (hidroadenitis
supurativa), pigmentación
Palpación: preferible sentar al sujeto, introducir los dedos en la axila hasta el fondo, para
alcanzar el vértice. Normal = 1 0 2 ganglios blandos pequeños, < 1 cm, no dolorosos
Linfadenopatia axilar:
Reactiva (viral) VIH: nódulo inflamado tenso, > 20 @
37

38. Infiltración tumoral secundaria: inflamación nodular (pétreo), biopsia confirma el
diagnostico
Enfermedad fibroquistica:
Mas frecuente 30-50 años
Nódulos múltiples bilaterales
Fluctuación de tamaño rápida
Sintomatología relacionada a periodos menstruales
Mastalgia
Dx: clínica, USG paciente joven, mastografía, BAAF lesión sospechosa
Tx: expectante, AINES
Cribado Ca mamario:
A partir de los 20 años conviene evaluar el riesgo de cáncer de mama
AHF: Ca mama o de ovario
10% riesgo genético de mutación BRCA1 y BRCA2
Diagnostico: frecuentemente asintomático, hallazgo incidental, nódulo, piel de naranja,
retracción del pezón, eczema, secreción sero hemática
Enfermedad de Paget del pezón:
Forma poco común del Ca de mama
Lesión descamativa y eccematosa que exuda, forma costra o se erosiona
Sospechar en dermatitis persistente del pezón y de la areola
38

39. EXPLORACION SISTEMA CARDIOVASCULAR
Ventrículo izquierdo: punto máximo de impulso, en el quinto espacio intercostal, 7-9 cm
fuera de la línea esternal media
Sístole (1er ruido cardiaco): abre aortica y se cierra mitral
Diástole (2º ruido cardiaco): cierra aortica y abre mitral
Razón de 1:1.5
Desdoblamiento del segundo ruido
Cierre de válvula aortica A2>alto>presión
Semiología: dolor torácico, mareo y sincope, disnea, tos, palpitaciones, síntomas vagales
(bradicardia, hipotensión, nausea, diaforesis fría, palidez)
Dolor torácico: indica enfermedades coronarias, relación con esfuerzo, intensidad,
irradiación, síntomas acompañantes, maniobras que mejoran: reposo (disminuye trabajo
de corazón)
Angina: retro esternal, opresivo, alivia con el reposo, no afecta el movimiento o la
respiración, acompañado por disnea.
Infarto: mas severo, persistente, sx vagales
Palpitaciones: percepción desagradable del latido cardiaco,
- vuelco (aceleración o pausa del corazón)
- ritmo irregularmente irregular indica fibrilación auricular (se puede detectar
sin ECG)
- Taquicardia supra ventricular paroxística: marcapasos fuera de lugar, foco
imitativo de las aurículas
Disnea: pulmón, corazón, súbito: vascular
Repentina: TEP, neumotórax espontaneo, ansiedad
Ortopnea: Sensación de dificultad respiratoria al acostarse, mejora al sentarse,
insuficiencia cardiaca izquierda: estenosis mitral
Disnea paroxística nocturna: 1-2 hrs después de acostarse obliga al paciente a sentarse,
acompaña tos, insuficiencia cardiaca izquierda: estenosis mitral, se encharca el ventrículo
izquierdo y los pulmones
Edema: acumulación de liquido en el espacio intersticial extravascular, localización
dependiente (piel y tobillo, región sacra), peri orbitario.
Cronología: Progresivo en el día (cardiaco), matutino (neurópata) esta hinchado
Síntomas asociados: encefalopatía, insuficiencia hepática
39

40. Cribado enfermedad cardiovascular e ictus
AHA, inicia a los 20 años, estimación general del riesgo absoluto a los 40 años
Factores de riesgo: AHF enfermedad coronaria, presión arterial, IMC, perímetro de la
cintura, pulso
APNP: tabaquismo, consumo de alcohol (cirrosis), dieta, actividad física (obesidad, DM,
síndrome metabólico)
Laboratorio: perfil de lípidos, glucosa
Síndrome metabólico:
Obesidad abdominal:
Hombres >102 cm
Mujeres >88cm
Triglicéridos: >150mg
Colesterol HDL
Hombres >40 mg/dl
Mujeres >50 mg/dl
Presión arterial: >130/85
Glucosa: >110 mg/dl
Peso optimo: IMC 19-24.9
Consumo de sal bajo: 2.4g de sodio al día
Ejercicio aeróbico 30 min al día
Moderación del alcohol
Bajo consumo de grasa saturada
Abstinencia del tabaco
Control optimo de la presión arterial
Tratamiento de DM:
Glucosa <110 mg/dl
Hgal <7% (como se ha portado durante los últimos 3 meses)
40

