Pruebas pre transfusionales-y_administración_de_la_transfusión-r

Unidad didáctica 3:
Pruebas pre-transfusionales y
administración de la transfusión
DUE. Ana Mateo
Banc de Sang i Teixits. Reus
DUE. Elisabeth Verdaguer
Banc de Sang i Teixits. Badalona
DUE. Sara Vilanova
Banc de Sang i Teixits. Lleida

Máster para enfermería en transfusión sanguínea y terapia celular y tisular
Módulo 3
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Sumario
1. Introducción
2. Objetivos
3. Solicitud transfusional y muestras de sangre
3.1 Criterios de aceptación de la solicitud
transfusional
3.2 Muestras de sangre
4. Pruebas pre-transfusionales: componente y
receptor
4.1 Identificación positiva del receptor y de la
muestra de sangre
4.2 Revisión de los registros del servicio de
transfusiones
4.3 Determinación del grupo ABO y Rh (D)
4.4 Estudio de la discrepancia sero-hemática
4.5 Resolución de las discrepancias ABO
4.6 Resolución de las discrepancias debidas a la
ausencia de antígenos esperados
4.7 Resolución de discrepancias debidas a
reacciones inesperadas con anti-A y anti-B
4.8 Resolución de las discrepancias por
reacciones séricas inesperadas
5 La prueba cruzada y la investigación de anticuerpos
irregulares
5.1 Grupo ABO y Rh
5.2 Prueba cruzada
5.3 Escrutinio de anticuerpos
5.4 Identificación anticuerpos irregulares
6 Reacciones de sensibilización, aglutinación y prueba
de la antiglobulina humana
6.1 Reacción antígeno-anticuerpo en

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3
inmunohematología
6.2 Teoría del potencial Zeta
6.3 Factores que influyen en la sensibilización
de los hematíes
6.4 Factores que influyen sobre la aglutinación
de los hematíes
6.5 Utilidad de la prueba directa e indirecta de
la anti-globulina humana
7 Soluciones potenciadoras de la unión antígeno-
anticuerpo
8 Bibliografía

Módulo 3
4
1. Introducción
La transfusión es generalmente un procedimiento beneficioso para el paciente.
Pero algunas veces los hematíes del donante y a veces los del receptor tienen
una destrucción acelerada. La mayoría de reacciones transfusionales hemolíticas
se originan por errores en la identificación del paciente o de la muestra, pero a
veces la hemolisis es provocada por anticuerpos irregulares que se encuentran
en el suero del receptor. Los efectos nocivos fueron observados desde los
principios de la primera transfusión, realizada en el siglo XVII por Jean-Baptiste
Denis.
Actualmente hay una gran variedad de pruebas pre-transfusionales que mejoran
la seguridad y la eficacia transfusional. Realizar les pruebas pre-transfusionals
correctamente asegura que se administren los productos sanguíneos ABO
compatibles con el receptor y que se detecten la mayoría de anticuerpos
irregulares clínicamente significativos. Así podemos seleccionar para cada
receptor los componentes sanguíneos más adecuados y que estos una vez
transfundidos tengan una superviencia aceptable y no se produzca una
destrucción clínicamente significativa de los hematíes del paciente. Así la
transfusión será lo más segura posible y habrá un mínimo riesgo para el
receptor.
2. Objetivos
Después de revisar esta Unidad, el alumno tendría que ser capaz de llevar a cabo
las siguientes tareas:
• Conocer las pruebas pre-transfusionales que se realizan para que la
transfusión de componentes sanguíneos sea lo más segura posible para
el receptor.
• Definir las características, aplicación y metodología de los grupos
sanguíneos.
• Conocer las discrepancias que nos pueden aparecer a la hora de
determinar la tipificación del grupo sanguíneo de un paciente o
receptor.
• Interpretar la prueba cruzada siendo ésta la prueba básica de
compatibilidad pre-transfusional.

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3. Solicitud transfusional y muestras de sangre
3.1 Criterios de aceptación de la solicitud transfusional
La indicación de una transfusión es un tratamiento personalizado, por lo tanto
hay que tener presente diferentes factores del paciente: la edad, la enfermedad
de base, el motivo actual de la transfusión, antecedentes inmuno-
hematològicos (transfusión previa, trasplantes, embarazos, abortos),
antecedentes clínicos, estado inmune del paciente, la sintomatología que
presenta y los resultados analíticos. Con todos los datos del receptor se tiene
que valorar el riesgo/beneficio que la transfusión comporta para el paciente ya
que los componentes sanguíneos suponen un riesgo, aunque pequeño, para el
receptor.
La administración de sangre y de sus componentes será siempre bajo
prescripción médica y siempre que sea posible, el médico que la indique
obtendrá la conformidad del paciente, después de haberle explicado los riesgos
y beneficios de ésta terapéutica, así como las posibles alternativas.
La solicitud de transfusión tendrá que contener toda la información necesaria
para identificar el centro hospitalario, el receptor y el médico que la ha indicado
así como las razones médicas que justifican la petición. También tendrán que
constar con claridad los componentes pedidos y el grado de urgencia de la
solicitud.
Requisitos de la solicitud de transfusión
Identificación del centro solicitante:
o Nombre del centro donde está ingresado el receptor.
Identificación del receptor:
o Nombre y apellidos
Fecha de nacimiento/edad.
o Sexo
o Número de historia clínica
o Diagnóstico
o Servicio que solicita la transfusión.

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o Localización del enfermo.
o Peso en caso de neonatos y en peticione de plaquetas o plasma
Identificación del producto solicitado
o Tipo de producto
o Número de unidades
o Volumen
o Características especiales del componente (irradiado, lavado...)
o Autotransfusión
Identificación del tipo de solicitud
o Inmediata: sin pruebas de compatibilidad
o Urgente
o Durante el día
o Reserva operatoria
o Reserva no operatoria
Identificación del historial transfusional
o Antecedentes transfusionales del paciente
o Reacciones transfusionales anteriores
o Embarazos, abortos
o Trasplantes
Identificación de la persona que extrae la muestra pretransfusional
o Firma o identificación inequívoca.
o Fecha de extracción
Identificación del médico que hace la solicitud
o Número de colegiado
o firma o identificación inequívoca
o fecha y hora de la solicitud
o Identificación del responsable de la aceptación de la solicitud
o Identificación
o Fecha y hora de la recepción de la solicitud.

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Solo deberían aceptarse las solicitudes transfusionales que fueran legibles y que
estuvieran correctamente cumplimentadas. Las solicitudes parcialmente o
defectuosamente cumplimentadas o con muestras insuficientes no serán
admitidas, excepto las que sean sin pruebas de compatibilidad (inmediatas).
El banco de sangre o el servicio de transfusiones siempre ha que tener un
registro de todas las solicitudes transfusionales recepcionadas.
Modelo de solicitud transfusional

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Esquema de recepcion de solicitud transfusional
.

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3.2. Muestras de sangre
3.2.1. Identificación del paciente
Cuando se realice una extracción de sangre se tiene que identificar siempre
al paciente de manera positiva preguntándole (si está consciente y
orientado) el nombre y los apellidos. Si el paciente no está consciente u
orientado compararemos la información de la solicitud de transfusión e
identificaremos al paciente con la información de su pulsera identificativa,
con la información que nos den los acompañantes, con la información que
nos proporcione DUI de la planta o la información de la historia clínica del
paciente. No se debe extraer nunca una muestra si la identificación de la
solicitud no coincide con la identificación del paciente.
3.2.2. Identificación inmediata de les muestras después de la
extracción
Las muestras de sangre se identificaran correctamente en el momento de la
extracción en la cabecera del paciente con el nombre y los apellidos del
receptor, el número de identificación del paciente (historia clínica) y la
fecha de la extracción.
La realización correcta de este procedimiento evita la aparición de errores
en la identificación del paciente y de la muestra, previniendo posibles
reacciones transfusionales fatales.

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Esquema obtención de muestras
Para las pruebas pre-transfusionales se utiliza preferentemente sangre total
anticoagulada con EDTA.
Adulto o peso superior a 20 Kg: de 7-10 ml (no menos de 3 ml)

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Niño de menos de 20 Kg: 1-3 ml. En neonatos se aceptan capilares
heparinizados.
Se puede obtener la muestra de una vía de infusión si el paciente está
recibiendo medicación intravenosa. Antes de la extracción de la muestra se
hará un lavado de la vía con solución salina y se rechazaran siempre los
primeros 10 ml de la sangre extraída ya que la medicación que está
recibiendo podría interferir en la pruebas serológicas del paciente.
El intervalo aceptable entre la fecha de extracción de la muestra de sangre y
la de la transfusión tiene que ser:
<72 horas, si existen antecedentes de transfusiones, embarazos o
trasplantes en los últimos 3 meses.
>72 horas si no hay los antecedentes anteriores.
3.2.3. Recepción de la muestra
Cuando se recibe una muestra en el laboratorio, un miembro cualificado de
su personal tiene que confirmar que la información de la etiqueta de los
tubos y la de la solicitud transfusional son idénticas. En caso de discrepancia
o duda sobre la identidad del paciente se obtendrá una nueva muestra. Es
totalmente inaceptable la corrección de una muestra incorrectamente
identificada.
Una vez verificado que no hay errores de identificación se dará un número
de seguridad transfusional para cada tubo extraído y uno para la solicitud
transfusional.
Al recibir una muestra en el laboratorio se tiene que observar su aspecto. Si
las muestras presentan un aspecto anómalo, el responsable médico decidirá
si se acepta o se solicita nueva muestra.
Las anomalías que se observan con más frecuencia son:
Color anómalo del plasma: rojo, marrón o ámbar oscuro. Pueden
indicar presencia de hemólisis.
Muestra coagulada.
Suero muy acuoso y hematocrito muy bajo. Puede ser debido a que
la muestra se haya extraído de una línea de infusión y que la
muestra esté diluida.

