1.
Nombre del paciente:
_____________________
Fecha de nacimiento:
_____________________
¿Ha sido operado el paciente de
algo?
Operaciones:
____________________________
¿Tiene alergias?
Alergias:
_______________________________
SI NO
SI NO

2.
Estatura del
paciente:______metros
Hablemos de la alimentación:
¿Come fruta todos los días?
¿Come pescado todas las semanas?
¿Come chucherías todos los días?
¿Hay algún alimento que no coma?
¿Cuál?_______________________
¿Por qué? ____________________
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO

3.
Peso del
paciente:_____Kilogramos
Hablemos del estado de forma:
¿Hace algún tipo de ejercicio
físico?
¿Hace algún tipo de deporte?
¿Cuál?__________________________
¿Cuántas veces a la semana?
____________________________________
__
SI NO
SI NO

4.
Comprueba que el paciente gira bien
todas las articulaciones. Puedes
usar la camilla.
Si hay alguna articulación lesionada señalar
con punto rojo
Hablemos de la vista:
¿Ve bien?
¿Le duele o le pica los ojos?
¿Utiliza gafas?
Vamos a comprobar su vista.
TEN CUIDADO CON
EL PACIENTE.
SI NO
SI NO
SI NO

5.
Tapar ojo derecho. Tapar ojo
izquierdo
Otras pruebas:
¿Se lava los dientes
todos los días?
¿Cuántas veces?
___________
¿Tiene caries?
____________
¿Oye bien?
Fila
1
Si No
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2
Si No
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3
Si No
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4
Si No
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5
Si No
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6
Si No
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7
Si No
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8
Si No
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1
Si No
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Si No
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3
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4
Si No
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5
Si No
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6
Si No
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7
Si No
Fila
8
Si No
SI NO

6.
¿Tiene algún problema en el
oído?_______________
Hemos terminado en reconocimiento:
Firma el doctor o doctora:
Fecha del reconocimiento: