Thủng là một trong ba biến chứng hay gặp của loét dạ dày - tá tràng. Bài viết này giúp có nhận định rõ ràng cũng như cách tiếp cận trong chẩn đoán và điều trị biến chứng này.

1. Y học chứng cứ trong điều trị Ngoại khoa tiêu hóa – gan mật tụy
Medical Connection
CUONG NGUYEN RD 1
`C
TỔNG QUAN
Loét dạ dày – tá tràng là bệnh lí có thường gặp trong đời sống, với tỉ lệ mắc trong dân
số chung là từ 5 – 10% và tỉ lệ này tăng 0.1 – 0.3% mỗi năm. Loét được hình thành do acid
dạ dày phá hủy lớp niêm mạc của dạ dạy – tá tràng, kết quả là xói mòn niêm mạc dẫn đến
tổn thương các mô dưới nó bởi hoạt động tiêu hóa của chất tiết dạ dày – tá tràng. Sinh bệnh
học điển hình của loét dạ dày – tá tràng có liên qaun đến môi trường tăng tiết acid, yếu tố
dinh dưỡng và stress. Tuy nhiên, tăng tỉ lệ nhiễm Helicobater pylori, sử dụng thuốc
NSAIDs, và tăng tỉ lệ nghiện rượu và thuốc lá đã làm thay đổi dịch tể học của bệnh lí này.
Một vài nguyên nhân khác ít gặp hơn gây ra cơ chế tăng tiết acid chẳng hạn như hội chứng
Zollinger-Ellison, thuốc và nhiễm khuẩn khác, xạ trị và phẫu thuật nội tắc dạ dày.
Mặc dù giảm đáng kể tỉ lệ và tần suất nhập viện và tỉ lệ tử vong trong khoảng 30 năm
qua, tuy vậy những biến chứng vẫn khoảng 10 – 20% ở bệnh nhân loét dạ dày tá tràng.
Biến chứng của loét dạ dày – tá tràng bao gồm thủng và chảy máu và do cải thiện sau điều
trị thuốc gây ra tình trạng tắc nghẽn do xơ hóa mạn tính, với tỉ lệ hiếm gặp (tình trạng tắc
nghẽn đường thoát dạ dày – GOS). Các nghiên cứu dịch tể gần đây về loét dạ dày có bién
chứng cho thấy xuất huyết/chảy máu cho đến này vẫn là biến chứng thường gặp nhất, với
tỉ lệ hàng năm được báo cáo trong dân số chung vào khoảng 0.02 – 0.06% cùng với tỉ lệ tử
vong 30 ngày nhóm này là khoảng 8.6%. Tỉ lệ thủng hằng năm được báo cáo vào khoảng
0.004 -0.0014% dân số chung, với tỉ lệ tử vong 30 ngày nhóm này vào khoảng 23.5%. Mặc
dù biến chứng thủng ít gặp hơn, với tỉ lệ thủng:chảy máu là 1:6, tuy nhiên thủng loét dạ
dày – tá tràng là chỉ định phẫu thuật cấp cửu thường gặp nhất và là nguyên nhân của khoảng
40% trường hợp tử vong liên quan loét dạ dày – tá tràng.
CHƯƠNG 1 : CẤP CỨU NGOẠI TIÊU HÓA
THỦNG LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG

2. Y học chứng cứ trong điều trị Ngoại khoa tiêu hóa – gan mật tụy
Medical Connection
CUONG NGUYEN RD 2
Loét dạ dày – tá tàng vẫn là một vấn đề sức khỏe đáng kể, vì có thể tiêu tốn đáng kế
nguồn lực kinh tế trong quản lí. Quản lí bệnh loét dạ dày – tá tràng cần nhiều chuyên khoa
khác nhau bao gồm bác sĩ ngoại khoa, bác sĩ tiêu hóa, và bác sĩ chẩn đoán hình ảnh. Điều
trị thành công những bệnh nhân loét dạ dày có biến chứng (CPU – conplicated peptide
ulcer) bao gồm chẩn đoán nhanh chóng, hồi sức khi cần, sử dụng kháng sinh hợp lí và điều
trị phẫu thuật hay điện quan can thiệp đúng thời điểm.
GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ
1. Phôi thai học và phân đoạn :
Dạ dày dược hình thành từ ống phôi ruột trược và bắt đầu giãn to từ tuần thứ 5 của thai
kì ở phần đuôi. Vào tuần thứ 7 của thai kì, dạ dày bắt đầu đi xuống, xoay trục dọc 90o
theo
chiều kim đồng hồ, bờ sau phát triển hơn bờ trước hình thành nên bờ cong lớn. Kết quả
xoay là bờ trước của dạ dày xoay sang phải, bờ sau của dạ dày xoay sang trái. Ban đầu đầu
– đuôi của dạ dày nằm trục dọc, sau khi xoay phần đâu chếch sang trái và ra trước, phần
đuôi hơi chếch sang bên phải và ra sau.
Dạ dày ban đầu được treo bởi hai mạc treo: mạc vị lưng hay mạc vị sau(sau này trở
thành dây chằng vị - lách, vị - đại tràng và dây chằng vị - hoành) và mạc vị bụng hay mạc
vị trước (sau này trở thành dây chằng vị - tá tràng, dây chằng vị gan của mạc nối nhỏ và
dây chằng liềm). Quá trình xoay theo trục dọc của dạ dày đẩy mạc vị sau sang trái, tạo nên
khoang sau dạ dày là hậu cung mạc nối (túi mạc nối nhỏ). Việc xoay này đẩy mạc vị trước
sang phải. Tại thời đimeerm tiến triển phôi 5 tuần, lách nguyên thủy phát triển từ trung bì
phôi giữa 2 lá mạc vị lưng. Với sự xoay tiếp tục của dạ dày, chiều dài mạc vị bụng và vị trí
lách hướng sang trái và liên tiếp với phúc mạc thành bụng sau. Lá sau của mạc vị bụng và
phúc mạc dọc theo đường liên hợp dần thoái triển. do đó lách vẫn là cơ quan trong phúc
mạc, sau đó được liên hệ thành bụng với thận trái bởi dây chằng lách – thận và với dạ dày
qua dây chằng vị lách.

3. Y học chứng cứ trong điều trị Ngoại khoa tiêu hóa – gan mật tụy
Medical Connection
CUONG NGUYEN RD 3
Hình 1. Quá tình xoay của dạ dày
(A– C): Dạ dày xoay theo trục dọc (nhìn phía trước)
(D– E). Dạ dày xoay theo trục trước – sau.
Quá trình xoay của dạ dày cũng giải thích vị trí của thần kinh X ở dạ dày: Dây thần kinh
X phải đi vào thành sau dạ dày (Vị trí nguyên thủy bên phải) và dây thần kinh X trái đi vào
thành trước của dạ dày.
Dạ dày được chia thành 4 vùng, có thể được xác định qua giải phẫu hoặc mô học của
từng vùng :
- Tâm vị là vị trí nhỏ khó xác định ở phía trên của dạ dày, ngay liền kề tại ví trí chỗ
nối với thực quản.
- Đáy vị là phần phía trên tâm vị và khúc nối thực quản – dạ dày. Đáy vị có dạy hình
vòm, và là phần cao nhất của dạ dày, có liên quan đến cơ hoành trái và lách ở bên
trái.
- Thân vị là phần rộng nhất của dạ dày, vị trí liền kề và liên tục với đáy vị. Khuyết
góc là vị trí cố định, khuyết vào trong ở vị trị 2/3 theo chiều dọc của bở cong bé,
đánh dấu vị trí cuối của thân vị.
- Hang vị mở rộng không rõ ràng từ thân vị đến khúc nối môn vị - tá tràng.

4. Y học chứng cứ trong điều trị Ngoại khoa tiêu hóa – gan mật tụy
Medical Connection
CUONG NGUYEN RD 4
Hình 2. Phôi thai học của dạ dày
Các vùng giải phẫu đại thể của dạ dày cũng có thể xác định qua cấu trúc mô học của
niêm mạc, vì niêm mạc hang vị (niêm mạc tuyến môn vị) thường mở rộng từ bờ cong bé
bên dưới khuyết góc. Vị trí tận của dạ dày ngăn các với ruột non bởi một van chức năng
đó là cơ thắt môn vị.