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Las muestras mal identificadas, insuficientes o con aspecto anómalo se
rechazarán y se obtendrá nueva muestra.
3.2.4. Almacenamiento de muestras
- C un mínimo de 7 días
después de la transfusión.
Suero o plasma: tiempo no inferior a 10 días a una temperatura de ≤- C
El almacenamiento de las muestras del paciente y del donante (concentrado
de hematíes) hace que sea posible repetir las pruebas o realizar pruebas
adicionales si el paciente presenta una respuesta desfavorable a la
transfusión.
4. Pruebas pretransfusionales: componente y receptor
La realización de las pruebas pretransfusionales sirve para seleccionar para cada
receptor los componentes sanguíneos más adecuados para que una vez
transfundidos tengan una supervivencia óptima y no se produzca una
destrucción clínicamente significativa de los hematíes del receptor.
En las pruebas pre-transfusionals se incluyen:
• Identificación positiva del receptor y de la muestra de sangre de este.
• Revisión de los registros del servicio de transfusiones para buscar
resultados previos de las muestras del receptor (historial receptor).
• Determinación de grupo ABO y Rh (D).
• Determinación de anticuerpos irregulares.
• Pruebas de compatibilidad con el suero o plasma del receptor y los
hematíes del donante (pruebas cruzadas).
• Etiquetado de los componentes con la información del receptor.
Realizar correctamente las pruebas pre-transfusionales asegura que se
administre a un paciente los componentes sanguíneos designados, que estos
componentes sean ABO compatibles y que se puedan detectar la mayoría de
anticuerpos irregulares clínicamente significativos.

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4.1. Identificación positiva del receptor y de la muestra de sangre.
Cuando se realiza una extracción de sangre se tiene que identificar siempre
al paciente de manera positiva comparando la información de la solicitud
transfusional con la que obtendremos del paciente si está consciente y
orientado. Si no, obtendremos la información de la pulsera del paciente o
preguntando al DUI responsable o al acompañante. No se debe extraer la
muestra si la información de la solicitud y la pulsera no coinciden
4.2. Revisión de los registros del servicio de transfusiones
Las pruebas de compatibilidad han de incluir la comprobación de la historia
serológica del receptor en los registros del servicio de transfusión. Se
compararan ( si el paciente tiene ya historia transfusional anterior) los
resultados actuales con los resultados anteriores del receptor: Grupo ABO /
Rh (D), anticuerpos clínicamente significativos, dificultades en el estudio del
paciente, las pruebas de compatibilidad realizadas, los componentes
sanguíneos transfundidos, reacciones adversas a la transfusión, requisitos
especiales de la transfusión y cualquier incidencia encontrada.
Una de les informaciones más significativa que se puede obtener de los
registros es la existencia de anticuerpos clínicamente significativos. La
especificidad de los anticuerpos detectados en estudios anteriores ha de
compararse con la de los anticuerpos que se detecten en el último estudio
realizado.
4.3. Determinación del grupo ABO y Rh (D)
El examen del grupo ABO debe incluir siempre una prueba sobre los
hematíes que llamaremos parte o prueba globular, donde están los
antígenos y otra sobre el suero que llamaremos parte o prueba sérica en la
que se encuentran los anticuerpos. Estas dos partes son inseparables a la
hora de clasificar el grupo sanguíneo. Si los resultados de ambas partes no
son los esperados el grupo queda invalidado, deberán hacerse las
investigaciones oportunas para averiguar las causas de dichas discrepancias
hemático/séricas que ampliaremos más adelante.

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En la parte globular enfrentaremos los reactivos correspondientes con los
hematíes que queramos analizar ya sean del donante o receptor. Estos
reactivos son comerciales y se denominan:
 Reactivo anti A que reaccionará con el antígeno A. Por lo tanto una
reacción positiva significa que hay aglutinación entre antígeno y
anticuerpo, de esta forma podemos decir que hay presencia de
antígeno A. Si por el contrario no hay aglutinación y no se ven los
hematíes aglutinados no hay antígeno A.
 Reactivo anti B que reaccionará con el antígeno B. Por lo tanto una
reacción positiva significa que hay aglutinación entre antígeno y
anticuerpo, de esta manera podemos decir que hay presencia del
antígeno B. Si por el contrario no hay aglutinación y no se ven los
hematíes aglutinados no hay antígeno B.
 Reactivo anti AB que reacciona en presencia del antígeno A y/o del
antígeno B. Por lo tanto una reacción positiva indica presencia del
antígeno A y/o B.
En la parte sérica enfrentaremos el suero del donante o receptor, con
hematíes A y hematíes B cuya aglutinación indicará la existencia de
Ejemplo de la
aglutinación de la
parte globular
con los reactivos
anti A, anti B i
anti AB

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anticuerpos anti A y/o anticuerpos anti B en dicha parte sérica. Este
resultado siempre será coherente con la parte globular, pero si no lo es
estaremos ente una discrepancia sérica que deberemos de investigar para
llegar a la correcta determinación del grupo sanguíneo.
A continuación veremos unas imágenes que describen esta determinación
al completo, es decir parte globular y parte sérica.
Control Albúmina
Reactivo anti D
Aquí veríamos representada la opción manual con placa, pero
habitualmente este proceso de determinación tanto del grupo como del Rh
Parte globular Parte sérica
Aglutinación positiva
Grupo O
Grupo AB
Aglutinación negativa

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está automatizado con máquinas que utilizan los mismos reactivos pero
adaptados a la forma de tarjeta con microtubos. Esto lo vemos en la
siguiente figura.
GRUPO B POSITIVO
Automatización de la determinación del grupo sanguíneo y Rh. Con
tarjeta. Vemos representados los mismos reactivos. Aquí la
interpretación positiva, es decir que existe aglutinación sería ver la línea
de los hematíes arriba del todo y negativa abajo del todo.
En esta figura vemos muy bien reflejadas las aglutinaciones que
determinan que sea un B pos. En la parte globular aglutinan los hematíes
B por lo tanto hay antígeno B y en la sérica aglutinan los anticuerpos anti
A. Por lo tanto sigue el mismo patrón del grupo B. También vemos como
aglutina el Rh cuya línea de hematíes está arriba del todo. El resultado
final es de un B positivo.
Los soportes utilizados en Banco de Sangre para la realización de las
pruebas pueden ser:
Tarjeta con microtubos
Tubo de cristal
Placa de opalina o plástico
Tarjetas tipo cartulina
Los indicadores de la reacción Ag-Ac más utilizados en banco de sangre
son la aglutinación que tiene lugar cuando el Ac fijado se une a los
hematíes adyacentes formando grumos visibles.
Resultado
positivo
Resultado
negativo

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Los Acs IgM causan aglutinación con facilidad, sin embargo la
sensibilización por Acs IgG no produce aglutinación porque la molécula
es demasiado pequeña para cubrir la distancia entre hematíe y hematíe.
Por ese motivo, para detectar la sensibilización IgG se utiliza la prueba de
antiglobulina (prueba de coombs), que se fundamenta en la utilización
de un suero antiglobulina humana que formará puentes de unión con las
moléculas IgG o complemento ya fijadas a los hematíes actuando como
puente y favoreciendo su aglutinación.
4.4. Estudio de la discrepancia sero-hemática
Se produce una discrepancia cuando la interpretación de las pruebas de
determinación del grupo hemático no coincide con el sérico. En estos
casos deben anotarse los resultados discrepantes.
La interpretación del grupo ABO debe retrasarse hasta que se resuelva la
discrepancia. Si la sangre que se está analizando es una unidad de
donante, no puede autorizarse para transfusión hasta resolver la
discrepancia de resultados. Cuando la sangre proviene de un posible
receptor, el estado clínico del paciente puede hacer necesario
administrar hematíes del grupo O con factor Rh compatible antes de
finalizar el estudio. Es importante obtener cantidades suficientes de
sangre de un paciente antes de la transfusión para que puedan realizarse
los estudios adicionales que puedan ser necesarios para resolver la
discrepancia.
Las discrepancias entre los resultados de las pruebas hemática y sérica
pueden deberse:
Aglutinación positiva
que determina
resultado positivo
Aglutinación negativa
que determina resultado
negativo

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Errores técnicos
Los problemas técnicos pueden producir discrepancias en las
pruebas ABO bien por la obtención de resultados negativos en lugar
de positivos o positivos en lugar de negativos. Los problemas
técnicos que producen falsos negativos en las pruebas ABO
realizadas con hematíes o suero son debidas a:
o No añadir suero o antisuero a una prueba.
o Identificar la hemólisis como negativa.
o Inadecuada relación suero (o antisuero)/hematíes.
o Centrifugado incorrecto.
o No incubar a temperatura de 20-25ºC o menos.
o Uso de reactivos que no funcionen adecuadamente.
o No interpretar o registrar los resultados correctamente.
Los problemas técnicos que producen falsos positivos en la prueba
incluyen:
o Sobrecentrifugación
o Uso de antisueros, hematíes o solución salina contaminados.
o Uso de utensilios de vidrio sucios.
o Interpretación o registro incorrecto de los resultados.
Factores intrínsecos de los hematíes
o Las muestras obtenidas de pacientes que han recibido
recientemente transfusiones o trasplante de médula ósea
pueden dar lugar a reacciones inesperadas si contienen una
mezcla de hematíes no homogéneos en cuanto a su grupo
ABO.
o Las muestras de sangre de personas que han heredado
variantes de genes A o B pueden tener antígenos débilmente
expresados. También pueden detectarse antígenos
débilmente expresados en los hematíes de algunos
individuos con enfermedades como la leucemia. Las
muestras de estos pacientes pueden no producir las
reacciones esperadas en las pruebas de aglutinación directas
con anti-A y anti-B.

