1. Sepsis Neonatal UNAM.FacMed.Pediatria.MIPEveleyn montante Matheis Julio 2011.HGZ 32 IMSS

3. Potencialmente infectado

4. Sufrimiento fetal agudo

5. Hiperglucemia

6. Síndrome de dificultad respiratoria

7. Sepsis temprana (Pb.Neumonía)

9. Se obtiene producto único femenino vivo, sin tono muscular, cianótico, sin esfuerzo respiratorio, FC 80x´, se dan 2 cilclos de PPD, se intuba, dosis profiláctica de sulfactante. APGAR : 4-8, Silverman: 4-5, peso:1750 kg, talla: 41, PC 28.5 cm, PT: 27 cm, PA: 27 cm, SI: 18 cm, Pie: 7cm, 31 SDG por capurro, I Miller 1.4, Índice epidemiológico: 49.2. Al nacimiento se le aplica dosis profiláctica de surfactante Labs de ingreso: Glu 57/mg/dl, BUN 12, creat 0.7, Na 133, K 5.8, Cl 111, urea 16, Mg 1.8, BD 0.2, Bt 6.9, BI 6.7, TGO9 TGP54, CK292 CKMB 34.7 GpoRhO(+) leucos 33 000, eritrocitos 3.47, Hb 12.8, Hto 37.9, plq 428, linfoc 12.6%, neutros 74%, Rxtorax. Datos de infiltrado basal de predominio derecho

11. Complicaciones y criterios de referencia

12. Historia natural

13. Epidemiología

14. Fisiopatología

15. Cuadro clínico

16. Exámenes de laboratorio

17. Tipos de sepsis

19. Incidencia 1-8/1000 nacidos vivos 13-27/1000 nacidos vivos para los lactantes <1.500 g. Tasa de mortalidad es 13-25* %, Tasas más elevadas en los RN prematuros y aquellos con enfermedad temprana fulminante.

20. FACTORES DE RIESGO

21. INCIDENCIA DE SEPSIS

22. Sepsis Confirmada: Clínica y laboratorio (+) Hemocultivo (+) Sepsis Clínica: (No confirmada, S. probable) Clínica c/s laboratorio (+)Hemocultivo(-) Bacteriemia: - F. de riesgo de infección. Clínica y laboratorio (-) Hemocultivo (+)

23. SEPSIS NEONATAL: Clasificación y etiología SEPSIS TEMPRANA 1eras 72 horas de vida De origen natal Meningitis en el 3% Mortalidad de 40 – 58% Presentación rápida SGB, Gram (-) entéricos, Listeria. SEPSIS TARDÍA Después de 72 horas de vida Nosocomial o adquirida en la comunidad Presentación insidiosa Meningitis en el 30% Mortalidad del 10% al 15% SGB, Listeria, gérmenes de la comunidad

25. Agentes causales

27. Cateterización o intubación prolongada (> 14 días)

28. Cirugías

29. Bajo peso (sobretodo < 1500 g)

30. Hospitalización prolongada

31. Alimentación parenteral parcial o total

32. Infecciones cruzadas (no lavado de manos)

33. Uso indiscriminado de antibióticos

36. Respuesta inflamatoria disminuida Quimotaxia disminuida Opsonización deficiente por: complemento disminuido inmunoglubulinas disminuidas déficit en la vía alterna de activación del complemento y sistema properdina Déficit en la fagocitosis Inmuno globulina G, M y Disminuidas. Vulnerabilidad de la piel y mucosas Estado inmunológico del RN

37. Presentación clínica Comportamiento Letargia, irritabilidad, cambios de tono Piel Pobre perfusión, manchas, cianosis, palidez, petequias, exantema, ictericia. Alimentación Intolerancia, vómitos, diarrea, distensión abdominal Cardiopulmonar Taquipnea, quejidos, aleteo nasal, retracciones, apnea, taquicardia, hipotensión Metabólica Hipo o hiperglucemia, acidosis metabólica

38. Signos clínicos de sepsis neonatal

40. Labs Urocultivo no es necesario en RN <24hr Cultivos superficiales, aspirado gastrico y aspirado traqueal Detección de antigeno bacteriano por pruebas de aglutinación de particulas de látex

43. Trombocitopenia: 10-60% de neonatos sépticos

44. PCR (S: 60-90%, E: >80%) * utilidad: >12-24h de infección (>1 mg/dL) LCR Descartar Meningitis como complicación y/o profilaxis Puede ser útil en recién nacidos clínicamente enfermos o con cultivos de sangre positivos

45. Exámenes paraclínicos Radiografía de tórax Ecografía renal Cistografía miccional en el RN con infección urinaria Otros labs: bilirrubina, glucosa, sodio

48. MEDIDAS DE SOPORTE GENERAL: Respiratorias Oxígeno y ventilación Cardiovasculares Apoyo a la presión arterial con expansores de volumen SNC Tratar las convulsiones con fenobarbital Metabólica Tratar la hipoglucemia / hiperglucemia y acidosis metabólica Tratamiento

49. Bibliografía Barbara J. Stoll,. Late-Onset Sepsis in Very Low Birth Weight Neonates: The Experience of the NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics Vol. 110 No. 2 August 2002. CurrOpin in Pediatrics 2006, 18:125–131 PediatrCrit Care Med 2005 Vol. 6, No. 3 Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1 pp. 296-327 Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2005;90;220-224 Pediatrics Vol. 111 No. 6 June 2003 Arch Dis Child 2003;88:601–607 PediatrClin N Am 51 (2004) 939–959 Indian Journal of Pediatrics Vol 75 March 2008 pp. 261-266

50. CASO CLINICO Caso Clínico Paciente masculino que ingresa a los 2 días de edad Ant perinatales: hijo de madre de 27 años, gesta 3 para 3 abortos 0, con una edad gestacional de 38 semanas por fecha de última regla y 41 por Capurro que fue controlada en #4 ocasiones de forma prenatal. Madre con antecedente de flujo vaginal de color amarillento días antes del parto, con fiebre antes y en periodo postparto inmediato mas dolor en hemiabdomen inferior. El parto fue vaginal conducido.

