Técnicas actuales de apendicectomía abierta y laparoscópica

1. Tratamiento quirúrgico
de apendicitis aguda
OMAR ADRIÁN AVALOS TREJO RESIDENTE 1ER AÑO CIRUGÍA GENERAL
DR. VALENTE ALVARADO MEDICO ADSCRITO CIRUGÍA GENERAL
HOSPITAL GENERAL DE GÓMEZ PALACIO

2. Aspectos generales
La apendicectomía es el procedimiento quirúrgico de urgencia mas común en el mundo.
Riesgo promedio de padecerla Mujeres: 6.7 y Hombre: 8.6
Incidencia de 1.5 a 1.9 casos por cada 1000 hab.
Población mayormente afectada entre 15 y 35 años.
Diagnóstico clínico en 75-95% de los casos.
Según la AMCG 1 de cada 15-20 mexicanos presentara este padecimiento a lo largo de su vida.
Tasa de error diagnóstico: Hombre 12-23% y mujeres 24-42%.
Tasa permisible de apendicectomías blancas 15% en promedio.

3. Aspectos generales
El diagnóstico incorrecto o tardío aumenta el riesgo de complicaciones:
Infección de herida quirúrgica 8-15%
Perforación 5-40%
Abscesos 2-6%
Sepsis y muerte 0.5-5%
Presentaciones clínicas atípicas de difícil diagnóstico:
Niños menores de 3 años de edad
Adultos mayores de 60 años
Mujeres embarazadas

4. Tratamiento quirúrgico vs conservador
De manera universal su tratamiento es quirúrgico
Se ha descrito su manejo médico en apendicitis aguda no complicada con antibioticoterapia.
Esquemas más comúnmente utilizados son:
Cefalosporinas de 3ra generación mas metronidazol por 10 días.
Sin embargo hasta 15% presenta recurrencia en un año, 5% como apendicitis complicada.
En la actualidad el manejo conservador se reserva únicamente a:
Pacientes de alto riesgo operatorio
Múltiples comorbilidades

5. Apendicectomía abierta vs laparoscópica
Existen múltiples estudios comparando una vía de entrada contra otra.
Recordar que la apendicectomía convencional busca:
Incisión pequeña, estancia hospitalaria corta y morbilidad postoperatoria baja.
En un metaanálisis de 67 estudios Cochrane demostró lo siguiente:
El manejo laparoscópico esta asociado a menor dolor postoperatorio,
Menor estancia intrahospitalaria y un retorno mas rápido a la vida cotidiana.
Sin embargo tiene un riesgo mayor de presentar abscesos residuales
intraabdominales.
Se recomienda vía laparoscópica en ancianos y pacientes obesos.

6. Manejo preoperatorio en urgencias
Una vez establecido el diagnóstico, debe iniciarse el manejo antibiótico, siendo ideal su
administración 1 a 2 horas previas al procedimiento quirúrgico.
Deberan cubrir microorganismos Gram – y anaerobios.
Principales patógenos asociados: E. coli, Bacteroides y Estreptococo viridans.
Se recomienda el uso de:
Cefalosporinas de 2da generación Cefalosporinas de 3ra generación
Aminoglucósidos Metronidazol
En monoterapia o terapia combinada
Deberá de acompañarse de terapia analgésica realizado el diagnóstico.

7. Preparación del paciente en urgencias
En caso de ayuno menor a 3-6 horas se recomienda vaciamiento gástrico y
premedicación con metoclopramida y ranitidina para evitar el síndrome de
Mendelson.
Sonda Foley para vaciamiento vesical aunque no es procedimiento de rutina.
Hidratación del paciente.
Control de temperatura.

8. Preparación del paciente en quirófano
Se preferirá realizar el procedimiento bajo anestesia general.
1.-Posición: Paciente en posición decúbito supina
Embarazo:
Decúbito supino, inclinación izquierda de 20º-30º.
2.- Técnicas estándar
de asepsia y
antisepsia, campos
estériles exponiendo
la fosa iliaca derecha.

