1. Vol. 1

2. Content
Page
1. Nervous system
By พลอย 002,หญิง 005, Jin 024, Jump 042,หนัน 065, นลัท 085, เฮง 093,ตา 109,ออย 117,บอย 232
6
ปรับปรุงโดย อ. สิทธิ์ สาธรสุเมธี
1.1 Meningitis ………………………………………………………………………………… 1
J 11
1.2 Tension type headache ……………………………………………………………………. 5
1.3 Migraine …………………………………………………………………………………... 7
1.4 Periodic paralysis …………………………………………………………………………. 9
1.5 Epilepsy …………………………………………………………………………………… 9
1.6 Status epilepticus …………………………………………………………………………... 20
1.7 Bell’s palsy …………………………………………………………………………............ 22
1.8 Polyneuropathy …………………………………………………………………………….. 23
1.9 Myasthenia gravis ………………………………………………………………………….. 23
1.10 Guillain-Barre syndrome ………………………………………………………………….. 24
1.11 Trigerminal neuralgia ........................................................................................................... 27
IRA
1.12 Neoplasm of CNS ................................................................................................................. 29
1.13 Parkinson’s disease ………………………………………………………………………... 34
1.14 Alzheimer’s disease ……………………………………………………………………….. 35
2. Digestive system
By กานตขาว 008, อรณ 015, เพื่อน 051, แปง 119, Bank มง 144, เอหญิง 146, เจ 160, Golf212, ปลามชาย 230
2.1 Oral ulcer ……………………………………………………………………………………. 1
2.2 Esophagitis …………………………………………………………………………………... 2
2.3 Gastroesophageal reflux disease …………………………………………………………….. 4
SIR
2.4 Irritable bowel syndrome ……………………………………………………………………. 5
2.5 Dyspepsia ……………………………………………………………………………………. 7
2.6 Peptic ulcer disease …………………………………………………………………………. 8
2.7 Gastritis ………………………………………………………………………………………. 9
2.8 Alcohol induced liver disease ……………………………………………………………….... 9
2.9 Cirrhosis ……………………………………………………………………………………… 10
2.10 Acute liver failure …………………………………………………………………………... 11
2.11 Peritonitis …………………………………………………………………………………… 11
2.12 Amebiasis …………………………………………………………………………………… 12

3. Page
2.13 Acute cholangitis ……………………………………………………………………………. 14
2.14 GI hemorrhage ……………………………………………………………………………..... 14
2.15 Dental disorders ……………………………………………………………………………… 14
6
2.16 Intestinal obstruction ………………………………………………………………………… 16
2.17 Cholangiocarcinoma …………………………………………………………………………. 17
2.18 Hepatocellular carcinoma ……………………………………………………………………. 17
J 11
2.19 Tumor of Gastrointestinal system ……………………………………………………………. 18
2.20 Perianal disorders …………………………………………………………………………….. 24
3. Infectious
By ,วรรณ 001, ปง006, Bomb 012, jin 024, จริง 037, Prakarn 104, Bank มง 144, M(สุพจน)202, แพท 204
ปรับปรุงโดย อ. ณสิกาญจน อังคเศกวินัย * คือ ยังไมไดprove
3.1 Gastroenteritis (general concept) ……………………………………………………….……. 1
3.2 Escherichia coli ………………………………………………………………………………. 1
3.3 Salmonellosis ……………………………………………………………………………..….. 3
3.4 Shigellosis …………………………………………………………………………………..… 5
IRA
3.5 Vibrio ……………………………………………………………………………………….... 6
3.6 Aeromonas ………………………………………………………………………………….... 7
3.7 Campylobacteriosis …………………………………………………………………………... 7
3.8 Parasite ………………………………………………………………………………………... 10
3.9 Tuberculosis …………………………………………………………………………………... 13
3.10 Melioidosis ………………………………………………………………………………….. 15
3.11 Leptospirosis ………………………………………………………………………………... 16
3.12 Tetanus ………………………………………………………………………………………. 18
SIR
3.13 Pertussis …………………………………………………………………………………….. 19
3.14 Poliomyelitis ………………………………………………………………………………… 20
3.15 Varicella zoster …………………………………………………………………………….... 21
3.16 Diphtheria ………………………………………………………………………………….... 22
3.17 Mumps …………………………………………………………………………………….… 23
3.18 Rabies ……………………………………………………………………………………….. 23
3.19 Sexual transmitted diseases …………………………………………………………………. 25
3.20 Dengue hemorrhagic fever ………………………………………………………………….. 31
3.21 Chikungunya fever ………………………………………………………………………….. 34

4. Page
3.22 Measles ……………………………………………………………………………………… 35
3.23 Rubella ………………………………………………………………………………………. 36
3.24 Erythema infectiosum ………………………………………………………………………. 38
6
3.25 Roseola infantum ……………………………………………………………………………. 38
3.26 Pityriasis versicolor ………………………………………………………………………….. 39
3.27 Dermatophytosis ……………………………………………………………………………... 40
J 11
3.28 Candidiasis …………………………………………………………………………………… 42
3.29 Scabies ……………………………………………………………………………………….. 43
3.30 Pediculosis …………………………………………………………………………………… 44
3.31 Scrub typhus …………………………………………………………………………………. 45
3.32 *HIV infection ………………………………………………………………………………… 46
4. Congenital malformation
By กานต 011, หนัน 065, ตาว141, แบงยล 151, ฝาย 228, แพรว 231
4.1 Endcephalocele ……………………………………………………………………………….. 1
4.2 Anencephaly ………………………………………………………………………………….. 3
IRA
4.3 Myelomeningocele …………………………………………………………………………… 3
4.4 Spina bifida occulta ………………………………………………………………………..… 4
4.5 Hydrocephalus ……………………………………………………………………………….. 5
4.6 Laryngomalacia ………………………………………………………………………………. 7
4.7 Sinus fistula, Branchial cleft cyst …………………………………………………………….. 9
4.8 Preauricular cysts, pits, fissures ………………………………………………………………. 11
4.9 Congenital hypertrophic pyloric stenosis …………………………………………………….. 12
4.10 Hirschsprung’s disease ……………………………………………………………………… 12
SIR
4.11 Anorectal malformation …………………………………………………………………….. 14
4.12 Congenital diaphragmatic hernia ……………………………………………………………. 15
4.13 Omphalocele ………………………………………………………………………………… 16
4.14 Gastroschisis ………………………………………………………………………………… 17
4.15 Undescended testis ………………………………………………………………………….. 18
4.16 Hypospadias ………………………………………………………………………………… 21
4.17 Chromosomal abnormalities ……………………………………………………………….. 22
4.18 Club foot …………………………………………………………………………………… 23

5. Page
5. Genito-urinary system
By หลิง 007, bomb 012, จูน 013, Jin 024, ปอ 40, แปก 048, เปา059, โอม 069, ดล 121, เอม 176, สมโอ 189
5.1 Acute epididymitis, acute orchitis, acute epididymoorchitis ………………………………… 1
6
5.2 Bacterial Cysititis …………………………………………………………………………….. 1
5.3 Hemorrhagic cystitis …………………………………………………………………………. 3
5.4 Urethritis …………………………………………………………………………………….. 4
J 11
5.5 Urethral syndrome …………………………………………………………………………… 4
5.6 Phimosis ……………………………………………………………………………………... 5
5.7 Paraphimosis ………………………………………………………………………………… 5
5.8 BPH ………………………………………………………………………………………….. 6
5.9 Pelvic inflammatory disease ………………………………………………………………… 7
5.10 Menopause & Perimenopause ……………………………………………………………… 9
5.11 Menstrual disorder ………………………………………………………………………… 11
5.12 Nephritic syndrome ……………………………………………………………………….. 14
5.13 Pyelonephritis ……………………………………………………………………………... 19
IRA
5.14 Endometriosis ……………………………………………………………………………. 20
5.15 Bartholin’s cyst …………………………………………………………………………… 21
5.16 Imperforate hymen ……………………………………………………………………….. 21
5.17 Gential prolapse …………………………………………………………………………... 21
5.18 CA prostate ……………………………………………………………………………….. 22
5.19 CA testis …………………………………………………………………………………... 24
5.20 CA kidney ………………………………………………………………………………… 25
5.21 CA bladder ………………………………………………………………………………... 25
SIR
5.22 Guide to oral contraceptive medication …………………………………………………… 26
5.23 Premature ovarian failure …………………………………………………………………. 28
5.24 Acute renal failure ………………………………………………………………………… 29
6. Hematology
By บาส 055, นิก 253
6.1 G6PD-deficiency …………………………………………………………………………… 1
6.2 Autoimmune hemolytic anemia ……………………………………………………………. 1
6.3 Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria …………………………………………………….. 4
6.4 Neutropenia ………………………………………………………………………………… 4