41. EXPLORACIÓN FISICA
INSPECCION
Cuello: plétora yugular
Tórax anterior: inspección con líneas torácicas
Angulo de Louis: unión del segundo cartílago costal con el esternón, punto de bifurcación
traqueal, punto de auscultación
Decúbito supino, cabecera a 30º: Latido de la punta del ventrículo izquierdo, localización,
amplitud, para ver si hay un soplo: vibración
Decúbito lateral izquierdo: punta del ventrículo y el tracto de salida se acercan mas a la
pared torácica, mejora auscultación en pacientes con insuficiencia cardiaca. Maniobra de
Rivero Carvallo
Dextocardia: lado derecho (situs inversus), patología del ventrículo derecho
Tumor en mediastino: 4T: timoma, teratoma, tiroides, endotoracico (terrible linfoma)
Tórax estenico normal
Tórax en Quilla: protuberancia de la apófisis xifoides en pacientes con Marfan y deficientes
en vitamina B
Pectum excavatum: sumido por alteración de V.B, Marfan, congénito.
Tórax en tonel: aumento anteroposterior por tabaquismo como EPOC o atrapamiento
crónico de aire
PALPACION
Desplazamiento de latido de punta: aumenta la probabilidad de cardiomegalia y
disminución de fracción de expulsión del ventrículo izquierdo
Causas de choque de punta del corazón: Insuficiencia cardiaca congestiva, miocardiopatía
dilatada, cardiopatía isquémica, deformidades torácicas, hipertensión ventricular (el grosor
del ventrículo incrementa)
Latido de punta normal:
Diámetro: solo ocupa un solo EIC < de 2.5 cm. (> 3m indica crecimiento ventrículo
izquierdo: hipertensión ventricular, insuficiencia cardiaca)
Fermito o Thrill: Vibraciones palpables, sostenidas y de alta frecuencia, debidas a
trastornos de flujo que causan soplos cardiacos. (manifestación palpable de un soplo)
Focos cardiacos:
- Foco aórtico: 2 EIC línea paraesternal derecha
- Foco pulmonar: 2 EIC línea paraesternal izquierda
- Foco mitral: 5 EIC línea medioclavicular
41

42. - Foco tricúspide: 3º y 4º EIC línea paraesternal izquierda
Pulsos arteriales: Presencia, intensidad, ritmo, fenómenos agregados (pulso saltón de
Corrigan en coartación aortica)
Tonos cardiacos:
Sistólico: cierre mitral y tricúspide (coincide con la elevación del pulso)
Diastólico: cierre de válvulas semilunares (aortica y pulmonar)
→ Presencia, intensidad, ritmicidad
Diafragma: capta mejor tonalidad 1, 2, RC, IA, IM
Campana: capta mejor tonalidad baja 3, 4, RC, EM
Decúbito lateral izquierdo: para que el APEX del corazón se pegue mas a la pared
torácica y poder escuchar mejor el sonido
Hacia delante, espiración a fondo: soplo diastólico de la insuficiencia aortica
Fenómenos agregados:
Galope: presencia de S3 y S4 en insuficiencia, tetralogía de Fallot
Soplos: manifestación acústica de un flujo turbulento de sangre
Sistólico/ Diastólico
Frotes: fricción entre la hoja del pericardio visceral y parietal
Insuficiencia cardiaca: incapacidad del corazón para satisfacer demandas metabólicas
de oxigeno tisular en todo el organismo; compensada y descompensada.
Causas: infarto, valvulopatias infecciosas (por fiebre reumática antes de los antibióticos),
enfermedades como lupus, incremento de demandas corporales, daños iatrogénicos
(medicamentos como los oncológicos pueden ser tóxicos para el corazón, mal manejo de
volumen, cateterismo)
Factores precipitantes: arritmias, infección respiratoria, infarto al miocardio, embolia
pulmonar, tirotoxicosis (tiroiditis de Hashimoto), anemia, fiebre, sodio, esteroides.
Síndrome de disfunción ventricular:
Síntomas: disnea, ortopnea, disnea paroxística, nicturia, fatiga, anorexia, tos productiva,
cianosis
Signos: cianosis, cardiomegalia, plétora yugular, edema ascendente (edema de pies a
cabeza, es vespertino), tonos disminuidos, soplos, retumbo, hepatomegalia, ascitis,
hidrotórax, edema por retención de líquidos (digno de Godete positivo o edema con
fóvea), hepatoyugular (plétora yugular por la congestión).
*Signo de Godete positivo: edema
42

