Kreuzbandrehabilitation in der offenen Kette –
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Kreuzbandrehabilitation

  1. 1. Kreuzbandrehabilitation in der offenen Kette – Fakten und Mythen1 Anterior Cruciate Ligament Rehabilitation in Open Kinetic Chain – Facts and Myths Autor K. Beinert Institut Schule für Physiotherapie in Grünstadt Schlüsselwçrter l" vordere Kreuzbandruptur l" offene Kette l" geschlossene Kette l" Laxität l" funktionelle Nachbehand- lungsergebnisse l" Evidenz Key words l" anterior cruciate ligament rupture l" open kinetic chain l" closed kinetic chain l" laxity l" functional outcome l" evidence eingereicht 23.10.2007 akzeptiert 12.3.2008 Bibliografie DOI 10.1055/s-2008-1027570 Manuelle Therapie 2008; 12: 125–130 Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 1433-2671 Korrespondenzadresse Konstantin Beinert PT, Sport- und Gymnastiklehrer, Schule für Physiotherapie in Grünstadt Am Wehrhaus 20 67269 Grünstadt konstantin-beinert@t-online.de Einleitung ! Das vordere Kreuzband ist das am häufigsten verletzte Knieligament [28]. Nach einer operati- ven Versorgung, bei der eine Rekonstruktion des vorderen Kreuzbands mittels einer Patella- oder einer Semitendinosussehne durchgeführt wird, kommt es zur Schwellung und Entzün- dung des Knies, was wiederum zu einer Inhibi- tion und anschließender Atrophie der Extenso- renmuskulatur führt [6, 27]. Die postoperative Nachbehandlung beinhaltet folgende Ziele: Schwellungsreduktion, Wiederherstellung der physiologischen Beweglichkeit und der motori- schen Grundeigenschaften Kraft, Ausdauer und Koordination [6, 20]. Neben dem Erlangen der Null-Grad-Extension gilt in der Rehabilitation nach vorderer Kreuz- bandplastik entscheidende Aufmerksamkeit der Kräftigung der Extensorenmuskulatur. Nach wie vor gibt es keine evidenzbasierten Richtlinien zur Wahl der therapeutischen Übungen. Beson- ders kontrovers wird dabei das Thema offene versus geschlossene kinetische Kette diskutiert [7, 15, 20, 25, 29] (l Abb. 1a, b). Da es keine einheitliche Definition des Trainings in der offenen bzw. geschlossenen Kette gibt, wird als Arbeitsdefinition in diesen Artikel beim Training in der offenen kinetischen Kette (OKK) die Last über die Tibia an das Knie weitergelei- tet, der Fuß hat keinen Bodenkontakt und die Knieextension wird ausschließlich über den M. quadriceps ausgeführt. In der geschlossenen kinetischen Kette (GKK) hat der Fuß Bodenkon- takt, die Knieextension wird vom Sprunggelenk und Hüftgelenk begleitet, und es kommt wäh- rend der Extension zu einer Kokontraktion der Mm. ischiocrurale und des M. quadriceps [8]. Ausgehend von biomechanischen Analysen, die übereinstimmend berechneten, dass in der OKK die anteriore Tibiatranslation grçßer ist als in der GKK [16, 19], wurden mehr und mehr Empfehlun- gen publiziert, die der GKK den Vorzug in der post- operativen Kreuzbandrehabilitation geben [6, 20]. Übungen in der OKK sollen zu einer Auslocke- rung des Transplantats, verstärkter Arthrose, Zusammenfassung ! In der Rehabilitation nach einer vorderen Kreuz- bandruptur besteht Uneinigkeit darüber, ob in der offenen Kette trainiert werden darf oder aus- schließlich das Training in der geschlossenen Kette zu bevorzugen ist. Dieser Review untersuchte die Evidenz, ob es in der offenen Kette über eine verstärkte anteriore Tibiatranslation zu einer grçßeren Laxität des Transplantats und schlechteren funktionellen Nachbehandlungsergebnissen kommt. Als