6. Page
6.5 Aplastic anemia …………………………………………………………………………….. 4
6.6 Acute leukemia ……………………………………………………………………………... 6
6.7 Chronic lymphocytic leukemia ……………………………………………………………... 10
6
6.8 Chronic myelogenous leukemia …………………………………………………………….. 13
6.9 Lymphoma ………………………………………………………………………………….. 20
7. Endocrine, nutritional and metabolic disease
J 11
By กิ่งทอง 009, พีช 017, เฟริส 019, แฟร 023, A 038, แนท 089,บุม 094, จอย 098, ตาล 131, ชัช 177
ปรับปรุงโดย อ.นพ.ธาดา คุณาวิศรุต, อ.พญ.ปวีณา ชุณหโรจน เรื่องที่ * ยังไม Prove
7.1 Thyroid
- Introduction …………………………………………………………………………………… 1
- Diffuse non-toxic goiter ………………………………………………………………………. 4
- Non-toxic multinodular goiter ………………………………………………………………… 6
- Toxic multinodular goiter …………………………………………………………………….. 6
- Hyperfunctioning solitary nodule …………………………………………………………….. 7
- Graves’ disease ……………………………………………………………………………….. 8
IRA
- Thyroiditis ……………………………………………………………………………………. 12
- Thyroid cancer ………………………………………………………………………………… 14
7.2 Diabetes mellitus
- General concept ……………………………………………………………………………….. 19
- Insulin and oral hypoglycemic agents ………………………………………………………… 24
- DKA and hyperosmolar hyperglycemic nonketotic metabolic acidosis ………………………. 30
7.3 Protein-energy malnutrition ……………………………………………………………….. 31
7.4 Vitamin deficiency and Vitamin toxicity …………………………………………………… 34
SIR
7.5 Lipid
- Lipid profile …………………………………………………………………………………… 40
- Dyslipidemia …………………………………………………………………………………… 41
- Obesity …………………………………………………………………………………………. 48
* 7.6 Fluid and electrolyte disturbance
- General concept ………………………………………………………………………………… 55
- Sodium balance ………………………………………………………………………………… 57
- Potassium balance ……………………………………………………………………………… 61
- Calcium balance ………………………………………………………………………………… 66

7. 6
nervous system
J 11
Meningitis
Tension type headache
Migraine
1
5
7
IRA
Periodic paralysis 9
Epilepsy 9
Status epilepticus 20
Bell’s palsy 22
Polyneuropathy 23
Myasthenia gravis 23
Guillain-Barre syndrome 24
SIR
Trigerminal neuralgia 27
Neoplasm of CNS 29
Parkinson’s disease 34
Alzheimer’s disease 35
By พลอย 002,หญิง 005, Jin 024, Jump 042,หนัน 065,
นลัท 085, เฮง 093,ตา 109,ออย 117,บอย 232
และรูปนารักๆ จากกิป 106
๊
ปรับปรุงโดย อ. สิทธิ์ สาธรสุเมธี

8. อาน~! บทที่ 1 nervous system: หนา 1
Meningitis
Definition: is an inflammatory process of the leptomeninges and CSF within the subarachnoid space.
Pathophysiology
พยาธิสภาพสวนใหญไมไดเกิดจากเชื้อโดยตรง แตเกิดจาก immune process ของรางกาย โดย pathogen
ที่ผานเขาสู CSF ใน subarachnoid space จะกระตุนให microglia, astrocyte, monocyte, microvascular endothelial
6
cells และ CSF leukocyte หลั่ง inflammatory cytokines and chemokines ไปสู subarachnoid space ทําใหเกิด
inflammation สงผลใหมี การเพิ่มของ CSF protein, leukocytosis และกระตุนใหมีการสราง excitatory amino
J 11
acids, reactive oxygen and nitrogen species และ mediators อื่นๆ กระตุนใหเกิด cell death ผลเหลานี้ยังทําใหเกิด
vasogenic และ cytotoxic edema และมีผลเพิ่ม ICP อีกดวย
Hx: fever, generalized headache, vomiting และ stiff neck บางรายอาจใหประวัติเกี่ยวกับการติดเชื้อใน
บริเวณอื่นๆ ที่เปน primary site เชน มีประวัติ respiratory tract infection มากอน ไดแก pneumonia, pharyngitis,
pulmonary TB หรือมีประวัติการติดเชื้อในตําแหนงอื่นๆ เชน otitis media, sinusitis มี lesion ที่ external genitalia
บางรายก็ตองถามประวัติเกี่ยวกับระบบภูมิคุมกันวามีภูมิคุมกันบกพรองหรือไมหากสงสัยวาอาจเปน
opportunistic infection ซึ่งประวัติเหลานี้จะชวยบอกเชื้อกอโรคคราวๆ ได ประวัติเกี่ยวกับ progression ของโรคก็
สําคัญ หากผูปวยมีไขสูงกวา 38 องศาและอาการแยลงอยางรวดเร็วก็นาจะเกิดจาก bacterial infection โดยอาการที่
ถือเปน classic clinical triad ของ meningitis ประกอบดวย fever, headache and nuchal rigidity
IRA
PE: การตรวจรางกายจะพบวามีไข และ มี evidence ของ meningeal irritation ซึ่งที่ตรวจพบไดคือ
- stiff neck
- Kernig’s sign(โดยใหผูปวยนอนหงายงอสะโพกและเขา แพทยออกแรงยืดเขาของผูปวยจะมีการหดตัว
ของกลามเนื้อแฮมสตริง (hamstring muscle spasm))
- Brudzinski’s signในเด็ก(โดยใหผูปวยนอนหงายยืดขาตรง แพทยออกแรงงอคอของผูปวยจะมีการงอ
ของสะโพกและเขา)
อาจพบ signs of increased ICP หรืออาจพบลักษณะของ encephalitis เชน drowsiness and decreased
mentation นอกจากนี้เชื้อบางชนิดสามารถแสดงลักษณะเฉพาะของการติดเชื้อนั้นเชน ในผูปวยที่มี petechiae,
SIR
purpura หรือ ecchymotic rash และมี meningeal findings ดังกลาวเกือบทุกรายจะเกิดจาก meningococcal
infection
Cause: Infection, Non-infection
Route of infection มาไดหลายทาง ดังนี้
1. Direct spreading: จาก air sinus, ear
2. Blood-borne: sepsis, infective embolism
3. Neural transport: เชน HSV
4. Iatrogenic: LP, shunt
Causative agent สวนใหญเปนเชื้อ virus รองลงมาคือ bacteria

