1. Education Thérapeutique du Patient et
Hépatite Virale C Chronique
Amélie Liou-Schischmanoff, Pharmacien
Pascal Lebray, Hépatologue
GH Pitié-Salpêtrière (Paris)

2. 2
Selon vous l’éducation thérapeutique du patient atteint d’une
maladie chronique c’est …
1  Dire aux patients ce qu’ils doivent faire pour se soigner et protéger
leur santé
2  Donner aux patients des informations claires/communiquer
3  Transmettre aux patients des connaissances sur leur maladie et leur
traitement
4  Aider les patients à exprimer leurs symptômes, leurs inquiétudes,
leurs attentes, leurs besoins … leurs projets de vie
5  Devenir expert de sa maladie : « patient expert »
Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015

3. 3
Maladie Chronique
● 14 millions de personnes souffrant de maladies chroniques 20% de la
population en France (en 2020, 18 millions)
Souvent silencieuse, cachée , état durable, souvent à vie : « il faut vivre avec »
adaptation environnement-mode de vie , crainte d’incidents, complications à long terme…
Vivre la chronicité
améliorer la gestion de la chronicité au quotidien et dans la durée
● Médecine des Maladies : recommandations, algorithme spécifiques par discipline, EBM,
stratégies spécialisées cloisonnées, médications multiples
Vers une Médecine de la Personne : maladie chronique, profil psychosocial et culturel,
priorités du patient, stratégie synergiques coordonnées et personnalisées, Médecine
personnalisée
3
Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015

4. Education Thérapeutique du Patient
 Selon l’OMS en 1998* :
« aider les patients à acquérir ou à maintenir les compétences dont ils ont
besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique. Elle fait
partie intégrante et de façon permanente à la prise en charge du
patient… »
 Aide apportée aux patients, à leurs familles/entourage pour
« comprendre la maladie et les traitements, collaborer aux soins, prendre
en charge leur état de santé et/ou améliorer leur qualité de vie »**
• *Who. Therapeutic Patient Education, continuiting education programmes for healthcare providers in field of prevention of chronic diseases. Who-
Euro Copenhagen, 1998
• ** Ministère de la Santé. Plan d’amélioration de la Qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques et des Solidarités. 2007-2011
4
Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015

5. ● Mieux gérer sa maladie chronique : comprendre et accepter
● Adhérer au projet thérapeutique (soins et/ou suivi) :
décision partagée motivation+++
● Acquérir des compétences : apprendre à se soigner
Patient : « acteur et auteur de son traitement »
 Savoir juger son état de santé
 Auto observation : reconnaitre et interpréter des symptômes (ex:
hypoglycémie, eau dans le ventre = ascite…)
 Prise de décision : modifier / alerter
 Auto-soins
 Concilier maladie / contexte socioprofessionnel et culturel
 Optimiser l’observance et la tolérance 5
ETP : prise en charge globale du patient
Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015

6. Non implication
Adhésion à l ’information
(se sentir « concerné »)
Décision d'un changement
(préparation à l'action)
Initiation du changement
(mise en place d'un nouveau
comportement)
Maintien du
changement
Dégagement
(le nouveau comportement devient
une habitude)
"Rechute"
(reprise d'un comportement
antérieur, ou non observance)
Modèle de la porte tournante
(Prochaska & Di Clemente)
6
spirale motivationnelle
Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015

7. JE NE SAIS PAS
JE SAIS,
JE DOIS
JE VEUX,
JE PEUX
JE FAIS
JE POURSUIS
JE N’Y PENSE
MEME PLUS
JE CRAQUE,
JE RENONCE
Le modèle de la porte tournante
(Prochaska & Di Clemente)
7
Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015
ETP

8. • Avant d’essayer de motiver un patient à
changer, encore faut-il savoir où il en est
« diagnostic éducatif »
• Le patient s’est-il déjà engagé dans la porte
tournante ou est-il encore… dans la rue ?
8
Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015

