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がん医療におけるコミュニケーションスキル

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インフォームドコンセントは一方通行ではいけなくて、患者さんとの共同作業であるべきと思います。

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がん医療におけるコミュニケーションスキル

  1. 1. がん医療における コミュニケーション・スキル 2015/3/6 Department of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 日本医科大学武蔵小杉病院 腫瘍内科 勝俣範之 nkatsuma@nms.ac.jp
  2. 2. 本日のトピック • 患者さんの声を聞いていますか? • 誤ったインフォームド・コンセントしていませんか? • コミュニケーション・スキルの重要性 2015/3/6 Department of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
  3. 3. 患者さんの声 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 進行がんでずっと抗がん剤を受けて います。治療を止めるのも怖くてでき ないのですが、この先、抗がん剤をど こまでやればよいのか、自分の体が ボロボロになるのではないかと心配 です。主治医に、いつまで治療を続 けるのか?と聞いても、「僕にもわか らない」と言われました。 「あなたには、手術をお勧めする。手 術しなければ、命の補償はできない。 手術を拒否するなら、今後一切この 病院で治療を受けないということの同 意書にサインをしてくれ」と言われ、シ ョックを受けました。 「当院では標準治療しかしません。あと、 使える薬は1つで、それで治療は終わりで す。その後は、ホスピスをお勧めします。 緊急時は近くの病院を勧めます。」と主治 医から言われました。まだこんなに元気な のに、ホスピスなんて到底受け入れられま せん。 進行がんで、抗がん剤を受けていた が、効果なく、「次の抗がん剤やっても 効果はないだろうけど、抗がん剤を続 けるかどうか、次回までに決めてきて ください」、と言われた。あまりにも難し い質問なので、「私はこれからどうした らよいのでしょう?」と聞いたら、私の 目を直視することなく、「末期で、治療 の方法がない、余命は3ヶ月くらいだ から、旅行にでも行ったらよいと思う」、 と突然言われた。
  4. 4. がん治療医にとって必要なものは? 2015/3/6 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital ブラックジャックによろしく 漫画on Webより
  5. 5. 患者の 希望・価値観 医療者の専門性 科学的データ (エビデンス) EBM:Evidence-based Medicine: エビデンス・ベースド・メディシン(根拠に基づく医療)の3要素 手術 診察法 コミュニケーション能力 チーム医療 科学文献のデータ 学会発表 個人の尊重 価値観・生活の質 最善の医療 Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach EBM (2nd ed.) by Sackett DL; Churchill Livingstone. 2000. Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
  6. 6. 科学的データ 医療者の専門性 患者の希望・価値観 確立したエビデンス と選択肢 治癒を目指す点で 比較的均一 パターン化しやすい EBMの3要素 ~早期がんの場合~ 再発を減らし 治癒を目指す
  7. 7. 科学的データ 医療者の専門性 患者の希望・価値観 EBMの3要素 ~進行・再発がんの場合~ 限定されている 適切なコミュニケーション 全身状態・予後の評価 個人個人異なる。 時間・環境・ 情報などにより変化 がんとより良い 共存を目指す Narrative-based Medicineの要素
  8. 8. 誤ったインフォームド・コンセント • 裁判で訴えられないようにするため、医療者の防衛 の手段として使う • 医療者は情報提供のみを行い、後は患者が決める • ICします!?(ムンテラをICにしただけ)
  9. 9. インフォームド・コンセントの理念 • 医療者と患者の相互の尊重と参加に基づいた意思決定を 協力して行う過程 1982 米国大統領委員会報告書 (A report on ethical and legal implications of informed consent in the patient-practitioner relationship 1-3.1982)より インフォームド・コンセントとは、 「医師と患者の共同作業」であり、 「医療者と患者の意思決定の共有」が大切!