51. Al nacer se le califica con un Apgar: 9 al minuto, 9 a los 5 minutos. Con un peso al nacer de 3700 g, talla: 51 cm, circunferencia cefálica 35 cm. Los padres notan dificultad respiratoria a tempranas horas de nacimiento asociando posteriormente hipoactividad, rechazo al alimento y aumento de la dificultad respiratoria. EF: fontanela anterior de 1 cm por 1 cm, suturas cabalgadas. Con quejido inspiratorio, retracciones subcostales, aleteo nasal, roncus y crépitos bilaterales. Hígado a 4 cm bajo reborde costal, petequias en abdomen. Neurológico no valorable por sedación. Llenado capilar lento, pulsos presentes.

52. Se decide intubar por fallo respiratorio ameritando soporte ventilatorio oscilador de alta frecuencia. La radiografía de tórax al ingreso mostró infiltrados intersticiales difusos bilaterales abundantes.

53. Labs: LCR: 0 leucocitos y 0 eritrocitos, 47 glucosa, 92 proteínas, no bacteriasalGram, cultivo negativo EGO y urocultivo negativos BH: hemoglobina: 12.6 mg/dl, leucocitos: 18.800, bandas: 3% segmentados: 46%, plaquetas: 40.000 QS: Nitrógeno ureico: 51, Creatinina: 1.5 Gases arteriales: PH: 7.33, pO2: 136, PCO2: 31, HCO3: 16. PCR: 180.

54. Se cubre empíricamente con ampicilina y amikacina. Se reporta positivos los hemocultivos por Streptococcuspyogenes por lo que se decide suspender la ampicilina y tratar con penicilina G. Al cuarto día de edad presenta 2 convulsiones tónicas, parciales. En el ultrasonido de cerebro muestra quiste subependimario izquierdo, quiste degenerativo derecho, colapso ventricular bilateral y datos de hipoxia aguda. A los 9 días de edad, presenta derrame pleural izquierdo que se diagnostica radiológicamente Se le realiza toracocentesis y se extraen 125 cc de material líquido amarillo oscuro no purulento, no viscoso, no sanguinolento.

55. Los resultados del análisis del líquido fueron albúmina 1.3 g/dl, cociente proteínas pleurales/séricas: 0.72, deshidrogenasa láctica 1.211, PH: 8, glucosa 29 mg/dl, leucocitos: 2.000 Se decide manejar con drenaje de tórax, el cual persiste comprobándose por ultrasonido de tórax ameritando recolocación de drenajes torácicos en varias ocasiones para intentar resolver el derrame pleural. Posteriormente asocia plaquetopenia por lo que se decide ampliar cobertura a oxacilina, amikacina, ceftazidime y anfotericina.

56. Con 19 días de edad se cambia oxacilina por clindamicinapor una sepsis nosocomial agregada por Staphylococcusaureus. Al comprobar que los otros cultivos estaban negativos se completa tratamiento con Penicilina G por 3 semanas para Streptococcuspyogenes. La valoración por neumología recomienda decorticación pulmonar quirúrgica debido a la colección pleural locular la cual fue realizada. El paciente evoluciona favorablemente, con posteriores hemocultivos negativos. Se egresa luego de casi 4 meses de hospitalización y con algunas secuelas como su oxígeno dependencia y un deterioro neurológico considerable.

58. Sepsis tardía (durante hospitalización o nosocomial)

59. Aminoglicósidoo cefotaxima

60. Vancomicina (Stafilocococoag. (-) o Stafilocococoag. (+) resist.

61. Clindamicina o metronidazol

62. Imipenem, Cefepima, Piperacilina, Ciprofloxacina

63. Amfotericina(candida)

64. Aciclovir (infección herpética sistémica)

65. Tardía (casa)

67. Riesgo moderado(Asintomático con 2 o más factores de riesgo) Si hemocultivos (+) se da Tx Si hemocultivos (-) paraclínicos normales y paciente Asx alta Si hemocultivos (-) y paraclínicos anormales a las 18h  Tto 7 días Paciente sintomático  comenzar Tto Hospitalizar Hemocultivo BH,PCR, VSG a las 18h de vida Iniciar Tto antibiótico Ampicilina + Aminoglicósido.

68. Riesgo alto(Sintomático con 1 o más factores de riesgo) Hospitalizar Hemocultivo al nacer BH, PCR, VSG a las 18h de vida Iniciar Tto antibiótico Ampicilina + Aminoglicósido Si hemocultivos (+) se continúa el Tto Si hemocultivos (-) y respuesta clínica y paraclínica normales  Tto 10 días

69. RN con sospecha o Dx de sepsis temprana con signos clínicos de meningitis Meningitis bacteriana: 0,4 neonatos / 1000 RNV Consecuencia de diseminación hematógena de bacterias durante el episodio de la sepsis Ocurre en 10-20% de los niños con bacteriemia Dx: punción lumbar Instauración de una terapia precoz