9. Cadre légal de l’ETP
● La loi HPST de 2009 reconnaît l’ETP comme un acte de soin à part entière et
doit faire partie intégrante du parcours de soin de tout patient atteint de maladie
chronique
● Un cadre réglementaire bien défini*
● 1ère
autorisation de l’ARS en janvier 2012 dont notre programme PRATI’C
● APHP : 615 programmes ETP autorisés ARS IDF dont 264 programmes APHP
(42.9% ≈ 20 M€) : 21.6% diabète, 8.3% VIH/Sida (Husson et al 2014 Educ Ther Patient)
● 2015: première renouvellement quatriennale des programmes autorisés
•Loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’Hôpital et relative aux patients, à la santé et au territoire.
•° Décret n°2010-904 du 2 août 2010 relative aux conditions ‘autorisation des programmes d’ETP, décret n°2010-906 du 2 août 2010 relative aux compétences requises pour dispenser l’ETP du patient, arrêté du 2 août 2010 relative au cahier des
charges des programmes d’ETP et à la composition du dossier de demande de leur autorisation, arrêté du 2 août 2010 relatif aux compétences requises pour dispenser l’ETP
•* Programme d’Aide et d’Education Thérapeutique au Traitement Antiviral C
9
Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015

10. Place de l’ETP dans la politique régionale de
santé de l’ARS
Le cahier des charges national
 Equipe pluridisciplinaire comportant au moins un médecin
 Compétences justifiées pour au moins un intervenant (40 heures de
formation ou expérience de 2 ans)
 Programme structuré et formalisé
 Modalités de coordination entre les intervenants et avec le médecin
traitant
 Respect des règles de confidentialité et de déontologie
 Evaluation (autoévaluation/an). 10
Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015

11. Cadre légal de l’ETP
11
Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015

12. Financement
17 millions € sous forme de MIG pour l’APHP en 2012
-21 500 €/programme autorisé
- ≈250 € par patient inclus
Elaboration du programme PRATI’C* :
 103 000€ sur 3 ans dans le cadre d’un Programme de Recherche
en Qualité Hospitalière (MIG PREQHOS, DHOS )
10.000 € don Schering Plough
* Programme d’Aide et d’Education Thérapeutique au Traitement Antiviral C
12
Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015

13. 13
les étapes de la démarche éducative
• Après information orale et écrite du patient et de son
médecin généraliste
• Centrée sur le patient, prise de décision partagée
• Prise en compte du contexte socioprofessionnel, culturel et
des capacités du patient
• Processus permanent avec évaluation des acquis et besoins
• Par des professionnels de santé formés aux techniques d’ETP
Guide méthodologique 2007- HAS
13
Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015

14. Diagnostic éducatif = Ecoute
active
● Etre attentif aux sentiments, à l’émotion de son patient
● Explorer les savoirs et les représentations du patient
● Vérifier la compréhension ; la reformuler
● Ne pas chercher à prouver quoi que ce soit ou à trouver absolument une
solution
● Savoir identifier ce qui est important pour le patient : décision partagée
Définir des axes principaux d’ETP et en exposer les principes et modalités
Obtenir l’adhésion du patient (accord mutuel sur les objectifs)
14
Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015

15. 15
Pourquoi l’Education Thérapeutique dans
l’HCV ?
Patients VHC +
Sources de contamination
vie quotidienne
Pratiques à risque
Dépister les Complications
limiter la progression vers IH, cirrhose,
CHC
Avant sous traitement :
Altération Qualité Vie (IFNpeg
+Rbv
Observance+++(perception de
l’utilité)
Poly médications
Surveillance et suivi biologique
réguliers (interprétations), Tt
d’appoint
Apprentissage : auto soin
maîtrise des gestes techniques
(auto-injection d’IFN Peg)
Modifier les modes de vie:
arrêt de l’alcool,
réduction pondérale
Motivation +++
15
Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015

16. Données bibliographiques
Traitement anti HCV
Evolution ETP
16
Jusqu’en 2013
IFN peg + RBV ± DAA1
2014….. MAIS
IFN peg DAA2
± RBV
Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015

17. Données bibliographiques
Intérêt de l’ETP: Données
bibliographiques
17
Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015

18. Notre consultation satisfait-elle les
patients?
Attente complémentaire des
patients (n =29)*
%
Rencontre/dialogue 50
Obtenir des informations 46,7
Mieux se soigner 40
Trouver la motivation et le
soutien
26,7
Echanger des conseils 13,3
Etre rassuré(e) 13,3
Savoir ce qu’il faut faire au
niveau hygiène de vie / alcool
13,3
Apprendre à éliminer les risques
de contamination
13,3
Ecoute 6,7
*étude intra-service 18
Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015