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o Las anomalías de naturaleza heredada o adquirida que
conducen a lo que se llaman estados poliaglutinables
pueden dar lugar a hematíes con membranas modificadas.
Los hematíes modificados pueden aglutinarse
inesperadamente por reactivos anti A, anti B o ambos.
o Las concentraciones anormales de proteínas séricas, la
presencia de macromoléculas (en muestras de sangre de
cordón, la presencia de gelatina de Wharton), pueden
producir agregaciones inespecíficas que simulan la
aglutinación si se suspenden los hematíes en su propio
suero.
o Se ha observado que, en raras ocasiones, las
concentraciones elevadas de sustancias del grupo A o B en
suero inhiben la actividad de los antisueros de tal manera
que se obtienen reacciones negativas inesperadas cuando se
utilizan hematíes resuspendidos en suero o plasma.
o Los sueros de algunas personas contienen anticuerpos
contra los colorantes utilizados para colorear los reactivos
anti A y anti B. Estos anticuerpos pueden producir falsos
positivos en las reacciones de aglutinación si se suspenden
los hematíes en suero o plasma para realizar la prueba.
Factores intrínsecos del suero
o Frecuentemente, en las pruebas de determinación del grupo
ABO que utilizan plasma o suero no totalmente coagulado se
producen pequeños coágulos de fibrina. Los coágulos de fibrina
pueden interpretarse erróneamente por una aglutinación
verdadera.
o Los sueros de pacientes con concentraciones séricas
anormalmente elevadas de proteínas anómalas, que presentan
relación suero/proteínas alterada, o que han recibido
expansores del plasma de elevado peso molecular o materiales
de contraste intravenoso pueden dar lugar a una agregación
inespecífica de los hematíes en las pruebas de determinación del

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grupo sérico. Esta agregación es difícil de distinguir de una
aglutinación verdadera.
o La muestra puede contener anticuerpos distintos a los anti A y
anti B que produzcan una aglutinación inesperada de los
eritrocitos reactivos A y B.
o Podemos obtener resultados falsos positivos si la muestra de la
prueba contiene anticuerpos contra los constituyentes químicos
de los diluyentes utilizados para conservar los hematíes A y B. La
interacción entre los anticuerpos y las sustancias químicas
produce reacciones inespecíficas con los hematíes que da lugar a
reacciones inesperadas de aglutinación.
o Pueden presentarse resultados débiles o negativos inesperados
en las pruebas séricas si la muestra que se está analizando
proviene de una persona inmunodeficiente debido a una
enfermedad o tratamiento y tiene niveles descendidos de
inmunoglobulinas. También pueden observarse pruebas ABO
séricas débiles en muestras de pacientes ancianos cuyos niveles
de anticuerpos han disminuido con la edad, y en muestras de
pacientes cuyos anticuerpos se han diluido de manera
importante en procedimientos de recambio plasmático (tema
que veremos en otro capítulo).
o Se observan resultados negativos o débiles en las pruebas
séricas si se realizan con muestras de niños de menos de 4-6
meses de edad. Las pruebas séricas no se realizan de manera
rutinaria con muestras de recién nacidos ya que los anticuerpos
que contienen provienen generalmente de la transferencia in
útero de la madre.
o En las pruebas séricas, el suero del paciente puede contener
anti-A y anti-B inusualmente potentes que fijan el componente
C1 del complemento hasta tal punto que éste interfiere con la
fijación del anticuerpo y la aglutinación. Este fenómeno ha sido
publicado por un laboratorio en pruebas de detección de grupo
en suero que utilizaban hematíes suspendidos en diluyentes sin
EDTA.

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Factores extrínsecos a la prueba
Estarían relacionados con los problemas previos a la realización de la
prueba como por ejemplo errores en la extracción del tubo, por no
ser el tipo de tubo adecuado o la proporción hematíes
anticoagulante.
A continuación indicaremos unas pautas a seguir en cuanto a la resolución de
discrepancias en función de cuál sea su posible causa.
4.5. Resolución de las discrepancias ABO
Como muchas discrepancias son producto de errores técnicos, el primer
paso a tener en cuenta para resolver el problema debe ser, simplemente,
repetir la prueba con la misma muestra. Si se realizaran las pruebas iniciales
con hematíes suspendidos en suero o plasma, la repetición debe incorporar
hematíes lavados y resuspendidos en solución salina. Si persisten las
discrepancias, pueden incorporarse los procedimientos siguientes a la
investigación:
Obtener una nueva muestra de sangre de la unidad de donante o del
paciente y repetir las pruebas con la nueva muestra. Esto ayudará a
identificar las discrepancias debidas a muestras mal etiquetadas o
contaminadas.
Lavar los hematíes problema para eliminar el suero que puedan
producir reacciones positivas inesperadas
Analizar los hematíes frente a anti-A, B, anti-A1 o anti-H, según
corresponda al problema particular.
Analizar el suero frente a hematíes del grupo A2 si se sospechan
interferencias debidas a la presencia de anti-A1.
Analizar los hematíes de grupo O de adultos, grupo O de cordón
umbilical y hematíes autólogos para detectar interferencia de auto o
alocrioaglutininas distintas a las anti A y anti B.
Incubar los hematíes y suero a temperatura ambiente durante 30
minutos para facilitar la detección de antígenos o anticuerpos

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débiles. Tambien pueden incubarse las pruebas a 4ºC siempre que se
incluyan en paralelo los controles adecuados.
4.6. Resolución de discrepancias debidas a la ausencia de antígenos
esperados
Los hematíes de los grupos A y B normales presentan reacciones de
aglutinación potentes en presencia de los anticuerpos reactivos respectivos.
La potencia de las reacciones que se obtienen en las pruebas de
determinación de grupo que utilizan hematíes o suero indica a menudo la
causa de la discrepancia. Por ejemplo, un suero que no aglutina hematíes del
grupo A pero aglutina fuertemente del grupo B sugiere que la muestra de la
prueba pertenece al grupo A aunque los hematíes correspondientes no
reaccionan con anti A y anti B. Como se ha dicho anteriormente, en personas
que han heredado alelos variantes se producen discrepancias debidas a
formas debilitadas de los antígenos A o B. Estas también se producen en
pacientes con enfermedades que han producido una disminución de la
actividad antigénica. En estos casos, los antígenos pueden deprimirse de tal
manera que no serán detectados en las pruebas de aglutinación directas de
rutina. Pueden utilizarse los siguientes procedimientos para facilitar la
detección de antígenos débilmente expresados.
Analizar los hematíes lavados con anti A y anti B durante 30 minutos
a temperatura ambiente o a 4ºC. La prolongación de la incubación a
temperatura ambiente o a 4ºC puede facilitar la detección de
antígenos A o B débiles por antisueros reactivos.
Tratar los hematíes del paciente con enzimas proteolíticos como
papaína o bromelina. Estos enzimas potencian las reacciones,
haciendo posible de esta manera visualizar más la reacción.
Incubar una parte de los hematíes problema a temperatura
ambiente con anti A o anti B (según la discrepancia) para adsorber el
anticuerpo sobre los antígenos eritrocitarios. Una vez adsorbido
lavar bien los hematíes y preparar un eluido. Analizar luego este
eluido frente a hematíes de los grupos A, B y O. Si los hematíes

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tienen el antígeno A, el eluido aglutinará los hematíes A, pero no los
B u O.
Analizar la presencia en saliva de sustancias A o B y H con el método
para las pruebas de hemaglutinación-inhibición de antígenos
salivares. La condición de secretor se refiere a la presencia o no de
antígenos A B y H en las secreciones glandulares.
Las personas Bombay tienen genes normales A y B pero no pueden
producir sustancia H, precursora tanto del antígeno A como del B. En
consecuencia , los eritrocitos Bombay no pueden producir antígeno
A ni B de modo que su fenotipo aparente es O.
4.7. Resolución de discrepancias debidas a reacciones inesperadas con
anti A y anti B
En algunos casos, se obtienen reacciones positivas inesperadas en las pruebas
de determinación de grupo que utilizan hematíes. Por ejemplo, los hematíes
de una muestra se aglutinan débilmente en pruebas con anti A aunque el
suero correspondiente produjera las reacciones esperadas de un grupo B u O
normal. Situaciones como esta pueden producirse por la herencia de un alelo
variente en el locus ABO, o por otros problemas sin relación con las acciones
de los genes ABO. A continuación haremos una breve descripción de aquellos
casos que pueden conducir a la aparición de reacciones inesperadas en las
pruebas de determinación de grupo y los pasos que pueden darse para
identificar sus causas.
4.7.1. Fenotipo B adquirido
El estado B adquirido debe considerarse cuando el suero de un paciente
contiene anti B y sus hematíes parecen pertenecer al grupo AB con
antígeno B débil. El fenotipo B adquirido se produce por modificación del
antígeno A debida a la acción de enzimas microbianas denominadas
desacetilasas. Los enzimas modifican los azúcares celulares A
inmunodominantes (GalNAc) transformándolos en unidades más
parecidas al azúcar B (Gal).