5. Y học chứng cứ trong điều trị Ngoại khoa tiêu hóa – gan mật tụy
Medical Connection
CUONG NGUYEN RD 5
Hình 3. Giải phẫu đại thể và phân chia dạ dày
2. Thần kinh và mạch máu dạ dày :
a. Mạch máu dạ dày :
Động mạch thân tạng cung cấp máu cho hầu hết dạ dày. Có 4 nhánh động mạch chính
cấp máu cho dạ dày gồm : động mạch vị phải, vị trái dọc theo bờ cong bé dạ dày và động
mạch vị mạc nối trái và vị mạc nối phải dọc theo bờ con lớn dạ dày, trong đó động mạc vị
trái là động mạch lớn nhất. Ngoài ra, có mộ số lượng đáng kể các mạch máu cấp máu cho
phần trên dạ dày xuất phát từ động mạch hoành dưới và động mạch vị ngắn – nhánh của
động mạch lách. Khoảng 15 – 20% bệnh nhân có động mạch gan trái phụ xuất phát từ động
mạch vị trái. Kết quả, khi thắt tại gốc động mạch vị trái có thể gây thiếu máu cục bộ cấp
vùng gan trái. Động mạch vị phải xuất phát từ động mạch gan chung (hay thỉnh thoảng
xuất phát từ động mạch vị - trá tràng. Động mạch vị mạc nối trái xuất phát từ động mạch
lách, và động mạch vị mạch nối phải xuất phát từ động mạch vị - tá tràng. Bình thường, có
sự thông nối rộng rãi giữa các mạch máu lớn cấp máu cho dạ dày, do đó trong hầu hết
trường hợp, dạ dày vẫn được nuôi máu tốt sau khi thắt 3 trong 4 mạch máu, miễn sau cấp
máu theo bờ cong lớn hay bờ cong bé không bị rối loạn.

6. Y học chứng cứ trong điều trị Ngoại khoa tiêu hóa – gan mật tụy
Medical Connection
CUONG NGUYEN RD 6
Hình 4. Động máu cấp máu cho dạ dày
Tĩnh mạch dạ dày thông thường đi song song với các động mạch của nó, và các tĩnh
mạch này dẫn máu trực tiếp hay gián tiếp về tĩnh mạch cửa. Tĩnh mạch vị trái và tĩnh mạch
vị phải đổ trực tiếp vào tĩnh mạch cửa, trong khi đó tĩnh mach vị - mạc nối phải đổ máu
vào tĩnh mạch mạc treo tràng tên và tĩnh mạch vị - mạc nối trái đổ vào tĩnh mạch lách (tĩnh
mạch lách và tĩnh mạch mạc treo tràng trên đổ vào tĩnh mạch cửa). Sự thông nối giữa tĩnh
mạch vị trái và tĩnh mạch thực quản là một trong những thông nối cửa – chủ quan trọng.
Hình 5. Tĩnh mạch của dạ dày

7. Y học chứng cứ trong điều trị Ngoại khoa tiêu hóa – gan mật tụy
Medical Connection
CUONG NGUYEN RD 7
b. Bạch huyết dạ dày
Bạch huyết dạ dày dẫn lưu về 4 nhóm hạch bạch huyết (Hình 6), bao gồm
- Nhóm trên dạ dày dẫn lưu bạch huyết từ phần trên bờ cong bé vào hạch vị trí và
hạch cạnh tâm vị
- Nhóm hạch trên môn vị dẫn lưu bạch huyết đoạn hang vị vào các hạch trên tụy phải
- Nhóm hạch tụy – thân tạng dẫn luuwu bạch huyết phía trên bờ cong lớn vào các
hạch thượng vị trái và hạch lách
- Nhóm hạch dưới dạ dày và dưới môn vị dẫn lưu bạch huyết dọc theo động mạch vị
- mạc nối phải.
Cả 4 nhóm bạch huyết dạ dày đều đổ vào hạch thân tạng và sau đó đổ vào ống ngực.
Mặc dụ các hạch bạch huyết dẫn lưu từ các vùng khác nhau của dạ dày, tuy nhiên ung thư
dạ dày có thể di căn tới bất kì nhóm hạch nào, bất kể vị trí khối u. Ngoài ra, đám rối bạch
huyết dưới niêm mạc rộng lớn, giải thích cho thực tế là bằng chứng vi thể của ung thư ở
vài cm từ khối u trên đại thể.
Đám rối bạch mạch dẫn lưu vào các hạch vùng cùng với động mạch và tận cùng ở ống
ngực. Do đó, carcinoma dạ dày có thể lan đến gan, đến bạch huyết vùng chậu sau phúc
mạc và đến cơ quan quan khác cơ cơ thể theo tĩnh mạch và ống ngực.
Hình 6. Bạch huyết của dạ dày

8. Y học chứng cứ trong điều trị Ngoại khoa tiêu hóa – gan mật tụy
Medical Connection
CUONG NGUYEN RD 8
c. Thần kinh chi phối dạ dày
Thần kinh đến chi phối cho dạ dày bao gồm cả hệ giao cảm (đám rối tạng) và hệ phó
giao cảm (thần kinh lang thang – thần kinh X). Thần kinh X có nguồn gốc từ các nhân thần
kinh lang thang ở sàn não thất tư và đi qua vùng cổ trong bó cảnh để đi vào trung thất, khi
đó chia thành nhiều nháh xung quan thực quản. Các nhánh này hợp lại ở dứoi lỗ thực quản
để hình thành nên thần kinh X trái và thần kinh X phải. Hiếm gặp hơn, có thể có nhiều hơn
2 thần kinh X ở đoán dưới thực quản. Tại khúc nối thực quản – dạ dày, thần kinh X trái ở
phía trước và thần kinh X phải ở phía sau (Hình 7).
Thần kinh X trái cho nhánh gan đến gan và liên tục dọc bờ cong bé với tên gọi thần kinh
Latarjet. Hay còn được gọi là thần kinh “thủ phạm” Crassi là nhánh đuầ tiêu của thần kinh
X phải sau; bởi vì được xem là nguyên nhân tiềm tàng gây ra tái phát loét dạ dày sau khi
cắt thần kinh X trái. Thần kinh X phải co nhánh đến đmas rối tjang và liên tục dọc theo
phú sau bờ cong bé. Cắt thần kinh X tại gốc được thực hiện bên trên đám rối tạng và nhánh
ga, trong khi cắt thần kinh X chọn lọc được thực hiện bên dưới vị trí này. Cắt thần kinh X
chọn lọc cao được thực hiện tại vị trí “chân chim” ở đoạn trên dạ dày trong khi bảo tồn
thần kinh cho vùng hang vị và môn vị. Hầu hết (90%) các sợi thần kinh X là sợi li tâm,
mang kích thích từ não bộ đến. Các sợi hướng tâm có nguồn gốc từ nhân lưng của tủy sống
và các synap thần kinh ở đám rối cơ ruột và dưới niêm mạc. Các thần kinh nào chi phối
cho chức năng vận động và chế tiết của dạ dày. Ngược lại, thần kinh giam cảm từ đoạn tủy
T5 – T10, qua thần kinh hoành đến hạch tạng. Sợi hậu hạch chi phối đến hệ thống động
mạch của dạ dày.
Hệ thần kinh nội tại hay thần kinh ruột của dạ dày bao gồm thần kinh từ đám rối tự động
Auerbach và Meissner. Tại các ví trị của chúng, có sự hiện diện của thần kinh của hệ
cholengergic, serotonergic và peptidergic. Chức năng chính xác của các thần kinh này chưa
được hiểu rõ. Tuy nhiên, môt số neuropeptides có vị trí tại các thần kinh này, chẳng hạn
như acetylcholin, serotonin, chất P, Peptide tương tự calcitonin, bombesin,
cholecystokinine (CCK) và somatostatin.

9. Y học chứng cứ trong điều trị Ngoại khoa tiêu hóa – gan mật tụy
Medical Connection
CUONG NGUYEN RD 9
Hình 7. Thần kinh X tại dạ dày
3. Đại thể và vi thể của dạ dày
a. Đại thể dạ dày
Dạ dày được phủ bởi phúc mạc, và hình thành lớp thanh mạc của dạ dày. Bên dưới thanh
mạc là lớp cơ, hình thành từ 3 lớp cơ trơn. Lớp cơ trơn ở giữa là lớp cơ tròn và là lớp cơ
hoàn chỉnh duy nhất của thành dạ dày. Tại môn vị lớp cơ vòng trở nên dày và cso chức
năng như một cơ thắt giải phẫu. Ngoài cùng là lớp cơ dọc và chiếm khoảng 2/3 dưới của
dạ dày. Trong lớp cơ có rất nhiều đám rối thần kinh tự chủ và các hạch, được gọi là đám
rối thần kinh cơ Auerbach. Lớp dưới niêm nằm giữa lớp cơ và lớp niêm mạch, là lớp giàu
thành phần collagen của mô liên kết, và là lớp chắc chắn nhất của thành dạ dày. Ngoài ra,
lớp này còn chứa hệ thống mạch máu và bạch huyết phong phú cũng như là đám rối thần
kinh Meissner của thần kinh tự chủ. Lớp niêm mạc bao gồm biểu mổ bề mặt, lớp lamina
propria và lớp cơ niêm. Lớp cơ niêm nằm trên mặt ống của lớp dưới niêm, có lẽ có vai trò
trong việc làm tăng diện tích bề mặt của biểu mô dạ dày. Nó cũng là bờ vi thể của ung thư
dạ dày xâm lấn và không xâm lấn. Lớp lamina propria là một lớp mô liên kết nhỏ, và chứa
các mao mạch, bạch huyết và thần kinh cần thiết cho biểu mô bề mặt.