19. Enquête comparative: pratique médicale
vs. demande du patient
 consultation d’hépatologie (GHPS 2010)
 29 patients HCV+ (9 naïfs / 10 guéris / 10 NR)
 Propositions de 21 thèmes d’ETP
 >60% des thèmes jugés très intéressants (3/3).
 Les plus recherchés : (1) reconnaissance des signes de
sévérité, (2) l’interprétation des examens et la (3) gestion
des effets secondaires
 Nécessité d’une prise en compte des conséquences
socioprofessionnelles du traitement et des astuces pour
l’observance* selon les patients expérimentés .
* vs. naïfs, p < 0.05, test du χ2 19
Liou/Lebray DU hépatites 17 janvier 2014

20.  A l’encontre de l’attente des patients, les médecins
(n = 9) développent peu les thèmes suivants en consultation:
 modes de transmissions
 technique d’injection de l’interféron
 importance de l’observance
 Les médecins apprécient mal les besoins des patients !
 Q: à votre avis, comment vos patients ont-ils notés de 1
à 3 chacun des 21 thèmes proposés ?
 95% des thèmes correctement notés selon le personnel
de la consultation vs. 65% selon les médecins **…..
*vs. patients, p < 0.05
**
p < 0.05 20
Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015

21.  La QDV s’abaisse sous traitement antiviral, est corrélée à
l’adhérence et se normalise après guérison
Perillo, JVH 2004; Bernstein, Hepatol 2002; Mc Hutchinson, Jhep 2001
 Amélioration des connaissances et de la QDV via 2h
/sem d’ETP vs. SOC du patient HCV+
Groessl JVH 2010
Qualité de vie / Connaissance
21
Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015

22. Adhérence /Observance
Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015

23. Observance et maladie chronique ?
Auteurs
(année)
Transplantatio
n C/P/F/R
n (pays)
% Non observance
IS autre
Germani G
2011
52/13/103/50 218 (Italie) 38% 12%
De Bleser L
2011
79/104/55/0
238
(Belgique)
24-70%* 30%
Korb-Savoldelli
V 2010
Tout type Review 1-43%
* Évaluation par auto-questionnaire, entourage, tests biologiques, Helping hand™
23
Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015

24. Facteurs d’observance
• Nombre (> 4), complexité et durée des traitements
• L’experience thérapeutique du patient
• Effets secondaires
• Amélioration des symptômes
• Les perturbations émotionnelles
• Le sentiment de contrôle sur sa propre vie
• Isolement social
• Absence de croyances dans l'efficacité
• Niveau de connaissance et attentes des patients
• Communication du médecin, degré de confiance mutuelle
24
Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015

25. SVR associée à une bonne observance de la
durée et de la posologie du traitement
(SPRINT-2 - 80/80/80%)
Gordon et al. EASL 2011
Mc Hutchinson
25
Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015

26. Observance sous PEG-RBV
 Etude qualitative locale sur les besoins en ETP des patients (n=29)
 Pas de problème d’observance selon les patients naïfs…..
 Les patients en échec thérapeutique souhaitent des astuces pour
améliorer l’observance
 Pas les patients guéris….
26
Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015

27.  SVR améliorée si ETP per traitement (77% vs.
70%, p=0,05)
Cacoub, WJG 2008
27
Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015

28. L’ETP influence-t-elle la SVR ?
 PEGOBS : multicentrique, n = 244 (2ème
ligne: 40%, F3/4:
30%)
 randomisation SOC vs. SOC+ ETP
 ETP : Cs. IDE x 5 pour évaluation/ éducation
 Observance = Durée complète de traitement
 F(SVR) multivariée : gén 2/3, sujet naïf, ETP (OR 2-3)
Obs 24
(%)
Obs 48
(%) †
NRV SVR (%) †
SOC 77 53 8 25
SOC+
ETP
84 70 3 38
†
p< 0,05
Larrey D, BEH Juil 2012, 350-354; Renou C AASLD 2009, abs.729A; Cacoub P, Cheobs, WJG 200828

29. 29

30. 30
Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015

31. Le kit Prati’C
 Demande pré-remplie d’inclusion
 Guide d’entretien
 Des cartes (symptômes, étape, situation, …)
 Des magnets
 Un chevalet
 Des livrets patient
 Fiches d’évaluation pour l’injection
 Fiches de suivi
31
Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015

32. PRATI’C en pratique….
 Circuit d’inclusion d’un
patient:
 Information du patient :

Affiche, Dépliant
 Lettre de demande type
 Prise de rendez-vous au
RDC haut pour une
consultation individuelle
d’ETP (diagnostic
éducatif)
32
Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015

