Cours DES 2ème année de pédiatrie: CHU Gabriel TOURE, Bamako(Mali)

2. 1) Définir la TB;
2) Expliquer la physiopathologie;
3) Connaître les facteurs de risque de TB chez l’enfant;
4) Connaître 4 formes cliniques de la tuberculose chez l’enfant;
5) Poser le diagnostic positif de la TB chez l’enfant;
6) Citer les anti-TB essentiels et leurs principaux effets secondaires ;
7) Citer les mesures préventives;
8) Citer les principaux schémas thérapeutiques.
.
2

3. 3

4. • TB: problème de santé publique dans le monde, en particulier dans les
PEVD,
• Le diagnostic chez l'enfant repose le plus souvent sur un faisceau
d'arguments indirects: contexte épidémiologique, radiographie de thorax et
test tuberculinique.
• La vigilance doit être particulièrement portée sur les enfants de moins de 4
ans, et plus encore sur les jeunes nourrissons qui sont les plus exposés au
développement de formes disséminées sévères.
• Une fois le diagnostic porté, le traitement apporte la guérison dans tous les
cas, sous réserve d'une bonne compliance thérapeutique.
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5. Définitions :
•La tuberculose est une maladie infectieuse contagieuse et non
immunisante, liée à un agent infectieux unique : M. tuberculosis,
exceptionnellement M. bovis et M. africanum.
•Infection tuberculeuse : présence anormale de bacille tuberculeux dans
l’organisme. L’infection peut être avec (= tuberculose-maladie) ou sans
(tuberculose latente) symptômes cliniques ou para-cliniques. Détectée par la
réaction immunitaire du sujet infecté : IDR à la tuberculine ou test
immunologique in vitro positif.
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6. • Infection tuberculeuse latente (ITL) : infection tuberculeuse sans
symptôme clinique ou paraclinique de maladie tuberculeuse (les recherches
de bacille sont négatives), les sujets ne sont PAS contagieux. Détectée par
la réaction immunitaire du sujet infecté : IDR à la tuberculine ou test
immunologique in vitro positif.
• Tuberculose-maladie (TM): symptômes liés à l’infection tuberculeuse. La
recherche de bacille est habituellement positive, la contagiosité est
possible. Elle fait suite à une ITL. L’évolution de l’ITL vers la TM peut se
faire d’un seul tenant chez l’enfant ou le sujet immunodéprimé.
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7. • Environ 5% des cas de tuberculose active sont des enfants de moins de
15 ans ▬► enfants de moins de 5 ans (50% des cas pédiatriques).
• Les bacteries responsables de la tuberculose sont des mycobacteries du
complexe tuberculosis: Mycobactérium tuberculosis, M. bovis, M.
africanum.
• Ce sont des bacilles Gram positif, immobile, acido-alcoolo-résistant et
aérobie strict, se reproduisant très lentement, environ toutes les 20 heures.
• Mais la TBP est presque toujours due à M. tuberculosis
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8. • Dans le monde : incidence globale : 140/100.000,
– Incidence la plus élevée en Afrique : 356/100.000 (en 2004)
– Asie du sud-est : 182/100.000 (en 2004)
• Mali:
- En 2006: risque annuel d’infection tuberculeuse de 3%, et une incidence de
la tuberculose pulmonaire à microscopie positive de 123/100.000.
- Le nombre total de cas de tuberculose toutes formes en 2006 était de
12.866, dont 5.790 cas de tuberculose pulmonaire à microscopie positive.
- En 2009: nombre de décès dus à la tuberculose parmi les personnes
négatives pour le VIH = 87 pour 100 000 hbitants et par an
8

9. 9

10. 10

11. • Facteurs de risque:
₋ 1. présence d’1 cas familial,
₋ 2. zone ou communauté fortement endémique
₋ 3. pauvreté
₋ 4. promiscuité
₋ 5. insalubrité
₋ 6. infection à VIH
₋ 7. malnutrition
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12. pourquoi l’enfant est plus susceptible à la TB?
•Les défenses naturelles contre le Mtb sont relativement faibles avant 5ans, et
plus faibles encore avant 2 ans (mécanisme exact mal connu)
•Et plus faibles encore en cas de : malnutrition, infection à VIH, rougeole,
toutes maladies immuno-suppressives fréquentes dans les PED
•Dans ces pays : la transmission intra-familiale est + élevée parce que
l’endémie
•TB et la promiscuité sont + fortes (+ de famille et enfants dans la maison).
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13. • inoculation
– alvéole pulmonaire par inhalation
– bacilles tuberculeux sont phagocytés par les macrophages, mais ils
peuvent rester vivants et même se multiplier au sein de ces cellules;
• réaction ganglionnaire:
– gg hilaires et para trachéaux
• dissémination hématogène
– méninge
– os
– rein
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15. • Hypersensibilité retardée:
- 2 à 10 semaines après l'inoculation
- limite la multiplication du BK
- Permet le diagnostic par test IDR
• Sujet asymptomatique: tuberculose-infection, souvent appelée primo-
infection tuberculeuse latente.
• * C'est seulement dans environ 5% des cas d'infection que la multiplication
initiale est mal contrôlée et qu'une tuberculose active apparaît en règle dans
l'année qui suit, encore appelée tuberculose-maladie ou primo-infection
tuberculeuse patente.
• * Pour cinq autres pour cent des cas, le contrôle de la multiplication
bacillaire ne deviendra inefficace que plusieurs années après le début de
l'infection.
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16. le diagnostic de TB de l’enfant est difficile:
•l’enfant ne crache pas → difficile d’obtenir des prélèvements rentables
•les formes pulmonaires cavitaires sont assez rares
•les formes extra pulmonaires sont fréquentes
•la clinique est absolument non spécifique
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17. A. Diagnostic positif :
•Type de description : tuberculose pulmonaire commune
Il repose sur trois ordres de données :
₋Données anamnestiques : notion de contage, recherche d’un contaminateur,
avant tout dans l’entourage immédiat, mais parfois à l’école ou ailleurs
₋Données cliniques : non spécifiques mais plus ou moins évocatrices
₋Données paracliniques qui sont la clé du dg
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18. 1. Clinique:
•Signes cliniques: rarement au premier plan chez le grand enfant et en règle non
spécifiques (toux, fièvre, anorexie, perte de poids, signes auscultatoires localisés).
•C'est la chronicité de ces symptômes et leur résistance à un traitement antibiotique
non spécifique qui doivent alerter.
•Environ la moitié des enfants tuberculeux avec anomalies radiologiques modérées
ou sévères sont asymptomatiques au moment du diagnostic.
•Le nourrisson se particularise par la fréquence des signes cliniques présents au
moment du diagnostic :
- la toux est présente chez 80% des nourrissons tuberculeux;
- la fièvre dans 2/3 des cas, et les troubles de l'alimentation dans près 50% des cas.
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19. Recommandations OMS pour le diagnostic(2008)
•Suspecter la TB quand un enfant présente les signes suivants :
₋1. histoire de contact avec un cas suspect ou confirmé de TB pulmon
₋2. perte de poids / fièvre non améliorés après rougeole, coqueluche ou
pneumonie ou après traitement antibiotique standard de pneumonie
₋3. distension abdominale ou ascite sans douleurs
₋4. adénopathies superficielles groupées, persistantes, sans douleurs
₋5. signes / symptômes de méningite ou d’atteinte du SNC
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20. 2. Radiologie
•Radiographie du thorax (face inspiration et expiration, et une de profil).
-complexe primaire: foyer initial + ganglions régionaux + les lymphatiques les
reliant
-Une réaction pleurale localisée accompagne fréquemment le complexe
primaire. Un épanchement pleural important est rare avant 2 ans.
-Cavernes apicales à bords épais signent une réactivation de la tuberculose:
rares chez l'enfant, mais peuvent se voir chez l'adolescent.
•TDM thorax:
₋C’est pas un examen de routine devant une suspicion de tuberculose.
₋Il est indiqué chez les enfants avec tuberculose-maladie, pour mieux décrire la
taille et la topographie des adénopathies, et donc pour mieux surveiller
l'évolution sous traitement.
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21. 3. Tests cutanés tuberculiniques:
•IDR à la tuberculine:
₋Le « TUBERTEST » : solution liquide prêt à l’emploi (1 amp à 1 ml pour 10
doses-tests).
₋Mécanisme : met en évidence une hypersensibilité retardée induite par des
Ag mycobactériens (M. Tuberculosis, BCG, certaines mycobactéries
atypiques),
₋Elle n’est pas toujours le témoin d’une protection efficace contre le BK.
₋IDR doit être strict et exsangue, à la face antérieure de l’avant-bras,
₋volume précis de 0,1 ml,
₋entraîne une papule immédiate en peau d’orange,
₋lecture à la 72ème heure,
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22. • Seuil de positivité :
₋ réaction négatif si induration < 5 mm,
₋ réaction positive si induration ≥ 5 mm.
• Une IDR positive peut être le marqueur :
₋ d’une infection tuberculeuse latente,
₋ d’une tuberculose maladie,
₋ d’un BCG,
₋ d’une infection à mycobactérie atypique.
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23. Interprétation de la réaction tuberculinique:
• Enfant non vacciné
– PIT = IDR ≥ 5 mm
• Enfant vacciné par le BCG
• BCG < 10 ans
– PIT = IDR ≥ 10 mm
• BCG ≥ 10ans
– PIT = IDR ≥ 5 mm
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24. 24