43. *Signo hepato-yugular: se presiona el reborde costal derecho hacia arriba y la plétora
yugular se hace mas evidente
Soplos: manifestación acústica de trastornos en el patrón de flujo sanguíneo en el
corazón
- Insuficiencia: válvula muy abierta
- Estenosis: no se abre bien
- Estas dos patologías crean soplos
Soplos funcionales: usualmente sistólicos, mesosistolicos (esta al principio de la sístole),
desaparecen en apnea (Maniobra de Rivero Carvallo), no traducen patología orgánica,
personas jóvenes y atletas
Soplos inocentes: en los niños, en 2,4 EIC, fisiológico, funcional, no tiene irradiación,
apenas es audible de grado 1 y 2 disminuyen con las maniobras (inspiración profunda y
Rivero Carvallo), si el niño esta bien en otros sentidos no pasa nada, se le va a quitar.
Soplos fisiológicos: (están respondiendo a una enfermedad, no es intrínseco al corazón),
durante el embarazo porque incrementa el volumen sanguíneo y sobrepasa el manejo de
la capacidad del corazón. Anemia, fiebre, embarazo, hipertiroidismo
Fisiológico y patológico: cuando hay anemia porque hay mayor turbulencia y fiebre
Soplos patológicos: patrón de transmisión, traducen patología valvular o estructural
→ Hacia donde se irradia, intensidad, en donde se ausculta (en que foco) y si se presenta
en sístole o diástole (en que parte del ritmo cardiaco)
Sistólicos: disminución del calibre valvular, aumenta la velocidad del flujo, efecto “jet”, de
regurgitación en insuficiencias
Px: estenosis aortica, estenosis pulmonar, insuficiencia mitral, insuficiencia de
tricúspide
Podemos saber si es sistólico escuchando el primer ruido y palpando el pulso
carotideo
Si es en el segundo espacio: puede ser pulmonar (estenosis pulmonar)
Estenosis aortica: localización en 2 EIC derecho, toda la sístole, se irradia al cuello
(carótidas), se sienta mas hacia delante (inclinas al paciente para que incremente la
intensidad). Causas: degenerativas (sífilis), reumáticas, congénitas (Marfán)
Insuficiencia de la válvula mitral: localización en la punta, se irradia hacia la axila,
no acentúa con la inspiración. Causa: regurgitación de la sangre del VI a la AI por
sobre carga de volumen
Insuficiencia de la válvula tricuspidea: localización en borde esternal inferior
izquierdo.
43

44. Diastólicos: Cierre de las válvulas pulmonar y aortica, nos da el segundo ruido.
Insuficiencia aortica, insuficiencia pulmonar, estenosis mitral, estenosis tricuspidea,
Insuficiencia aortica: se irradia hacia el cuello, flujo regurgitante a través de la
válvula semilunar del ventrículo izquierdo, radiación hacia la punta, inclinado hacia
delate, pulso grande y saltón, el paciente mueve la cabeza por la fuerza del pulso.
Estenosis mitral: en el foco mitral, irradia hacia la axila, decúbito lateral izquierdo
Continuos (porque son sistólicos y diastólicos): comunicaciones anormales, comunicación
interauricular, comunicación interventricular
Embolismo paradójico: el sujeto tiene un trombo en la pierna si se desprende
normalmente se va al pulmón (TEP) pero se va al cerebro y tiene un infarto
cerebral (llega al VD y después al VI y crea un trombo arterial)
→ todo soplo que se puede palpar es patológico:
Grado:
I: muy débil
II: ligero
III: intensidad moderada
IV: intenso con Fermito
V: muy intenso con Fermito
VI: audible a distancia
Frotes: inflamación del pericardio: se hace gruesa y rugosa, como una lija y se escucha
como un rasguño.
3 componentes: sístole auricular, sístole ventricular, diástole ventricular.
Localización: 3 EIC paraesternal izquierdo
Paciente inclinado hacia delante
Trastornos del ritmo: Ritmo regular o irregular
Arritmia supraventriculares:
Fibrilación auricular → la única que se puede detectar clínicamente (irregularmente
irregular), el sujeto tiene taquicardia arrítmica, le palpas el carotideo o radial y esta
completamente arrítmico. FC rapidísima. Dientes de sierra.
Arritmia ventricular: siempre que un QRS se ensancha, taquicardia ventricular
44