9. อาน~! บทที่ 1 nervous system: หนา 2
ความรุนแรงของโรค และการจัดการกับผูปวยขึ้นอยูกับชนิดของเชื้อกอโรค การเจาะน้ําไขสันหลังเพื่อ
สงตรวจสามารถชวยในการจําแนกเชื้อกอโรคไดดี ลักษณะของน้ําในไขสันหลังบงบอกถึงชนิดของเชื้อกอโรค
ตามตาราง
condition Cell type Cell count Glucose Protein Gram stain
Normal Lymphocytes 0-4 x 106/l >60% of CBG Up to 0.45 g/l -
Viral Lymphocytes 10-2000 Normal Normal -
6
Bacterial PMNs 1000-5000 Low < 45 mg/dL Normal/elevated +
(2.5 mmol/L) >250mg/dL
Tuberculous PMNs/lymphocytes/mixed 50-5000 Low Elevated Often-
J 11
Fungal Lymphocytes 50-500 Low Elevated ±
malignant Lymphocytes 0-100 Low Normal/elevated -
แสดงลักษณะของน้ําในไขสันหลังของเชื้อกอโรคชนิดตางๆ
Normal findings
• CSF pressure: 50–180 mmH2O • leukocytes(WBC) total < 5 per mL
• glucose: 40–85 mg/dL • lymphocytes: 60–70%
• protein: 15–50 mg/dL • monocytes: 30–50%
• neutrophils: none
โรคเยื่อหุมสมองอักเสบที่เกิดจากเชื้อไวรัส (viral meningitis)
IRA
โรคเยื่อหุมสมองอักเสบสวนใหญเกิดจากเชื้อไวรัส อาการมักไมรุนแรงและสามารถหายไดเอง นอกจาก
จะมีการติดเชื้อในสมองรวมดวยซึ่งพบไดนอย เชื้อไวรัสกอโรคไดแก Enteroviruses(echoviruses, Coxsackie
virus, poliovirus), Mumps, Influenza, Herpes simplex, varicella zoster, Epstein-Barr, HIV, HSV type II
ผูปวยมักอายุนอย อาการปวดศีรษะ คอแข็งมักเกิดเฉียบพลัน อาจมีไขสูงรวม มักไมพบ focal
neurological signs
น้ําไขสันหลังมีลักษณะตามตาราง ซึ่งอาจพบในผูปวย bacterial meningitis ที่ไดรับการรักษาบางสวน
การรักษาหลักคือ symptomatic treatment ดวยยาในกลุม analgesics, antipyretics และ antiemetics รักษา
สมดุล electrolytes ใหปกติ หากผูปวยที่เปน viral meningitis และมีภูมิคุมกันปกติ รวมถึง ไมมี focal signs and
SIR
symptoms ไมมี alteration of consciousness มี classic CSF profile และมี compliance ที่ดี สามารถรักษาเปน OPD
case ได ผูปวยมักหายไดเอง และอาการควรดีขึ้นภายในสัปดาห
โรคเยื่อหุมสมองอักเสบที่เกิดจากเชื้อแบคทีเรีย(pyogenic bacterial meningitis)
อายุ (ป) เชื้อกอโรค
2-18 N. meningitides 60% Group B streptococcus พบนอย
S. pneumoniae 25% L. monocytogenes พบนอย
H. influenzae 8%
18-60 S. pneumoniae 60% L. monocytogenes 6%
N. meningitides 20% Group B streptococcus 4%
H. influenzae 10%

10. อาน~! บทที่ 1 nervous system: หนา 3
>60 S. pneumoniae 60% N. meningitides 3-4%
L. monocytogenes 20% Group B streptococcus 3-4%
H. influenzae 3-4%
ผูปวยมักมาดวยอาการปวดศีรษะ ไข ซึม และคอแข็ง บางครั้งอาจตามดวยโคมา (coma) หรือมีอาการ
แสดงของระบบประสาทที่บอกตําแหนงเฉพาะ (focal neurological signs) ตามมาดวยการติดเชื้อในกระแสเลือด
สมองบวม และระบบตางๆของรางกายผิดปกติ ในกรณีที่มี focal neurological signs ควรCT brain เพื่อตรวจหา
6
กอนในสมอง เชน cerebral abscess กอนการเจาะน้ําไขสันหลัง
น้ําไขสันหลังมักขุน (turbid) และมีลักษณะตามตาราง การเพาะเชื้อจากเลือด (blood culture) มักใหผล
บวก อาจทํา PCRจากเลือดหรือน้ําไขสันหลังเพื่อบอกถึงดีเอ็นเอของเชื้อแบคทีเรียกอโรค (bacterial DNA) แต
J 11
ไมไดทําแพรหลายในไทย
การรักษา
- empirical antimicrobial therapy ใชในกรณีไมทราบเชื้อกอโรคที่แนชัดหรือระหวางรอผล CSF
Gram’s stain and culture หากเปน community-acquired meningitis จะให third generation cephalosporin เชน
ceftriaxone หรือ cefotaxime แตหากเปน nosocomial infection จะให ceftazidime plus vancomycin
- specific antimicrobial therapy ใชในกรณีทราบเชื้อกอโรคที่ชัดเจนแลว treatment of choice มีดังนี้
Pathogen Regimen of choice Alternative agent(s)
N. meningitidis Benzylpenicillin 2.4 g i.v. 4-hourly for Cefuroxime, ampicillin,
5-7 days chloramphenicol*
Strep. pneumoniae Cefotaxime 2 g i.v. 6-hourly or Chloramphenicol*
IRA
(MIC < 1 mg/l) ceftriaxone 2 g i.v. 12-hourly for 10-14
days
Strep. pneumoniae As for sensitive strains but add Vancomycin plus rifampicin*
(resistant to vancomycin 1g i.v.12-hourly or
β-lactams) rifampicin 600mg i.v.12-hourly (rarely used)
H. influenzae Cefotaxime 2 g i.v. 6-hourly or Chloramphenicol*
ceftriaxone 2 g i.v. 12-hourly for 10-14
days
Listeria Ampicillin 2 g i.v. 4-hourly plus Ampicillin 2 g i.v. 4-hourly plus
monocytogenes gentamycin 5 mg/kg i.v. daily co-trimoxazole 50 mg/kg daily
in two divided doses
SIR
• สําหรับผูปวยที่มีประวัติแพยาเบตาแลคแทม (β-lactam antibiotics)
การรักษาโรคเยื่อหุมสมองอักเสบที่เกิดจากเชื้อแบคทีเรียที่ทราบชนิดของเชือ
้
ปล. N. meningitides : penicillin G (penicillin G ไมสามารถกําจัดเชื้อที่ colonize อยูบริเวณ oropharynx ได ตอง
ให rifampin หรือ cephalosporins หรือ fluoroquinolones เพื่อปองกันการแพรเชื้อสูผูอื่นดวย) เฉพาะผูที่เปน
closed contact เชน สมาชิกในบาน ผูรวมงานที่อยูหองเดียวกัน roommates แพทยผูดูแล และบุคคลที่สัมผัสกับ
oropharyngeal secretion ของผูปวย จะตองไดรับ chemoprophylaxis เปน rifampin (drug of choice) หรือ
cephalosporins หรือ fluoroquinolones เพื่อปองกันการติดเชื้อดวย
การรักษาประคับประคองอยางใกลชิด ไดแก การใหสารน้ําที่เหมาะสม การพิจารณาการใสเครื่องชวย
หายใจ และการติดตามอาการผูปวยนะบบอื่นๆ เชน ระบบไหลเวียนโลหิต ระบบปสสาวะ เปนตน