Resul- tat fanden sich widersprüchliche Beweise für eine vergrçßerte Laxität bzw. kein Beweis für schlechtere funktionelle Nachbehandlungseffekte. Abstract ! In rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction there is continued disagreement concerning the advisability of exercise in an open kinetic chain or whether exercise exclusively in the closed kinetic chain should be favoured. This review examined the evidence concerning greater anterior tibia displacement during exer- cise in an open kinetic chain with resulting in- crease in the transplant’s laxity and poor func- tional rehabilitation outcome. The results were inconclusive concerning increased laxity and showed no evidence for poorer functional out- come. 1 Die Arbeit wurde im Rahmen des Master-of-Science- Studiengangs Muskuloskelettale Physiotherapie an der Donau-Universität Krems erstellt. Beinert K. Kreuzbandrehabilitation in der… Manuelle Therapie 2008; 12: 125–130 Literaturstudie 125 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  2. 2. stärkeren anterioren Knieschmerzen und schlechteren funk- tionellen Nachbehandlungsergebnissen führen [1]. Demgegen- über reduziert die GKK anteriore Scherkräfte der Tibia, führt zu einer verstärkten tibiofemoralen Kompression, bewirkt eine stärkere Kokontraktion der ischiokruralen Muskulatur, kommt funktionellen Aktivitäten näher als die OKK und ver- ursacht geringere patellofemorale Probleme [1, 8]. Das Ziel dieser Literaturübersicht bestand darin, die Frage zu be- antworten, ob nach einer Kreuzbandplastik das Training in der OKK im Vergleich zur GKK zu einer grçßeren Transplantatauslo- ckerung führt und ob es Hinweise für eine schlechtere Funktio- nalität in der Nachbehandlung gibt. Methode ! Die Literaturrecherche erfolgte in den Datenbanken Medline, Cochrane, PEDro und Cinahl. Die Schlüsselwçrter wurden in folgende Kategorien unterteilt: E Anatomie: knee, knee joint, anterior cruciate ligament; E Behandlung: rehabilitation, reconstruction, therapeutics, exercise, exercise therapy; E Untersuchung: trial, randomized, outcome, comparison. Spezifische Suchbegriffe wie open kinetic chain, closed kinetic chain und anterior tibia displacement (ATD) konnten in der MESH- Suche nicht verwendet werden, da sie nicht definiert waren. Die allgemeinste Suche, begonnen (knee + knee joint + knee inju- ries + therapeutics) am 1.1.2007, ergab eine Trefferquote von 5630 Artikeln. Zur Spezifizierung der anschließenden Suche wurden Li- mits verwendet: Alter der Patienten (adults + 19 years), Publikati- onssprache (englisch und deutsch), Publikationsalter (Beschrän- kung auf die letzten 10 Jahre) und Art der Publikation (CT oder RCT mit Menschen). Anschließend wurden mit den Limits ver- schiedene Suchkombinationen ausprobiert. Die Ergebnisse wurden jeweils auf doppelte Treffer überprüft und danach die Titel der Artikel gelesen. Zeigten diese einen Zusammenhang mit dem Thema dieser Arbeit, wurde das Abs- tract gelesen. Ergab die Suche keine zusätzlichen Treffer, wur- de sie über die Funktion Related articles weitergeführt. Zuletzt erfolgte die Überprüfung der Literaturlisten in den gefundenen Artikeln auf weitere mçgliche Publikationen. In die Studie wurden Artikel aufgenommen, die beide Therapie- formen miteinander verglichen, deren Outcome entweder die Laxität des Transplantats oder die ADL-Fähigkeiten (Activities of daily living) des Patienten betraf und die den Standards eines Randomised clinical trial (RCT) oder Clinical Trial (CT) entspra- chen. Ergebnisse ! Die identifizierten 7 Studien wurden alle mittels der PEDro-Ska- la bewertet (l Tab.1 u. 2). Einen Überblick über die Ergebnisse Abb. 1 a Offene kine- tische Kette. b Ge- schlossene kinetische Kette. Tab. 1 PEDro-Bewertung der Studien PEDro item Bynum et al. [3] Beynnon et al. [2] Mikkelsen et al. [17] Morrissey et al. [18] Perry et al. [21] Shaw et al. [26] Heijne u. Werner [9] 1 3 3 – 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 – – – – 3 3 4 3 3 3 – 3 – 3 5 – – – – – – – 6 – – – – – – – 7 3 – – 3 3 3 3 8 3 3 3 – – 3 – 9 – – – – – 3 – 10 3 3 3 3 3 3 3 11 – – 3 3 3 3 3 Beinert K. Kreuzbandrehabilitation in der… Manuelle Therapie 2008; 12: 125–130 Literaturstudie126 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  3. 3. der Laxitätsmessungen und die angewandten Interventionen lie- fert l Tab.3. Die OP-Techniken, Therapiezeiträume und Resulta- te der einzelnen Studien sind in l Tab.4 dargestellt. Bynum et al. [3] verglichen direkt das Training in der offenen und geschlossenen Kette. Alle Patienten wurden nach vorderer Kreuzbandruptur mit einer Patellasehnenplastik versorgt. Die Therapie begann in der 1. postoperativen Woche. Die OKK-Grup- pe trainierte ab der 3. bis zur 16. postoperativen Woche nur in der offenen, die GKK ab der 3. bis zur 16. postoperativen Woche ausschließlich in der geschlossenen Kette. Die Patienten wurden 1 Jahr lang begleitet. Die Laxität des Kniegelenks wurde mittels des KT-1000-Arthrometers (Fa. MedMetric, San Diego, USA) und die funktionellen Aktivitäten mit dem Lysholm Score und dem Tegner Score 3 Monate und 12 Monate postoperativ untersucht. Die Autoren stellten fest, dass die in der geschlossenen Kette trainierenden Patienten geringere Laxitätswerte, weniger ante- riore Knieschmerzen und generell zufriedener waren als die in der offenen Kette Trainierenden [3]. Mikkelsen et al. [17] untersuchten das Training in der geschlos- senen Kette im Vergleich zum kombinierten Training in der of- fenen und geschlossenen Kette zur Kräftigung der Quadrizeps- muskulatur nach einer vorderen Kreuzbandplastik hinsichtlich Tab. 2 11-Punkte-PEDro-Skala [30] PEDro item Übersetzung 1. eligibility criteria were specified Auswahl- bzw. Einschlusskriterien wurden spezifiziert 2. random allocation Probanden werden nach dem Zufallsprinzip eingeteilt 3.concealed allocation Zuweisung war versiegelt 4. baseline comparability Gruppen sind vergleichbar 5. blind assessors Untersucher waren verblindet 6. blind subjects Probanden waren verblindet 7. blind therapist behandelnder Therapeut war verblindet 8. adequate follow-up Nachuntersuchungszeitraum ist angemessen 9. intention to treat analysis Intention-to-treat-Analyse wurde durchgeführt 10. between-group comparison Gruppen wurden statistisch verglichen 11. point estimates and variability Messdaten und Variabilitätsmessungen wurden verçffentlicht Tab. 3 Laxitätsmessungen und angewandte Interventionen (GKK = geschlossene kinetische Kette, OKK = offene kinetische Kette, STP = Semitendinosusplastik) Autor Patienten Intervention Laxitätsmessung vorher/nachher vergrçßerte Laxität Bynum et al. [3] 97 OKK vs. GKK 3 ja Mikkelsen et al. [17] 44 GKK vs. OKK + GKK 3 nein Morrissey et al. [18] 36 OKK vs. GKK 3/3 nein Beynnon et al. [2] 25 OKK + GKK vs. GKK 3 nein Perry et al. [21] 49 OKK vs. GKK 3/3 nein Shaw et al. [26] 103 OKK vs. Ruhe 3 nein Heijne u. Werner [9] 68 OKK vs. GKK 3 nur bei STP* Tab. 4 Operationstechniken, Therapiezeiträume und Resultate der Studien (PSP = Patellasehnenplastik, STP = Semitendinosussehnenplastik) Autor OP- Technik Therapiezeitraum Therapieeinheiten Messinstrumente Ergebnisse Bynum et al. [3] PSP 1. postop. Wo.