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Los hematíes A son el único grupo que muestra in vivo actividad B
adquirida. Cuando se encuentran presentes en número suficiente, los
antígenos B adquiridos reaccionan con anti B humano en pruebas de
aglutinación directas. Aunque muchos ejemplos de hematíes con
antígenos B adquiridos reaccionan débilmente con anti B, pueden
encontrarse algunos ejemplos que aglutinan con una gran intensidad.
Para confirmar que los hematíes A tienen estructura de B adquirida
debemos:
Comprobar el diagnóstico del paciente. Los antígenos B
adquiridos tienen tendencia a asociarse con el carcinoma de
colón o recto, infección con microorganismos gramnegativos y
obstrucciones intestinales.
Analizar el suero del paciente frente a sus propios hematíes. El
anti B en el suero del paciente no aglutinará sus propios
hematíes si éstos tienen determinante B adquirido.
Analizar los hematíes reactivo anti B monoclonal. Algunos
reactivos monoclonales, a diferencia de los anticuerpos de
origen humano, no reaccionan con el fenotipo B adquirido.
Analizar los hematíes con suero anti B humano acidificado ya
que los estos sueros no reaccionan con el receptor B adquirido.
Si el paciente es un secretor, analizar la presencia de sustancias
A y B en su saliva. Los pacientes con eritrocitos que tienen
estructuras B adquiridas tendrán sustancia A, pero no B, en su
saliva.
4.7.2. Antígenos “A-like” adquiridos
Las discrepancias ABO se asocian a veces a poliaglutinación Tn. Los
hematíes Tn-activados tienen glucoproteínas que incorporan
oligosacáridos incorrectamente formados. Estas estructuras aparecen en
caso de alteración genética en una célula madre hematopoyética que da
lugar a la carencia de una glucosiltransferasa particular. Cuando se
analizan hematíes Tn de los grupos O,B,Tn, pueden comportarse como si
hubieran adquirido un antígeno de estructura parecida a la del antígeno

Módulo 3
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A que reacciona con reactivos anti A. El antígeno A-like de los hematíes
Tn puede diferenciarse del A que se origina por la acción de una
transferasa genética A si los hematíes se tratan con enzima proteolíticos
antes de realizar la prueba. Los antígenos A-like de los hematíes Tn son
destruidos por enzimas.
Existen otras formas de poliaglutinación que pueden interferir con las
pruebas de determinación del grupo ABO pero que debido a su
complejidad y su baja frecuencia no es significativo comentarlas.
4.7.3. Aglutinación en campo mixto
En algunos casos, se encuentran muestras que contienen dos
poblaciones distintas y separables de hematíes. Normalmente se
produce una mezcla cuando se transfunden hematíes O a un paciente de
grupo A (o B). Las mezclas de hematíes también se producen en una
condición que recibe el nombre de quimerismo. Una quimera es una
muestra de sangre que contiene más de una población de hematíes. Hay
quimeras naturales que son el resultado del intercambio intraútero del
tejido eritropoyético entre gemelos vitelinos. Menos frecuentemente, se
presenta cuando un paciente ha recibido un trasplante de médula ósea
de un grupo ABO distinto del suyo propio. En estos casos, las pruebas
para la determinación del grupo hemático pueden dar un patrón de
aglutinación mixto. Las reacciones en campo mixto producidas por
quimerismo pueden mantenerse durante todo la vida del donante. En
caso de trasplante de médula ósea, la reacción mixta desaparecerá
cuando se hayan eliminado de la circulación los hematíes propios del
paciente. La aglutinación en campo mixto también puede observarse con
hematíes que tienen antígenos A debilitados por enfermedades como la
leucemia, o con hematíes Tn.
4.7.4. Hematíes recubiertos de anticuerpo
Los hematíes de niños con enfermedad hemolítica del recién nacido
(EHRN), o de adultos afectos de anemia hemolítica autoinmune(AHAI) o

Módulo 3
26
reacciones hemolíticas post-transfusionales pueden estar recubiertos de
moléculas de anticuerpo tipo IgG. Estos hematíes se aglutinan a menudo
espontáneamente en presencia de reactivos ABO con un alto contenido
en proteínas como el reactivo anti D dando aglutinaciones con falsos
positivos. Deberemos utilizar técnicas de adsorción y elución para
eliminar estos anticuerpos de los hematíes para que puedan analizarse
de manera fiable con anti A y anti B.
Los hematíes recubiertos de crioaglutininas IgM se aglutinarán
espontáneamente en las pruebas realizadas con soluciones salinas. Si se
lavan los hematíes varias veces con solución salina calentada a 37ºC,
pueden eluirse los anticuerpos de las membranas eritrocitarias. Si la
aglutinación por IgM no se anula mediante esta técnica, podemos utilizar
otras soluciones como por ejemplo el DTT.
4.8. Resolución de las discrepancias por reacciones séricas inesperadas
4.8.1. Ausencia de las reacciones séricas esperadas
Los pacientes con enfermedades inmunodeficientes pueden no producir
niveles detectables de anti A y anti B. Estos anticuerpos se encuentran
también ausentes en el suero de los recién nacidos y de muchos
pacientes ancianos. En estos casos, puede inferirse el grupo ABO sólo
con las pruebas hemáticas.
4.8.2. Anti A1
El anti A1 en el suero de personas pertenecientes a los subgrupos A2, u
otros puede aglutinar hematíes A1 en pruebas de determinación de
grupo sérico. Para identificar el anti A1 como causa de la discrepancia
haremos:
Analizar el suero frente a varios ejemplos de hematíes A1,
A2 y O (preferible 3 muestras de cada uno). El anticuerpo es
anti A1, si solo aglutina todas las muestras de hematíes A1 y
ninguna de las A2 y O.

Módulo 3
27
Analizar los hematíes del portador del anticuerpo
precedente con anti A1. El anti A1 puede hacer que las
pruebas de compatibilidad con unidades A1 den resultados
de incompatibilidad. En la mayoría de los casos estos
anticuerpos sólo reaccionan a temperaturas inferiores a los
30ºC y se consideran clínicamente no significativos. Sin
embargo, se han hallado casos que reaccionan a 37ºC. Los
anticuerpos activos a esta temperatura deben considerarse
clínicamente significativos. En estos casos sólo deben
utilizarse para transfusiones los hematíes A2 u O.
4.8.3. Autoanticuerpos fríos
Cuando crioaglutininas tienen potencia suficiente, pueden aglutinar
hematíes de todos los adultos, incluyendo aquellos utilizados para
preparar hematíes reactivos. Con pocas excepciones, la aglutinación
producida por crioaglutininas es más débil que la producida por anti A o
anti B. Pueden seguirse los pasos siguientes cuando la reactividad de las
autoaglutininas interfiere hasta el punto de dificultar la interpretación:
Calentar el suero y los hematíes reactivos a 37ºC antes de mezclarlos
y realizar la prueba.
Adsorber las crioaglutininas del suero mediante métodos de auto
adsorción en frío, así el suero adsorbido puede analizarse frente a
los hematíes reactivos A1 y B.
Tratar el suero con DTT y analizarlo frente a hematíes reactivos A1 y
B. Como el DTT destruye la actividad aglutinante de los anticuerpos
IgM, las pruebas de determinación de grupo sérico que utilizan
suero tratdo con DTT deben convertirse en pruebas AHG en las que
detectaremos la presencia de anticuerpos de la forma IgG.
4.8.4. Aloanticuerpos inesperados
Los aloanticuerpos inesperados reaccionan a temperatura ambiente y
pueden aglutinar los hematíes reactivos utilizados en las pruebas de

Módulo 3
28
detección de grupo sérico que tengan el antígeno correspondiente. Para
determinar el grupo ABO correcto de los sueros que contengan otros
aloanticuerpos fríos:
Identificar el aloanticuerpo , tal como describiremos más adelante.
Analizar los hematíes reactivos A y B para determinar qué reactivo
tiene el antígeno correspondiente.
Analizar el suero frente a hematíes A y B que no tengan el antígeno
correspondiente. Por ejemplo , si tenemos identificado como
aloanticuerpo un anti M, analizar el suero frente a hematíes A ,M- y
hematíes B ,M-, es decir que ni los hematíes A ni B tengan el
antígeno M, para resolver la discrepancia.
4.8.5. Rouleaux
El suero de pacientes con concentraciones anormalmente elevadas de
proteínas séricas, que presenta una alteración de la relación
suero/proteínas o han recibido expansores de plasma de peso
molecular elevado, pueden dar lugar a que los hematíes parezcan
aglutinados. Algunas de estas muestras producen Rouleaux. Su
formación puede reconocerse fácilmente al microscopio si los hematíes
están agregados formando las llamadas “pilas de monedas”. Más
frecuentemente, estos sueros producen agregados que se manifiestan
como masas de formas irregulares muy parecidas a las masas
aglutinadas por la acción de anticuerpos. Los resultados de las pruebas
de determinación del grupo sérico pueden a menudo corregirse si se
sigue el procedimiento siguiente:
Diluir el suero para anular sus propiedades agregantes. Hacer una
dilución ¼ del suero y analizar la dilución frente a hematíes autólogos. Si
no se observa agregación, analizar el suero diluido frente a los hematíes
reactivos. En la mayoría de los casos, aunque no en todos, los
aloanticuerpos anti A y anti B reaccionarán a esta dilución.