10. Y học chứng cứ trong điều trị Ngoại khoa tiêu hóa – gan mật tụy
Medical Connection
CUONG NGUYEN RD 10
Hình 8. Cấu trúc thành dạ dày trên đại thể
b. Vi thể của dạ dày
Niêm mạc dạ dày bao gồm biểu mô trụ đơn bị khuyết bởi hố dạ dày chứa một hay nhiều
tuyến dạ dày. Mật độ phân bố các tế bào (và chức năng) khác nhau và đa dạng tùy vào vị
trí của dạ dày (Bảng 1). Tế bào biểu mô tuyến được chia thành các tế bào chế tiết các sản
phẩm vào lòng dạ dày cho mục đích tiêu hóa (tế bào thành, tế bào chính và tế bào chế tiết
nhầy) và các tế bào kiểm soát chức năng dạ dày (tế bào G tiết Gastrin, tế bào D tiết
somatostatin.
Bảng 1: Các loại tế bào, vị trí và chức năng của chúng
Loại tế bào Vị trí Chức năng
TB thành Thân vị Tiết acid dịch vị và yếu tố nội tại
TB chính Thân vị, Tiếp Pepsin
TB tiết nhầy Thân vị, hang vị Tiết nhầy
TB biểu mô bề mặt Lan tỏa Tiết nhầy, bicarbonate, prostagladin
TB ECL Thân vị Tiết histamine
TB G Hang vị Tiết Gastrin
TB D Thân vị, hang vị Tiết somatostadin
TB nội tiết Thân vị Tiết Grhelin
TB thần kinh nội tại
niêm mạc
Thân vị, hang vị Tiết peptide giải phóng Gastrin
TB thần kinh ruột Lan tỏa Tiết peptide tương tự calcitonin, và khác

11. Y học chứng cứ trong điều trị Ngoại khoa tiêu hóa – gan mật tụy
Medical Connection
CUONG NGUYEN RD 11
Ở tâm vị, niêm mạc được sắp xếp thành các tuyến nhánh và các hố nông. Ở đáy vị và
thân vị chủ yếu các tuyến ống, và hố trở nên sâu hơn. Ở hang vị, chủ yếu là các tuyến
nhánh. Vùng tận của lòng tuyến dạ dày và các hố dạ dày dược lót bởi tế bào biểu mô
chế tiết nhầy, chúng kéo dài xuống cổ tuyến bằng những khoảng cách khác nhau. Ở
vùng tâm vị, tuyến chủ yếu là tiết nhầy. Ở vùng thân vị, các tuyến lót từ cố đến đáy
tuyến là các tế bào thành và tế bào chính (Hình9); ngoài ra ở đây cung có tế bào ECL
(enterochromaffin-like cells) tiết histamine, và tế bào D (Hình10). Có một ít tế bào thành
ở đáy vị và phần trên của hang vị, nhưng lại không có tế bào thành ở tâm vị và tiền môn
vị. Tế bào nội tiết G thường phân bố nhiều ở các tuyến vùng hang vị.
Hình 9. Cấu trúc tuyến dạ dày
4. Sinh lý dạ dày và tá tràng :
Dạ dày là một tạng rỗng của ống tiêu hóa, và chịu trách nhiệm cho các chức năng bao
gồm hình thành dưỡng chấp, sản xuất các protein cần cho hấp thu vitamin, hàng rào bảo
vệ vi khuẩn và lan truyền nhu động. Dạ dày chiếm một vai trò nhỏ trong quá tình hấp thu
chất dinh dưỡng, mà vai trò chủ yếu là chứa và nghiền nhỏ thức ăn.
a. Hoạt động cơ học dạ dày
Có tác dụng nghiền nhỏ thức ăn, trộn đều thức ăn với dịch tiêu hóa để tăng tốc độ tiêu
hóa, đồng thời đẩy thức ăn di chuyển trong ống tiêu hóa
a. Hoạt động chế tiết dạ dày
Hydrocloric acid (HCl) ở dạ dày vừa có tác dụng vật lý vừa có tác dụng sin hóa (cùng
với pepsin) để phân hủy thức ăn. Trong môi trường acid, pepsin và acid dạ dày tạo điều

12. Y học chứng cứ trong điều trị Ngoại khoa tiêu hóa – gan mật tụy
Medical Connection
CUONG NGUYEN RD 12
kiện để li giải protein. Acid dạ dày còn ức chế sự tăng sinh của một số bệnh nguyên vào cơ
thể qua đường ăn uống, điều này giúp bảo vệ khổi các viêm dạ dày nhiễm khuẩn và tăng
sinh vi khuẩn đường ruột và giúp kiểm soát phổ khuẩn đường ruột khỏe mạnh. Việc giảm
thiểu acid kéo dài do sử dụng thuốc ức chế bơm protons (PPI) có thể liên quan đến việc
tăng nguy cơ nhiễm C.difficile và vi khuẩn gây viêm dạ dày ruột khác, có thể là do mất đi
hàng rào bảo vệ sinh – hóa của dạ dày.
§ Tế bào thành: là tế bào biểu mô niêm mạc dạ dày, chịu trách nhiệm chính trong
sản xuất acid dạ dày (tạo HCl), khi các thụ thể màng tế bào của nó bị kích thích bởi
acetylcholine (từ tk X), gastrin, hay histamin. Qua men H+
/K+
- ATPase hay gọn gọi là
bơm proton tại màng tế bào, H+ nội bào được trao đổi với K+ ngoại bào (Hình 10), một
trao đổi điện tử không làm thay đổi diện thế màng tế bào. Đồng thời, ion Cl-
được bài tiết
ra ngoại bào qua kênh riêng, lúc này kết hợp với H+ để tạo ra mội trường acid cho dịch vị.
Hình 10. Quá trình tiết acid ở tế bào thành.
Có khoảng hơn 1 tỉ tế bào thành được ghi nhận ở dạ dày của người bình thường, và sản
xuất khoảng 20 mmol/giờ lượng HCl cho lượng protein trong bữa ăn. Có sự tương quan
tuyến tính giữa số lượng tế bào thành, và lượng acid được sản xuất ra. Tuy nhiên, tỉ lệ acid
dạ dày có thể thay đổi trong một số bệnh lí tiêu hóa. Ví dụ, acid dạ dày sẽ tăng ở những
bệnh nhân loét tá tràng hoặc ung thư dạ dày, trong khi lượng này sẽ giảm ở những bệnh
nhân thiếu máu ác tính, teo dạ dày. Những bệnh nhân có ổ loét ở phần trên dạ dày có tỉ lệ

13. Y học chứng cứ trong điều trị Ngoại khoa tiêu hóa – gan mật tụy
Medical Connection
CUONG NGUYEN RD 13
tiết acid thấp, trong khi loét phần dưới, hang vị hay tiền môn vị có tỉ lệ tiết acid tương tự
như bệnh nhân loét tá tràng.
Acid dạ dày đóng vai trò quan trọng trong tiêu hóa thức ăn. Chúng cần thiết cho chuyển
đổi pepsinogen thành pepsin, kích thích tiết secretin ở tá tràng và hạn chế sự xâm nhập của
vi khuẩn từ đường tiêu hóa trên.
Hình 11. Các yếu tố sinh lý ảnh hưởng đến bài tiết acid dạ dày
§ Tế bào chính: hầu hết kích thích chế tiết Pepsinogen từ tế bào chính là từ thức ăn;
acetylcholin cũng là một chất trung gian quan trọng. Somatostatin ức chế tiết pepsinogen.
Pepsinogen I được sản xuất bởi tế bào chính ở các tuyến chế tiết acid, trong khi đó
Pepsinogen II được sản xuất ở tế bào chính và SEC ở cả tuyến tiết acid và tuyến dịch vị (ở
hang vị). Pepsinogen chuyển đổi thành dạng hoạt động là pepsin trong môi trường acid,
pH hoạt động tối đa là 2.5 và bị ức chế khi pH >5, và Pepsingen II có khoảng pH hoạt động
rộng hơn Pepsinogen I. Pepsinogen I và II huyết thanh tăng trong viêm dạ dày do
helicobater, đồng thời tăng pepsinogen I và II cùng với helicobater dương tính là bằng
chứng cho nhiễm vi khuẩn hoạt động. Nhiễm helicobater mạn tính, có thể dẫn đến teo dạ
dày, co thể làm giảm tỉ lệ pepsinogen I/II (vì mất tế bào chính) và hypergasstremia (do mất
tế bào thành và giảm tiết dịch vị)