– 12 Mon. keine Angaben Lysholm Score Tegner Rating Scale Patientenzufriedenheit keine statistischen Unterschiede Mikkelsen et al. [17] PSP 0 – 6 Mon. OKK ab 6. Wo. keine Angaben Kraft Kniefragebogen M.-quadriceps- + M.-ischiocrurale-Kraft Kraft + kein statistischer Unterschied Morrissey et al. [18] PSP 2.–6. postop. Wo. 4 Wo. lang 3-mal/Wo. Beynnon et al. [2] PSP 1.–19. postop. Wo. OKK 1.–32. postop. Wo. GKK 3-mal/Wo. Tegner Rating Scale Biomarker klinische Untersuchung Patientenzufriedenheit (KOOS) keine statistischen Unterschiede in allen Bereichen Perry et al. [21] PSP STP 8.– 14. postop. Wo. 11 Einheiten 12 Einheiten Hughston Clinic Self-as- sessment keine statistischen Unterschiede Shaw et al. [26] PSP STP 0.–14. postop. Tag 10 Einheiten Cincinnati Score M.-quadriceps-Kraft Hop-Test keine statistischen Unterschiede Heijne u. Wer- ner [9] PSP ab 4. postop. Wo. ab 12. postop. Wo. 45 40 40 37 postural sway anteriorer Knieschmerz kein statistischer Unterschied STP ab 4. postop. Wo. ab 12. postop. Wo. Extensions-/Flexionskraft Kraft von OP-Technik abhängig Beinert K. Kreuzbandrehabilitation in der… Manuelle Therapie 2008; 12: 125–130 Literaturstudie 127 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  4. 4. der Rückkehr zum Sport. Daneben testeten sie die Knielaxität mittels des KT-1000-Arthrometers, die isokinetische Kraft der Extensoren und Flexoren sowie anhand von Fragebogen die Kniefunktion, sportliche Aktivität und Patientenzufriedenheit. Alle Studienteilnehmer wurden mit einer Patellasehnenplastik versorgt. In der 6. postoperativen Woche kamen Übungen in der offenen Kette hinzu. Begonnen wurde in einem Bewegungs- ausmaß von 0–40–90 Extension-Flexion, bis zur 12. postope- rativen Woche 0–10–90 Extension-Flexion erreicht wurde. Die Autoren fanden keine signifikanten Unterschiede in der La- xität des Kreuzbandtransplantats. Die zusätzlich in der offenen Kette trainierende Gruppe zeigte bei der isokinetischen Mes- sung eine signifikant stärkere Zunahme der Quadrizepskraft und konnte schneller zu sportlichen Aktivitäten zurückkehren [17]. Morrissey et al. [18] prüften den Effekt des Trainings in der offe- nen Kette gegenüber der geschlossenen Kette bezüglich Kniela- xität in der Frühphase der Rehabilitation. In der 2.–6. postope- rativen Woche trainierten die Patienten 4 Wochen lang 3-mal pro Woche. Alle erhielten eine Patellasehnenplastik. Die Laxität wurde vor und nach der Intervention mit dem Knee Signature System (Fa. KSS Orthopedic System Inc., Union City, USA) gemes- sen. Sie stellten weder beim Training in der offenen noch in der geschlossenen Kette signifikante Unterschiede in der Laxität des vorderen Kreuzbandtransplantats fest [18]. Perry et al. [21] erforschten die Auswirkungen der geschlosse- nen gegenüber der offenen Kette bezüglich Knielaxität und Beinfunktion während der 8.