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29
5. La prueba cruzada y la investigación de anticuerpos irregulares
Todas las pruebas pretransfusionales tienen como objetivo seleccionar para cada
receptor potencial los componentes sanguíneos adecuados de forma que una
vez transfundidos tengan una supervivencia óptima. Estas pruebas tienen su
fundamento en que el organismo está dotado de un sistema inmunológico que
reconoce los antígenos extraños y los distingue de los antígenos propios,
desencadenando una respuesta inmune específica para dicho antígeno. Las
premisas generales y que nunca debemos de pasar por alto son las siguientes:
Asegurar siempre la compatibilidad ABO. Hablaremos de isogrupo
si transfundimos el mismo grupo que el del receptor y compatible
si no es el mismo grupo pero si compatible.
Utilizar sangre del mismo grupo Rh, sobre todo en mujeres con
edad fértil. En varones con escrutinio de anticuerpos irregulares
negativo y sin antecedentes de anticuerpos anti Rh, según las
disponibilidades del banco de sangre de tener sangre Rh- podremos
transfundir distinto Rh, siempre bajo la supervisión hematológica.
Cuando el donante y el receptor pertenecen al mismo grupo ABO y
Rh, la transfusión es compatible el 98% de los casos.
Para asegurar la compatibilidad en el 2% restante, son
fundamentales :
o El estudio de anticuerpos irregulares clínicamente
importantes en el suero del receptor.
o La prueba de compatibilidad directa entre el suero del
receptor y los hematíes del donante.
No debe olvidarse que la identificación inequívoca de las muestras de sangre,
tanto del receptor potencial como del componente o los componentes a
transfundir, es un aspecto fundamental, dado que la mayor parte de las
reacciones hemolíticas tienen su origen en errores de identificación de muestras.
La base de la compatibilidad es la identificación correcta del grupo ABO y Rh
tanto en el donante como en el receptor.

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5.1. Grupo ABO y Rh
El grupo ABO y Rh debe realizarse en cada muestra recibida, y el resultado
compararse con los registrados en estudios previos.
Toda discrepancia entre la prueba sérica y hemática en el estudio del grupo
ABO debe resolverse antes de realizar la transfusión.
Si en el paciente se dan circunstancias que indican la transfusión con urgencia
extrema, se transfundirán hematíes del grupo O y Rh -.
5.2. Prueba cruzada
La prueba cruzada tiene doble finalidad:
Detectar incompatibilidad ABO entre bolsa y receptor
Detectar incompatibilidad de anticuerpos entre bolsa y receptor.
A menos que la situación sea urgente, generalmente se analiza el suero o
plasma del receptor con hematíes del donante antes de administrar los
hematíes; esto significa que se realiza una prueba cruzada mayor. La muestra
debe obtenerse y etiquetarse de forma inequívoca y los hematíes del
donante deben proceder de un segmento de tubo originario de la bolsa. Los
métodos utilizados deben incluir aquéllos que demostraran incompatibilidad
ABO y detectarán anticuerpos irregulares clínicamente significativos, y por lo
tanto deben incluir también una prueba de antiglobulina o prueba coombs.
No obstante, cuando no se detectan anticuerpos clínicamente significativos
en las pruebas de escrutinio de anticuerpos, y siempre que el paciente no
tenga historia de anticuerpos positivos, no es imprescindible la fase de
antiglobulina en las pruebas de compatibilidad o prueba cruzada. Es raro
detectar un anticuerpo clínicamente significativo en la fase de antiglobulina
de las pruebas cruzadas cuando la prueba de detección de anticuerpos es
negativa. La decisión de omitir la fase de antiglobulina de las pruebas de
compatibilidad en pacientes que cumplen estos criterios debe ser establecida
por criterio médico.
Si se detectan anticuerpos cínicamente significativos en el procedimiento de
escrutinio, es necesario realizar la fase de antiglobulina en la pruba cruzada.

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Para detectar la presencia de Acs contra Ags eritrocitarios, en una primera
fase de sensibilización se incuba el suero del paciente con los hematíes
correspondientes para favorecer la unión Ag-Ac. En esta fase se puede
aumentar la sensibilización de la técnica y disminuir los tiempos de
incubación añadiendo distintos potenciadores (medio potencial iónico bajo )
o albúmina.
Las pruebas para demostrar incompatibilidad ABO son siempre necesarias. El
motivo más importante para realizar las pruebas cruzadas es que sirven como
comprobación final de la compatibilidad del grupo sanguíneo ABO. No es
necesario analizar los hematíes del receptor con el suero o plasma del
donante, es decir realizar la prueba cruzada menor. Esta prueba no se utiliza
en banco. Ya se han efectuado previamente pruebas de detección de
anticuerpos en muestras de aquellos donantes con escrutinio de anticuerpos
irregulares positivo.
La mayoría de las muestras analizadas presentan un escrutinio de anticuerpos
negativo, en estos casos la práctica habitual de la prueba cruzada recibe el
nombre de salina inmediata, enfrentando suero del paciente con hematíes
del receptor a temperatura ambiente con un tiempo corto de unos 5
minutos.
El soporte para realizar la prueba cruzada puede ser en tubo o tarjeta
coombs. En el soporte tubo se lleva a cabo la prueba cruzada en salina, es
decir no incubamos el suero a 37ºC. Esta determinación en salina que es más
rápida y sólo está indicada en receptores en los que no tenemos problemas
de discrepancia con el grupo sanguíneo ni tenemos presencia de anticuerpos
irregulares.
Cuando tenemos un receptor con anticuerpos irregulares positivos la prueba
cruzada se llevara a cabo en un medio de coombs a 37ºC ya sea en tubo o
tarjeta para potenciar esta fijación del antígeno – anticuerpo. Cuando se
detecta e identifica un anticuerpo con significado clínico, se deben encontrar
unidades negativas para ese antígeno para cruzarlas con el suero del
paciente.

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En enfermos previamente transfundidos, y sobre todo en los
politransfundidos, debe recordarse la posibilidad de que una nueva
transfusión genere una respuesta inmune secundaria y reacción hemolítica
retardada; en ellos reviste especial importancia la relización de la prueba
cruzada con suero obtenido en los 48-72 horas antes, e idealmente en las 24
horas previas. Si la transfusión precedente fue incompatible en un enfermo
sensibilizado con aloanticuerpos de bajo título, éstos pueden ser
indetectables tanto en la prueba de escrutinio como en la prueba cruzada
directa, y probablemente es más resolutivo realizar una prueba de
antiglobulina directa en las pruebas pretransfusionales siguientes.
Si se han identificado aloanticuerpos en el receptor, la sangre seleccionada
para la prueba cruzada debe ser negativa para el antígeno correspondiente.
No debe olvidarse que, además de la aglutinación, la hemólisis es un signo de
incompatibilidad.
5.3. Escrutinio de anticuerpos
Implica la investigación en el suero o en el plasma del receptor de
anticuerpos frente a antígenos eritrocitarios (diferentes de las aglutininas
naturales anti A y anti B), utilizando para ello tres suspensiones distintas de
hematíes O, que deben poseer los antígenos eritrocitarios necesarios para
detectar anticuerpos clínicamente importantes desde el punto de vista
transfusional, es decir, capaces de inducir reacción hemolítica con
acortamiento de la vida media de los hematíes transfundidos.