11. อาน~! บทที่ 1 nervous system: หนา 4
การปองกันโรคเยื่อหุมสมองอักเสบที่เกิดจากเชื้อ N. meningitides ในเด็ก ให oral rifampicin ติดตอกัน
2 วัน โดยในชวงอายุ 3-12 เดือน ให 5 mg/kg ทุก 12 ชั่วโมง, อายุมากกวา 1 ป ให 10 mg/kg ทุก 12 ชั่วโมง และ
ในผูใหญให 600 mg ทุก 12 ชั่วโมง หรืออาจให ciprofloxacin 500 mg ครั้งเดียวแทนได โดยวัคซีนสามารถ
ปองกันโรคเยื่อหุมสมองอักเสบที่เกิดจากเชื้อ N. meningitides ไดเพียงบางชนิดเทานั้น
โรคเยื่อหุมสมองอักเสบที่เกิดจากเชื้อวัณโรค (tuberculous meningitis)
ผูปวยมักมาพบแพทยดวยอาการปวดศีรษะ อาเจียน สับสน ไขต่ําๆ ตรวจรางกายอาจพบ drowsiness,
6
meningeal irritation signs, focal neurological signs การรักษาใชยารักษาวัณโรคตาม WHO recommendation
(HRZE) พิจารณาการผาตัดในรายที่มี CSF obstruction และการรักษาประคับประคองไดแก การใหสารน้ําและ
โภชนาการที่เหมาะสม
J 11
เชื้ออื่นๆ
เชน C. neoformans : amphotericin B
H. capsulatum : amphotericin B
syphilitic meningitis : penicillin G
Management
ควรเริ่มจากประเมิน status ของผูปวยแลวทําการ resuscitate กอน จากนั้นใหทํา blood cultures ตามดวย
LP เพื่อนํา CSF ไปทํา cell count and differential, glucose and protein concentration, Gram's stain and culture ใน
รายที่สงสัย cryptococcal meningitis ใหทํา india ink preparation ไปดวย แลววิเคราะหหาเชื้อกอโรค อยางไรก็
ตามการทํา LP มีความเสี่ยงที่จะทําใหเกิด cerebral herniation ได ตาม ISDA guidelines for management of
IRA
bacterial meningitis (2004) recommend ใหทํา CT scan กอนทํา LP เฉพาะในผูปวยที่ suspected bacterial
meningitis และมี risk factor ตอ mass lesion ดังนี้ 1 ขอขึ้นไปดังนี้
• Immunocompromised state (eg, HIV infection, immunosuppressive therapy, after transplantation)
• History of CNS disease (mass lesion, stroke, or focal infection)
• New onset seizure (within one week of presentation)
• Papilledema
• Abnormal level of consciousness
• Focal neurologic deficit
SIR
Treatment
การรักษาจะรักษาตามเชื้อกอโรคดังที่ไดกลาวไวขางตน
Complication
แยกไดเปน 2 กลุมใหญคือ
- neurologic complication เกิดขึ้นไดบอยโดยความรุนแรงขึ้นกับเชื้อกอโรค host status ความรวดเร็ว
ในการวินิจฉัยและรักษา จาก pathophysiology ที่กลาวไวขางตน เมื่อเกิด brain edema มีโอกาสที่จะเกิด brain
herniation ตามมา โดยตําแหนงที่พบได คือ
• subfalcine (cingulate) herniation เกิดเมื่อมีการบวมของ cerebral hemisphere 2 ขางไมเทากัน ทํา
ใหสวนของ cingulate gyrus เคลื่อนผานใต falx cerebri ซึ่งสัมพันธกับที่แขนงของ anterior
cerebral artery ถูกกด

12. อาน~! บทที่ 1 nervous system: หนา 5
• Uncal herniation คือการที่ uncinate process เคลื่อนผาน free margin ของ tentorium cerebelli ไป
กด CN III ทําใหเกิด papillary dilatation และ impairment of ocular movement ขางเดียวกับ
lesion และอาจมี contralateral UMNL sign เนื่องจากมี cerebral peduncle compression
• Tonsillar herniation คือ การเคลื่อนของ cerebellar tonsil ผาน foramen magnum ซึ่งถือวา
อันตรายมากเนื่องจาก hernia นี้อาจไปกด respiratory center และ cardiac center ใน medulla ได
ภาวะ increased ICP มากๆ => papilledema หรือ มีการลด cerebral blood flow =>venous occlusion =>
6
cortical vein thrombosis =>cerebral ischemia => alteration of consciousness, seizure หรือ focal cerebral signs
ในเด็กยังอาจเกิด sensorineural hearing loss หรือ transient conductive hearing loss ไดหากไดรับการรักษาที่ลาชา
- non-neurologic complication เชน septic shock, coagulation disorders(โดยเฉพาะ
J 11
meningococcemia),septic complication เชน endocarditis, septic arthritis หรือเกิด prolonged fever หากมีการให
antibiotics อยางไมเหมาะสม
Vaccination ที่ใชกันอยูในปจจุบันประกอบดวย
Pneumococcal vaccines : มี 2 ชนิดคือ
- capsular polysaccharide vaccine ปองกันได 23 serotype ไมคอยไดผลในเด็กอายุ <2 ป บุคคลที่ควร
ไดรับ vaccine นี้คือ
1. ผูที่มีอายุ 65 ปขึ้นไป
2. ผูที่มีอายุ 2-64 ปที่เปนโรคเรื้อรัง เชน CVD, chronic pulmonary disease(not asthma), DM, chronic
alcoholism, chronic liver disease หรือ CSF leaks
IRA
3. ผูที่มีอายุ 2-64 ป ไมมีมามหรือมามไมทํางาน
4. ผูที่มีอายุ 2-64 ป ที่อยูในแหลงระบาดของเชื้อนี้ หรือ มีเชื้อชาติ Alaska หรือ อินเดียนแดง
- protein-conjugated vaccine ปองกันได 7 serotype ที่พบบอยในเด็ก ใชในเด็กอายุ <2 ป
Meningococcal polysaccharide vaccines ปองกันได 4 serotype คือ A, C, Y, W-135 ใชเมื่อตองเดินทางไป
ในแหลงที่มาการระบาดของเชื้อเชน บุคคลที่เดินทางไปประกอบพิธีฮัจจ ที่กรุงเมกกะ โดยผูที่อาศัยอยูในประเทศ
ไทยไมจําเปนตองฉีดเนื่องจากเชื้อที่พบในประเทศไทยสวนใหญเปน serotype B ซึ่งวัคซีนยังไมครอบคลุม
Hib conjugate vaccines ออกฤทธิ์โดยกระตุนใหรางกายสราง protective antibody มาปองกันการเกิด
pharyngeal colonization ของ Hib
SIR
TENSION-TYPE HEADACHE
Definition:
Tension-type headaches can be episodic or chronic.
• Episodic tension-type headaches : fewer than 15 days a month
• Chronic tension headaches :15 days or more a month for at least 6 months.
Duration can last from minutes to days, months or even years, though a typical tension headache lasts
4-6 hours.
• Episodic tension headache usually is associated with a stressful event ; moderate intensity, self-limited, and
usually responsive to nonprescription drugs.

13. อาน~! บทที่ 1 nervous system: หนา 6
• Chronic tension headache often recurs daily and is associated with contracted muscles of the neck and
scalp. This type of headache is bilateral and usually occipitofrontal.
Pathophysiology: Both muscular and psychogenic factors
History: can have a throbbing quality but more gradual onset variable in duration, more constant in quality, and
less severe than migriane
• Tension-type headache history is as follows:
6
o Duration of 30 minutes to 7 days
o No nausea or vomiting (anorexia may occur) ..สังเกตวา 90% ของคนไข migraine มี nausea
o Absence of Photophobia and/or phonophobia
J 11
o Bilateral and occipitonuchal or bifrontal or bitemporal pain
o Pain described as "fullness, tightness/squeezing, pressure," or "bandlike/viselike"
o May occur acutely under emotional distress or intense worry
o Insomnia
o Usually worse in the evening
o Muscular tightness or tenderness in neck, occipital, and frontal regions
o Duration of more than 5 years in 75% of patients with chronic headaches
o Difficulty concentrating
o No prodrome
IRA
• New headache onset in elderly patients should suggest other etiologies.
Diagnosis: IHS (international headache society) diagnostic criteria for tension-type headaches states that
2 of the following characteristics must be present
Pressing or tightening (nonpulsatile quality)
Frontal-occipital location
Bilateral - Mild/moderate intensity
Not aggravated by physical activity
PE : mainly to exclude the possibility of other headache causes.
SIR
• Vital signs should be normal.
• Normal neurologic examination
• Tenderness may be elicited in the scalp or neck, but no other positive physical exam findings
• Pain should not be elicited over temporal arteries or positive trigger zones.
• Some patients with occipital tension headaches may be very tender at upper cervical muscles
• Pain associated with neck flexion and stretching of paracervical muscles must be distinguished from
nuchal rigidity associated with meningeal irritation.
Causes:
Stress may cause contraction of neck and scalp muscles, although no evidence confirms that the origin of pain
is sustained muscle contraction.