14. Y học chứng cứ trong điều trị Ngoại khoa tiêu hóa – gan mật tụy
Medical Connection
CUONG NGUYEN RD 14
§ Tế bào thần kinh – nội tiết
Tế bào ECL sản xuất và tiết histamine khi bị kích thích bởi gastrin, chúng gián tiếp làm
tăng sản xuất acid HCl bởi vì tác động của histamine lên tế bào thành. Các tếo bào ECL
thường có ở các tuyến chế tiết dạ dày, đóng vai trò như tế bào cận tiết với tế bào thành
Tế bào G thường gặp ở vùng hang vị, và sản xuất ra Gastrin. Gastrin chịu trách nhiệm
gián tiếp và trực tiếp trong quá trình sản xuất HCl qua 2 cơ chế
+ Kích thích tế bào ECL tiết histamine (như đề cập trên)
+ Kích thích trực tiết ế bào thành sản xuất HCl
Cả 2 cơ chế trên đều dẫn đến việc hoạt hóa bơm proton tại tế bào thành.
Tế bào D sản xuất và tiết ra somatostatin, các tế bào này hoạt động khi nồng độ acid
trong lòng dạ dày đạt đến ngưỡng trên. Somatostatin tác động gây ra ức chế phóng thích
gastrin, giảm sản xuất acid dạ dày.
b. Sinh lý tá tràng
Sau khi dạ dày nghiền nát, nhào trộn thức ăn sẽ hình thành nên dịch dưỡng chấp, dưỡng
chấp khi đó sẽ đi vào tá tràng qua môn vị. Trái ngược với môi trường acid dịch vị, lòng tá
tràng có môi trường kiềm, là do chế tiể bicarbonate từ tụy và tá tràng. Ở tá tràng, bicarnate
giúp trung hòa acid của dưỡng chấp từ tá tràng, và tạo ra áp suất thẩm thấu dịch lúc này
tương tự huyết tương.
Tế bào nội tết của tá tràng sẩn xuất ra Cholecystokin, có tác dụng kích thích tụy sản xuất
trypsin và co túi mật. Ngoài ra, tá tràng còn tiết secretin – hormone có vai trò ức chế tiết
acid dạ dày và kiểm soát sản xuất bircabonate ở tụy.
SINH LÝ BỆNH
Loét dạ dày – tá tràng chủ yếu là do mất cân bằng giữa yếu tố bảo vệ - tẩn công (có thể
do giảm bảo vệ, tăng tấn công hoặc cả hai).
+ Các yếu tố bảo vệ bao gồm chế tiể bircabonate, sản xuất chất nhầy, tưới máu hợp lí,
yếu tố tăng trưởng, tái tạo tế bào và các prostagladins nội sinh.
+ Các yếu tố tấn công (phá hủy) bao gồm acid HCl, sử dụng NSAIDs, thiếu oxy mô,
nghiện rượu, hút thuốc lá, tráo ngược mật tá tàng, và đáng chú ý là nhiễm Helicobater
Pylori.
1. Nhiễm Helicobater Pylori
Nhiễm Helicobater pylori được cho làm làm tổn thương lớp niêm mạc. Cơ chế gây bệnh
của H. pylori thật sự chưa được hiểu rõ hoàn toàn. Tuy nhiên, ngày nay có 4 cơ chế tiềm
năng gây ra thay đổi trong bệnh lí loét dạ dày – tá tràng gồm :
+ Sản xuất các chất độc hại gây tổn thương mô tại chổ
+ Tác động vào cơ chế miễn dịch tại chỗ của niêm mạc
+ Tăng nồng độ Gastrin và gây thay đổi bài tiết acid dạ dày

15. Y học chứng cứ trong điều trị Ngoại khoa tiêu hóa – gan mật tụy
Medical Connection
CUONG NGUYEN RD 15
+ Chuyển sản dạ dày xảy ra tại tá tràng.
Ngoài ra, nhiễm H. pylori còn gây ra các bệnh lí tiêu hóa trên khác, và thường không có
triệu chứng. Hầu hết bệnh nhân ung thư dạ dày có tiền sử hoặc hiện nhiễm H. pylori, mặc
dù liên quan vẫn chưa được chứng minh. H. pylori còn gây ra viêm dạ dày mạn và chuyển
sản ruột, và cũng cso mối tương quan mạng giữa nhiễm H. pylori và MALT.
Hình 12. Tương tác bệnh nguyên – kí chủ trong nhiễm H. Pylori
2. Thuốc kháng viêm non-steroid
Thuốc kháng viêm non-steroid (NSAIDs), bao gồm cả apirin liều thấp, được hấp thu tại
dạ dạ dày và ruột non, với chức năng là ức chế men COX. Men COX được hình thành trong
bước sản xuất prostagladin ở ống tiêu hóa. Prostagladins (gồm cả Thromboxane A2) giúp
bảo vệ niêm mạc dạ dày và tá tràng khỏi acid lòng ống va pepsin qua một số cơ chế như
tăng sản xuất nhầy và bicarbonate, tăng dòng máu đến nội mô niêm mạc, và điều khiển
tăng sinh và di chuyển tế bào biểu mô lên bề mặt. Khi có NSAIDs trong lòng ống tiêu hóa,
làm phá vỡ cơ chế bảo vệ tự nhiên, tăng nguy cơ hình thành loét dạ dày và tá tràng.

16. Y học chứng cứ trong điều trị Ngoại khoa tiêu hóa – gan mật tụy
Medical Connection
CUONG NGUYEN RD 16
So với loét do H. pylori – thường gặp ở tá tràng, thì loét do NSAIDs thường gặp hơn ở
dạ dày. Loét do H. pylori thường kèm theo viêm dạ dày mạn tính, trong khi viêm dạ dày
mạn thường không gặp trong loét da NSAIDs. Nếu ngưng sử dụng NSAIDs, thì ổ loét
thường không tái phát.
GIẢI PHẪU BỆNH
Trên vi thể, đặc điểm của loét bao gồm các tế bào viêm mạn, tế bào hạt, phá hủy nội mạc
mách máu và tăng sinh tế bào biểu mô. Một ổ loét thường có 4 vùng biển đổi điển hình :
+ Lớp nông có bạch cầu trung tính, vi khuẩn và vùng hoại tử
+ Hoại tử dạng xơ ở đáy ổ loét và bờ ổ loét
+ Các tế bào viêm mạng cùng với tế bào hạt
+ Sẹo sơ ở lớp cơ niêm, thấy thay đổi mạch máu bên dưới ổ loét bị phá hủy nội mô, dày
thành.
Hình 13. Mô bệnh học của loét dạ dày
PHÂN LOẠI
Theo hệ thống phân loại Johnson cải tiến, loét dạ dày được chia làm 5 loại – được xây
dựng dựa trên những hiểu biết mới về cơ chế bệnh sinh của loét, cũng như do nguyên nhân
chính là do H. pylori và sử dụng NSAIDS. Phân loại Johnson cải biên được mô tả trong
bảng 2.

17. Y học chứng cứ trong điều trị Ngoại khoa tiêu hóa – gan mật tụy
Medical Connection
CUONG NGUYEN RD 17
Bảng 2. Phân loại Johnson cải biên
Phân loại Vị trí Nồng độ acid
I
II
III
IV
V
Góc bờ cong bé
Thân vị kèm loét tá tràng
Tiền môn vị
Phía trên bờ cong bé
Lan tỏa
Giảm đến bình thường
Tăng
Tăng
Bình thường
Bình thường (thường do thuốc)
Mặc dù loét dạ dày có thể xảy ra ở bất kì vị trí nào của dạ dày, tuy nhiên thường gặp
nhất vẫn là vị Type I, khoảng 60%. Và thường gặp ở phạm vị 1.5 cm vùng mô học chuyển
tiếp giữa hang vị và mộn vị. Ngược lại loét type II (khoảng 15%) thường gặp ở thân vị phối
hợp với loét tá tràng, và có tăng tiết acid. Loét Type III, chiếm khoảng 20%, và tương tự
loét tá tràng có tăng tiết acid. Loét type IV thường gặp ở phần trên bờ con lớn, gần với chỗ
nối thực quản – dạ dày, tỉ lệ ít hơn 10%. Đối với loét type V thường gặp là do sử dụng
thuốc, và ở bất kì vị trí nào của dạ dày. Có khoảng dưới 5% trường hợp, vị trí ổ loét ở bờ
cong lớn.
Hình 14. Phân loại loét dạ dày theo Johnson cải biên.