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5.4. Identificación anticuerpos irregulares
Una vez que se ha detectado la existencia de un anticuerpo irregular en las
pruebas, debe determinarse su especificidad y su significación clínica. Los
aloanticuerpos irregulares son anticuerpos distintos de los anticuerpos
naturales anti A y anti B. Estos aloanticuerpos se encuentran presentes
aproximadamente en un 0,3-2% de la población, según el grupo de pacientes
o donantes estudiados y la sensibilidad de los métodos utilizados. Algunos
anticuerpos producen la destrucción de los hematíes en pocas horas o incluso
minutos, mientras que otros acortan la supervivencia prevista en sólo unos
pocos días. La determinación de la especificidad de los anticuerpos
detectados en los análisis pretranfusionales es importante para valorar la
necesidad de seleccionar para la transfusión sangre antígeno negativa. Los
pacientes con anticuerpos clínicamente significativos deben recibir, siempre
que sea posible, sangre que carezca del antígeno contra el que han hecho
anticuerpos.
Cuando se habla de identificación de anticuerpos irregulares, en Banco de
sangre nos referimos a la realización de un panel. Este consiste en enfrentar
el suero problema con hematíes, en este caso de 11 células más un
autocontrol. Esta tabla la tenemos representada en la tabla siguiente.
Estos paneles de hematíes pueden adquirirse en casas comerciales. En cada
panel comercial se facilita una lista que recoge de forma detallada, el
fenotipo de cada muestra de hematíes. Para que sea eficaz un panel de
hematíes reactivos debe permitir identificar con confianza aquellos
aloanticuerpos clínicamente significativos que se detectan con mayor
frecuencia, como anti D, anti E, anti K y anti Fya.
Es importante también conocer cómo reacciona el suero problema con los
hematíes autólogos. Esto ayuda a determinar si están presentes
aloanticuerpos, autoanticuerpos o ambos.
A continuación presentamos una tabla con los diferentes sistemas antígenos
distintos del ABO con su importancia clínica:

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Sistema antigénico Aloanticuerpo Importancia clínica
Rh (D, C/c, E/e) IgG HTR - EHRN
Lewis (Lea/Leb) IgG-IgM Rara HTR
Kell (Kell/k ) IgG HTR - EHRN
Duffy (Fya/Fyb) IgG HTR - EHRN
Kidd (Jka/Jkb) IgG HTR (a menudo tardía)
EHRN (leve)
I / i IgM Ninguna
MN,Ss,U IgG/IgM EHRN rara anti-M;
HDN-anti-S, anti-s
HTR, reacción transfusional hemolítica; EHRN, enfermedad hemolítica del recién
nacido.
La identificación de anticuerpos irregulares la llevaremos a cabo en dos medios
Medio de coombs con hematíes sin papainizar y con tarjeta coombs. Es
un medio que se lleva a 37ºC.
Medio enzimático utilizando hematíes papainizados con tarjeta neutra.
Las técnicas enzimáticas más adecuadamente en las pruebas de
identificación de anticuerpos que en las pruebas pre-transfusionales.
Son especialmente útiles en los casos en los que se desea un aumento
de la sensibilidad, como en el estudio de las reacciones post-
transfusionales hemolíticas retardadas en las que ciertos anticuerpos
pueden no ser detectados por otros métodos. No obstante, si se utiliza
rutinariamente para la detección de anticuerpos un método enzimático,
nunca debe ser la única técnica utilizada debido a que habitualmente se
destruyen los antígenos M, N, S, Fya, Fyb y no se detectarían los
anticuerpos contra estos antígenos.
Todos los resultados obtenidos tanto positivos como negativos los
registraremos en el folleto adjunto marcando la intensidad de los resultados
positivos. La interpretación de estos resultados podríamos decir que consiste en
ver el patrón de resultados con que patrón antigénico coincide, esto es en líneas

Módulo 3
35
generales sin embargo hay que hacer una secuencia de pasos para resolver la
identificación de estos aloanticuerpos. Estas secuencias las describimos a
continuación:
Autocontrol. Evaluar las reacciones de autocontrol. Si son negativas, se
excluye la presencia de autoanticuerpos. Si son positivas, considerar la
presencia de autoanticuerpos o aloanticuerpos producidos en respuesta
a una transfusión previa reciente.
Hematíes reactivos. No considerar inicialmente los antígenos presentes
en las muestras no reactivas. Es decir no considerar inicialmente los
resultados negativos.
Hematíes autólogos. No considerar los anticuerpos contra antígenos
presentes en los hematíes autólogos.
Hematíes tratados con enzimas. Examinar los fenotipos de las muestras
que reaccionan con los hematíes no tratados, pero no son reactivas (o
más débiles) frente a hematíes tratados con enzimas.
Patrón de reacción. Examinar los patrones de reacción en cada fase de
la prueba, recordar las posibles especificaciones implicadas y considerar
posibles especificaciones e relación a la fase de la prueba y el tipo de
reactividad.
Pruebas adicionales. Analizar un número suficiente de muestras de
hematíes de fenotipo adecuado. Analizar el suero frente a hematíes con
dosis doble de los antígenos contra los cuales el suero puede contener
anticuerpos, si éstos no se encontraban presentes en las muestras
anteriormente no reactivas.
6. Reacciones de sensibilización, aglutinación y prueba de la
antiglobulina humana
6.1. Reacción antígeno-anticuerpo en inmunohematología:
La interacción antígeno-anticuerpo puede ser detectada por diversas técnicas
serológicas. Los métodos utilizados con mayor frecuencia en el banco de
sangre tienen como resultado la hemólisis o la aglutinación de los hematíes.

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La hemólisis de los hematíes se produce si se activa la secuencia completa del
complemento después de la interacción antígeno- anticuerpo. Muchos
anticuerpos activan el complemento, pero la secuencia se interrumpe a
menudo a nivel de C3; por ello la lisis in vitro raras veces se produce.
La aglutinación de los hematíes es el indicador de la reacción antígeno-
anticuerpo más comúnmente usado.
Los anticuerpos aglutinan a los eritrocitos en 2 etapas:
1. La primera es la sensibilización, mediante la cual el anticuerpo se une
físicamente al antígeno en la superficie del hematíe.
2. La segunda es la aglutinación. En ésta los hematíes, a los cuales los
anticuerpos se unieron, aglutinan formando puentes entre ellos para crear
una estructura de enrejado.
Para que la sensibilización produzca aglutinación visible, es preciso que la
porción Fab del anticuerpo pueda unirse a los hematíes adyacentes, para lo
cual éstos deberán estar suficientemente próximos.

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En algunas reacciones antígeno-anticuerpo las 2 etapas ocurren casi
simultáneamente, mientras que en otras sólo ocurre la primera etapa de la
reacción, es decir, hay sensibilización de los eritrocitos por anticuerpos no
aglutinantes.
La sensibilización por IgG no produce aglutinación debido a que la molécula
de anticuerpo es demasiado pequeña para cubrir la distancia entre hematíe y
hematíe.
Por lo contrario, la molécula de IgM puede causar la aglutinación con
facilidad. Para que tenga lugar la aglutinación deben ser vencidas las fuerzas
de repulsión que normalmente mantienen separados los hematíes.
6.2. Teoría del potencial Zeta
En inmunohematología eritrocitaria, el fenómeno de aglutinación de los
glóbulos rojos producido por la reacción entre anticuerpos y antígenos de
grupos sanguíneos, constituye la base de casi todas las técnicas aplicadas en
la “serologia de los grupos sanguíneos”.

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Existen varias teorías para explicar por qué los hematíes no aglutinan en
condiciones normales. La teoría del potencial Zeta, es la más aceptada.
Para la comprensión de los fenómenos de hemoaglutinación, necesitamos de
un modelo más complejo, con base en procesos físico-químicos, donde el
factor más importante a ser considerado es la distancia media que separa los
glóbulos en suspensión. Esta distancia puede ser disminuida por la adición de
anticuerpos u otras substancias al medio, hasta un punto crítico en que la
aglutinación ocurre.
Los glóbulos rojos se comportan como partículas electronegativas. Los grupos
carboxílicos de las sialo-glucoproteínas (ácido siálico ) de la membrana
eritrocitaria son los mayores responsables de esta electronegatividad.
En medio salino (NaCl al 0,85%), los iones positivos de sodio (Na+) son
atraídos por las cargas negativas de los glóbulos rojos, creando una nube de
cargas positivas, que genera una fuerte repulsión interglobular.
La nube de iones positivos que involucra cada glóbulo, se vuelve menos
densa mientras se aleja del glóbulo. La diferencia de potencial eléctrico
creada entre la nube de iones positivos (Na+) cerca del glóbulo y el medio con
iones de sodio y cloruro en equilibrio (neutro), se llama “Potencial Zeta”. La
fuerza de repulsión entre los glóbulos rojos, en medio salino, depende del
valor del potencial zeta.

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Considerando la carga eléctrica del glóbulo rojo , la fuerza iónica del medio
de la suspensión ( ) y la constante dieléctrica del medio , Pollack desarrolló la
siguiente expresión del potencial zeta (Z):
“Z = f ”, o sea, la diferencia del potencial zeta es una función que varia
directamente con la electronegatividad de la membrana eritrocitaria e
inversamente con la constante dieléctrica del medio de suspensión (D) y con
la raíz cuadrada de su fuerza iónica ( u).
Desde el punto de vista físico-químico, la aglutinación ocurre por la
agregación de los glóbulos rojos (aglutinados), cuando la distancia media
entre ellos se reduce hasta un valor mínimo. Esta distancia depende de los
valores de dos fuerzas antagónicas: la “tensión interfacial” (fuerza de
cohesión), que tiende a agregar los glóbulos rojos y la “fuerza de repulsión”,
debida a los escudos de cargas positivas creados alrededor de los glóbulos
(cargas iguales se repelen).
En la ausencia de agentes aglutinantes, la fuerza de repulsión predomina y
mantienen la suspensión globular estable en medio salino.
El potencial Zeta de un sistema puede ser cambiado de dos maneras:
• Por la reducción de la carga eléctrica de la membrana eritrocitaria:
Se incluye en esta categoría, los efectos debidos al tratamiento de
los glóbulos rojos con enzimas proteolíticas, que sacan fragmentos
de glucoproteínas de la membrana, reduciendo su
electronegatividad y al efecto de la fijación de anticuerpos sobre la
membrana eritrocitaria.
• Cambios en la composición del medio:

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Los efectos debidos a los cambios de la fuerza iónica y de la
constante dieléctrica del sistema. La aglutinabilidad de un sistema
es más alta mientras más bajo sea el valor del potencial Zeta.
Los cambios indicados pueden afectar a la sensibilización y a la aglutinación.
Si se disminuye la densidad de la nube de cationes, los anticuerpos pueden
acercarse más fácilmente a la superficie de los hematíes, favoreciendo así a la
sensibilización de los mismos.
La reducción del potencial Zeta permite un mayor acercamiento entre los
hematíes, con lo cual se facilita la aglutinación.

