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Aspergillosis invasiva en paciente neutropénico

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revisión sobre aspergillosis invasiva en paciente neutropénico

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Aspergillosis invasiva en paciente neutropénico

  1. 1. M R O S C A R M A L P A R T I D A T A B U C H I H N G A I D I C I E M B R E 2 0 1 4 Aspergillosis invasiva
  2. 2. Introducción  “Aspergillosis”= Enfermedad, alergica, pulmonar o extrapulmonar invasiva, cutánea  Ubicuos en la naturaleza  Invasión tisular poco común: inmunosupresión severa (oncohematológicos, transplante órgano sólido /HSCT)  Mortalidad va del 30-95%
  3. 3. Patogénesis
  4. 4. Patogénesis
  5. 5. Patogénesis
  6. 6. Factores de riesgo  Inmunosupresión pulmonar y sistémica  Neutropenia severa y prolongada  Corticoterapia en altas dosis  Inmunidad celular crónicamente suprimida (HIV, fármacos)  Exposición masiva respiratoria (construcción)  Inmunodeficiencias primarias (CGD)
  7. 7. Clínica  Respiratoria: senos paranasales, pulmonar  Gastrointestinal  Cutánea: inoculación directa  Fiebre, dolor torácico, disnea, hemoptisis  Triada clásica en neutropenia: fiebre, dolor pleurítico, y hemoptisis (puede faltar, déficit en localización por disminución PMN)
  8. 8. Imagen Horger M, Hebart H, Einsele H, et al. Initial CT manifestations of invasive pulmonary aspergillosis in 45 non-HIV immunocompromised patients: association with patient outcome? Eur J Radiol 2005; 55:437.  Rx Tórax: poco sensible  TEM (elección): nódulos únicos/múltiples con o sin cavitación con consolidación en parches o segmentaria, infiltrado peribronquial y puede haber patrón de “arbol en brote”  Patrón depende de inmunidad del paciente
  9. 9. Imágenes Horger M, Hebart H, Einsele H, et al. Initial CT manifestations of invasive pulmonary aspergillosis in 45 non-HIV immunocompromised patients: association with patient outcome? Eur J Radiol 2005; 55:437.  Revisión:  nódulos 43% (<1 cm) hallazgo más común  Consolidación 26%  Nódulos grandes (masas) 21%  Infiltrado peribronquial 9%  Signo del halo 80% (iniciales) no predice mortalidad…
  10. 10. Rinosinusitis  En SPN puede ser casi idéntica a mucormycosis  Aspergilosis rinocerebral neutropenia  MucormycosisDM  Escasa respuesta inflamatoria pueden haber hallazos sutiles: congestión nasal, fiebre y dolor facial y dolor periorbitario  Puede haber y compromiso SNC trombosis del seno cavernoso por angioinvasion  Dx: TEM, RMN + BX
  11. 11. TEM
  12. 12. Enfermedad diseminada  Debido a capacidad angioinvasiva (muy mal pronóstico)  Piel, cerebro, hígado, riñones
  13. 13. Diagnóstico diferencial  Fusarium  Mucor (halo invertido)  Pseudomonas (halo)
  14. 14. DIAGNÓSTICO
  15. 15. Nuevas definiciones para infección fúngica invasiva Se basan en factores del huésped, signos/síntomas clínicos y evidencia micológica  Posible (neutropénico severo 2 semanas+ fiebre+ tos+nódulos)  Probable (idem+ galactomanano +/- KOH)  Probada (idem+ cultivo aspergillus sp. +Bx)
  16. 16. Diagnóstico microbiológico  inhalamos conidias… (no necesariamente infección)  Entonces diagnóstico se basa en aislamiento del moho+probabilidad de causar enfermedad (sistema inmune/clínica)  La demostración de hifas invadiendo tejido representan un CASO probado
  17. 17. Examen directo  KOH 10%  Hifas septadas hialinas ramificadas ángulo 45º  (Scedosporium y fusarium son parecidas)  Gomori plata metenamina para citología
  18. 18. Cultivo  De sitio estéril  Crece rápidamente en cultivo (1-3 días)  Hasta 50% de infecciones con galactomanano + son negativas en cultivo  En pacientes con HSCT, LA y neutropénicos VPP de esputo y BAL , VPP 72% * Confirmación Histopatológica no es necesaria para iniciar tratamiento
  19. 19. Galactomanano Koo S, Bryar JM, Baden LR, Marty FM. Prognostic features of galactomannan antigenemia in galactomannan-positive invasive aspergillosis. J Clin Microbiol 2010; 48:1255.  Antígeno polisacárido de la pared de Aspergillus  EIA  densidad óptica OD> 0.5 se considera positivo  Suero: marcador precoz de enfermedad (antes de síntomas )sensibilidad del 30-100%, especificidad hasta 75%  Sérico/Pronóstico cada unidad aumenta mortalidad a 6 semanas en 25%
