1. Nomor : YM.02.01/VI.1/2503/2022 23 September 2022
Hal : Penjelasan dan Template RAB Menu Akreditasi
FKTP DAK NF TA 2023
Yth.
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
di seluruh Indonesia
Menindaklanjuti Surat Edaran Sekretaris Jenderal Kementerian Kesehatan Nomor
PR.01.01/I/7997/2022 tanggal 13 September 2022 hal Pemberitahuan Menu dan Rincian DAK Nonfisik
Bidang Kesehatan TA 2023, bersama ini kami sampaikan penjelasan dan template RAB menu akreditasi
FKTP sebagai acuan Saudara dalam pengisian usulan pada aplikasi e renggar. Kami harapkan agar
Saudara dapat mengisi usulan paling lambat tanggal 16 Oktober 2022.
Demikian kami sampaikan, informasi lebih lanjut dapat menghubungi narahubung Ira Irianti
(081519415430) atau Indi Susanti (085216215321). Atas perhatian dan kerja sama Saudara diucapkan
terima kasih.
Direktur Mutu Pelayanan Kesehatan
Kemenkes,
dr. Kalsum Komaryani, MPPM
Tembusan:
1. Sekretaris Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

2. Lampiran 1
Nomor : YM.02.01/VI.1/2503/2022
Tanggal : 23 September 2022
PENJELASAN MENU
AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP)
DANA ALOKASI KHUSUS NON FISIK (DAK NF) TA 2023
Menu akreditasi FKTP dengan rincian menu peningkatan mutu FKTP dan akreditasi puskesmas
untuk DAK Non Fisik TA 2023 memiliki 2 komponen yakni: 1) penguatan kapasitas FKTP melalui
pemantauan mutu, dan 2) survei akreditasi puskesmas, dengan penjelasan sebagai berikut:
1. Penguatan kapasitas FKTP melalui pemantauan mutu
Tujuan dari kegiatan adalah untuk penguatan kapasitas FKTP dalam upaya perbaikan mutu
secara berkesinambungan melalui pengukuran indikator mutu, pengendalian penyakit infeksi (PPI),
manajemen risiko, audit internal dan pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP), sehingga mutu
pelayanan kesehatan secara bertahap dapat dicapai. Sasaran dari kegiatan Penguatan Kapasitas
FKTP melalui Pemantauan Mutu adalah Puskesmas, Klinik Pratama dan TPMD/TPMDG.
Kegiatan ini dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota dengan tanggung
jawab pelaksanaan kegiatan adalah Kepala Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/kota. Dengan
sasaran dari kegiatan ini meliputi:
a. Puskesmas lokus;
b. Klinik Pratama yang berada di wilayah kerja puskesmas lokus;
c. TPMD/ TPMDG yang berada di wilayah kerja puskesmas lokus
Narasumber kegiatan adalah narasumber yang sudah mendapatkan pelatihan dan/ atau
workshop pengukuran indikator mutu, pengendalian penyakit infeksi (PPI), manajemen risiko, audit
internal dan/atau pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP) dari Kementerian Kesehatan.
Narasumber berasal dari internal Kabupaten/Kota. Adapun metode kegiatan dilakukan secara offline
selama 2 hari efektif karena ada materi yang memerlukan praktikum langsung.
Dengan adanya keterbatasan pagu anggaran pada dana alokasi khusus non fisik TA 2023
maka pemilihan lokus diprioritaskan pada:
a. puskesmas yang belum melaporkan INM Puskesmas, dan
b. kabupaten/kota sudah pernah melaporkan INM puskesmas pada tahun 2021 minimal 1
puskesmas melalui aplikasi mutufasyankes, dan
c. puskesmas dengan karakteristik wilayah kerja di perdesaan, dan
d. puskesmas dengan kelulusan akreditasi madya
Persyaratan teknis untuk memperoleh alokasi menu akreditasi FKTP pada komponen
penguatan kapasitas FKTP melalui pemantauan mutu yakni:
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

3. a. Surat pernyataan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang memuat bahwa fasyankes
yang menjadi lokus DAK Non Fisik TA 2023:
1) telah teregistrasi di Kementerian Kesehatan;
2) bersedia melakukan upaya peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui
pengukuran indikator mutu, pengendalian penyakit infeksi (PPI), manajemen risiko, audit
internal dan pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP);
3) bersedia melaporkan hasil pengukuran indicator mutu nasional (INM) dan insiden
keselamatan pasien (IKP) melalui aplikasi mutu fasyankes sesuai dengan periode yang
ditetapkan
b. Kerangka acuan kegiatan (TOR) penguatan kapasitas FKTP melalui pemantauan mutu;
c. RAB sesuai dengan alokasi anggaran yang tersedia mengikuti standar biaya masukan daerah.
Untuk komponen belanja dan pola pembiayaan kegiatan penguatan kapasitas FKTP melalui
pemantauan mutu mengikuti standar biaya masukan APBN ataupun standar harga satuan regional
daerah sebagai berikut:
Kegiatan
Lokasi
Kegiatan
Rincian Komponen Belanja
1 Penguatan
kapasitas
FKTP melalui
pemantauan
mutu
Kab/Kota  Kegiatan dilakukan selama
2 hari efektif secara offline
 Peserta pertemuan masing
- masing puskesmas dan
jejaring yang dapat berasal
dari:
- Puskesmas (kepala
puskesmas, kasubbag
TU, PJ UKM, PJ UKP,
PJ Mutu, Koordinator
KP, AI, MR, PPI, K3,
Mutu)
- Klinik pratama (kepala
klinik, PJ Mutu, PJ
UKP)
- Dokter/ dokter gigi
praktik mandiri
 Rincian pembiayaan
meliputi:
- Paket meeting
- Uang harian peserta
- Transport peserta
 Pemilihan paket meeting
fullboard atau fullday
dipengaruhi:
- Jarak lokasi peserta
dengan tempat
pertemuan
- ketersediaan alokasi
Belanja perjalanan paket
meeting dalam kota:
 Paket meeting
fullboard/fullday 2 hari
disesuaikan dengan SBM
daerah
 Uang harian 2 hari
disesuaikan dengan SBM
daerah
 Transportasi 2 hari
disesuaikan dengan SBM
daerah
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

4. Kegiatan
Lokasi
Kegiatan
Rincian Komponen Belanja
anggaran
- ketentuan daerah
2. Survei Akreditasi Puskesmas
Tujuan dari kegiatan adalah untuk menilai sejauh mana Puskesmas memenuhi standar
akreditasi. Sasaran kegiatan adalah survei Puskesmas perdana dan survei ulang (re-akreditasi).
Kegiatan ini dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota dengan penanggung jawa
Kepala Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/kota.
Untuk mendukung pelaksanaan kegiatan tersebut diperlukan adanya persiapan survei yang
dimaksudkan agar Puskesmas memenuhi ketentuan kriteria siap survei. Kegiatan persiapan survei
tersebut adalah merupakan tugas dari Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota melalui pembinaan
puskesmas oleh TPCB. Output yang diharapkan dari kegiatan tersebut adalah Puskesmas yang
sudah siap survei yang selanjutnya dinyatakan dalam bentuk surat pernyataan Kepala Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota tentang Puskesmas yang siap survei. Selanjutnya surat
pernyataan tersebut akan dijadikan salah satu kelengkapan berkas pengajuan survei yang
disampaikan kepada Lembaga Penyelenggaran Akreditasi.
Narasumber kegiatan ini adalah Surveior yang ditugaskan oleh Lembaga Penyelenggaran
Akreditasi. Survei akreditasi Puskesmas dilakukan oleh 2 (dua) orang surveior dengan waktu
pelaksanaan survei selama 3 (tiga) hari efektif dengan metode hybrid (1 hari online, 2 hari offline).
Namun apabila terdapat kendala jaringan atau lokasi yang tidak memungkinkan dilakukan survei
secara hybrid maka kegiatan dapat dilakukan sepenuhnya dengan metode offline. Sebagai
persyaratan dari pelaksanaan secara offline adalah surat keterangan dari Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota setempat yang menerangkan adanya kendala jaringan pada lokasi Puskesmas
yang akan di survei.
Sehubungan dengan adanya keterbatasan pagu anggaran DAK non fisik TA 2023 untuk survei
akreditasi Puskesmas maka dilakukan pemilihan lokus dengan kriteria :
a. akreditasi perdana puskesmas;
b. akreditasi ulang (reakreditasi) puskesmas pada:
1) kabupaten/kota di provinsi papua dan papua barat
2) puskesmas dengan karakteristik wilayah kerja di terpencil/ sangat terpencil di
kabupaten/kota dengan kapasitas fiskal daerah sangat rendah, rendah dan sedang
Persyaratan teknis untuk memperoleh alokasi menu akreditasi FKTP pada komponen survei
akreditasi puskesmas yakni:
a. Surat pernyataan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang memuat yang memuat bahwa
puskesmas yang menjadi lokus DAK Non Fisik TA 2023:
1) telah teregistrasi di Kementerian Kesehatan;
2) memiliki perijinan berusaha yang masih berlaku;
3) memiliki dokter umum;
4) jabatan Kepala Puskesmas sesuai Peraturan Menteri Kesehatan yang mengatur tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
5) tenaga medis memiliki Surat Izin Praktik (SIP) yang masih berlaku;
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

5. 6) tenaga medis dan tenaga kesehatan memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih
berlaku;
7) telah melakukan pengisian ASPAK bagi lokus survei perdana atau telah melakukan
pemenuhan SPA minimal 60% bagi lokus survei reakreditasi;
8) telah melakukan pelaporan INM dan IKP melalui aplikasi mutufasyankes;
9) tidak sedang dilakukan pembangunan/rehabilitasi menggunakan DAK Fisik TA 2023 yang
berakibat pada terkendalanya persiapan dan survei akreditasi puskesmas
b. Kerangka acuan kegiatan (TOR) survei akreditasi puskesmas
c. RAB sesuai dengan alokasi anggaran yang tersedia mengikuti standar biaya masukan daerah
d. Roadmap Puskesmas yang akan disurvei tahun 2022-2024, disertai keterangan pada masing-
masing Puskesmas meliputi:
1) jenis survei (perdana atau reakreditasi)
2) status akreditasi terakhir (untuk puskesmas yang sudah terakreditasi)
3) masa berlaku sertifikat (untuk usulan survei reakreditasi)
4) target kelulusan akreditasi (untuk masing-masing puskesmas)
e. Kriteria Puskesmas daerah terpencil/sangat terpencil mengacu pada peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 90 tahun 2015 tentang penyelenggaraan pelayanan kesehatan di fasilitas
pelayanan kesehatan kawasan terpencil dan sangat terpencil
Komponen belanja dan pola pembiayaan kegiatan survei mengikuti standar biaya masukan
APBN ataupun standar harga satuan regional daerah sebagai berikut:
Kegiatan
Lokasi
Kegiatan
Rincian Komponen Belanja
1 Survei
akreditasi
perdana dan
re-akreditasi
Puskesmas
lokus
akreditasi
perdana dan
reakreditasi
 Kegiatan survei
dilakukan selama 3 hari
efektif
- Hybrid: 1 hari online
dan 2 hari offline