Módulo 3
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6.3. Factores que influyen sobre la sensibilización de los hematíes.
6.3.1 Proporción relativa del antígeno y del anticuerpo
La velocidad de formación del complejo antígeno-anticuerpo varía con el
número de moléculas de anticuerpo presentes en el medio y con el número de
sitios antigénicos presentes en cada célula. Al aumentar la cantidad de
anticuerpos en el medio puede aumentar la sensibilidad de la prueba, asimismo,
al aumentar la proporción de suero (que contiene el anticuerpo) en relación con
los hematíes (que contienen el antígeno) se proveen más anticuerpos por zonas
antigénicas.
6.3.2. pH del medio donde se produce la reacción
El punto isoeléctrico de la mayoría de los anticuerpos es aproximadamente 7,5.
A un pH inferior al punto isoeléctrico el anticuerpo tiene carga positiva. Esto
facilita su unión con los eritrocitos (carga negativa). Anticuerpos como los anti-M
reaccionan mejor a pH bajo, y para los anti-D se reporta el pH óptimo entre 6,5 y
7,0. Por esta razón el pH óptimo para la sensibilización está entre 6,5 y 7,5.
6.3.3. Temperatura
La mayoría de los anticuerpos de grupos sanguíneos reaccionan en un rango
restringido de temperatura. Las reacciones antígeno – anticuerpo son
exotérmicas; por lo tanto, a temperaturas más bajas la velocidad de reacción
disminuye y existe menor grado de fijación de anticuerpo. Los anticuerpos de la
clase IgM son más reactivos a bajas temperaturas (4-27 °C), mientras que los de
la clase IgG lo son a 37 °C. Por este motivo, las técnicas de detección de
anticuerpos abarcan gamas de temperaturas de 22-37 °C ó 30-37 °C.
La temperatura también puede afectar la accesibilidad del antígeno situado en la
membrana del glóbulo rojo. Algunos anticuerpos del tipo IgM se fijan a sus
correspondientes antígenos a temperaturas inferiores a 37 ºC. Dichos
anticuerpos se denominan anticuerpos fríos.

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Esta influencia de la temperatura se explica porque dependiendo de la misma, se
producen cambios de configuración en el antígeno.
Aquellos anticuerpos que reaccionan in vitro a temperaturas por debajo de 37
°C, no se consideran clínicamente significativos y rara vez destruyen eritrocitos
transfundidos. Algunos anticuerpos de la clase IgM pueden activar el
complemento a temperaturas por debajo de 30 °C, pero sólo acortan de forma
mínima la supervivencia de eritrocitos incompatibles transfundidos. Los
anticuerpos clínicamente significativos son aquellos que tienen actividad in vivo
que se manifiesta in vitro al reaccionar a 37 °C.
Anticuerpos fríos
6.3.4. Potencial iónico del medio
En una solución salina normal, los iones Na+ y Cl- se agrupan alrededor de las
moléculas de antígeno y anticuerpo, y neutralizan parcialmente sus cargas
opuestas.
Cuando los hematíes están en suspensión salina de bajo potencial iónico, la nube
de cationes que rodea a los hematíes es menos densa. La concentración
disminuida de cationes alrededor de los glóbulos rojos permite a las moléculas
de anticuerpo tener más fácil acceso a los lugares antigénicos de la membrana
eritrocitaria, aumentando así la tasa de sensibilización.
6.4. Factores que influyen sobre la aglutinación de los hematíes.
La aglutinación se produce cuando los hematíes están lo bastante próximos para
permitir a una molécula de anticuerpo hacer de puente entre células
adyacentes. Este proceso puede estar afectado por varios factores entre los que

Módulo 3
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se incluyen las propiedades del medio utilizado para la suspensión globular y las
características del antígeno y del anticuerpo.
6.4.1. Potencial iónico del medio
Si bien la sensibilización aumenta cuando los glóbulos rojos están en suspensión
salina de bajo potencial iónico, la aglutinación de estos glóbulos rojos
sensibilizados se ve desfavorecida por un aumento del potencial Zeta. La
densidad de la nube iónica alrededor de los eritrocitos disminuye cuando el
potencial iónico desciende; ahora, el espesor de la nube aumenta por ser menor
la concentración de iones en el medio. Esto se traduce en un aumento del
potencial Zeta y por lo tanto, la aglutinación se hace más difícil.
Para aumentar la aglutinación, se debe separar a los eritrocitos de este medio,
lavándolos con suero salino isotónico normal.
6.4.2. Presencia de albúmina en el medio
Los anticuerpos que no aglutinan eritrocitos suspendidos en solución salina, en
ocasiones, los aglutinan cuando están suspendidos en albúmina bovina, esto es
posible porque la albúmina provoca un incremento en la constante dieléctrica
del medio en el que están suspendidos los eritrocitos y una disminución del
potencial zeta. La constante dieléctrica de un medio es una medida de su
habilidad para disipar cargas.
No todos los anticuerpos de los grupos sanguíneos aumentan su actividad en las
pruebas de albúmina. Los anti-A, anti-B y anti-Lewis muestran reducción de su
actividad en presencia de albúmina.
6.4.3. Tratamiento enzimático de los eritrocitos
Enzimas proteasas como la bromelina, tripsina, papaína y ficina se utilizan en las
pruebas serológicas porque reducen la carga de la superficie de los eritrocitos al
hidrolizar las sialoglicoproteínas de la superficie celular.

Módulo 3
44
Cualquier mecanismo que elimine las cargas negativas de los eritrocitos reducirá
la distancia que los separa al disminuir el potencial zeta y así facilitar su
aglutinación por parte de anticuerpos de la clase IgG. La disminución de la carga
superficial de los glóbulos rojos permite un mayor acercamiento de éstos,
facilitando su aglutinación por las moléculas de anticuerpo. El tratamiento
enzimático de los eritrocitos también incrementa la accesibilidad de algunos
antígenos cuando las glicoproteínas son eliminadas.
Además de estas acciones, las enzimas proteolíticas eliminan zonas antigénicas
de otros anticuerpos como anti-M, -N, -S, -s, -Fya, -Fyb y Xga. Esta propiedad de
las enzimas proteolíticas son de gran utilidad en la identificación de anticuerpos
eritrocitarios.
6.4.4. Temperatura
El Tiempo de incubación afecta a la aglutinación. Los anticuerpos de los diversos
grupos sanguíneos tienen diferentes tiempos para alcanzar el equilibrio, en esto
interviene de manera significativa la clase de inmunoglobulina y la forma en que
se une con antígeno específico.
Estudios con eritrocitos suspendidos en suero o solución salina han demostrado
que del 100 % de anticuerpos RhD que se fijan, aproximadamente el 25 % lo
hace en los primeros 15 minutos y el 75 % restante lo hace durante la primera
hora. La adición de varios agentes potenciadores, por ejemplo disminución de la
fuerza iónica, puede aumentar la cantidad de anticuerpos fijados durante los
primeros 15 minutos, y con esto disminuir el tiempo de incubación necesario
para alcanzar el equilibrio.
6.4.5. Densidad del antígeno
Cuanto mayor es el número de antígenos en la superficie del eritrocito, mayor es
el grado de sensibilización. La fijación de moléculas de anticuerpos disminuye el
potencial Zeta y aumenta la aglutinación.
Por otra parte la mayor densidad del antígeno también aumenta las
probabilidades de que el anticuerpo pueda establecer puente entre los
hematíes.