18. Y học chứng cứ trong điều trị Ngoại khoa tiêu hóa – gan mật tụy
Medical Connection
CUONG NGUYEN RD 18
Loét hành tá tràng hầu như chỉ gặp ở vị trí phần đầu hay hành tá tràng, so với loét dạ
dày thì hầu như loét tá tràng không tiềm tàng nguy cơ bệnh ác tính.
Ổ loét với kích thước >3m được gọi là loét khổng lồ, với nguy cơ 6 -23% diễn tiến thành
ác tính.
LÂM SÀNG CỦA LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG
Mặc dù nhiều y văn cố gắng đưa ra các đặc điểm nhầm phân biệt giữa loét dạ dày – tá
tràng, tuy nhiên khi phân tích chi tiết thì gần như không thể phân biệt khi chỉ dựa vào triệu
chứng lâm sàng. Mặc dù về nhân trắc học, có sự khác biệt giữa 2 nhóm bệnh nhân, tuy
nhiên như vậy là không đủ để phân biệt. Một số đặc điểm chung của loét dạ dày – tá tràng
như :
1. Triệu chứng cơ năng
a. Đau
Đau thượng vị là thường được gặp nhất, bệnh nhân thường mô tả đau nóng rát, cồn cào
và có thể lan ra sau lưng. Sau ăn, một vài trường hợp có thể giảm đau. Cơn đau thường
ngắn quãng hơn là đau liên tục
b. Tính chu kỳ
Một trong những đặc điểm kinh điển của loét không điều trị là tính chu kì. Các triệu
chứng có thể không xuất hiện một vài tuần đến một vài tháng, rồi xuất hiện trở lại. Chu kỳ
không triệu chứng này có liên quan đến quá trình tự lành của ổ loét
c. Nôn ói
Cần chú ý, nôn ói không phải là dấu hiệu đáng ngại của hẹp môn vị hay tắc nghẽn đường
thoát dạ dày. Có thể có nhiều yếu tố gây ra nôn ói. Tuy nhiên, cần đánh giá cẩn trọng, đặc
biệt ở bệnh nhân nôn thức ăn cũ.
d. Thay đổi cân nặng
Sụt cân, hay đôi khi là tăng cân có thể gặp. Những bệnh nhân loét dạ dày thường sụt
cân, nhưng sụt cân có thể gặp trước khi có ổ loét
e. Thiếu máu
Tất cả ổ loét điều có thể chảy máu. Chảy máu có thể mạn tính và biểu hiện bằng thiếu
máu hồng cầu nhỏ không hiếm gặp. Tất cả bệnh nhân khi đó cần được đánh giá bằng nội
soi tiêu máu. Biểu hiện cấp bao gồm nôn máu, đi tiêu phân đen sẽ được đề cập trong chủ
đề “ Xuất huyết tiêu hóa trên do loét dạ dày – tá tràng”.
2. Triệu chứng thực thể
Khám lâm sàng thường không có triệu chứng đặc hiêu, thường là ấn đau thuợng vị, tuy
nhiên ngoại trừ một số trường hợp đặc biệt, chẳng hạn như tắc nghẽn đường thoát dạ dày,
sẽ khám được các triệu chứng đặc hiệu.

19. Y học chứng cứ trong điều trị Ngoại khoa tiêu hóa – gan mật tụy
Medical Connection
CUONG NGUYEN RD 19
LÂM SÀNG THỦNG LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG
Thủng là biến chứng thường gặp thứ hai sau chảy máu của bệnh lí loét dạ dày – tá tràng.
Dưới đây chúng tôi mô tả biểu hiện lâm sàng của trường hợp thủng mặt trước dạ dày – tá
tràng (lúc này lổ thủng sẽ thông với túi mạc nối lớn); đối với trường hợp thủng mặt sau
thông vào hậu cung mạc nối, biểu hiện thường không đặc hiệu, mơ hồ.
1. Triệu chứng toàn thân
- Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân : Mạch nhanh, sốt, thở nhanh
- Bệnh nhân đến trể có thể xuất hiện tình trạng nhiễm trùng – nhiễm độc với huyết áp
tụt, thiểu hoặc vô niệu, rối loạn tri giác.
2. Triệu chứng cơ năng
Đau đột ngột, dữ dội như dao đâm ở ½ bụng trên là triệu chứng đầu tiên của thủng loét dạ
dày – tá tràng, do đó người khám càng đáng giá kỹ
Đau sau đó lan ra khắp bụng, bụng bệnh nhân thường gồng cứng
Bệnh nhân trở nên lo lắng, vả mồ hôi. Bệnh nhân thường kèm theo nôn ói, tuy nhiên không
phải có thường xuyên
Khai thác bệnh nhân về tiền sử được chẩn đoán loét dạ dày – tá tràng; đồng thời tiền sử
dùng thuốc, uống rượu cũng cần được khai thác
3. Triệu chứng thực thể
Theo mô tả kinh điển, bệnh nhân thường vào viện với cử động thành bụng bị hạn chế,
hoặc mất hẳn (Hình 15).
Khoảng 60% bệnh nhân có dấu kích thích phúc mạc. Bụng co cứng, đặc biệt là vùng
thượng vị.“Bụng cứng như gỗ” là dấu hiệu kinh điển của thủng dạ dày – tá tràng. Tuy
nhiên, ở một số trường hợp dấu kích thích phúc mạc không rõ, chẳng hạn như thủng mặt
sau hoặc thủng bít.
Gõ vang vùng trước gan gợi ý hơi tự do ổ bụng,
Ở những bệnh nhân già hoặc bệnh nặng, đôi khi triệu chứng thủng có thể không rõ ràng,
do đó cần đánh giá kỹ càng. Ở bệnh nhân lớn tuổi, thủng dạ dày – tá tràng có thể chỉ biểu
hiện đau bụng nhẹ, nôn ói, rối loạn tiêu hóa, chán ăn.

20. Y học chứng cứ trong điều trị Ngoại khoa tiêu hóa – gan mật tụy
Medical Connection
CUONG NGUYEN RD 20
Hình 15. Phác thảo Hamilton Bailey1
đang nhìn cử động thành bụng bệnh nhân.
Theo tác giả Kin Tong Chung (2017), biểu hiện lâm sàng bệnh nhân thủng loét dạ dày
có thể chia làm 3 giai đoạn từ khởi phát thủng:
- Giai đoạn 1 (2 giờ đầu): bệnh nhân đau thượng vị, nhịp tim nhanh và lạnh chi
- Giai đoạn 2 (2 – 12 giờ): bệnh nhân thường đau khắp bụng, tăng khi vận động. Dấu
hiệu điển hình lúc này là co cứng bụng, đề kháng thành bụng
- Giai đoạn 3 (sau 12 giờ): sốt, tụt huyết áp có thể gặp, bụng chướng, gồng cứng
4. Cận lâm sàng
a. Xét nghiệm
Ở bệnh nhân thủng loét dạ dày, xét nghiệm thường biểu hiện cho đáp ứng viêm gồm
tăng bạch cầu, tăng các chất phản ứng viêm (CRP, Procalcitonin). Trong giai đoạn sớm
hoặc đến muộn số lượng bạch cầu có thể bình thường.
Bệnh nhân thường có tăng nhẹ Amylase, tuy nhiên không đặc hiệu. Nồng độ Amylase
thường tăng không quá 4 lần giá trị bình thường.
Bệnh nhân đến trể, có thể có các rối loạn do sốc nhiễm khuẩn – nhiễm độc như toan
chuyển hóa, tăng lactate máu,…và tăng creatinine, urease máu gợi ý tổn thương thận cấp
trước thận.
Định lượng nồng độ Gastrin huyết thanh được chỉ định ở những bệnh nhân loét tái phái,
loét kháng trị (recalcitrant PUD) và có thể giúp xác định chẩn đoán hội chứng Zollinger-
Ellison. Ở những bệnh nhân nghi ngờ có bệnh lí tuyển cận giáp, nồng độ Canxi máu cũng
nên được đánh giá.
1
Henry Hamilton Baliey, 1894 – 1961, bác sĩ người Anh

21. Y học chứng cứ trong điều trị Ngoại khoa tiêu hóa – gan mật tụy
Medical Connection
CUONG NGUYEN RD 21
Khuyến cáo của WSES 2020
Khuyến cáo 1: Ở những bệnh nhân nghi ngờ thủng loét dạ dày – tá tràng, các xét nghiệm
máu – sinh hóa thường quy và khí máu động mạch nên được chỉ định (KC mạnh, mức 1D)
b. Hình ảnh học
Khi lâm sàng nghi ngờ thủng loét dạ dày tá tràng, công cụ hình ảnh đầu tiên được chỉ
định là X quang (XQ ngực thẳng, XQ bụng đứng ± nghiêng trái) nhầm tìm hình ảnh hơi tự
do hay liềm hơi dưới hoành. X-quang bụng đứng và nghiêng trái có độ chính xác tương
đương, tuy nhiên X – quang bụng nghiêng (T) phù hợp hơn ở những bệnh nhân viêm phúc
mạc.
Những trường hợp bụng ngoại khoa khi nghi ngờ thủng loét dạ dày – tá tràng mà không
phát hiện hơi tự do qua X-quang có thể thực hiện cho bệnh nhân uống hoặc bơm qua sonde
mũi dạ dày chất cản quang tan trong nước rồi chụp X – quang.
Hình 16. Liềm hơi dưới hoành (P)
Siêu âm, với người thực hiện giàu kinh nghiệm, có thể phát hiện hơi tự do trong phúc mạc,
hay dưới màng. Tuy nhiên vai trò của siêu âm trong chẩn đoán vẫn còn hạn chế.
Ở nhưng cơ sở dầy đủ phương tiện, những trường hợp nghi ngờ, có dấu hiệu viêm phúc
mạc rõ nên chụp cắt lớp vi tính bụng.
Hình ảnh CT- scan nghi ngờ thủng tạng rỗng :
- Dịch tự do phúc mạc không rõ nguyên nhân
- Tràn khí phúc mạc
- Dày thành ruột
- Thâm nhiễm mỡ mạc treo
- Thoát thuốc cản quảng khỏi dạ dày.