–14. Woche nach einer vorderen Kreuzbandplastik. Die Probanden waren sowohl mit Patella- als auch Semitendinosussehnenplastik versorgt worden. Die Laxität wurde vor und nach der Intervention anhand des Knee Signature System gemessen. Es fanden sich keine signifikanten Unterschiede bezüglich der Knielaxität und der Beinfunktion [21]. Beynnon et al. [2] untersuchten, ob ein früherer Einsatz des offenen Systems (beschleunigte Gruppe) in der postoperativen Nachbehandlung zu einer vergrçßerten Knielaxität, unter- schiedlicher Patientenzufriedenheit, funktioneller Leistungsfä- higkeit und Knorpelstoffwechsel im Vergleich zu einer nicht beschleunigten Gruppe führt. Die Knielaxität der beschleunig- ten Gruppe wurde 3, 6, 12 und 24 Monaten postoperativ mit derjenigen der nicht beschleunigten Gruppe verglichen. Als Messinstrument diente der KT-1000-Arthrometer. Es ergab sich keine verstärkte Knielaxität bei der beschleunigten Grup- pe. Die Patientenzufriedenheit der Patienten, ihre funktionelle Leistungsfähigkeit und die Knorpelstoffwechselaktivität waren vergleichbar [2]. Shaw et al. [26] verglichen den Effekt eines Quadrizepstrai- nings in den ersten 2 postoperativen Wochen auf das Therapie- ergebnis nach 6 Monaten. Die Patienten waren mit Patella- als auch Semitendinosussehnen versorgt. Ab dem 2. postoperati- ven Tag wurde 10 Tage lang die Extension in der OKK trainiert und die Knielaxität mittels des KT-1000-Arthrometers gemes- sen. Nach 6 Monaten ließen sich keine signifikanten Laxitäts- unterschiede feststellen, wobei die Quadrizepsgruppe eine ge- ringere Inzidenz abnormaler Knielaxität zeigte. Dagegen traten hier bei den ADL häufiger das Giving-way-Phänomen (Wegkni- cken des Knies) und stärkere Schmerzen bei sportlichen Aktivi- täten auf als in der Kontrollgruppe [26]. Heijne und Werner [9] prüften, ob ein Trainingsbeginn in der 4. postoperativen Woche mittels der offenen Kette andere Auswirkungen auf Laxität, Quadrizepskraft, Gleichgewichtsfä- higkeit und anteriore Knieschmerzen hat als ein Beginn in der 12. postoperativen Woche. Die Patienten wurden in eine Patella- und eine Semitendinosusplastikgruppe unterteilt. Die Laxität wurde nach der Intervention mithilfe des KT-1000-Ar- thrometers erhoben. Das Follow-up zeigte keine Unterschiede bezüglich Knieschmerz und Gleichgewichtsfähigkeit. Nur die nach 4 Wochen in der offenen Kette trainierende Semitendi- nosusgruppe wies im Vergleich zur nach 12 Wochen in der offenen Kette übenden Semitendinosusgruppe eine grçßere anteriore Knielaxität auf. In der Patellasehnengruppe konnten keine Laxitätsunterschiede festgestellt werden [9]. Diskussion ! Bei einer operativ versorgten vorderen Kreuzbandplastik ist das Training in der offenen Kette in den ersten 12 Wochen postope- rativ untersagt [6, 20]. Der Ursprung dieser Hypothese liegt in den Anfängen der 90er-Jahre, in denen unter anderen Yack et al. [29] feststellten, dass es in der offenen Kette zu einer verstärk- ten anterioren Tibiatranslation kommt. Dies wurde in vitro be- stätigt [11], indirekt über die erhçhte Ischiokruralaktivität nach- gewiesen [4], an mathematischen Modellen nachgerechnet [8, 19] und in der sehr präzisen Stereofotogrammometrie bestätigt [12, 14]. Alle genannten Untersuchungen setzten die anteriore Tibia- translation mit einer erhçhten Spannung des vorderen Kreuz- bands gleich. Beynnon et al. [1] implantierten in vivo einen Dehnmessstreifen in das vordere Kreuzband und fanden im Bewegungsausmaß 0–10–90 Extension-Flexion keine signi- fikanten Spannungsunterschiede zwischen den Übungen in der offenen und geschlossenen Kette. Die Spannung in Rich- tung 0 Extension wird dann jedoch in der offenen grçßer als in der geschlossenen Kette [16]. Zur Messung der Laxität verwendeten alle Studien einen Ar- thrometer (KT-1000-Arthrometer, Knee Signature System). Die