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El efecto de dosis es una vía por la que algunos antígenos pueden afectar la
fuerza de la reacción antígeno-anticuerpo. Algunos anticuerpos muestran
diferencias en la fuerza de sus reacciones, en dependencia de la cantidad de
antígeno presente en las células. A veces estas cantidades son proporcionales al
genotipo del individuo, por ejemplo, los eritrocitos M+ de un individuo de
genotipo MM contienen más antígeno M que los eritrocitos M+ de un individuo
de genotipo MN.
6.4.6. Agrupación y movilidad de los antígenos
La situación próxima de los antígenos en la membrana eritrocitaria facilita la
aglutinación ya que supone un mayor número de probabilidades para la fijación
del anticuerpo en el lugar antigénico determinado.
Los eritrocitos sensibilizados con anticuerpos de la clase IgM pueden crear la
estructura de enrejado en la segunda etapa de la reacción de aglutinación,
porque los anticuerpos de esta clase son capaces de cubrir la distancia que
separa a los eritrocitos entre sí por la repulsión de cargas iguales. De forma
contraria, los anticuerpos de la clase IgG son generalmente sensibilizantes, pero
no aglutinantes. El ser moléculas de pequeño tamaño y con 2 sitios de
combinación con el antígeno, les imposibilita vencer la distancia que existe entre
los eritrocitos y aglutinarlos.
6.4.7. Características del anticuerpo
La capacidad de un anticuerpo para aglutinar a los hematíes depende de la clase
de inmunoglobulina a que pertenece.
Dos de las características de los anticuerpos que deben considerarse son el
tamaño y el número de sitios de combinación con el antígeno, ya que entre los
anticuerpos de las clases IgG e IgM existen considerables diferencias físicas.
Los anticuerpos IgM pueden establecer puentes entre los eritrocitos y
aglutinarlos aún suspendidos en solución salina, mientras que los anticuerpos
IgG no. Esto es posible porque las moléculas de IgM son circulares y poseen 10
sitios de combinación con el antígeno, separados a una distancia de 300 Å; la

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distancia que separa a 2 células normales es 184 Å y estos anticuerpos para
provocar la aglutinación de las mismas pueden combinar 2 ó 3 de sus sitios con
una, y el resto de los sitios con otra.
Las moléculas de IgG, a diferencia de las IgM, poseen sólo 2 sitios de
combinación con el antígeno y estos están separados a una distancia de 140 Å,
por lo tanto, para aglutinar 2 células sólo dispone de un sitio de combinacion
para cada una, estos a su vez se encuentran más cercanos uno del otro que los
sitios de la IgM.
6.5. Utilidad de la prueba directa e indirecta de la anti-globulina humana
La prueba de la anti-globulina humana o prueba de Coombs representa la
técnica más importante de aglutinación artificial en inmunohematología.
Por un procedimiento inmunológico, esta reacción nos permite revelar la
presencia de anticuerpos “no aglutinantes” en la membrana eritrocitaria.
Como se puede observar más abajo en el gráfico, la capacidad de aglutinación de
los anticuerpos de la clase IgG ligados a la AGH es similar al de los de clase IgM
que son naturalmente “aglutinantes”.
Decimos “procedimiento inmunológico”, porque los sueros de Coombs son
compuestos de anticuerpos contra anticuerpos humanos. Son producidos por la
inyección de cadenas leves y pesadas de IgGs humanas en animales (conejos u
ovejas), que producen anticuerpos contra las fracciones “Fc” de las
inmunoglobulinas humanas.

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Los sueros de Coombs pueden ser “poliespecíficos o monoespecíficos”. Los
llamados poliespecíficos contienen, además de los anticuerpos contra fracciones
“Fc” de las inmunoglobulinas humanas, anticuerpos contra la fracción C3d del
Complemento que puede estar presente sensibilizando la membrana
eritrocitaria, en la presencia o ausencia de anticuerpos fijados. Los sueros
monoespecíficos contienen anticuerpos contra solamente un tipo de
inmunoglobulina (IgG, IgM o IgA) o contra fracciones del Complemento (C3c o
C3d).
La prueba de Coombs puede ser realizada de dos maneras: Coombs directo e
indirecto.
Por la prueba de Coombs directo (PCD), demostramos glóbulos rojos
sensibilizados in vivo por anticuerpos y/o fracciones del complemento. Se usa en
el diagnóstico de la Enfermedad Hemolítica del Recién-Nacido (EHRN), de la
Anemia Hemolítica Auto-Inmune (AHAI), de la hemólisis inducida por drogas y en
el diagnóstico de las reacciones hemolíticas pos transfusionales.

Módulo 3
48
La prueba de Coombs indirecto (PCI) representa la reacción clave y de más
grandes posibilidades en inmunohematología y nos permite ejecutar una serie
de pruebas como investigación y identificación de anticuerpos antieritrocitarios,
pruebas de compatibilidad pre-transfusionales (prueba cruzada) y determinación
de antígenos eritrocitarios que no pueden ser evidenciados por aglutinación
directa (ejemplos: variantes débiles de RhD, antígenos Duffy, Kidd, Kell, etc).
La sensibilidad de la prueba de Coombs indirecto (PCI) puede ser aumentada por
procedimientos que cambian la primera etapa de la reacción, o sea, de la fijación
de los anticuerpos durante la incubación. Los más utilizados son: adición de
albúmina al 22% (BSA) o polietilenoglicol (PEG) al medio, uso de medios de baja
fuerza iónica (LISS) y la utilización de glóbulos rojos ya tratados por enzimas
proteolíticas.
La adición de albúmina o polietilenoglicol (PEG) aumenta la constante dieléctrica
(D) del medio de suspensión y baja el valor del potencial zeta (Z), favoreciendo la
aglutinación de los glóbulos rojos. Favorece también, la fijación inicial de los
anticuerpos a la membrana eritrocitaria por la disipación de iones positivos cerca
de la membrana, sin embargo este procedimiento es menos eficaz que la
disminución de la fuerza iónica del medio.
El uso de un medio isotónico de baja fuerza iónica (LISS), en la etapa de
sensibilización de los glóbulos rojos, aumenta considerablemente la velocidad de
fijación y la cantidad de anticuerpos fijados sobre la membrana eritrocitaria. Este
hecho nos permite aumentar la sensibilidad y disminuir el tiempo de incubación
de la prueba.
El uso de glóbulos rojos pre-tratados con enzimas proteolíticas (tripsina o
papaína) en prueba de Coombs indirecto (PCI), es un procedimiento indicado
para mejorar la detección de auto y aloanticuerpos como el anti-Rhessus y anti-
Kidd.

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7. Soluciones potenciadoras de la unión antígeno-anticuerpo
Los potenciadores son las substancias que se utilizan para modificar el medio de
la prueba para promover la aglutinación de hematíes antígeno-positivos con los
anticuerpos correspondientes. Con esta finalidad se han desarrollado
potenciadores para la detección de anticuerpos irregulares en les pruebas de
rutina. Entre estas substancias potenciadoras, la albúmina bovina, las soluciones
de baja fuerza iónica y el polietilen glicol PEG), son las más utilizadas.
• Albúmina bovina:
El uso de la albúmina bovina se introdujo en 1945 y se utiliza para
potenciar la aglutinación directa de los hematíes por anticuerpos de la
clase IgG.
El 1965, Pollack y sus colaboradores investigaron el mecanismo de
acción de la albúmina y concluyeron que reducía el potencial zeta y así
permitía que los hematíes se aproximasen los unos con los otros y así se
produjera la aglutinación.
Posteriormente se demostró que el efecto de la albúmina por sí misma
en la primera fase de la reacción es mínimo y que el aumento de la
captación del anticuerpo puede ser debido a la fuerza iónica del
diluyente de la albúmina.
• Soluciones de baja fuerza iónica:
El uso de soluciones de baja fuerza iónica para incrementar la captación
de anticuerpo en la prueba de antiglobulina indirecta fue ser descrito en
1964 per Hughes-Jones y Elliot y colaboradores.
Existen dos clases de soluciones de baja fuerza iónica: el LISS simple o
tradicional y el LISS al que se han añadido macromoléculas para
potenciar la aglutinación directa por algunos anticuerpos,
principalmente los del sistema Rh.
Les soluciones de baja fuerza iónica aumentan la velocidad de asociación
entre los anticuerpos y los antígenos correspondientes y así se puede
reducir el tiempo de incubación necesario para detectar la mayoría de
anticuerpos.

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• Polietilen glicol (PEG):
El uso de polietilen glicol (PEG) como potenciador de la reacción
antígeno-anticuerpo se describió en 1985 por Nance y Garraty.
PEG es un polímero linear de etilen glicol que afecta la primera fase de la
aglutinación. Provoca que los hematíes y los anticuerpos se aproximen y
así se incrementa la velocidad y la cantidad de la captación de
anticuerpo.
El uso de PEG incrementa la sensibilidad de las pruebas de detección de
anticuerpos irregulares clínicamente significativos mediante la prueba
de la antiglobulina indirecta.
• Enzimas:
En 1946 Pickles describió por primera vez el uso de las enzimas. Algunas
enzimas proteolíticas como la ficina, la papaína, la tripsina y la bromelina
se utilizan para la potenciación de reacciones serológicas, sobre todo la
de los anticuerpos de los sistemas Rh y Kidd.
Pero hay algunas desventajas en el uso de las enzimas en les pruebas de
laboratorio. Los antígenos M, N, S, Fya y Fyb son destruidos si están
tratados con enzimas, por lo tanto estos anticuerpos no podrán ser
detectados. Además las enzimas potencian anticuerpos fríos y eso hace
que algunos anticuerpos no significativos se puedan detectar y eso
interferiría en las pruebas de laboratorio.
No existe un reactivo perfecto para la potenciación de todos los anticuerpos de
importancia clínica. Cada uno de estos potenciadores tiene sus aplicaciones así
como sus limitaciones. La selección del medio de potenciación depende de la
experiencia del personal y de su preferencia.

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51
8. Bibliografía
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13. Pico MC, Giraldino IG, Otero A. Inmunología experimental. La Habana:
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17. SETS. Guía sobre la Transfusión de Componentes Sanguíneos y Derivados
Plasmáticos. 3ª Edición 2006.
18. Technical Manual of AABB;USA: Bethesda, Maryland (2006)

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