9. 3.- Abordaje quirúrgico
No se debe utilizar un tipo de
abordaje de rutina, si no, el que
mejor exponga el área quirúrgica,
tomando en cuenta la posibilidad
de complicaciones y la presencia
y localización de plastrones

10. Incisión tipo McBurney-McArthur
Abordaje transmuscular por divulsión o
disociación anatómica según la dirección
normal de las fibras musculares.
Es ideal porque no mutila músculos ni nervios.
El tono muscular aproxima espontáneamente
los bordes de la herida.
No usar si se sospecha de complicaciones,
existen datos de peritonitis o se realizara un
procedimiento agregado.
La más ampliamente utilizada en el mundo.

11. Incisión tipo McBurney-McArthur
En pacientes delgados basta con una extensión de 3 a 4 cm
La incisión queda situada en la unión del tercio externo con el medio, de una línea imaginaria
que una la cicatriz umbilical a la espina iliaca anterosuperior, con un tercio por encima de dicha
línea.

13. Incisión tipo McBurney-McArthur
Después de seccionar la piel y el tejido celular subcutáneo con la fascia de Scarpa, se separan
con una pinza Kelly las fibras del músculo oblicuo menor y el músculo transverso, para lo que se
seccionan primero, la aponeurosis del músculo oblicuo mayor y algunas de sus fibras adheridas

14. El peritoneo debe ser pinzado primero por el cirujano y después por el ayudante. El cirujano
suelta la pinza inicialmente colocada y vuelve a pinzar cerca de la pinza del primer ayudante y
comprime el peritoneo presentado entre las pinzas con el mango del bisturí para comprobar la
ausencia del intestino subyacente. Entonces se abre peritoneo.

15. Incisión de Roux
Alto índice de eventraciones y dehiscencias.
Dolor postquirúrgico.
Se inciden de forma oblicua el plano
musculoaponeurotico de los oblícuos y
transverso.
Técnica utilizada en Suiza.
Actualmente en desuso.

16. Incisión de Rocky-Davis
En realidad las diferencias son mínimas y se
refieren básicamente a la ubicación del corte
cutáneo.
Se incide la piel algo por encima de la espina
ilíaca anterosuperior, en el punto de Mc
Burney y en una extensión limitada de 3,5 cm.
El resto de la incisión sobre los planos
profundos no difiere de la técnica de Mc
Burney.
Resulta una incisión estética y anatomo-
funcional.

17. Incisión de Rocky-Davis
Mismas indicaciones que incisión de McBurney
aunque mejor plano de ampliación:
Fowler-Wier
Se añade incisión de la vaina anterior del músculo
recto abdominal, con retracción medial del recto e
incisión de su vaina posterior.
Rutherford-Morrison:
Ampliación externa hacia corredera parietocólica
derecha.

18. Maniobra de Doughty

19. Incisión de Jalaguier-Battle
La incisión cutánea es vertical, a nivel del
borde externo del recto anterior. La
aponeurosis anterior de la vaina de los
rectos se abre un poco por dentro de su
borde externo. El cuerpo muscular se
rechaza hacia dentro.
La hoja posterior de la vaina también se
incide hacia dentro. Por último, se abre el
peritoneo.
La indicación debería reservarse
para cuando haya dudas en el
diagnóstico y paredes espesas

20. Otras vías de abordaje
Incisión infraumbilical
Esta indicada en pacientes femeninos en los que se
sospecha o hay duda de un proceso pélvico
concomitante.
Incisión de Sonnenburg
Esta consiste en un corte oblicuo y paralelo a la
arcada crural, con sección oblicua de los planos
profundos en un mismo sentido
Realizada especialmente para el drenaje de abscesos
post-apendicitis, variando así su localización según la
topografía de la colección patológica.
Cavidad abdominal

21. Se busca la confluencia de las Taenia coli, donde se encontrará la base apendicular, se introduce
el dedo índice para identificar la posición apendicular, una vez identificada, se exterioriza el
ciego traccionándolo con una gasa húmeda o una pinza de Babcock.

23. Se pasa una pinza de Kelly roma y curva a travez del meso apendicular, que permite la entrada de una
segunda pinza, se pinza el meso apendicular dejando 1 cm de distancia entre las pinzas y se ligan con
seda, el calibre será según el grosor del meso, se debe dejar libre la base apendicular.