Studien formulierten keine Nullhypothesen und maßen die Er- gebnisse der Alternativhypothese mittels p-Wert. Inwieweit die beiden verwendeten Arthrometer vergleichbare Ergebnisse liefern, lässt sich nicht beantworten. Des Weiteren ist das Pro- tokoll der Messung nur unzureichend beschrieben, was einen Vergleich der Ergebnisse zusätzlich erschwert. Die Bedeutung der Laxitätsmessungen für den Alltag muss kri- tisch hinterfragt werden [14], da das Knie ein Gewicht tragen- des Gelenk ist, die Messungen der Laxität jedoch in unbelaste- ter Rückenlage stattfinden. Insgesamt wären die Studienergebnisse besser in den Therapie- alltag umsetzbar, wenn das Konfidenzintervall und damit eine Aussage über die Verallgemeinerung der Ergebnisse in allen Stu- dien angegeben wären. Basierend auf der Tatsache, dass es im offenen System zu ei- ner verstärkten anterioren Tibiatranslation kommt, entstand die Hypothese, dass ein Training in der offenen Kette nach einer vorderen Kreuzbandtransplantation zu einer Auslocke- rung des Transplantats führt [15, 20, 29], was als Konsequenz ein schlechteres funktionelles Nachbehandlungsergebnis mit sich brächte. Der vorliegende Review kann die Hypothese aufgrund der ge- fundenen Artikel nicht bestätigen. 5 Studien, die in einer post- operativen Kreuzbandrehabilitation die offene mit der geschlos- senen Kette verglichen, konnten keine grçßere Laxität nach einem Training in der offenen Kette feststellen [2, 17, 18, 21, Beinert K. Kreuzbandrehabilitation in der… Manuelle Therapie 2008; 12: 125–130 Literaturstudie128 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  5. 5. 26]. Nur bei Bynum et al. [3] sowie Heijne und Werner [9] ergab sich bei einer Kreuzbandrehabilitation in der offenen Kette eine grçßere Laxität als in der geschlossenen Kette. Bei Bynum et al. [3] zeigen bereits die ersten postoperativen Laxitätsmessungen deutlich hçhere Werte der OKK-Gruppe im Vergleich zur GKK-Gruppe. Interessant ist auch, dass bei der 2. Messung nach 13 – 52 Wochen die Werte in der GKK- Gruppe wesentlich hçher anstiegen. Bei der letzten Messung nach 12 Monaten betrug die Differenz der zugenommenen La- xität zwischen den beiden Gruppen 0,1. In der Studie von Heijne und Werner [9] wies die mittels einer Semitendinosusplastik operierte Gruppe, die nach 4 Wochen in der OKK trainierte, eine deutliche grçßere anteriore Laxität im Vergleich zur Patellasehnenplastik auf. Die Interpretation der beiden Ergebnisse gestaltet sich jedoch schwierig, da die Laxität jeweils nur nach dem Rehabilitations- programm, nicht jedoch zu Beginn gemessen wurde. So bleibt die Aussage fraglich, ob tatsächlich das offene System zur grç- ßeren Laxität führte oder diese schon vorher in den Gruppen vorhanden war. Morrissey et al. [18] und Perry et al. [21] ma- ßen nämlich vor sowie nach dem Training in der OKK und stell- ten keine erhçhte Laxität fest. Eastlack et al. [5] verglichen Patienten mit vorderer Kreuzband- ruptur und konservativer Versorgung bezüglich ihrer funktio- nellen Aktivitäten. Ziel ihrer Studie war unter anderem, das Verhältnis von Laxität, Quadrizepskraft und funktionellen Akti- vitäten herauszufinden. Alle Patienten wurden in Copers (gute Kompensation der Verletzung) und Noncopers (müssen nach ihrer Verletzung operiert werden) klassifiziert. Die Copers hat- ten nach ihrer Kreuzbandruptur auf dem ICF-Niveau der Aktivi- täten und Partizipation einen normalen funktionellen Status wiedererlangt, wohingegen