45. Pulsos arteriales: Valorar la frecuencia y el ritmo
Frecuencia: 60-100 lpm
Bradicardia: (<60) lentificacion del nodo sinoauricular (bradicardia sinusal) que puede ser
fisiológico normal (como en atletas durante el sueño) o por un problema dentro del mismo
nodo (síndrome del seno enfermo) o por un factor externo (hipotiroidismo e hipotermia)
Bloqueadores beta, verapamilo, diltiazem y la digoxina: lentifican el nodo SA
Taquicardia: (>100) frecuencia SA alta (taquicardia sinusal); causa fisiológica normal
(embarazo, ansiedad, dolor), problema dentro del nodo (taquicardia inapropiada del
seno), factor externo (tirotoxicosis, perdida sanguínea)
Atropina, dobutamina, salbutamol
Ritmos anormales como la taquicardia supra ventricular (taquicardia por reentrada
auriculoventricular y del nodo AV (AVNRT)) o la ventricular y la fibrilación auricular
incrementan la FC
Ritmo: regular, irregular (regularmente regular, irregularmente irregular)
Ritmos anormales regulares:
Taquicardia supra ventricular
Taquicardia auricular
Fluter auricular (con bloqueo regular)
Taquicardia ventricular
Regularmente irregular: ritmo en que hay un cambio predecible
En el bloqueo cardiaco de segundo grado Mobitz I (fenómeno de Wenckebach) en
que se omite un latido de forma regular
Latidos ectópicos ventriculares regulares (bigeminia o trigeminia ventricular)
Irregularmente irregular: cada latido es caótica e impredecible
Fibrilación auricular
Cara y ojos
Anemia: puede exacerbar la angina y la disnea
Xantelasma: aumento de los depósitos amarillos de colesterol por debajo de la piel que
circunda los ojos.
Ictericia (esclerótica amarilla): puede indicar congestión hepática en el contexto de una
enfermedad cardiovascular (insuficiencia cardiaca congestiva)
45

46. Presión venosa yugular
Informa acerca de la presión de la aurícula derecha (estimada a partir de la altura de la
PVY) y la función del hemicardio derecho
En ángulo esternal esta 5 cm arriba del centro de la aurícula derecha
Por insuficiencia cardiaca, sobrecarga de líquidos, obstrucción de la VCS, embolia
pulmonar, pericarditis constrictiva, taponamiento cardiaco
Latido de punta
Posición mas lateral e inferior en que puede palparse el impulso cardiaco (5 EIC izquierdo
línea medioclavicular)
Se van contando los espacios intercostales con el dedo índice de la mano derecha y luego
con la mano izquierda.
Posición lateral izquierda: mas fácil de palpar
Punta con sobrecarga de presión: localizado, sostenido y elevado (hipertrofia
ventricular izquierda debida a estenosis aortica o hipertensión)
Punta con sobrecarga de volumen: un latido de la punta difuso que embiste y no
se sostiene (insuficiencia mitral)
46