14. อาน~! บทที่ 1 nervous system: หนา 7
• Stress and/or anxiety
• Poor posture
• Depression
Treatment:
• Episodic tension-type headaches generally respond well to over-the-counter analgesics, ibuprofen having
been found more effective in providing relief than paracetamol in controlled studies.
6
• Other medications for chronic tension-type headaches include amitriptyline, mirtazapine, biofeedback, and
sodium valproate (as prophylaxis).
Acupuncture has been demonstrated as an effective treatment for tension headaches.
J 11
Migraine
มักพบในหญิงที่พนวัยรุนไปแลว (20-35ป)
1.Migraine without aura
The common form of migraine headache. The International Classification of Headache Disorders definition is:
Description: Recurrent headache disorder manifesting in attacks lasting 4–72 hours. Typical characteristics of
the headache are unilateral location, pulsating quality, moderate or severe intensity, aggravation by..
routine physical activity and association with nausea and/or photophobia and phonophobia.
IRA
Diagnostic criteria:อานผานๆก็พอ
A. At least 5 attacks fulfilling criteria B-D
B. Headache attacks lasting 4-72 hours [when untreated]
C. Headache has at least 2 of the following characteristics:
1. unilateral location
2. pulsating quality
3. moderate or severe pain intensity
4. aggravation by or causing avoidance of routine physical activity
SIR
D. During the headache at least 1 of the following:
1. Nausea and/or vomiting
2. Photophobia and phonophobia
E. Not attributed to another disorder
..Ps. สูตรจํางายๆเปน diagnostic criteria ของ IHS คือ 5-4-3-2-1 criteria
-5 or more attacks
-4 hours to 3 days in duration
-2 or more of unilateral location, pulsating quality, moderate to severe pain, aggravated by or avoidance of
routine physical activity
-1 or more accompanying symptoms- N/V, photophobia, phonophobia

15. อาน~! บทที่ 1 nervous system: หนา 8
2.Migraine with aura
The second-most common form of migraine headache. The International Classification of Headache
Disorders definition is:
Description: Recurrent disorder manifesting in attacks of reversible focal neurological symptoms that usually
develop gradually > 5–20 minutes and < 60 minutes. Headache usually follows the aura symptoms. Less
commonly, headache lacks migrainous feature or is completely absent [i.e., the aura may occur without any
6
subsequent headache.]
Diagstic criteria:
A. At least 2 attacks fulfilling criterion B
J 11
B. Migraine aura fulfilling criteria [described below]
C. Not attributed to another disorder.
.. migraine with aura แบงออกเปน typical กับ other potential aura
Criteria for "Typical aura":
Aura consisting of > 1 of 3 , but no motor weakness:
1. Fully reversible visual symptoms including
positive features (e.g. flickering lights, spots or lines) and/or negative features (i.e., loss of vision)
2. Fully reversible sensory symptoms including
positive features (i.e., pins and needles) and/or negative features (i.e., numbness)
IRA
3. Fully reversible dysphasic speech disturbance
นอกจากนั้น ยังไมพอ ตองเอาอีก 2 ใน 3 ขอตอไปนี้ดวย
[Aura also has] at least 2 of 3:
1.Homonymous visual symptoms [i.e., affecting just one side of the field of vision]
and/or unilateral sensory symptoms [i.e., affecting just one side of the body]
2. > one aura symptom develops gradually > 5 minutes
and/or different aura symptoms occur [one after the other] > 5 minutes
3. Each symptom lasts 5 - 60 minute
SIR
Criteria for other potential aura:
• Fully reversible motor weakness...
• Each aura symptom lasts 5 minutes - 24 hours...
• [In the case of a "Basilar-type" migraine], Dysarthria [difficulty speaking], vertigo [dizziness],
tinnitus [ringing in the ears], [and other symptoms].
Triggers: Allergic reactions ,Bright lights, perfumes, Physical or emotional stress, Changes in sleep patterns,
Smoking or exposure to smoke, Alcohol ,Menstrual cycle fluctuations, birth control pills, hormone fluctuations
during the menopause transition, Tension headaches, Foods containing tyramine, monosodium glutamate
(MSG) or nitrates
Treatment แบงเปน

16. อาน~! บทที่ 1 nervous system: หนา 9
• Preventive therapy ใชเมื่อปวด ก) บอยกวาสองครั้งตอเดือน ข) ไมบอย แตปวดนาน และดื้อยาระงับปวด ค)
คาดลวงหนาได เชน ปวดตอนมีประจําเดือน
• Abortive therapy ใชเมื่อปวด ก) ไมเกิน 2 ครั้งตอเดือน ข) แบบ tension headache (mild to moderate severity
เปนครั้งคราว ไมบอย)
• Preventive therapy
o ß-blockers เปนยาปองกันที่ใชกันมากที่สุด (ไมควรใชในผูที่เปนหืด หรือเบาหวาน)
6
o calcium channel blockers: flunarizine ไดผลใน migraine with aura มากกวา migraine without aura
o antiepileptic: valproate, topiramate, gabapentin
o amitriptyline เปนยาในกลุม TCA ตัวเดียวที่ไดผล
J 11
o NSAIDs ใชไดทั้งปองกัน และระงับปวด ไดผลดีมากใน menstrual migraine
• Abortive therapy ไดแก
o Serotonin(5-HT-1D)receptor agonists: sumatriptan ระงับปวดสูงสุด และบรรเทาอาการรวม เชน
nausea vomiting ได
o Ergot alkaloids: ergotamine เปนยาระงับปวดที่ดี แตทําใหคลื่นไสมาก ตองใหยากันคลื่นไส
o NSAIDs
o Corticosteroids
o Antiemetics: metoclopramide, promethazine
IRA
Periodic paralysis
Periodic paralysis เปน rare genetic disease (AD มี variation in penetrance) ทําใหเกิด weakness หรือ
paralysis จาก common trigger เชน cold, heat, high carbohydrate meals, not eating, stress or excitement and
physical activity of any kind
Mechanism: malfunctions ของ ion channels ใน skeletal muscle cell membranes ทําให ions รั่วเขา หรือออกจาก
muscle cells ทําใหเกิด cells depolarize และไมสามารถเคลื่อนไหวได
อาการของ periodic paralysis อาจเกิดจาก hyperthyroidism ก็ได
SIR
S&S: episodic weakness, strength is normal between attacks, fixed weakness may develop later in some forms.
คนไขมักมาดวยอาการออนแรงแบบเดิมซ้ําๆ โดยที่ยิ่งรักษาอาการยิ่งแยลงเนื่องจากการรักษาที่ไมถูกโรค
Diagnosis: DNA testing (detect ไดเพียงครึ่งหนึ่งของ gene mutations), exercise EMG (electromyography) detect
ได 80%, thyroid function test
Note: total body potassium จะมีคาปกติ โดย serum potassium อาจมีคาสูง หรือต่ํากวาปกติเพียงเล็กนอย หรือมีคา
ปกติก็ได ซึ่งไมเหมือนกับการที่มี a very low level of potassium (hypokalemia) หรือ high potassium
(hyperkalemia) ซึ่งอาจทําใหเกิด life-threatening paralysis รวมถึง management ไมเหมือนกันอีกดวย
Treatment: CAIs เชน acetazolamide, กิน KCL (for hypos) หรือ avoiding potassium (for hypers), thiazides and
significant life style changes including tightly control levels of exercise activity.
Epilepsy