  10. 10. 適切なインフォームド・コンセント とは? Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 医師が情報を持ち、 医師が決める オレが決める型 医師と患者が情報を 共有し、決定も 共有する 共有型 患者が情報をもら い、患者が決定 する 患者が決めな型 Shared Decision Making (意思決定の共有) に基づく インフォームド・コンセント 1982 米国大統領委員会報告書 (A report on ethical and legal implications of informed consent in the patient- practitioner relationship 1-3.1982)より
  11. 11. 情報を提供する 目的・内容・リスク・利益他 治療との比較 質問・自分の希望を 伝える 提案する、意見を調 整する Shared Decision Makingの実際 双方向のコミュニケーション 納得する →満足する Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
  12. 12. 患者とのコミュニケーション技術 悪いニュースを伝える方法 -SPIKES- Setting (場の設定) Perception (認識度を知る) Invitation (希望を確認する) Knowledge (情報提供) Empathy & exploration (共感と探索) Strategy & summary (戦略と要約) 米国臨床腫瘍学会公式カリキュラム2003より Optimizing Cancer Care, ASCO publication Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
  13. 13. 患者とのコミュニケーション技術 (わが国における患者の意向を基に作成) 悪いニュースを伝える方法 -SHARE- Supportive environment (支持的な場の設定) How to deliver the bad news (悪い知らせの伝え方) Additional information (付加的な情報) Reassurance and Emotional support (安心感と情緒的 サポート) Fujimori et al. (2007) Psychoncology 16:573-81 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 内富庸介, がん医療におけるコミュニケーション・スキル 悪い知らせをどう伝えるか. 医学書院, 2007
  14. 14. Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 基本:面談中常に気をつけること 礼儀正しく患者に接する 初対面の時には自己紹介する 面談室に患者が入ってきたら挨拶をする S 患者の目や顔を見て接する S 患者に質問を促し,その質問に十分答え る 「ご質問はありますか?」 H 患者の質問にいらいらした様子で対応し ない 患者の言葉を途中で遮ること 貧乏ゆすり ペンを廻す マウスをいじる,など S S:場の設定 H:悪い知らせの伝え方 A:付加的情報 RE:情緒的サポート
  15. 15. Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 大事な話の前には患者は緊張しているの で,患者の気持ちをやわらげる言葉をか ける 身近なことや時節の挨拶,患者の個人的な関 心事などに ついて一言触れる 表情(微笑む)などのノンバーバル・コミュニ ケーション 「最近寒いですが風邪を引いたりしていません か?」 RE 症状,これまでの経過,面接の目的につ いて振り返り,患者の病気に対する認識 を確認する 「ご自分の病状をどの様にお考えですか?」 「治療効果について,ご自分ではどのように感 じていますか?」など H 家族に対しても患者と同じように配慮する 「ご家族はどうでしょうか?」 RE 他の医療者(たとえば,他の医師や看護 師)を同席させる場合は患者の了承を得 る 「看護師の○○を同席させてもよろしいでしょう か?」 S S:場の設定 H:悪い知らせの伝え方 A:付加的情報 RE:情緒的サポート STEP1:面談を開始する(患者が面談室に入ってから悪い知らせを伝え るまで)
  16. 16. Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 悪い知らせを伝える前に,患者が心の準 備をできるような言葉をかける 「大切なお話です」 「予想されていた結果かもしれませんが・・・」 「お時間は十分ありますか」 「少し残念なお話をしなければならないのです が」 RE 患者が感情を表に出しても受け止める 沈黙の時間をとる 患者の言葉を待つ RE 悪い知らせによって生じた気持ちをいた わる言葉をかける 「つらいでしょうね」 「驚かれたことでしょう」 「ショックだったでしょうか」 「お気持ちはわかります」など RE 患者に理解度を確認しながら伝える オープンクエスチョンを使う 一気に話さず、小出しに伝える 「ここまでいかがでしょうか?」 「話をすすめても良いでしょうか?」 H 質問や相談があるかどうか尋ねる 「何かご質問はありますか?」 H S:場の設定 H:悪い知らせの伝え方 A:付加的情報 RE:情緒的サポート STEP2:悪い知らせを伝える
  17. 17. Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital がんの治る見込みを伝える 「治ることは非常に困難です。今の生活の質を 如何に保つかが今後の目標です」 「うまく共存を目指していきましょう」 A 患者が希望を持てるように,「できないこ と」だけでなく「できること」を伝える 「治療はもうありません」 × 「積極的な治療は、効果の期待も少なく、副作 用で苦しむだけになります。緩和的治療と いって苦しみを抑えていく治療も大切な治療 です。」 「あきらめることなく、一緒に考えていきましょ う」 RE 患者のこれからの日常生活や仕事につい ても話し合う 「たとえば,日常生活やお仕事のことなど,病 気以外のことも含めて気がかりなことはありま すか?」 「今後大切にしたいことは何でしょうか?」 RE S:場の設定 H:悪い知らせの伝え方 A:付加的情報 RE:情緒的サポート STEP3:治療を含め今後のことについて話し合う