47. EXPLORACION PULMONAR
Angulo de Louis:
- Cresta ósea horizontal entre manubrio y cuerpo esternal
- 5 cm por debajo de la escotadura supra esternal
- localiza 2 EIC
Lóbulo medio del pulmón derecho se explora muy bien en tórax anterior
2º Espacio intercostal
- aguja (neumotórax a tensión: sujeto que se colapsa un pulmón, es el que
provoca cambios hemodinámicos al sujeto, se tiene que tratar
inmediatamente)
- La punción hace que el aire que esta comprimiendo la caja torácica salga y
el paciente pueda respirar
Referencias:
- T 12
- Apófisis espinosa C7 (la mas prominente)
- Extremo inferior de la escapula: 7ª costilla
Anterior: línea medio esternal, línea medio clavicular
Lateral: línea axilar anterior, axilar media, axilar posterior
Posterior: línea media, escapular, axilar posterior. Borde inferior pulmonar se sitúa a la
altura de T10
Regiones: supraescapular, interescapulo vertebral, basal
Tráquea se bifurca en bronquios principales. Anterior: ángulo esternal; posterior: T4
HISTORIA CLINICA
AHF
- Asma, alergias
- Deficiencia de alfa 1 antitripsina
- TB (combe positivo)
APP y APNP
- Vacunas
- Internamientos
- Tabaco
- Mascotas
- Ocupación
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48. Medicamentos
- Broncodilatadores (para asmáticos), esteroides (inmunosupresores puede
tener infecciones por cualquier cosa hongos, virus, bacterias, etc. Sujeto
predispuesto)
- IECA (efecto adverso muy común 10%: tos no productiva), beta
bloqueadores (encharca el pulmón y hace bronco constricción entonces
pueden tener tos)
- Oxigeno (fumador: dependiente de oxigeno)
- Cocaína (vasoconstrictor)
SEMIOLOGIA
Tos: respuesta refleja a estímulos irritantes de los receptores de la laringe, tráquea o
bronquios
Origen respiratorio o cardiovascular (ICI)
Aguda: < de 3 semanas. IVRA, asma, neumonía.
Crónica: > de 3 semanas. Asma, ERGE, bronquitis crónica, bronquiectasias
Seca o productiva:
Purulento: amarillo o verdoso
Color, olor, consistencia
Maloliente y con grandes volúmenes= absceso pulmonar
Expectoración
Hemoptisis: expectoración con sangre (siempre es dato de alarma)
Volumen, circunstancias y actividad del paciente
Síntomas asociados (fiebre, dolor, disnea, sibilancias, etc.)
Fiebre
Disnea: sensación no dolorosa de falta de aire
Magnitud: pequeños, medianos o grandes esfuerzos. (En virtud de las actividades del
sujeto)
Sibilancias: ruidos respiratorios musicales audibles por el paciente o el explorador.
Obstrucción parcial de la vía aérea (secreción, inflamación, cuerpo extraño)
48

49. Insuficiencia cardiaca izquierda:
Progresión lenta o súbita (edema agudo pulmonar)
Agravantes: esfuerzo, decúbito
Alivia: reposo, sedestacion
Asociados: tos, ortopnea, disnea paroxística nocturna
Súbita: TEP, neumotórax, anafilaxia, inhalación de cuerpo extraño
Sibilancias y tos: Asma, EPOC, bronquitis aguda viral o bacteriana
Estridor: ruido de alta tonalidad que traduce cierre de la vía aérea
Cianosis: falta de oxigeno, ver si es central o periférica
Dolor torácico:
Sospechar primero en una cardiopatía.
El pulmón no duele, la pleura si.
Angina de pecho (miocardio)
Localización: retro esternal, irradiación a hombros, brazos, cuello, mandíbula,
epigastrio
Pericardio: (pericarditis: signo del almohadón)
Agudo, aplastante, intenso, precordial, persistente, punta del hombro y cuello,
agravantes (respiración, tos, cambios posturales, decúbito), alivia al sentarse hacia
delante.
Aorta: aneurisma aórtico disecante
Tráquea y bronquios: bronquitis
Pleura parietal: (neumonía, pericarditis)
Normalmente es lateral, entrecorta la respiración, pared torácica situada sobre la
lesión, agudo, punzante, el hemitorax derecho se expande y el izquierdo apenas y
se mueve
Pared torácica: (osteocondritis, VHZ: dolor dermatomo unilateral en cinturón, lacinante)
Esófago: (ERGE, espasmo esofágico) retro esternal, urente
Pleuritis: no es precordial, no es opresivo, es un dolor que se refiere como piquetes, limita
la respiración, el sujeto respira y le duele mas, no se acompaña de vagales, no es tan
intenso, no es continuo.
49

50. INSPECCION
Estática
- Alteraciones estructurales:
§ Tórax en tonel
§ Tórax en quilla: descartar 4T mediastino
- Xifosis, escoliosis, hiperlordosis
- Movimientos ventilatorios
Tórax posterior se explora sentado
Tórax anterior se explora en decúbito dorsal
- Retracción anómala de los espacios intercostales (EIC)
§ Asma grave, EPOC
- Retraso unilateral del movimiento respiratorio
§ Enfermedad del pulmón o pleura subyacentes
Estridor audible a distancia: sibilancia de tono alto. Obstrucción respiratoria, laringe o
tráquea
Cianosis
Contracción inspiratoria de los ECM en reposo: dificultad respiratoria intensa
Desplazamiento lateral de la tráquea: Neumotórax (tráquea se desplaza), derrame pleural,
atelectasia (bronquio se tapa de moco)
Diámetro AP aumentado: EPOC
Dinámica
Amplexion: expansión AP
Amplexacion: expansión lateral del tórax
Ejes de movilidad de columna vertebral
PALPACION
→ Simétrica, comparativa y bilateral
Mas evidente en la 10ª costilla, inspiración profunda: posterior (sentado), anterior
(acostado)
Vibraciones vocales: transmitidas por el árbol bronquial a la pared torácica cuando el
paciente habla
Presente
Aumentada: neumonía
Disminuida: derrame pleural, neumotórax
50

51. PERCUSION
→ Simétrica, comparativa y bilateral
Timpanismo
Claro pulmonar
Mate
Intensidad Tonalidad Duración Ejemplo Patología
Matidez Suave Alta Corta Muslo Derrame
Submatidez Intermedia Intermedia Intermedia Hígado Neumonía
Claro pulmonar Alta Baja Larga Pulmón Bronquitis
Hiperresonancia Muy alta Más baja Más larga … EPOC
Descenso del diafragma
Matidez diafragmática durante respiración profunda: parálisis, derrame pleural, atelectasia
Percusión tórax anterior: borde del hígado, T5
AUSCULTACION
→ Simétrica, comparativa y bilateral
Ruido ventilatorio: transmisión de la voz: normal, aumentada, disminuida
Murmullo vesicular: mayor parte de los pulmones
Bronquial: manubrio
Traqueal: tráquea, cuello
Arriba es mas alto, periférico es mas bajo
Fenómenos agregados:
Crepitantes: discontinuos (porque el alveolo esta lleno de moco), intermitente y
típico de neumonía, bronquitis, ICI
Sibilancias: “respirando por estrechez” entonces el ruido es continuo, tonalidad muy
alta
Roncus: tonalidad mas baja o gruesa, problema de bronquios principales
Frotes: pleural
Síndrome pleuropulmonares
Condensación:
- Neumonía, Tb, tumores
51

52. - Cambios en el contenido alveolar
- Movilidad disminuida
- Vibraciones vocales aumentadas
- Matidez percutoria
- Ruido ventilatorio aumentado
- Transmisión de la voz aumentada: se conduce mejor
- Estertores alveolares
Atelectasia: obstrucción bronquial
- Colapso pulmonar segmentario
- Disminuye movimiento ventilatorio
- Disminuye vibraciones vocales
- Zona de matidez
- Ruido ventilatorio abolido
- Transmisión vocal abolida
- Tiros intercostales
- Fiebre post quirúrgica
Cavitario:
- Formación de cavidad
- Absceso pulmonar, quiste pulmonar, bronquiectasias, bulas.
- Movimiento ventilatorio disminuido
- Vibraciones vocales disminuidas
- Zona limitada de hiperresonancia
- Soplo cavitario
- M. Tuberculosis: aerobia estricta entonces sube y afecta
Rarefacción:
- Aire atrapado en parénquima pulmonar, enfisema
- Tórax en tonel, cianosis
- Movimientos ventilatorios disminuidos
- Vibraciones vocales, ruido ventilatorio y transmisión de la voz aumentado en
ambos lados del tórax
- Hipertimpanismo generalizado
- EPOC: soplador rozado
- Inspira poco y expira mucho
Derrame pleural:
- Espacio pleural ocupado por liquido
- Transudado
- Exudado fibrinoso
- Sangre: Hemotorax
- Material purulento: Empiema
- Quilo: Quilotorax
- Mínimo 400 ml
- Cuando es unilateral: es local
- Bilateral: corazón
- Disminuyen movimientos respiratorios del lado afectado
- Vibraciones vocales abolidas
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