17. อาน~! บทที่ 1 nervous system: หนา 10
Definition
Epilepsy (โรคลมชัก) คือ ภาวะที่มีอาการชักซ้ํา ๆ(อยางนอย 2 ครั้ง) ที่เกิดจากรอยโรคของสมองเอง
เกิดขึ้นเองโดยที่ไมมีสิ่งเราใด ๆ มากกระตุน (unprovoking factor) ชัดเจน อาจจะพบพยาธิสภาพในสมองหรือไม
ก็ได ในกรณีผูปวยชักครั้งแรกรวมกับมีคลื่นสมองผิดปกติแบบ epileptiform discharge หรือมีรอยโรคในสมอง จะ
มีโอกาสชักซ้ําสูง
ผูปวยที่มีอาการชักจากความเจ็บปวยปจจุบัน เชน ความผิดปกติทางเมตาโบลิก จากยา หรือ ไขสูงในเด็ก
6
โดยที่ไมไดมีพยาธิสภาพที่สมองชัดเจน จัดเปนการชักที่มีปจจัยชักนํา (provoked seizure) จึงไมถือวาเปนโรค
ลมชัก
Seizure (อาการชัก) คือ อาการที่เกิดจากสมองทํางานผิดปกติอยางกระทันหันจนแสดงอาการผิดปกติ
J 11
ออกมาทางกาย โดยเซลลสมองจะสงกระแสประสาทมากกวาปกติ และกระแสประสาทเหลานี้ไปกระตุนใหเซลล
รอบขางใหทํางานมากเกิน อาการขึ้นกับเซลลสมองที่ผิดปกติควบคุมหนาที่สวนใด อาจจะเปน motor, sensory,
behavior, consciousness หรือ emotion ก็ได
Seizure เปนอาการหนึ่งของ epilepsy แตไมใช seizure ทั้งหมดจะเปน epilepsy
Pathophysiology
สมดุลระหวางการกระตุนและการยับยั้งของกลุมเซลลสมองเสียไปอยางกะทันหันและรุนแรงมากพอ=> เกิด
epileptiform discharge =>ทําใหชักขึ้นทันที แตสวนใหญแลวสมองจะมีกระบวนการปองกันตัวชวยยับยั้งให
กระแสประสาทนั้นสลายไปทันทีทันใด จึงทําใหเมื่อหยุดชักก็จะหยุดแบบทันทีเชนกัน ถาสมองไมสามารถยับยั้ง
กระแสประสาทที่ผิดปกตินี้ได อาการชักจะดําเนินตอไปเรื่อย ๆ นานกวา 5 นาที เรียก status epilepticus
IRA
Precipitants Lights, A sudden loud noise or repetitive sounds, Alcohol ,Cigarette smoking, Stress, Headache,
Menstruation, Lack of sleep, Hyperventilation
Classification and clinical manifestation
Seizure
1. Partial seizure เกิดจากการเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟาสมองจาก cortical area สวนใดสวนหนึ่ง ลักษณะ
อาการชักจะขึ้นอยูกับบริเวณของสมองที่มีการเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟาสมอง ถาผูปวยยังมีสติและสามารถ
ตอบสนองอยางเหมาะสมระหวางมีอาการชัก เรียกวา simple partial seizure (อาการชักเฉพาะที่แบบมีสติ) แตถา
มีการเปลี่ยนแปลงการรับรูและไมสามารถตอบสนองอยางเหมาะสม เรียกวา complex partial seizure (อาการชัก
SIR
เฉพาะที่แบบขาดสติ)
1.1 Simple partial seizure ลักษณะอาการชักขึ้นอยูกับตําแหนงของสมองที่เกิดการชัก เชน การชักที่
เกิดจากสมองสวนoccipital ผูปวยอาจเห็นแสงวาบ การชักจากสมองสวนmotor cortex อาจมีอาการเกร็งและ/หรือ
กระตุกของสวนของรางกายดานตรงขาม สวนการชักที่เกิดจากสมองสวนsensory cortex ผูปวยจะมีความรูสึก
ผิดปกติ เชน ปวด, เสียวของสวนของรางกายดานตรงขามเปนชวงสั้นๆ เปนตน
1.2 Complex partial seizure ผูปวยอาจมีอาการเหมอลอย บางครั้งอาจดูเหมือนรูตัวแตไมสามารถ
ตอบสนองตอคําถามไดเปนปกติ หรืออาจจะแสดงพฤติกรรมผิดปกติซึ่งเรียกวา automatism เชน ทําปากขมุบขมิบ
ทําทาทางแปลกๆ เคี้ยวปากเลียริมฝปาก ดีดนิ้ว พูดซ้ําๆ เดิน วิ่ง หรือดึงถอดเสื้อผา อาการชักเหลานี้มักจะนานเปน
นาที สวนใหญไมเกิน 2-3 นาที หลังจากนั้นจะเขาสู post-ictal phase โดยมักจะเซื่องซึม สับสน ปวดศีรษะหรือ
นอนหลับ ซึ่งอาจจะเปนอยูนานหลายนาทีถึงหลายชั่วโมง เมื่อรูสึกตัวดีแลวมักจะจําเหตุการณที่เกิดขึ้นไมได

18. อาน~! บทที่ 1 nervous system: หนา 11
1.3 Partial seizure evolving to secondarily generalized tonic clonic seizure (ชักเฉพาะที่ตามดวยชัก
เกร็งกระตุกทั้งตัว) ลักษณะอาการที่เริ่มจากอาการชักเฉพาะที่และดําเนินตอไปเปนการชักทั้งตัว
2. Generalized seizure (อาการชักทั้งตัว) เกิดจากความผิดปกติของคลื่นไฟฟาสมองพรอมกันทั้ง 2 ขาง มีหลาย
ชนิด ไดแก
2.1 Absence seizure (ชักเหมอ) สวนใหญเริ่มเปนในเด็ก จําแนกเปน
2.1.1 Typical absence การชักเปนลักษณะเหมอลอยไมรูตัว เปนประมาณ 5-10 วินาที ถาชัก
6
นานกวา 10 วินาที อาจมี automatism เชน ตากระพริบ เลียริมฝปากรวมดวย หลังชักผูปวยจะรูตัวทันที
ไมมี post-ictal phase แตจําเหตุการณระหวางชักไมได ในบางคนอาจชักไดบอยมากถึงวันละกวา 100
ครั้ง มักพบในเด็กที่มีพัฒนาการปกติ
J 11
2.1.2 Atypical absence อาการชักเปนนานกวา typical absence สวนใหญมีกลามเนื้อเกร็งหรือ
ตัวออนปวกเปยก และมักเปนรวมกับมีอาการชักชนิดอื่น มักพบในเด็กที่มีพัฒนาการชา อาจแยกไดยาก
จาก complex partial seizure จากอาการทางคลินิก
2.2 Generalized tonic-clonic seizure, Grand mal seizure (ชักเกร็งกระตุกทั้งตัว, ลมบาหมู) ผูปวยจะ
หมดสติรวมกับมีอาการเกร็งของกลามเนื้อทั้งตัว นานไมเกิน 30 วินาที ตามดวยกลามเนื้อกระตุกเปนจังหวะ นาน
ประมาณ 1 - 2 นาที และอาจมีอาการรวม เชน กัดลิ้น ปสสาวะราด เปนตน โดยทั่วไปการชักจะมีระยะเวลารวมไม
เกิน 5 นาที หลังหยุดชักผูปวยมักจะมี post-ictal phase เชน สับสน หรือหลับไปสักระยะหนึ่ง เมื่อรูสึกตัวแลว อาจ
มีอาการปวดศีรษะ ปวดเมื่อยกลามเนื้อ
2.3 Generalized clonic seizure(ชักกระตุกทั้งตัว) ผูปวยหมดสติรวมกับมีการชักที่มีกลามเนื้อทั้งตัว
IRA
กระตุกเปนจังหวะโดยไมมีเกร็ง
2.4 Generalized tonic seizure(ชักเกร็งทั้งตัว) ผูปวยหมดสติรวมกับมีการชักที่มีกลามเนื้อเกร็งทั้งตัว
โดยไมมีการกระตุก
2.5 Atonic seizure (ชักตัวออน) เปนการชักที่มีกลามเนื้อออนเปลี้ยทั้งตัวทันที ทําใหผูปวยลมลงแลว
สามารถลุกขึ้นไดทันที อาการชักมีระยะเวลาสั้นมาก สวนใหญมักจะพบในผูปวยที่มีพัฒนาการชา
2.6 Myoclonic seizure (ชักสะดุง) เปนการชักที่มีกลามเนื้อกระตุกคลายสะดุง มักกระตุกที่แขนสองขาง
อาจจะกระตุกครั้งเดียวหรือเปนชวงสั้นๆ ไมกี่ครั้งแตไมเปนจังหวะ อาการกระตุกแตละครั้งนานเพียงเสี้ยววินาที
3. Unclassified seizure เปนอาการชักที่ไมสามารถจําแนกไดวาเปน partial หรือ generalized seizure เชน
SIR
infantile spasms เปนตน
Epilepsy syndrome
จําแนกโรคลมชักตามลักษณะของการชักและความผิดปกติของคลื่นไฟฟาสมองเปนหลัก รวมกับ
ลักษณะทางคลินิกอื่นๆ เปน 4 ประเภท ไดแก
1. Localization related (focal) epilepsy ไดแก กลุมโรคลมชักที่มีอาการชักเปนแบบ partial seizure มีคลื่นไฟฟา
สมองที่ผิดปกติเริ่มจากสมองสวนใดสวนหนึ่ง
2. Generalized epilepsy ไดแก กลุมโรคลมชักที่มีอาการชักเปนแบบ generalized seizure มีการเปลี่ยนแปลงของ
คลื่นไฟฟาสมองจาก cortical area ทั้ง 2 ซีกของสมองพรอมกันตั้งแตเริ่มแรกที่มีอาการชัก
3. Undetermined epilepsy ไดแก กลุมโรคลมชักที่ยังไมสามารถจําแนกไดชัดเจนวาอยูในกลุม localization
related epilepsy หรือ generalized epilepsy