33.  Pluridisciplinarité (IDE, médecin, pharmacien,
représentant d’association de patient,
assistante sociale...)
 8 patients maximum
 Salle de Staff du service
 Patients naïfs et expérimentés
 3 ateliers de groupe/4 semaines
 Evaluation du patient (satisfaction,
connaissance) transmise au médecin via le
secrétariat
Projet de séances de groupe ETP
33
Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015

34. Ex.1 Module « Mieux connaître ma maladie »
34
Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015

35. 35
Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015

36. Ex.2 Module « Mieux connaître la surveillance »
Objectif éducatif: « Déterminer les examens de suivi de
l’hépatite C et leur intérêt ».
36
Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015

37.  Patient :

observance

acquisition de compétences: savoir, savoir-faire, savoir être

satisfaction vis-à-vis du programme

amélioration de la qualité de vie...
 Equipe ETP :

cohérence de l’équipe

interdisciplinarité

connaissances actualisées...
 Programme :

formalisé

remis et expliqué au patient

diffusé aux spécialistes hépatologues et aux médecins traitants

intégré aux soins

évolutif

accessible à tous

mobilisation des ressources humaines et matérielles

réseau...

et autoévaluation quadriennalle (cohorte, nbre de séances / patient, globale)
 Autorisation de l’ARS
Evaluation en ETP
37
Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015

38. Quel avenir pour notre
programme ETP ?
38
Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015

39. Année 2014: une révolution dans la prise
en charge de l’HCV
 Evolution rapide des stratégies thérapeutiques (cf recos AFEF déc 2014)
 Traitement court avec une tolérance+++ au regard de l’IFN peg +
Ribavirine
 Efficacité +++
 Accessibilité aux nouveaux traitements (RCP)
 Interactions médicamenteuses (cf VIH)
Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015

40. Année 2014: une révolution dans la prise
en charge de l’HCV
 en 2015 association des DAA ± Ribavirine selon le profil du patient
(génotype, Fibrose, naïf, NR RR…) :
sofosbuvir (Solvadi®
400mg, 498€)
daclatasvir (Daklinza®
30mg et 60mg, 417€)
siméprévir (Olysio®
150mg , 425€)
sofobusvir+ledipasvir (Harvoni®
400mg/90mg, 583€)
dasabuvir (Exviera®
mg) en 2015
Ombitasvir+Paritépravir+Ritonavir (Viekirax®
mg ) en 2015
 Coût +++ (12 semaines harvoni 50,000€) (F3-F4 , F2 « sévères »)
40
Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015

41. 41
Doit-on encore prescrire une ETP en
2014 ?
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42. 42
ETP
Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015

43. Maladie chronique (Fibrose hépatique) avant/après
traitement

FU 6,3 ans en moyenne

Régression de fibrose si SVR:
 du Fibrotest: 49% (vs. 23% chez les NR)
 du Fibroscan 31%.

Facteurs prédictifs:
 présence d’une SVR
 cirrhose initiale
 âge <50 ans

Disparition de la cirrhose: 56%

12% de progression vers la cirrhose à 10 ans (SVR ou non)

CHC si SVR+: 4,6% à 10 ans.

Mortalité hépatique x2-6/ pop. gale malgré SVR.
Oui car
Innes, Hepatology 2011, Poynard J Hepatology 201343
Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015

44. Année 2014: une révolution dans la prise
en charge de l’HCV
Place de ETP+++
 Maladie chronique avec une guérison possible
 Traitement limité dans le temps et tolérance correcte
 Accessibilité au traitement / Coût élevé
 Nécessité d’une surveillance
44
Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015

45. Projets futurs
 Séances de groupe réservées (« salon VIP ») :
 F3/4, transplanté, co-infecté
 interféron
 échec(s) précédent(s)
 Poly-pathologies ?
 Extension / réorientation du programme :

ETP « fibrose hépatique avancée »ETP « fibrose hépatique avancée »
 Formation spécifique + diffusion du programme PRATI’CFormation spécifique + diffusion du programme PRATI’C
45
Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015

46. Conclusions
 L’ETP :
 Une démarche nécessaire et obligatoire pour
toute maladie chronique
 Un cadre réglementaire défini avec des
modalités d’exécution et de contrôle
 Un champ d ’application vaste et mouvant !
 Un bénéfice individuel certain
 ETP et HCV indissociable vu l’enjeu
46
Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015

47. 47