  20. 20. Galactomanano  Mejor performance en HSCT, LA  FN en uso de anti(moho)  FP Piperacilina-Tazobactam, amoxicilina- clavulanato  Fusarium, penicillium, Histoplasma  Primeros 100 días de HSCT y mucositis severa: traslocación de antigenos
  21. 21. Galactomanano  VPP bajo (<50%)  VPN alto (>90%)  Depende de probabilidad pre-test  Screening semanal o bimensual  Galactomanano en BAL: sensibilidad >70% , OD>0.8 sensibilidad 81% , especificidad 91% OD>0.5 sensibilidad 93%, especificidad 87%
  22. 22. Beta- D glucano  No hay punto de corte definitivo  negativo <60 Indeterminado 60-79 Positivo>80 pg/ml  Candidiasis  Sensibilidad 55-95  Especificidad 77-97  FP: PJP, mucor, criptococosis
  23. 23. TAMBIÉEEN VIEEENEEE
  24. 24. Resumen Dx  Cultivo+ demostracion histopatológica= aspergilosis probada  Si no se puede hacer biopsia (trombocitopenia) usar modalidades no invasivas galactomanano y beta d glucano y esputo y /o BAL para cultivo y tinciones para hongos si se realiza BALgalactomanano  Clínica + radiográfico y galactomanano sérico y tinción para hongos negativa deberian ir a broncoscopia para BAL. Si se puede además realizar biopsia pulmonar  Mejor estrategia: galactomanano sérico+ PCR BAL
  25. 25. BMJ 2003 ;327:1459
  26. 26. Terapia Marr KA, Schlamm H, Rottinghaus ST, et al. A randomised, double-blind study of combination antifungal therapy with voriconazole and anidulafungin versus voriconazole monotherapy for primary treatment of invasive aspergillosis. Presented at: 22nd European  Terapia inicial De elección voriconazol  Se puede utilizar Voriconazol+ equinocandina (opinión de expertos, no disminuyó mortalidad, sí en casos precoces)  IntoleRantes a voriconazol (neurológicos, visuales 30%) anfo B liposomal o complejo lipídico
  27. 27. Terapia de rescate  Si no responde a voriconazol o Anfo B  Añadir equinocandina (caspofungina en terapia de rescate hasta 50% de respuesta)  Posaconazol (800mg /día) puede usarse como monoterapia de rescate (hasta 42% de respuesta)  Si se sospecha infección por moho y paciente estuvo recibiendo voriconazol, cambiar de manera empírica a Anfo B/Posaconazol (voriconazol no cubre mucorales)
  28. 28. Duración terapia  Hasta que signos y síntomas hayan desaparecido  Hasta que alteraciones radiográficas se hayan detenido  Equinocandina 10-14 días y luego de-escalar  Muy importante recuperación hematológica
  29. 29. Voriconazol  EV 6mg /kg primer día y luego 4mg/kg BID  VO 200mg BID, puede incrementarse hasta 300mg BID  TDM al día 4-7 (1.0-5.5 mg/L) mejor tasa de respuesta y menos efectos adversos.  VO es de elección por riesgo de nefrotoxicidad de vehículo  Alteraciones visuales, QT, neuropatía
  30. 30. Equinocandinas  Caspofungina 70mg qD y luego 50mg qD, se puede aumentar hasta 70mg qD  No indicado para terapia primaria (rescate o combinado)  Elevación de transaminasas y FA
  31. 31. Anfotericina B  Complejo lipidico 3-5 mg/kg/día  Anfo B liposomal 10mg/kg/día  Nefrotoxicidad, alteraciones hidroelectrolíticas
  32. 32. GM-CSF  No se recomiendan de rutina  No cambia mortalidad  Casos anecdóticos
  33. 33. Prevención  Aislamiento invertido  Filtros HEPA
  34. 34. Profilaxis  Indicacion LMA/SMD con neutropeniaHSCT+GVHD posaconazol 200mg TID  Posaconazol mas efectivo que fluconazol e itraconazol en HSCT y GVHD  Disminuye mortalidad  Voriconazol mejor que fluconazol en infecciones por Aspergillus, no disminuye mortalidad
  35. 35. Profilaxis secundaria  En pacientes que reingresen a inmunosupresión- neutropenia (AML neutropenia prolongada o alo- HSCT) +/- haber sufrido un episodio de A. invasiva  Idealmente posaconazol…
  36. 36. Conclusiones  Se debe tener un alto índice de sospecha para API  Umbral para iniciar terapia debe ser bajo
  37. 37. Gracias

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