22. Y học chứng cứ trong điều trị Ngoại khoa tiêu hóa – gan mật tụy
Medical Connection
CUONG NGUYEN RD 22
Hình 17. CT – Scan một trường hợp thủng tá tràng. Bệnh nhân được chụp CLVT sau
uống chất cản quang (A) Rò chất cản quang ở vùng quanh gan, dưới gan; (B) Hơi và dịch
tự do; (C) Cắt dọc thấy vị trí thủng ở hành tá tràng.
Thực tế, ngày nay CLVT đóng vai trò chính trong chẩn đoán thủng, do có độ nhạy cao
trong phát hiện hơi tự do và có khả năng xác định tính chất như vị trí, kích thước của lổ
thủng và loại trừ các bệnh lí khác. Tuy nhiên, có đến 12% bệnh nhân thủng loét dạ dày –
tá tràng có CT-scan bình thường; khi đó, thêm thuốc cản quang đường uống, bơm qua
sonde mũi – dạ dày và CT-scan 3 pha có tiêm thuốc cản quang giúp cải thiện độ nhạy và
độ đặc hiệu.
A B
C

23. Y học chứng cứ trong điều trị Ngoại khoa tiêu hóa – gan mật tụy
Medical Connection
CUONG NGUYEN RD 23
c. Thang điểm đáng giá nguy cơ
Khuyến cáo 2: Ở những bệnh nhân thủng loét dạ dày – tá tràng, chúng tôi khuyến cáo chọn
lựa một trong những hệ thống thang điểm như thang điểm Boey, PULP và ASA) nhầm
phân tầng nguy cơ cho bệnh nhân và tiên lượng dự hậu (KC: Yếu ; Chứng cứ 2C)
Có nhiều thang điểm được thiết kế và sử dụng với mục đích tiên lượng mô hình bệnh tật
và tử vong ở những bệnh nhân thủng loét dạ dày – tá tràng. Trong đó, thang điểm Boey
được sử dụng nhiều nhất, và sau đó là thang điểm ASA và PULP. Thang điểm Boey cho
thấy có sự thay đổi đáng kể về tính chính xác trong các nghiên cứu mà nó được sử dụng.
Ngược lại, PULP thì khó áp dụng và không được sử dụng rộng rãi ở cơ sở y tế ban đầu.
Thang điểm PULP mới và ASA tiên lượng tỉ lệ tử vong giá trị tương đương với thang điểm
Boey, nhưng giảm albumin máu vẫn là yếu tố tiên lượng độc lập mạnh nhất cho tử vong.
§ Thang điểm Boey :
Bảng 3. Thang điểm Boye’s
Yếu tố nguy cơ Điểm
Huyết áp trước mổ < 100 mmHg 1
Nhập viện muộn ( ≥ 24h sau khởi phát) 1
Bệnh lí toàn thân nặng (bệnh về tim mạch, bệnh gan, bệnh thận, đái
tháo đường,…)
1
Tổng điểm : 0 – 3
Điểm số càng cao, tỉ lệ tử vong trong 30 ngày càng tăng.
Theo Lohsiriwat V, Prapasrivorakul S, Lohsiriwat D. Perforated peptic ulcer: clinical presentation, surgical
outcomes, and the accuracy of the Boey scoring system in predicting postoperative morbidity and mortality.
World J Surg. 2009 Jan;33(1):80–65
§ Thang điểm PULP
Thang điểm PULP (Peptic Ulcer Peforation) bao gồm 8 biến số, với tổng điểm dao động
từ 0 đến 18, được chia thành 2 nhóm nguy cơ thấp và nguy cơ cao dựa trên tỉ lệ tử vong 30
ngày ở bệnh nhân thủng loét dạ dày tá tràng. Đánh giá thang điểm PULP được mô tả chi
tiết trong Bảng 4.

24. Y học chứng cứ trong điều trị Ngoại khoa tiêu hóa – gan mật tụy
Medical Connection
CUONG NGUYEN RD 24
Bảng 4. Thang điểm PULP
Yếu tố Điểm
Tuổi >65
Bệnh ác tính tiến triển/ AIDS
Xơ gan
Lạm dụng steroid (Hội chứng Cushing)
Shock
Nhập viện sau 24h
Creatinine máu > 1.47 mg/dL
Điểm ASA
+ ASA 2
+ ASA 3
+ ASA 4
+ ASA 5
3
1
2
1
1
1
2
1
3
5
7
Tổng điểm : 0 – 18
Tỉ lệ tử vong : 0 – 7 điểm : nguy cơ thấp ≤ 25% ; 8 – 18 điểm : nguy cơ cao > 25%
ĐIỀU TRỊ
Thủng loét dạ dày – tá tràng là cấp cứu ngoại khoa có liên quan đến tỉ lệ tử vong cao nếu
không được điều trị. Nhìn chung, hầu hết bệnh nhân thủng loét dạ dày – tá tràng cần hồi
sức kịp thời, kháng sinh tĩnh mạch, giảm đau, ức chế bơm proton, đặt thông mũi – dạ dày,
thông tiểu và phẫu thuật ở thời điểm thích hợp
1. Hồi sức bệnh nhân
a. Khuyến cáo chung :
Khuyến cáo 3: Chúng tôi khuyến cáo đánh giá và ghi nhận sớm tình trạng nhiễm khuẩn
huyết kèm theo thủng loét dạ dày – tá tràng, nhầm dự phòng suy cơ quan và giảm tỉ lệ tử
vong (KC: mạnh, mức 1B)
Khuyến cáo 4: Chúng tôi đề nghị sử dụng các thang điểm (SOFA, qSOFA) để đánh giá và
phân độ nặng của bệnh ở những bệnh nhân thủng loét dạ dày – tá tràng (KC: yếu, mức 2C)
Thủng loét dạ dày – tá tràng kèm theo viêm phúc mạc và nhiễm khuẩn huyết/ sốc nhiễm
khuẩn, là một cấp cứu cần phải đánh giá và điều trị nhanh chóng. Đây chủ yếu nhầm xác
định các thông số giúp đánh giá độ nặng của bệnh lí (để xác định bệnh nhân ổn định hay
không ổn định). Định nghĩa gần nhất về nhiễm trùng huyết/sốc nhiễm trùng và các tranh
luận liên quan nằm ngoài dữ liệu của bài viết này. Thời điểm ghi nhận nhiễm trùng huyết
(thường trước khi hiện diện suy cơ quan) là ưu tiên hàng đầu. Khi đánh giá tại cấp cứu mỗi
bệnh nhân nhiễm trùng huyết, môj vài thành phần cân nhắc nhầm đánh giá được hình thái

25. Y học chứng cứ trong điều trị Ngoại khoa tiêu hóa – gan mật tụy
Medical Connection
CUONG NGUYEN RD 25
lâm sàng. Đặc biệt, một vài triệu chứng cơ năng (thay đổi tri giác, khó thở,..), dấu hiệu thực
thể (nhịp tim nhanh, thở nhanh, mạch nảy yếu, giảm lượng nước tiểu) và dấu hiệu cận lâm
sàng( tăng lactate máu, giảm oxy máu động mạch, tăng creatinine máu, rối loạn đông máu)
phải được đánh giá. Điều quan trọng cần chú ý đó là các dấu hiệu trên có thể thay đổi bởi
bệnh đồng mắc hoặc thuốc; vì lí do đó, thu thập đầy đủ tiền sử, bệnh sử lâm sàng là cần
thiết.
§ Thang điểm SOFA
Bảng 5. Thang điểm SOFA
Tham số
Điểm số
0 1 2 3 4
Hô hấp, PaO2/FiO2,
mmHg
Tiểu cầu
Bilirubin
Tim mạch
≥ 400
≥ 150 000
<1.2
MAP ≥ 70
mmHG
>400
<150 000
1.2 – 1.9
MAP< 70
mmHG
<300
<100 000
2.0 – 5.9
Dopamine
<5 or
dobutamine
<200 +
hỗ trợ hô
hấp
<50 000
6.0 – 11.9
<100 +
hỗ trợ hô
hấp
< 20 000
>12
§ Thang điểm qSOFA
Bảng 6. Thang điểm qSOFA
Tiêu chí
Thay điểm ý thức (GCS <15 điểm)
Nhịp thở nhanh ( ≥ 22 lần/phút)
Huyết áp tâm thu thấpt ( ≤ 100mmHg)
Điểm
1
1
1
qSOFA ≥ 2 điểm, có nguy cơ nhiễm khuẩn huyết, cần đánh giá lại SOFA tại ICU
b. Mục tiêu hồi sức
Đối với bệnh nhân thủng loét dạ dày – tá tràng, một số mục tiêu hồi sức thích hợp như nồng
độ Hb, huyết áp/mạch, nồng đồ lactate,.. được đưa ra theo khuyến cáo của WSES :
- Bệnh nhân không ổn định, chúng tôi khuyến cáo thực hiện hồi sức nhanh chóng để
giảm tỉ lệ tử vong
- Bệnh nhân không ổn định, chúng tôi khuyến cáo hồi phục các chỉ số sinh lí như
huyết áp động mạch trung bình, MAP ≥ 65mmHg, lượng nước tiểu ≥ 0.5 ml/Kg/h,
và nồng độ lactate về mức bình thường