19. อาน~! บทที่ 1 nervous system: หนา 12
4. Special syndrome ไดแก กลุมโรคลมชักอื่นๆ ที่มี
ลักษณะและการพยากรณโรคที่จําเพาะกับกลุมอาการนั้นๆ
จําแนกกลุมโรคลมชักแตละประเภท ตามสาเหตุ
ของการชัก และพยาธิสภาพในสมองไดเปน 3 ประเภท
ดังนี้
1. Idiopathic หมายถึง กลุมโรคลมชักที่ผูปวยไมไดมี
6
พยาธิสภาพในสมองและนาจะมีสาเหตุมาจากปจจัยทาง
พันธุกรรม
2. Symptomatic หมายถึง กลุมโรคลมชักที่ผูปวยมี
J 11
พยาธิสภาพในสมองซึ่งทําใหเกิดอาการชัก เชน เนื้องอกใน
สมอง
3. Cryptogenic หมายถึง กลุมโรคลมชักที่นาจะมี
พยาธิสภาพในสมองแตการตรวจเพิ่มเติมทาง
หองปฏิบัติการดวยวิทยาการในปจจุบันยังไมสามารถตรวจ
พบพยาธิสภาพได
ตัวอยางลักษณะทางคลินิกของกลุมโรคลมชักชนิดตางๆ
IRA
A. Benign neonatal convulsions อาการชักที่เกิดภายใน 28 วันหลังคลอดโดยที่ไมมี medical or neurological
problems อื่น อาการชักจะเกิดเปนชวงสั้น ๆ อาจเปนหลายครั้งตอวัน neurologic examination ปกติ
B. Benign partial epilepsy in childhood with centrotemporal spikes (benign rolandic epilepsy) พบในชวง
อายุ 3-13 ป คลื่นสมองมีลักษณะ high-amplitude midtemporal-central spikes และ sharp waves มักมีอาการ
ชักตอนกลางคืน โดยเฉพาะเวลาหลับไมลึก คนไขมักมีสติปญญาปกติ ตรวจรางกายไมมีความผิดปกติทาง
ระบบประสาท อาการชักอาจเปนแบบเฉพาะที่และบางครั้งมีเกร็งกระตุกแบบทุติยภูมิ อาการชักกลางคืนจะ
เห็นมีน้ําลายไหล เสียงครืดคราดในคอ อาจมีกระตุกที่ปาก อาการชักกลางวันมีการกระตุกของรางายซีกหนึ่ง
SIR
โดยเฉพาะใบหนา อาจมีการหยุดพูดแตคนไขรูสึกตัวดี
การพยากรณโรคโดยทั่วไปดี อาการชักมักคุมไดดวยยากันชัก ยาที่ใชบอยเชน Carbamazepine (CBZ),
Valproate (VPA), benzodiazepine อยางไรก็ตามเด็กที่มีอาการชักไมบอยหรือไมรุนแรงอาจไมจําเปนตองใช
ยากันชัก สวนมากเมื่อโตเขาวัยหนุมสาวก็หายไป
C. Childhood absence epilepsy โรคลมชักกลุมนี้เกิดในเด็กอายุ 4-10 ปโดยพบบอยในชวงอายุ 5-7 ป เด็กจะมี
พัฒนาการปกติ ขณะชักจะมีอาการเหมอลอย อาจมีตากระพริบเปนระยะเวลาสั้นๆ 4-20 วินาที หลังชักมักไม
มีอาการสับสน หากชักนานอาจมี automatism รวมดวย อาการชักมักจะเกิดไดบอย (> 10 ครั้ง/วัน) อาการชัก
สามารถถูกกระตุนใหเกิดไดโดยการทําhyperventilation การตรวจคลื่นไฟฟาสมองจะพบลักษณะจําเพาะคือ
3 Hz generalized spike and wave complexes พยากรณโรคดี อาการชักอาจหายไปไดเองเมื่อเขาสูชวงวัยรุน
D. Juvenile myoclonic epilepsy มักมีประวัติทางพันธุกรรม พบในเด็กอายุชวงวัยรุน มีลักษณะอาการกระตุก
กลามเนื้อทันที อาการชักเกร็งกระตุก หรือชักแบบกระตุก เกร็ง กระตุกและบางทีอาจมีชักแบบ absence ดวย

20. อาน~! บทที่ 1 nervous system: หนา 13
มักเกิดชวงเพิ่งตื่นนอน เปนไมรุนแรงและเปนสองขาง เกิดกับแขนมากกวาโดยไมเสียการรูสึกตัว คนไข
อาจจะทําของหกหรือตกระหวางกระตุก ไมบอยนักที่อาการชักเกิดกับสวนขาทําใหหกลม คลื่นสมองจะมี
ลักษณะ spike-and-wave pattern ความถี่ 3.5-6 Hz และ multiple spike-and-wave complexes ซึ่งกระตุนโดย
การใชไฟสอง (photic stimulation) หรืออดนอน
ยากันชักที่ใชคือ VPA ยาอื่นที่ใชไดเชน Lamotrigine (LTG), topiramate (TPM), zonisamide (ZNS),
levetriracepam (LEV) สวนการใชยา Phenytoin (PHT), CBZ, Oxcarbamazepine (OXC) gabapentin (GBP)
6
อาจทําใหอาการชักมากขึ้น อาการชักตอบสนองดีตอยา แตมักเกิดถาหยุดยา จึงแนะนําใหทานยาตลอดชีวิต
E. Juvenile absence epilepsy ผูปวยมักจะเริ่มมีอาการชักในชวงอายุ 7-16 ป และพบบอยในชวงอายุ 10-12 ป
ลักษณะอาการชักจะคลาย childhood absence epilepsy อาการชักอาจจะเปนตลอดชีวิตแตความถี่จะลดลงเมื่อ
J 11
อายุมากขึ้น การตรวจคลื่นไฟฟาสมองจะพบลักษณะเปน 2.5-4.0 Hz generalized spike and wave complexes
F. West syndrome (infantile spasms) เปนอาการชักแบบทันที สั้นๆ มักมีอาการเกร็งกลามเนื้อในการงอของ
เอว, แขนขา, คอ, คลื่นสมองเปนแบบ hypsarrhythmic คือไมเปนคลื่นที่เปนระเบียบ และมี encephalopathy
กับสติปญญาออน อาจทราบสาเหตุของโรค เชนมีความผิดปกติแตกําเนิดของสมอง (มากกวาครึ่งของคนไข
ที่เปน tuberous sclerosis เกิดอาการ infantile spasms) มีสมองกระทบกระเทือนหลังคลอดหรือระหวาง
ตั้งครรภ หรืออาจไมทราบสาเหตุก็ได อาการเกร็งมักเริ่มประมาณกอนอายุ 12 เดือน นอกจากกลามเนื้อเกร็ง
งอแลวอาจมีแขนกางหรือหุบและคลายกับอาการกอดตัวเองและกลามเนื้อคอและลําตัวเหยียดใหเห็นได คลื่น
สมองสวนมากผิดปกติมีลักษณะเปน diffuse high-voltage spikes and slow waves ปนกับ disorganized, slow
, “chaotic” background (hypsarrhythmia)
IRA
การรักษามักควบคุมไดยาก สวนมากยาที่ใชคือ adrenocorticotropic hormone (ACTH),
corticosteroid, VPA และ nitrazepam ปจจุบันมีที่ไดผลคอนขางดีคือ vigabatrin (VGB)
G. Lennox-Gastaut syndrome เปนกลุมที่ประกอบดวยอาการชักหลายแบบ และเด็กมีสติปญญาออน คลื่น
สมองมีลักษณะ slow (<2.5 Hz) spike-and-wave patterns อยูปนกับ abnormal, slow background อาการชัก
เปนทุกวัน เปนสิบหรือรอยและมีอาการเกร็งลําตัว เกร็งกระตุก, atypical absence, myoclonic, atonic seizures
ซึ่งมักทําใหเกิดการบาดเจ็บ อาการชักแบบ tonic มักเกิดกลางคืน บางครั้งเปนชุด สวนอาการชักแบบ atonic
มีตั้งแตหัวผงกลงจนถึงลมอยางรุนแรง เชาวปญญาอาจดอยลงกอนเกิดอาการชัก รวมกับการมีปญหาทางดาน
พฤติกรรม สวนมากเด็กมักมีความผิดปกติทางระบบประสาท
SIR
พยากรณโรคไมดี ไมคอยตอบสนองตอยา ยาที่ลดอาการชักเชน VPA, LTG, TPM, felbamate (FBM)
H. Temporal lobe epilepsy เปนโรคลมชักที่เกิดจากความผิดปกติของคลื่นไฟฟาสมองจากสวน temporal lobe
มักเริ่มชักชวงวัยรุน รอยละ 30 มีประวัติ febrile seizure โดยเฉพาะ complex febrile seizure อาการชักมีไดทั้ง
simple, complex partial seizure, secondarily generalized seizure อาการเตือนที่พบบอย ไดแก อาการจุกแนน
ลิ้นป(epigastric sensation), autonomic features, psychic symptoms เชน ความกลัว รูสึกคุนเคยกับเหตุการณ
หรือสถานที่ที่ไมเคยพบมากอน(déjà vu) รูสึกไมคุนเคยกับเหตุการณหรือสถานที่ที่เคยประสบมา(jamais vu)
เปนตน, olfactory/gustatory symptoms, visual phenomenon อาการชักที่พบบอย ไดแก อาการตาคาง เหมอ
ลอย รวมกับ automatism เชน อาการเคี้ยวปาก(oroalimentary) การขยับมือทั้งสองขางไปมาโดยไมมี
จุดมุงหมาย(bimanual) ทาทางแปลกๆ(gestural) หลังการชักผูปวยมักจะมีอาการสับสน การตรวจ MRI brain
มีประโยชนในการหารอยโรคที่เปนสาเหตุของการชัก การผาตัดในผูปวยที่ไมตอบสนองตอยากันชักไดผลดี