die Noncopers hier deutliche Defi- zite aufwiesen. Statistisch zeigten die Copers die gleichen, zum Teil grçßere Laxitätswerte als die Noncopers. Die Autoren ka- men zu dem Schluss, dass die Laxitätswerte die funktionellen Fähigkeiten der Patienten nicht prognostizieren kçnnen [5]. Pollet et al. [22] unterstreichen Eastlacks [5] Ergebnis und fol- gert ebenfalls, dass die Knielaxitätsmessung nicht das funktio- nelle Ergebnis widerspiegelt. Roberts et al. [23] untersuchten eine am Kreuzband operierte Gruppe, deren Verletzung im Schnitt 3,8 Jahre zurücklag und zum Untersuchungszeitpunkt nur befriedigende Nachbehand- lungsergebnisse zeigte. In dieser vorselektierten Gruppe zeigte sich ein Zusammenhang zwischen schlechterer Propriozeption, grçßerer Laxität und ADL. Ein Transfer ist jedoch schwierig, da die Laxitätswerte nicht mit denen von Patienten mit einem sehr guten Nachbehandlungsergebnis verglichen wurden [23]. Neben der Gefahr der Auslockerung des Transplantats soll das Training in der offenen Kette zu schlechteren funktionellen Nachbehandlungsergebnissen führen [1]. Dies kann nicht be- stätigt werden, da kein Autor der untersuchten Studien einen Unterschied in den ADL finden konnte. Leider wurden unter- schiedliche Fragebogen verwendet, was den Vergleich der Er- gebnisse erschwert. Ebenso fehlen Angaben über die Validität der Fragebogen. Hooper et al. [10] erforschten explizit die Auswirkungen der of- fenen gegenüber der geschlossenen Kette bezüglich Gehfähig- keit sowie Treppenauf- und -absteigen. Beide Gruppen verbes- serten ihre Leistungsfähigkeit; einen signifikanten Unterschied zwischen beiden gab es jedoch nicht [10]. Beynnon et al. [2] untersuchten, ob es durch ein zusätzliches Training in der offenen Kette zu verstärkten degenerativen Er- scheinungen im Kniegelenk kommt. Sie nahmen den Biomar- ker von Typ-II-Kollagen als Indikator. Leider liegen dem Autor des vorliegenden Reviews keine Erkenntnisse über die Validi- tät dieser Messung bezüglich verstärkter degenerativer Prozes- se vor. Es kann jedoch festgehalten werden, dass Beynnon et al. [2] in ihrer Nachuntersuchung nach 2 Jahren keine erhçhte Biomarker-Aktivität gegenüber der Gruppe fanden, die nur in der geschlossenen Kette trainierte. Bemerkenswert ist die Tatsache, dass sowohl Mikkelsen et al. [17] als auch Beynnon et al. [2] unter zusätzlicher Verwendung der offenen Kette eine schnellere Rückkehr zum Partizipations- niveau der Patienten feststellten. Damit sind geringere Rehabi- litationskosten und Arbeitsausfall verbunden. Die bisher schnellste Rückkehr zum Sport beschrieben Roi et al. [24]. Hier kehrte der Patient unter Zuhilfenahme der OKK innerhalb von 90 Tagen in den Spielbetrieb des Profifußballs zurück. Dies ist bezüglich der Effektivität des Rehabilitations- prozesses von besonderer Bedeutung, da in Deutschland gro- ßer Wert auf die Rehabilitation in der geschlossenen Kette ge- legt wird [6, 20]. Ob das Training in der offenen Kette das Kreuzbandtransplan- tat auslockert bleibt ebenso wie der Langzeiteffekt der offenen Kette ungeklärt. Die Studien diskutieren außerdem zu wenig den Einfluss des Transplantats. Allerdings widerlegen sie die Aussage, dass das Training in der OKK zu einem schlechteren funktionellen Ergebnis führt [2, 17, 18, 21, 26]. Eine Limitierung der vorliegenden Arbeit ist, dass sich die Li- teratursuche auf die letzten 10 Jahre beschränkte und Studien- auswahl sowie -auswertung nur durch den Autor