26. Y học chứng cứ trong điều trị Ngoại khoa tiêu hóa – gan mật tụy
Medical Connection
CUONG NGUYEN RD 26
- Chúng tôi khuyến cáo đưa ra các biện pháp theo dõi huyết động học khác nhau (xấm
lấn hoặc không) để tối ưu dịch truyền, vận mạch và có chiến lược cá thể hóa bệnh
nhân trong hồi sức.
Thời gian hồi sức lí tưởng là trong vòng 1 giờ sau nhập viện; điều này phải thực hiện đồng
thời với tham vấn phẫu thuật, nuôi cấy vi khuẩn (cấy máu,…) và điều trị kháng sinh. Đầu
tiên, ngay khi tiếp nhận tại khoa cấp cứu, bệnh nhân cần được đánh giá ABC nhanh chóng.
Kế đến, là đạt được các mục tiêu hồi sức phù hợp như đề cập phía trên. Nhìn chung, trong
quá trình hồi sức, theo dõi bệnh nhân, chúng tôi khuyến cáo thực hiện theo guideline
“Surviving Sepsis Campaign”
2. Điều trị không mổ
Khuyến cáo 5: Những bệnh nhân nghi nghờ thủng loét dạ dày – tá tràng, chúng tôi khuyến
cáo không áp dụng thường quy điều trị không mổ (NOM); NOM có thể cân nhắc ở những
case chọn lọc, khi thủng bít được xác nhận qua hìn hảnh học có thuốc cản quang. (Khuyến
cáo yếu, Mức chứng cứ: 2C)
NOM ở những bệnh nhân thủng loét dạ dày ở những bệnh nhân từ chối phẫu thuật và có
nguy cơ cao vế phẫu thuật, như biến chứng liên quan đến vết mổ, dính sau mổ, v.v… Cơ
sở của điều trị không mổ, là trong những trường hợp lổ thủng nhỏ, thủng bít bởi mạc nối
lớn dính vào và cso thể tự lành sau đó và viêm phục mạc không cần phải mổ. Nằm 1989,
Croft et al, tiến hành các thử nghiệm lâm sàng tiến cứu so sánh giữa phẫu thuật cấp cứu và
NOM ở những bệnh nhân với chẩn đoán lâm sàng thủng loét – dạ dày: 83 bệnh nhân được
vao nghiên cứu với thời gian theo dõi 13 tháng và được lựa chọn ngẫu nhiên 1 trong 2
nhóm. Đối với nhóm NOM, 11 bệnh nhân (28%) không cải thiện lâm sàng sau 12 giờ và
cần phẫu thuật. Tỉ lệ tử vong chung của cả 2 nhóm là tương tự nhau (2 trường hợp tử vong
mỗi nhóm, 5%) và khác biết không có ý nghĩa thống kê về bệnh suất (40% nhóm phẫu
thuật, 50% nhóm điều trị không mổ). Trong một phân tích đa biến, các yếu tố độc lập có
liên quan đến thất bại trong điều trị không mổ gồm Kích thước ổ hơi tự do, nhịp tim > 94
lần/phút, và trướng bụng (do dãn các quai ruột). Tóm lại, các yếu tố quan trọng quyết định
độ khả thi của điều trị không mổ trường hợp thủng loét dạ dày là dấu hiệu sinh tồn bình
thường ở bệnh nhân ổn định và ổ loét có khả năng tự lành được xác định bằng hình ảnh
học có thuốc cản quang tan trong nước, nếu có rò tự do chất cản qaung, phẫu thuật là cần
thiết. Ở chiều ngược lại, NOM có thể cân nhắc nếu không có thoát thuốc cản quang và
bệnh nhân có không nhiễm trùng huyết hoặc viêm phúc mạc.
Nguyên tắc và yêu cầu cần thiết cho điều trị không mổ gồm các chữ “R” sau:
+ Hình ảnh học không phát hiện rò thuốc (Radiologically undetected leak)
+ Khám lâm sàng lập lại (Repeat clinical examination)
+ Xét nghiệm huyết học/sinh hóa lập lại (Repeat blood investigations)

27. Y học chứng cứ trong điều trị Ngoại khoa tiêu hóa – gan mật tụy
Medical Connection
CUONG NGUYEN RD 27
+ Hỗ trợ hô hấp và thận (Respiratory and renal support)
+ Đầy đủ trang thiết bị theo dõi (Resources of monitoring)
+ Khả dụng phẫu thuật (Readiness)
Điều trị không mổ bao gồm:
+ Nhịn ăn uống đường miệng (Nil by mouth)
+ Truyền nước/dinh dưỡng tĩnh mạch
+ Giải áp qua sonde dạ dày
+ Thuốc ức chế tiết và PPI
+ Kháng sinh tĩnh mạch
+ Theo dõi qua nội soi sau 4 – 6 tuần
Tỉ lệ tử vong tăng lên theo mỗi giờ trì hoãn phẫu thuật, do đó NOM phải lựa chọn bệnh
nhân kỹ càng.
Khuyến cáo 6: Ở những bệnh nhân thủng ổ loét dạ dày – tá tràng, chúng tôi khuyến cáo
tránh điều trị qua nội soi như clip, dùng gel xơ fibrin, hoặc đặt stent (2C)
3. Phẫu thuật điều trị thủng loét dạ dày tá tràng
Sau khi bệnh nhân được tiến hành hồi sức nội khoa, phẫu thuật điều trị phải được tiến
hành nhanh chóng bởi vì theo nghiên cứu mỗi giờ trì hoãn phẫu thuật tăng tỉ lệ tử vong
trong 30 ngày thêm 2,4%. Nên nổ lực hạn chế thời gian trì hoãn phẫu thuật dưới 12 giờ, vì
khung thời gian này có liên quan đến tăng ý nghĩa tỉ lệ bệnh tật và tử vong, thời gian phẫu
thuật, thời gian nằm viện và tử suất. Trong phẫu thuật, điều quan trọng là nên cân nhắc sinh
thiết bởi vì 4 – 5% loét lành tính chồng lấp loét ác tính. Nếu ổ loét không được sinh thiết
hay cắt bỏ trong mổ, bệnh nhân phải được nội soi tiêu hóa trên và sinh thiết sau đó để loại
trừ bệnh lí ác tính.
Vị trí thủng quyết định phương pháp phẫu thuật. Mục tiêu chính của phẫu thuật điều trị
thủng loét dạ dày – tá tràng là điều trị lổ thủng và hạn chế mức độ nhiễm trùng – nhiễm
độc. Nếu bờ nhìn rõ ở vị trí thủng, có thể khâu thủng cùng với mạc nối lớn. Đây là phương
pháp tiếp cận thường nhật với thủng do chấn thương hay thủng do nội soi tiêu hóa. Trong
bệnh lí loét dạ dày – tá tràng, mô xung quanh ổ loét có thể bở làm việc khâu khó khăn và
khi đó, có thể làm loét trầm trọng hơn. Trong trường hợp này, khâu chèn mạc nối lớn “
Graham patch” thường được chọn nhất và là kỹ thuật đơn giản để thực hiện. Kỹ thuật này
bao gồm việc tạo hình mạc nối vào vị trí thủng mà không khâu lỗ thủng.

