ダウンできるほうがよい？

1. 研修医さんのためのとりあえず抗菌薬入門（肺炎編） おーちゃん

3. では症例へ！ 症例 62歳 男性 【主訴】発熱、咳嗽、呼吸困難 【現病歴】5日前より、夜間に強い咳が出るようになった。翌日より38℃の発熱があり、市販の風邪薬を内服していた。本日、咳が激しく息苦しくなり、動けないため家族に連れられて救急外来を受診した。 【既往歴】特になし

4. 【身体所見】 意識清明,体温 38.6℃, 血圧 140/94 mmHg, 脈拍 104回/分,sinus rhythm 呼吸回数 24回/分, SpO2 88%（室内気）, 胸部聴診上 両側下肺にCoarse Crackles聴取 【胸部X線所見】 やっぱり肺炎じゃん！

5. 【入院時血液検査所見】 尿中肺炎球菌抗原 陰性 尿中レジオネラ抗原 陰性 喀痰->がんばっているけど全く出ない 血液培養を2セット提出 <CBC> <Blood chemistry> <Serology> TP T-bil AST ALT BUN Cre 7.4 0.4 10 14 24 0.88 g/dl g/dl IU/l IU/l mg/dl mg/dl CRP 20.38 mg/dl WBC (Neu. RBC Hb Hct Plt /μl %) /μl /dl % /μl 11400 84.6 449×104 15.5 46.0 20.5×104 <BGA (Room Air) > pH PaCO2 PaO2 7.292 36.6 58.8 Torr Torr

7. 本スライドの概要 僕の、抗菌薬を使う上でちょっとした考え方・覚え方を教えます！ Common Diseaseである肺炎の実際を一緒に体得してもらいます！ とりあえず、肺炎なら、何か使えるようになってもらいます！

8. 感染症治療の基本 どんな患者さんの、 どの臓器に、 どういう微生物がいて、 どの抗菌薬を使う？ 青木眞先生、岩田健太郎先生、矢野晴美先生、大野博司先生、大曲貴夫先生などのすばらしき著書より引用させてもらったでござる

9. ほら出たよ微生物学 どの微生物が・・・ってとこで、やっぱり微生物学は避けて通れないんでござるよ・・・ 「え～～～？ 学生の時、微生物学とか分かんなかったです！ とにかく、多すぎて覚えられないんです！」

11. そのあと、典型例を1つずつおぼえていけばいいでござる！

13. それを、図でイメージ。 グラム陽性球菌 グラム陽性桿菌 グラム陰性桿菌 グラム陰性球菌 大野博司先生リスペクト！

14. これが、頭の棚！

15. 術前投与のセファメジンⓇ △ △ ※だいたいのカバーです。

16. みんな大好きクラビットⓇ

17. 最終兵器メロペンⓇ △

18. こんな感じで。 どの抗菌薬が、だいたいどんなカバーかをイメージしてください。 ホントは、もっともっと細かいですが、 最初はこの表からつきつめてください。 あとは、1つ1つの疾患から、この表に当てはめて覚えていく苦行でござるよ！

20. さっきの図をイメージ！

22. 定型・非定型肺炎の区別 日本呼吸器学会ガイドラインより 1．年齢60歳未満 2．基礎疾患がない，あるいは，軽微 3．頑固な咳がある 4．胸部聴診上所見が乏しい 5．痰がない，あるいは，迅速診断法で原因菌が証明されない 6．末梢血白血球数が10,000/μL未満である 以上6項目のうち、4項目以上で非定型肺炎疑い。 感度77.9%、特異度 93%

23. 今回の症例は？ 1．年齢60歳未満 2．基礎疾患がない，あるいは，軽微 3．頑固な咳がある 4．胸部聴診上所見が乏しい 5．痰がない，あるいは，迅速診断法で原因菌が証明されない 6．末梢血白血球数が10,000/μL未満である ３つ。非定型肺炎かも。でも、わからない！ （特異度の高い検査は、 除外診断に用いてはいけませぬ！）

33. 応用：レジオネラ肺炎に注意！ 市中肺炎の中で0.3%程度と言われますが、 重症化する危険のある、2類感染症です。 疑われたら、上級医に報告をするべきなり！ 「どういったことに注意したらいいですか？」 温泉、24時間風呂への病歴、39℃以上の発熱持続、 下痢をしている、意識障害など神経症状、血尿、 CKの上昇、Naが下がっている、肝機能障害、 膿性痰がでるけどグラム染色で何も染まらない、 βラクタムで治療してるけど、まったく効かない、 このときに尿中レジオネラ抗原を必ず測りましょう！ Mulazimoglu L et al. Chest. (2001)

34. まとめ 微生物をまず７つに分類する。 その感染症の典型的な原因菌を覚える。 原理を知った上で、自分なりの必勝パターンのみ覚えておけば良い。 あとは、それに枝葉をつけていくのみ！ がんばるでござるよ！！