21. อาน~! บทที่ 1 nervous system: หนา 14
I. Frontal lobe epilepsy เปนโรคลมชักที่เกิดจากความผิดปกติของคลื่นไฟฟาสมองจากสวน frontal lobe
อาการชักมักเปนแบบ simple, complex partial seizure ซึ่งอาจลุกลามกลายเปน secondarily generalized
seizureโดยที่ระยะของการชักแบบ complex partial seizureจะคอนขางสั้น ระหวางชักอาจมีการขยับตัวไปมา
(hyperkinetic movement) การเปลงเสียง(vocalization) อาการชักชนิดที่ศีรษะหันไปดานใดดานหนึ่ง(versive
seizure) หรือ automatism เชน ทําทาถีบจักรยาน(bipedal) ทําทายกสะโพกขึ้นลง pelvic thrust) หรือมีการจับ
ตองอวัยวะเพศ(sexual automatism) ผูปวยอาจลมไดบอยถามีอาการชักชนิดเกร็ง หรืออาการชักที่กลามเนื้อ
6
ออนเปลี้ยทันที อาการชักเกิดไดบอยขณะหลับ ผูปวยอาจมี postictal aphasia หรือ Todd’s paralysis หลังชัก
บางรายการตรวจคลื่นไฟฟาสมองขณะมีอาการชักอาจไมพบความผิดปกติชัดเจนหรือถูกบดบังดวย artifact
จากการเคลื่อนไหว การตรวจ MRI brain อาจจะมีประโยชนในการหารอยโรคที่เปนสาเหตุของการชัก การ
J 11
ผาตัดรักษาในผูปวยที่ไมตอบสนองตอการรักษาดวยยากันชักไดผลนอยกวากลุม temporal lobe epilepsy
J. Post –traumatic epilepsy มักเกิดหลัง head injury 2 เดือน เนื่องจากเปนระยะที่สมองเริ่มเกิดจุดกําเนิดชักขึ้น
K. Febrile seizure พบบอยในเด็กอายุ 3เดือน- 5 ป อาจมีประวัติลมชัก อาจเกิดซ้ําเมื่อมีไข
การพยากรณโรคที่ไมดี ไดแก ชักเฉพาะที่, ชัก >15 นาที, มีความผิดปกติทางระบบประสาทเฉพาะที่
และมีประวัติชักแบบไมมีไขในครอบครัว เด็กบางคนจะเกิดมีแผลเปนที่สมองดานขางซึ่งดื้อตอยากันชักได
รักษาตามอาการ เชน เช็ดตัว ยาลดไข ไมแนะนําการใหยากันชักในเด็กที่ชักจากไขที่เปนแบบธรรมดา
(เชน ชักสั้นกวา15นาที) บางทานแนะนําใหใชยาเหน็บกนdiazepam ในเด็กที่มีประวัติเปนมากอน
L. Status epilepticus การชักตอเนื่องมากกวา 5 นาที หรือการชักซ้ําตั้งแต 2 ครั้งขึ้นไป โดยระหวางหยุดชัก
ระดับความรูสึกตัวไมฟนเปนปกติ เปน emergency condition
IRA
Diagnosis
• History ลักษณะการชัก อาการกอนและหลังชัก, อาการเตือน(aura), ประวัติโรคลมชักในครอบครัว,
ประวัติรอยโรคของสมอง(เชน ประวัติfebrile seizure, CNS infection, trauma, birth history) สิ่งกระตุน
ใหชัก เชน alcohol withdrawal, infections, head injury, or drug abuse
• PE โดยเฉพาะระบบประสาทอยางละเอียดเพื่อหาตําแหนงผิดปกติของสมองซึ่งอาจทําใหเกิดอาการชัก
• Electroencephalography (EEG) เพื่อสนับสนุนการวินิจฉัยโรคลมชัก เมื่อพบความผิดปกติของ
epileptiform discharges, จําแนกประเภทของอาการชัก และกลุมโรคลมชัก, ระบุตําแหนงเริ่มตนของ
SIR
อาการชัก โดยติดสายไฟฟาไวบนศีรษะในตําแหนงตาง ๆ ขณะผูปวยนอนพักหลับตา เครื่องจะบันทึก
คลื่นสมอง และตรวจหาจุดบนผิวสมองที่ปลอยไฟฟาผิดปกติ ซึ่งเปนจุดกําเนิดการชัก ผูปวยโรคลมชัก
จะมี unusual brain wave patterns ในบางรายอาจตองทํา 24- hour video/EEG
• Brain imaging เมื่อเปนลมชักชนิด localization related, อาการชักเริ่มในวัยผูใหญ, ความผิดปกติทาง
ระบบประสาทที่ยังไมทราบสาเหตุ, ไมตอบสนองตอการรักษา(intractable epilepsy), เพื่อเตรียมผาตัด
o CT / MRI เพื่อหารอยโรคสาเหตุการชัก มีประโยชนในการ identify structural abnormalities.
o Positron Emission Tomography(PET) ฉีดสารกัมมันตรังสีขณะเริ่มชัก ตําแหนงสมองที่เริ่ม
ปลอยกระแสไฟฟาของการชัก จะจับสารกัมมันตรังสีสูงกวาปกติ ทําใหบอกตําแหนงผาตัดได
• Blood Tests หาcondition ที่อาจเปนสาเหตุของการชัก เชน infections, lead poisoning, anemia, DM
ประกอบดวย CBC, CBG, electrolytes, BUN, Cr, Ca อาจสงตรวจ serum Mg, toxicology screening,
และ metabolic or genetic screening ในเด็กเล็ก

22. อาน~! บทที่ 1 nervous system: หนา 15
• Lumbar puncture เมื่อสงสัยภาวะติดเชื้อหรือการอักเสบของสมอง, bleeding, brain metastasis
• Developmental, Neurological, Behavioral and WADA Tests การทดสอบระดับเชาวนปญญา การ
ตรวจสภาพจิตอารมณและหนาที่สมองดวยเครื่องมือทางจิตวิทยา การตรวจตําแหนงสมองที่ควบคุม
ภาษาและความจําดวยการฉีดยาทั้งนี้เพื่อปองกัน การสูญเสียหนาที่ของสมองจากการผาตัด
Differential diagnosis
6
J 11
IRA
SIR