25. Tratamiento del muñón apendicular
Sin invaginación
Cuando la base del apéndice
esta libre, sin alteraciones
estructurales, pacientes adultos.
Menor tiempo y menor índice
de íleo paralítico.
Técnica clásica de ligadura
simple de Pauchet.
Con Invaginación
Se reserva para casos en los que
la base apendicular se
encuentra muy friable, o tiene
alteraciones estructurales como
flemones, gangrena
perforaciones etc.
Utilizada de rutina en niños

26. Tratamiento del muñón apendicular
Sin invaginación
El contenido de la base apendicular se
exprime con una pinza de Kocher hacia el
extremo distal antes de colocar,
claramente por debajo, otra ligadura.
Se pone una pinza al final del hilo de la
ligadura de la base apendicular para evitar
que se meta espontáneamente en el
abdomen. El apéndice se secciona por
debajo de la pinza de Kocher con el bisturí
frío embebido en desinfectante yodado.
Cuidado de no tocar pared abdominal

27. Tratamiento del muñón apendicular
Con invaginación
Técnica de Halsted
Se prepara una invaginación con
una sutura de reabsorción lenta y
aguja curva. Se realizan puntos
serosos extramusculares de forma
regular alrededor de la base
apendicular. El tamaño de la bolsa
debe ser proporcionado al muñón
que se invaginará.

28. Técnica de Halsted
1.-El cirujano secciona el apéndice con el
bisturí a ras de una pinza colocada 1 cm
por encima de la ligadura de la base del
apéndice.
2.- La mucosa del muñón se raspa
cuidadosamente con la hoja del bisturí
embebida en desinfectante yodado.
3.-Con la ayuda de otra pinza fina,
atraumática, se invagina el muñón ape
ndicular haciendo contratracción con la
pinza del ciego, el cirujano cierra y anuda
la invaginación.

29. Técnica con clip hemostático
Se utiliza en los casos de necrosis
de la base del ciego, cuando se
hace necesaria realmente una
resección cecal.
Se coloca a distancia de los
límites de la zona de inflamación
y necrosis.

30. Técnica de Parker-Kerr
Se trata de invaginación sin
ligadura clásica, utilizada en casos
de base apendicular mayor de 1.5
cm la cual consiste en la
colocación de puntos invaginantes
gastrointestinales.
Útil para muñones gruesos de
base ancha.

31. Técnica de Anton-Lilly
Invaginación completa.
Indicada en niños.
Se realiza ligadura simple del
muñón con sutura
absorbible y se invagina con
puntos invaginantes de
Lembert.
Cuidado con perforaciones
cecales durante la técnica.

32. Técnica de Zuckerman
Técnica de invaginación en Z
utilizada en pediátricos infantiles.
Se coloca un punto en Z con seda
calibre 2-0 para invertir aún más la
sutura en bolsa de tabaco y el
muñón apendicular para asegurar
el cierre.
Se realiza un segundo punto en Z
en Angulo recto con el anterior
para invaginar completamente la
sutura en bolsa de tabaco.

33. Apéndice retrocecal
A partir de la base, se realiza una disección
cuidadosa, siguiendo paso a paso el apéndice y
su anomalía anatómica.
En este tipo de situaciones es aconsejable
realizar una apendicectomía retrógrada.
Si el colon está fijo, es necesario seccionar la
fascia de Toldt (retrocólica derecha) para poder
exteriorizar el ciego y la última asa ileal.
Con cuidado, se realiza una pequeña brecha
entre el apéndice y la pared cecal a nivel de la
base apendicular.

34. Apéndice retrocecal

35. Apendicectomía laparoscópica

36. Apendicectomía laparoscópica

38. Postoperatorio

39. Complicaciones
1er día:
Íleo postquirúrgico
Evisceración
Hemorragia
3er día:
Fístula estercorácea
Dehiscencia del muñón
apendicular
4to a 5to día:
Infección de la herida quirúrgica
7mo día:
Absceso residual
10mo día o mas:
Adherencias

40. GRACIAS POR SU ATENCIÓN