  18. 18. Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 説明に用いた紙を患者に渡す H 今後も責任を持って診療にあたること,見 捨てないことを伝える 「今後も最善を尽くして行きたいと思います」 「今後も責任を持って診療していきます」 「決して見捨てることはしません」 など RE 患者の気持ちを支える言葉をかける 「「大丈夫ですよ」 「一緒に頑張っていきましょうね」 など RE S:場の設定 H:悪い知らせの伝え方 A:付加的情報 RE:情緒的サポート STEP4:面談をまとめる
  19. 19. コミュニケーション技術による患者への精神状態への影響 研修を受けた 介入群 (n=292) 平均値±標準偏差 研修を受けて いない対照群 (n=309) 平均値±標準偏差 P値 不安* 4.83±3.75 5.17±3.42 0.333 抑うつ* 4.59±3.75 5.32±4.04 0.027 満足度** 8.58±1.62 8.35±1.74 0.095 信頼感** 9.15±1.28 8.87±1.54 0.009 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 30名のオンコロジストをコミュニケーション技術研修を受ける群と、受けない群に ランダムに割り付け患者の精神状態を評価: 国立がん研究センターで施行 Fujimori, Kubota, Katsumata et al. J Clin Oncol 32, 2014 *HADS:不安、抑うつを評価する尺度、数値が高いと悪い傾向 **数値が高いと良い傾向
  20. 20. 緩和ケアという「第4の治療」 化学療法 + 緩和ケアチーム(緩和ケア医、専門看護 師)による月1度以上のサポート 化学療法のみ 手術適応のない肺がん患者 n=151 NEJM 2010;363:8 結果: • QOL (FACT-L)の向上 (P=0.03) • うつ症状の軽減 (38% vs. 16%, P=0.01) • 末期状態での積極治療(死亡の4日以内の化学療 法、ホスピスケアなし、3日以内のホスピス入院)の 減少(54%vs.33%, P=0.05) • 生存期間の向上(8.9 vs. 11.6 mos. P=0.02) Early Palliative Care Department of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
  21. 21. 亡くなる2ヶ月以内に化学療法していた患者の割合 2015/3/6 Department of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 早期緩和ケア群(n=32) 対照群(n=25) P=0.02 亡くなる2ヶ月以内の化学療法 亡くなる2ヶ月以内に化学療法なし J Clin Oncol 29:2319-2326: 2011
  22. 22. がん患者とのコミュニケーションの重要性 • 転移性肺がん・大腸がん患者の大半(69%, 81%)は、化学療法に よってがんが治癒すると誤解している • 進行がん患者と、終末期ケア(End of life discussion)の話し合いをし ないと、ホスピスに入院する期間が短く、精神的苦痛が多く、最後の週 に積極的治療(蘇生術など)が行われる傾向があり、QOLも低くなる • 患者へ緩和ケアについての話し合いをしなかった医師が、患者が亡く なる直前(最後の3ヶ月以内)まで抗がん剤を続ける傾向があった (P <0.0001) 2015/3/6 Department of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital NEJM 2012;367(17);1616-25 JAMA2008;300:1665 Hashimoto, Katsumata et al. The Oncologist 2009;14:752–759
  23. 23. 再発・進行がん患者さんとのコミュニケーション 転移・再発した時点で以下の、話し合いを繰り返しすること 1. 病状の理解 • がんを治すことは困難であること 2. 意思決定支援 • 過剰な抗がん剤治療を避ける • 緩和ケア・緩和療法という治療オプションの提示 3. ACP(Advanced Care Planning) 1. 大切にしたいことは?楽しみにしていることは?(生活の質について) 2. 身の回りのことができなくなってきた場合、どこで(在宅・入院・ホスピ ス)どのように過ごしたいか?(End of Life Discussion) 3. 余命宣告をしない(Hope the Best, Prepare the Worst) 4. どんな状況になっても見放さないこと(孤独にさせないこと、将来の約束) 2015/3/6 Department of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
  24. 24. 先生、私の余命はどれくらいなんです か? Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 余命告知は実際にはどう行 われているのでしょうか?
  25. 25. このような患者さんにはどのように対応したら よいのでしょうか? 1. 「あなたの余命は○ヶ月」です、と本当のことを言ってあげる 2. 「そんなことは考えない方がよいですよ」とごまかす 3. 「誰にもわからないんですよ」と言う 4. 何とも答えられないので、その場から逃げる 5. その他?? NO! Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
  26. 26. 「余命」は当たらないというエビデンス • 標準治療の終了した患者75名、生存期間中央値4ヶ月 (国立がん研究センター中央病院) • 余命の予測確率 一致(前後1/3の範囲) 36% 長く予測 36% 短く予測 28% Taniyama TK et al. Curr Oncol. 2014 Apr;21(2):84-90.