25. 4. Endoscopie bronchique: n'est justifiée que s'il existe des anomalies
radiologiques,
•permet souvent la découverte de lésions endobronchiques quasi spécifiques
(granulomes, ou plus rarement du caséum endobronchique);
•signes de compression bronchique extrinsèque;
•de plus, l'existence d'une obstruction endobronchique supérieure à 50%,
même en l'absence de troubles de ventilation radiologique, permet de poser
l'indication d'une corticothérapie.
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26. 5. DIAGNOSTIC DE CERTITUDE:
EXAMENS MICROBIOLOGIQUES DIRECTS
•La sensibilité des méthodes bactériologiques classiques beaucoup plus faible
chez l'enfant que chez l'adulte.
•L'examen direct de l'expectoration ou du liquide de tubage gastrique ne
donne une réponse positive que dans moins de 20% des cas, et les cultures
de ces prélèvements n'apportent la confirmation de l'infection que dans moins
de 50% des cas.
•Prélèvements effectués le matin, à jeun, idéalement au réveil avant que
l'enfant ne se lève, et sont donc au mieux réalisés en milieu hospitalier.
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27. NOUVELLES METHODES POUR UN DIAGNOSTIC RAPIDE
•Sérodiagnostic: antigène 60
•Amplification d'ADN par PCR
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28. B. Diagnostic différentiel :
Pour les symptômes respiratoires chroniques :
•La coqueluche
•L’asthme
•L’infection à VIH
•L’inhalation de corps étranger
•La dilatation des bronches
•La mucoviscidose
•Les cardiopathies
•Les reflux gastro-œsophagiens sévères
•L’encéphalopathie infantile sévère.
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29. 1. TUBERCULOSE CONGENITALE:
Les principaux arguments en faveur d'une forme congénitale sont:
1. symptômes dès la première semaine de vie;
2. complexe primaire hépatique identifiable;
3. infection tuberculeuse placentaire ou génitale de la mère;
4. absence de contaminateur en dehors de la mère.
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30. 2. MILIAIRE TUBERCULEUSE:
•La miliaire tuberculeuse est une diffusion hématogène de la maladie, avec
formation de multiples foyers. Elle peut toucher tous les organes, mais les
poumons sont presque constamment atteints.
•Il s'agit d'une complication survenant le plus souvent dans les 6 mois suivant
le début de l'infection tuberculeuse.
•Elle est plus fréquente chez le nourrisson et chez le jeune enfant, mais peut
être observée à tout âge.
•Les lésions sont de la taille d'un "grain de mil", assez uniformes, et résultent
de sites d'infection situés dans les petits capillaires.
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31. 31

32. 3. TUBERCULOSE PLEURALE:
•C'est une complication assez fréquente de l'infection tuberculeuse,
notamment chez le grand enfant. Le plus souvent, l'atteinte pleurale est liée à
l'extension d'un foyer sous-pleural, et est donc unilatérale.
•Le début est en règle aigu, avec douleurs thoraciques et fièvre. Si
l'épanchement est suffisamment abondant, l'examen révèle la diminution du
murmure vésiculaire et la matité.
•Certaines complications peuvent survenir: pneumothorax spontané, adhésion
pleurale avec rétraction d'un hémithorax. Toutefois, le pronostic est
généralement excellent.
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33. 3. TUBERCULOSE PLEURALE:
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34. 4. Méningite tuberculeuse
•Complication redoutable de l'infection tuberculeuse, la méningite
tuberculeuse nécessite un diagnostic précoce pour débuter au plus tôt un
traitement spécifique et éviter la survenue de séquelles, voire le décès.
•La méningite tuberculeuse survient précocement au cours de l'infection, et
est liée à l'extension locale d'une lésion contiguë.
5. Adénopathies superficielles
•Les adénopathies superficielles sont secondaires à l'infection de ganglions
lymphatiques, lors de la bacillémie survenant à la période initiale de
l'infection.
•bacilles quiescents sont réactivés un mécanisme infectieux (amygdalite).
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35. 6. Autres sites:
•localisations osseuses et articulaires
•tuberculose rénale
•localisations intra-abdominales (entérite, péritonite)
•autres localisations (génitales, péricardiques) sont possibles mais
exceptionnelles.
7. Forme du patient atteint du VIH :
•Le VIH rend le dg et la prise en charge de la TB chez les enfants encore plus
difficile.
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36.  Préventif :
1. Vaccination par le BCG :
- obligatoire dès la naissance avant tout contact avec le BK.
- La protection apportée contre la tuberculose est 50% pendant 10 ans mais
elle est de 80% pour les formes graves neuro-méningées.
2. Chimioprophylaxie :
• Primaire : elle est proposée aux sujets fragiles non vaccinés par le BCG qui
sont en contact avec un tuberculeux bacillifère (nourrissons, jeunes
enfants, immunodéprimés).
• Secondaire : c’est le traitement de la primo-infection tuberculeuse latente
ou patente nécessitant un traitement anti tuberculeux complet.
• Le sujet VIH positif avec IDR > ou = 10mm doit être traité par
l’association RH pendant 2 mois.
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37. 3. Autres mesures :
-Déclaration obligatoire de la tuberculose
-Isolement des sujets bacillifères
-Recherche systématiques de sujets contacts : un interrogatoire poussé
-Tout sujet contact doit être vu avec IDR et RX
-Amélioration des conditions sociales (logements) des sujets défavorisés.
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38.  Curatif :
• But :
- Guérir les malades atteints de tuberculose
- Eviter les complications
- Empêcher la transmission de la tuberculose dans les collectivités et la
transmission aux sujets sains.
• Pour être efficace et de courte durée, le traitement antituberculeux doit
tenir compte de plusieurs éléments :
- D’une part, être actif sur les bacilles intracellulaires
- D’autre part, être bactéricide pour éviter la sélection de mutants
résistants et réduire la phase de contagiosité
- Enfin, permettre un pic sérique élevé pour mieux inhiber la
multiplication des bacilles naturellement lents.
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39. 39

40. Médicaments Isoniazide
(H)
Rifampicine
(R)
Streptomycine
(S)
Pyrazinamide
(Z)
Ethambutol
(E)
Posologie
Mg/kg/j
10-15 10-20 20-40 20-30 15-25
Voie
d’administrati
on
Per os Per os IM Per os Per os
Présentation Cp 100-300mg Cp 150-300mg Amp 0,5-1g Cp 400- 500mg Cp 100 -400mg
Propriété bactéricide bactéricide bactéricide bactéricide bactériostatique
Effets
secondaires
Hépatotoxique,
neuropathies
périphériques
Augmente
l’hépatotoxicit
é de H, rare
accidents
immuno-
allergiques
otoxique Hépato toxicité,
hyper uricémie,
arthralgie, rash
cutané
Névrite optique
rétrobulbaire,
rash cutané
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Médicaments antituberculeux essentiels :

41. • Schéma thérapeutique de la tuberculose maladie :
 catégorie de traitement
 Cat: nouveaux cas de TBP à frottis positif, formes graves de TBP à frottis- et
tuberculose extra-pulmonaire grave.
• Schéma: 2RHZE/4RH
 Cat : tuberculose du système nerveux central
• Schéma : 2RHZE/10RH
 Cat: TBP à frottis positif, échec rechute reprise après interruption.Schema :
2SRHZE/1RHZE/5RHE
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42. • Traitement adjuvant :
- Corticothérapie : 0,5mg/kg (3-6 mois) dans la tuberculose extra pulmonaire
pauci-bacillaires mais très inflammatoires (méningite, pleurésie, péritonite,
PIT+atélectasie ou adénite)
- Ponction d’une adénite ou d’un abcès froid
- Ponction pleurale évacuatrice + kinésithérapie.
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43. • Surveillance au cours du traitement :
 Bilan pré thérapeutique
- Pesée du malade pour adapter la posologie
- Interrogatoire minutieux à la recherche de malade à risque
- Bilan rénal et hépatique
 Le contrôle de l’efficacité du traitement:
- Des examens bactériologiques sont obligatoirement réalisés au 2e
- 4e
ou
3e
-5e
mois
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44.  Surveillance des effets secondaires chez l’enfant
Les antituberculeux sont habituellement très bien tolérés par l’enfant.
- Les effets secondaires mineurs : douleurs abdominales, vomissements,
nausées, arthralgies, rash cutané, sont peu fréquents, transitoires et ne
nécessitent pas l’arrêt du traitement.
- Les effets secondaires majeurs à type de réaction d’hypersensibilité
généralisée, d’anémie hémolytique, de purpura ou d’anurie sont
exceptionnels.
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45. - Le risque de survenue d’une névrite optique rétro-bulbaire avec
l’utilisation de l’éthambutol est faible si on utilise une posologie de 15
mg/kg/j. Cette atteinte oculaire est réversible et disparaît après l’arrêt du
traitement. Une surveillance ophtalmologique est recommandée.
- L’hépato-toxicité est rare chez l’enfant qui reçoit les régimes administrés
selon la posologie recommandée. Une élévation isolée du taux des
transaminases sériques dans les premières semaines du traitement est
transitoire et ne nécessite pas l’arrêt du traitement.
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46. SCHEMAS THERAPEUTIQUES DE LA TUBERCULOSE-INFECTION
SANS MALADIE
Il n'y a pas d'accord complet sur le schéma thérapeutique idéal.
•Beaucoup préconisent une monothérapie par l'isoniazide pendant 6 mois.
•Certaines équipes préfèrent une bithérapie par isoniazide et rifampicine,
qui a l'avantage de pallier une éventuelle résistance primaire de l'isoniazide.
Des protocoles courts de 3 mois semblent suffisants.
•La tuberculose-infection n'est pas à déclaration obligatoire.
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47. Chez le nourrisson
•Chez le nourrisson, le traitement repose au mieux sur une bithérapie
isoniazide-rifampicine.
•Chez un nourrisson ayant un contact étroit avec une tuberculose active et dont
le test tuberculinique initial est négatif, la prudence pousse à traiter
systématiquement ces enfants pendant au moins 3 mois.
•La négativité persistante de l'IDR 3 mois plus tard permet, dans la plupart des
cas, d'écarter une infection tuberculeuse.
•Dans tous les cas, la normalité de la radiographie de thorax doit être vérifiée.
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48. les problèmes:
•Négligence des politiques de santé pour la TB de l’Enfant
•Prophylaxie : la faible efficacité du BCG et la faible implémentation de la
chimio-prophylaxie
•Diagnostic difficile : de nouveaux outils sont nécessaires
•Traitement : pas de formulations pédiatriques des anti-TB
TB de l ’enfant = Traitement + Recherche du contaminateur
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49. 1. Statistiques OMS 2011
2. PNLT: Mali 3ème
édition Version 2008
3. http://www.med.univ-montp1.fr/enseignement/cycle_2/MIA/Ressources-
locales/Pneumo/MIA_item106_Pneumo_tuberculose_epidemiologie_diagnostic.pdf
4. http://www.ifmt.auf.org/IMG/pdf/TB_de_l_enfant.pdf
5. http://ddata.over-blog.com/xxxyyy/1/68/86/15/Cours/Tuberculose-puer.ppt
6. http://jeje.ifsi.free.fr/pneumologie/tub-ifsi.ppt
7. http://www.santemaghreb.com/maroc/nouveau_ne_mere_tuberculeuse.pdf
8. http://revuemedecinetropicale.com/367-371_-_ao_-_balaka.pdf
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50. 50

51. 51

52. 52

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54. 54