stattfanden. Weiterhin muss erwähnt werden, dass unterschiedliche Mess- instrumente zur Laxitätsprüfung verwendet wurden. Daher ist die Vergleichbarkeit dieser Ergebnisse kritisch zu hinterfragen. Schlussfolgerungen ! Die Evidenz, dass ein Training in der OKK zu einer verstärkten Laxität des vorderen Kreuzbands führt, ist widersprüchlich. Während 2 Studien eine vergrçßerte Laxität nachweisen konn- ten, erzielten 5 Studien das gegenteilige Ergebnis. Die Hypothese, dass ein Training in der OKK schlechtere funk- tionelle Ergebnisse erzielt, konnte nicht bestätigt werden. Es ist hervorzuheben, dass die Patienten unter Hinzunahme des offe- nen Systems schneller zum Sport zurückkehrten und eine kür- zere Rehabilitationsdauer beanspruchten, was die Therapie ef- fektiver und kostengünstiger macht. Um einheitlichere Nachbehandlungskonzepte erstellen zu kçn- nen, sind weitere Studien notwendig. Danksagung ! Ich bedanke mich ganz herzlich bei Jochen Schomacher für sei- ne konstruktive und motivierende Kritik. Literatur 1 Beynnon B, Johnson RJ, Fleming BC et al. The strain behaviour of the an- terior cruciate ligament during squatting and active flexion-exten- sion. Am J Sports Med 1997; 25: 823–829 2 Beynnon B et al. Rehabilitation after anterior cruciate ligament recon- struction. Am J Sports Med 2005; 33: 347–359 Beinert K. Kreuzbandrehabilitation in der… Manuelle Therapie 2008; 12: 125–130 Literaturstudie 129 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  6. 6. 3 Bynum EB, Barrack RL, Alexander AH. Open versus closed chain kinetic exercises after anterior cruciate ligament reconstruction. A prospec- tive randomized trial. Am J Sports Med 1995; 23: 401–406 4 Draganich LF, Jaeger RJ, Kralj AR. Coactivation of the hamstrings and quadriceps during extension of the knee. J Bone Joint Surg 1989; 71A: 1075–1081 5 Eastlack ME, Axe MJ, Snyder-Mackler L. Laxitiy, instability, and functio- nal outcome after ACL injury: copers versus noncopers. Med Sci Sports Exerc 1999; 31: 210–215 6 Engelhardt M, Freiwald J, Rittmeister M. Rehabilitation nach vorderer Kreuzbandplastik. Der Orthopäde 2002; 31: 791–798 7 Fitzgerald GK. Open versus closed kinetic chain exercise: Issues in re- habilitation after anterior cruciate ligament reconstructive surgery. Physical Therapy 1997; 77: 1747–1754 8 Fleming BC, Oksendahl H, Beynnon B. Open- or Closed-kinetic Chain Exercises after Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Exercise and Sport Sciences Review 2005; 33: 134–140 9 Heijne A, Werner S. Early versus Late Start of Open Kinetic Chain Qua- driceps Exercise after ACL Reconstruction with Patellar Tendon or Hamstring Grafts: A Prospective Randomized Outcome Trial. Knee Surg Sports Traumtol Arthrosc 2007; 15: 402–414 10 Hooper DM, Morrissey MC, Drechsler WI et al. Open and closed kinetic chain exercises in the early period after ACL reconstruction: improve- ments in level walking, stairs ascent and descent. Am J Sports Med 2001; 29: 167–174 11 Hsieh HH, Walker PS. Stabilizing mechanisms of the loaded and un- loaded knee joint. J Bone Joint Surg 1976; 58 A: 87–93 12 Jonsson H, Kärrholm J, Elmquist LG. Kinematics of active knee extensi- on after tear of the anterior cruciate ligament. Am J Sports Med 1989; 17: 796–802 13 Jonsson H, Kärrholm J, Elmquist LG. Laxity after cruciate ligament inju- ry in 94 knees. The KT-1000 arthrometer versus roentgen stereopho- togrammetry. 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