  27. 27. -400 -300 -200 -100 0 100 200 300 1 13 25 37 49 61 73 85 97 109 121 133 145 157 169 181 193 205 217 229 241 紹介医の予測した死亡日と死亡日の日差 症例ID# ↑ 余命3カ月の見込みでホスピスを紹介されるが、 実際の余命は1.5か月ほど。 平均値 +45.1 / 69.6 / 67.0 日 中央値 +49.0 / 56.0 / 56.0 日 (総和 / 絶対値 / +のみ) 長く見積もる短く見積もる ピースハウス斎藤英一先生より
  28. 28. がん終末期の日常生活動作困難 恒藤 1999
  29. 29. 国立がん研究センターで治療を受けた再発卵巣がん112名の予後 中央値 1.5年 (範囲 0ヶ月~10.5年) 「あなたの余命は1年です」と言ってはいけない ~生存期間中央値は余命ではない?~ 累積生存率 生存期間(年) Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 累積生存率 0 2 4 6 8 10 12 0 .2 .4 .6 .8 1 1.5年 カプランマイヤー曲線 半分の患者さんが亡くなるまでの期間 患者数 生存期間(年) ヒストグラム(度数分布表) 0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 がん患者の予後データは 正規分布をなさないので 平均値ではなく、中央値で示す!
  30. 30. がん患者が医師から言われる最も傷つく言葉 • もう何も治療法がない • 可能性・範囲を言わない断定的な余命告知 • 感情への配慮がない 全国19施設ホスピスへ入院した630名の家族へのアンケート調査より Morita et al. Ann Oncol 15:1551, 2004 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
  31. 31. SHAREプログラムがすすめるコミュニケーション 「もう死んでしまうのですか?」 「あとどのくらい生きられますか?」 などの言葉への対処方法 Reassurance and Emotional support (安心感と情緒的サポート) 言葉の背景にある感情を探索し、共感すること ほとんどの場合、不安な気持ちの表れであることが多い。 • 「今後のことで、何か気がかりなことがありますか?」 • 「どなたでも不安な気持ちになると思います」 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
  32. 32. Hope the Best, and Prepare the Worst (最善を期待し、最悪に備えましょう) 患者  私は少しでも長く生きたいんです。  治療がうまくいってほしいんです。  最悪を考えるということは、あきらめて しまうような気がするのです。  今後は、妻や子供のことが心配なので す。 Ann Intern Med. 2003;138:439-443. 医師  私もそう期待したいです。○○さんにとって一番大切 なことは何でしょうか?  私も治療がうまくいってほしいと思います。もし治療 がうまくいったら何を大切にしたいですか?また、治 療がうまくいかなかったらどうするかということにつ いて話したいのです。  ○○さんの心配するお気持ちは理解できます。準備 をする、ということはあきらめてしまう、ということでは ありませんよ。  大切なことを話してくださってありがとうございます。 奥様や子供さんのことについて、一緒に考えていき ましょう。 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
  33. 33. 末期がん患者のQOLに影響する要素 マイナスの要素 • ICUに入院していた • 病院で亡くなった • 不安が強かった • 栄養チューブを入れていた • 最期の週まで化学療法をやっていた プラスの要素 • 宗教をもっていた • 心のケアを受けていた • 治療医(オンコロジスト)との良好なコミュニケーションがあった Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital Arch Intern Med. 2012;172(15):1133 ~末期がんで亡くなった396名の患者をプロスペクティブに調査~
  34. 34. Patient Values (患者の希望・価値観・生活の質)は何か? • 家族と普通の生活がしたい • 来年4月には、一人娘が高校生になるんです。それまでは親 として何としてもしっかりと見届けたいんです • 婚約者と結婚式をあげたい • 世界一周旅行に行きたい • 小田和正のコンサートに行きたい • 海の見えるホスピスに行きたい Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 大切にしたいこと、楽しみにしていることは何ですか?
  35. 35. 患者さんから教えられたこと
  36. 36. ご静聴ありがとうございました。 医局員募集中です!! 勝俣nkatsuma@nms.ac.jp がん患者さんの笑顔と 希望のために

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