28. Y học chứng cứ trong điều trị Ngoại khoa tiêu hóa – gan mật tụy
Medical Connection
CUONG NGUYEN RD 28
Hình 18. Một số kỹ thuật khâu thủng dạ dày – tá tràng.
Loét tá tràng thường gặp ở những bệnh nhân nhiễm H. Pylori. Tiệt trừ vi khuẩn H. pylori
sau mổ có lên quan đến giảm loét tái phát có triệu chứngg, bao gồm đau do loét, chảy máu,
tắc nghẽn và thủng tái phát. Tư vấn những hiểu biết vễ H. Pylori cho bệnh nhân là vấn đề
quan trọng, giúp bệnh nhân tuân thủ điều tị sau mổ. Như đã đề cập trước đó, sinh thiết mô
ổ loét nên được thực hiện tại thời điểm phẫu thuật hoặc sau mổ bởi vì có 4 -5% ổ loét lành
tính làm che lấp loét ác tính.
Loét tiền môn vị có thể điều trị tương tự như loét tá tràng. Đối với thủng loét dạ dày ở
vị trí bờ cong lớn, hang vị hoặc thân vị, phẫu thuật viên có thể phẫu thuật cắt dạ dày hình
chiêm vùng chứa ổ loét. Có thể điều trị với khâu đệm mạc nối lớn. Loét dọc theo bờ cong
nhỏ, cả đoạn trên hay dưới đều là những vị trí khó khăn. Loét ở vị trí phía dưới dọc theo

29. Y học chứng cứ trong điều trị Ngoại khoa tiêu hóa – gan mật tụy
Medical Connection
CUONG NGUYEN RD 29
bờ cong nhỏ và không thể cắt hình chêm hay khâu nên được điều trị bằng với cắt bán phần
đưới dạ dày và kết hợp với nối vị - tràng Bilroth I hoặc Bilroth II hoặc nối vị - tràng kiểu
Roux-en-Y. Loét ở vị trí phía trên bờ cong nhỏ, không khâu hay cắt hình chêm (ở gần khúc
nối dạ dày – thực quản) có thể điều trị bằng cắt gần toàn bộ dạ dày và nối vị - tràng kiểu
Roux-en-Y. Các lựa chọn khác như phẫu thuật Pauchet (Cắt bán phần dưới dạ dày mở rộng
bao gồm vị trí ổ loét) hay phẫu thuật Csendes (Các bán phần dứoi dạ dày với đường cắt
hình lưỡi và sau đó là nỗi thực quản – dạ dày – hỗng tràng kiểu Roux-en-Y).
Hình 19. (A) Cắt bán phần dưới dạ dày; Lập lại lưu thông theo kiểu Bilroth I (B); Bilroth
II (C) và kiểu Roux-en-Y (C)
Điều trị những trường hợp thủng do can thiệp liên quan đến nội soi tiêu hóa, đặc biệt là
sau thủ thuật ERCP có thể can thiệp hạn chế bởi hồi sức nội khoa, kháng sinh và đặc sonde
dạ dày – mũi giải áp. Vị trí của tổn thương quyết định chiến lược điều trị. Phân loại Stapfer
là hệ thống thường được sử dụng đối với những thương tổn này. Dựa trên vị trí giải phẫu,
cũng như cơ chế và mức độ tổn thương.

30. Y học chứng cứ trong điều trị Ngoại khoa tiêu hóa – gan mật tụy
Medical Connection
CUONG NGUYEN RD 30
Phân loại Stapfer bao gồm:
+ Stapfer type I: Thủng bờ tự do, thường do đèn soi, tổn thương thường lớn, cần can
thiệp phẫu thuật nhanh chóng.
+ Stapfer type II: Thủng tá tràng sau phúc mạc và thường thứ phát sau tổn thương vùng
quanh nhú Vater, đây là tổn thương thugnr thường gặp nhất, can thiệt phẫu thuật tùy vào
mức độ.
+ Stapfer type III: Thủng gây tổn thương tụy và đoạn cuối ống mật chủ thường thứ phát
do wire, rọ hay bóng nong.
+ Stapfer type IV: Chỉ thấy hơi tự do sau phúc mạc và thường không phát hiện vị trí
thủng.
Vài tác giải khuyến cáo khi không ghi nhận biểu hiện lâm sàng, khí hay hơi tự do sau
phúc mạc có thể là kết quả của việc bơm khí duy trì hô hấp trong thủ thuật. Điều trị nội
khoa ở những bệnh nhân thủng sau phúc mạc có huyết động ổn định và không có biểu hiện
viêm phúc mạc. Phẫu thuật có thể đặt ra ở bệnh nhân huyết động không ổn định, khám lâm
sàng có biểu hiện viêm phúc mạc, hay thủng tự do kích thước lớn và có tắc mật hay bệnh
nhân không cải thiệt sau điều trị bảo tồn không mổ.
Hình 20. Phân loại Stapfer tổn thương tá tràng sau ERCP
Vị trí lổ thủng cũng là yếu tố để cân nhắc trong lựa chọn phương pháp phẫu thuật. Lổ thủng
khổng lồ “giant pefrorated ulcers” được đinh nghĩa là lỗ thủng với kích thước lớn hơn 2
cm. Các tài liệu cho thấy cắt dạ dày và tái lập lưu thông là lựa chọn điều trị tốt cho những
lỗ thủng kích thước càng lớn bởi vì có liên quan đến bệnh lí ác tính cao và tăng nguy cơ xì
miệng khâu sau mổ. Nếu thủng ở vị trí đoạn dưới dạ dày, cắt bán phần dưới dạ dày và lặp
lại lưu thông qua nối vị - tràng nên được lựa chọn. Trong tình huống cấp cứu, các tiếp cận
này có thể không khả thi như việc khâu đắp mạc nối lớn. Nhiều biến thể của việc khâu đắp
mạc nối lớn được đưa ra nhầm che phủ lỗ thủng lớn đã được ra, chẳng hạn như nút mạch

31. Y học chứng cứ trong điều trị Ngoại khoa tiêu hóa – gan mật tụy
Medical Connection
CUONG NGUYEN RD 31
nối. Kỹ thuật được mô tả như khâu nút mạc nối lớn vào sonde dạ dày mũi sau đó được lắp
vào vị trí lổ thủng.
Hình 21. Kỹ thuật khâu nút mạc nối chẹn lỗ thủng dạ dày lớn.
Những bệnh nhân có thủng loét tá tràng ở gần vị trí cơ quan mật – tụy (những trường
hợp tổn thương ở vị trí D2 tá tràng trở xuống) là một hình thái rất khó khăn cho phẫu thuật
viên, bởi vì những ổ loét này không thể cắt bỏ, và rất khó để khâu hoặc khâu đắp mạc nối
lớn. Trong trường hịpw này, hầu hết các phẫu thuật viên thực hiện phẫu thuật chuyển dòng
và giải áp thành phần tỏng ruột để giúp ổ loét lành. Việc sử dụng phẫu thuật “3 ống” kinh
điển hay phẫu thuật triệt môn vị.
Phẫu thuật kiểu “ Trippe tube ostomy” bao gồm mở dạ dày, dẫn lưu khung tá tràng và mở
hỗng tràng nuôi ăn. Lựa chọn này có thể giúp bảo vệ tổn thương tá tràng khỏi dịch tiêu hóa
tiết ra từ dạ dày, tụy và đường mật cũng như cung cấp mở hổng tràng để nuôi dưỡng đường
ruột.
Hình 22. Kỹ thuật mở “Tripple tubes”, (a) mở dạ dày; (b) dẫn lưu khung tá tràng; (c) mở
hỗng tràng nuôi ăn

32. Y học chứng cứ trong điều trị Ngoại khoa tiêu hóa – gan mật tụy
Medical Connection
CUONG NGUYEN RD 32
Một lựa chọn khác trong chuyển dòng ruột để giúp lành tổn thương tá tràng là loại bỏ
môn vị hay triệt môn vị. Kỹ thuật này thay thể cho mở dạ dày, khâu túm hoặc dùng stapler
ngang qua môn vị cho phép chuyển dòng dịch tiêu hóa không qua tá tràng, và tái lập lưu
thông ruột với nối – vị tràng. Môn vị có thể được phục hồi lại sau 3 – 6 tuần sau đó. Một
ưu thế của phương pháp này là bệnh nhân vẫn có thể nuôi dưỡng qua đường ruột và ăn
đường miệng. Hiện nay, không có nghiên cứu nào chứng minh lợi ích sống còn trong việc
sử dụng phương pháp loại bỏ môn vị. Một vài tác giải cho rằng tỉ lệ rò thấp hơn khi triệt
môn vị so với khâu thì đầu. Các nghiên cứu khác cho thấy thừoi gian nằm viện dài hơn khi
thực hiện phương pháp triệt môn vị. Bởi vị hạn chế chứng cứ trong việc bảo vệ hay chống
lại phương pháp loại bỏ môn vị, lựa chọn phẫu thuật này vẫn được sự dủng hạn chế và tùy
vào thuộc vào phẫu thuật viên.
Hình 23. Phẫu thuật triệt môn vị và nối vị tràng.

33. Y học chứng cứ trong điều trị Ngoại khoa tiêu hóa – gan mật tụy
Medical Connection
CUONG NGUYEN RD 33
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Elias Furay and W.D Fielder, Gastroduodenal Pefrorations (2021). In Emergency
General Surgey.
2. Evan Stern; Kavin Sugumar;
Jonathan D. Journey (2020). Petic Ulcer Peforated.
Statperaeal Publish.
3. Thomson, M. 2017. Embryology of the Stomach. In Esophageal and Gastric Disorders
in Infancy and Childhood, 1253-1261.
4. Kin Tong Chun, 2017. Peforated peptic ulcer – an update, World J Gastrointest Surg
2017 January 27; 9(1): 1-122