- Luring: 3 hari offline
 Keseluruhan hari yang
dibutuhkan oleh surveior
adalah mulai dari
keberangkatan dari
tempat domisili sampai
dengan kepulangan di
tempat domisili
termasuk 3 hari efektif
survei
 Rincian pembiayaan
meliputi:
- Biaya konsumsi rapat
di Puskesmas
- Honor surveior
- Uang harian surveior
- Transportasi surveior
- Biaya penginapan
1) Belanja Bahan:
 Konsumsi rapat di
puskesmas 3 hari survei
disesuaikan dengan
SBM daerah
2) Belanja jasa profesi:
 honorarium 2 surveior
selama 3 hari @ 3 jam
@ Rp 900.000,-
(2 org x 3 hari x 3 jam x
Rp. 900.000,-)
(besaran honor perjam
sesuai honorarium
narasumber eselon III
kebawah/yang
disetarakan sesuai SBM
APBN)
3) Belanja perjalanan dinas
biasa:
 Jumlah uang harian
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

6. Kegiatan
Lokasi
Kegiatan
Rincian Komponen Belanja
surveior surveior yang diberikan
sesuai dengan
waktu yang dibutuhkan
oleh surveior untuk
sampai pada tujuan
lokasi survei sampai
dengan kepulangan ke
tempat asal. Uang harian
disesuaikan dengan
SBM daerah
 Pada saat pelaksanaan
survei 3 hari tidak
diberikan uang harian
karena surveior sudah
menerima uang honor
 Transportasi surveior
diberikan at cost
 Penginapan surveior
disesuaikan dengan
SBM daerah
Direktur Mutu Pelayanan Kesehatan Kemenkes,
dr. Kalsum Komaryani, MPPM
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

7. Lampiran 2
Nomor : YM.02.01/VI.1/2503/2022
Tanggal : 23 September 2022
TEMPLATE MENU
AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP)
DANA ALOKASI KHUSUS NON FISIK (DAK NF) TA 2023
1. Penguatan kapasitas FKTP melalui pemantauan mutu
Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota : …..............................
NO
URAIAN SUBOUTPUT/KOMPONEN/SUB
KOMPONEN/DETAIL
HARGA
SATUAN
JUMLAH
1 2 4 5
PENGUATAN KAPASITAS PUSKESMAS
DAN FKTP NON PUSKESMAS MELALUI
PEMANTAUAN MUTU -
BelanjaPerjalananDinas Biasa
- PaketMeetingFullboard/Fullday 14 or x 1 tr x 2 hr 28 OT - sesuaiSBM Daerah
- UangHarian 14 or x 1 tr x 2 hr 28 OH - sesuaiSBM Daerah
- Transport 14 or x 1 tr x 2 hr 28 OH - sesuaiSBM Daerah
TEMPLATE RABPENGUATANKAPASITASPUSKESMAS DAN FKTP NON PUSKESMASMELALUI PEMANTAUAN MUTU
DAK NF TA 2023
RINCIAN PERHITUNGAN
3
2. Survei Akreditasi Puskesmas
Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota : …..............................
NO
URAIAN SUB OUTPUT/KOMPONEN/SUB
KOMPONEN/DETAIL
HARGA
SATUAN
JUMLAH
1 2 4 5
SURVEI (2 ORANG@ 3 HARI EFEKTIF) 16.200.000
BelanjaBahan
- BiayaKonsumsi Rapat diPuskesmas pt x 1 tr x 1 pkm x 3 hr - PT - sesuai SBM Daerah
BelanjaJasaProfesi
- Honor Surveior 2 or x 3 hr x 3 jam x 1 pkm 18 OJ 900.000 16.200.000
BelanjaPerjalananDinas Biasa
- TransportSurveior 2 or x 1 tr x 1 pkm 2 OT - sesuai SBM Daerah
- UangHarian Surveior 2 or x 1 tr x 1 pkm x 2 hr 4 OH - sesuai SBM Daerah
- BiayaPenginapan Surveior 2 or x 1 tr x 1 pkm x 3 hr 6 OH - sesuai SBM Daerah
Ket:
Survei dilakukan dengan metodehybrid (1 harionline, 2 harioffline)
TEMPLATE RABSURVEI AKREDITASI PUSKESMAS
DAK NF TA2023
RINCIAN PERHITUNGAN
3
Direktur Mutu Pelayanan Kesehatan Kemenkes,
dr. Kalsum Komaryani, MPPM
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)