3. OBJETIVOS DA AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA
Triagem nutricional
Avaliação do estado nutricional
Diagnóstico de deficiência de um nutriente específico
Monitorizar a resposta terapêutica
Estimar risco de morbidade e ou mortalidade
4. DIVISÃO DOS EXAMES
Avaliação de massa corpórea
Índice Creatinina-Altura
3-Metil-histidina Urinária
Estado nutricional protéico
Hematrócrito e Hemoglobina Albumina
Proteínas totais Pré-albumina
Proteínas de fase aguda Proteína Transportadora Retinol
Transferrina Proteína C reativa
Somatomedina C Fibronectina
Competência imunológica.
Contagem total de linfócitos
Testes cutâneos
5. Índice Creatinina Altura (ICA)
O ICA é a maneira laboratorial de exprimir um índice
antropométrico.
A perda de volume muscular é uma característica
importante de desnutrição protéico-energética e sua
estimativa é valiosa na determinação do estado
nutricional.
Um ICA de 60-80% é indicativo de uma depleção
moderada da massa muscular, enquanto valores
menores de 60% são indicativos de depleção grave
Avaliação de Massa Corpórea
6. Em dieta restrita em Carne e Função Renal normal
- ICA é considerado um índice de massa muscular
A dieta influencia na creatinina: proteína animal
(100g – 350mg de creatina e 18mg de creatinina)
Precedendo a coleta do exame urinário deve ser
retirada proteína animal (24-48h antes).
Índice Creatinina Altura (ICA)
7. Avalia a depleção da massa corpórea magra
% Creat = Creat. Urn. 24 Atual X 100
Creat. Urn. Ideal
Déficit Moderado 80 - 60% do ideal
Déficit Grave < 60% do ideal
Índice de creatinina altura
10. Fatores que influenciam a excreção de creatinina
• Sexo: em mulheres há variabilidade da excreção de acordo com
a fase do ciclo ovulatório, com aumento de 5-10% na fase
tardia luteínica.
• Idade: em idosos há uma diminuição da excreção de creatinina
induzida pela sarcopenia e pelo baixo consumo de carne.
• Em dietas restritas em carnes: há uma diminuição da excreção
de creatinina em 21% após 6 semanas.
• Obesidade: pode ter variabilidade de 8-35% na excreção.
11. • Exercício físico intenso: aumenta a excreção de creatinina.
• Infecção, trauma: pode aumentar em até 100% a excreção de
creatinina.
• Insuficiência renal: reduz a excreção de creatinina invalidando o
exame.
• Precisão na coleta de urina 24h: o período de 15minutos de erro
tanto para a mais como para menos, pode dar um erro no valor
final de 1%.
Fatores que influenciam a excreção de creatinina
12. Proteínas Totais
Proteínas Séricas
(Víscerais)
Albumina
Pré-albumina
Proteína transportadora
retinol
Somatomedica C
Pseudocolinesterase
Ribonuclease
Proteínas Fase Aguda
Alfa-1-antitripsina
Alfa-1-antiquimiotripsina
Alfa-1-glicoproteína ácida
Ceruloplasmina
Alfaglobulina imunorreguladora
Alfa-2-macrobulina
Haptoglobina
Fibrinogênio
Globulina anti-hemofílica
Proteína C reativa
Componentes do Complemento
Avaliação do Estado Nutricional Protéico
13. A diminuição da concentração sérica pode ser um bom
índice de desnutrição proteico-energética
Valor de referência: 6,4 - 8,1g/dL.
Proteínas Totais
14. Fatores que alteram proteínas séricos ou
viscerais
Carência de substrato
Redução parênquima hepático
Aumento do catabolismo ou
excreção corporal
Alterações permeabilidade
vascular
Transferência do pool para
extravascular
Estados infecciosos e
inflamatórios
Estado de hidratação
Carência de zinco
15. Proteínas de Fase Aguda
Sintetizadas preferencialmente pelo fígado em virtude de estados
agudos
Traumas, queimaduras, enfartes, neoplasias, endotoxemias, lesões
teciduais em geral (inflamação, infecção, endotoxemia e
exotoxemias.
16. Proteína C Reativa
É uma das principais proteínas de fase aguda
A concentração pode aumentar de 10 a 100 vezes nas primeiras
12horas do fator estressante
Valor Referência: < 0,8mg/dL
Útil no diagnóstico e seguimento de doenças
Doenças reumáticas
Neoplasias
Processos infecciosos bacterianos
17. Comportamento das proteínas na
inflamação
Proteína C-reativa
Ferritina
ciruloplasmina
Albumina
Pré-albumina
transferrina
18. Albumina
É a mais abundante proteína circulante no plasma e nos líquidos
extracelulares
Massa circulante de albumina é de cerca de 120g
Diariamente são sintetizadas 10-12g pelo fígado
Determinante da pressão coloído-osmótica do plasma
5% da albumina circulante passa pelas membranas capilares a cada
hora retornando ao mesmo tempo através da circulação linfática
quantidade equivalente
Transporte de inúmeras substâncias: ác.graxo cadeia
longa,cálcio,medicamentos ...etc
19. Valores baixos de albumina na ausência de estados de
estresse podem sugerir carência nutricional
Em idosos há uma queda na concentração sérica atribuídas à
queda na produção hepática.
Constituí um bom índice de avaliação nutricional em todas as
classes e idades entre grupos mal nutridos e normais
É a variável mais utilizada nos índices prognósticos
A vida média longa: 18 a 20 dias - e a existência de um pool
extravascular a tornam um índice pouco sensível às rápidas
variações do estado nutricional.
Albumina
20. Valores de referência
Normal > 3,5mg/dL
Depleção Leve 3,0 – 3,5mg/dL
Depleção Moderada 2,4 - 2,9mg/dL
Depleção Grave < 2,4 mg/dL
Blackburn e col.
21. Pré-Albumina
Rápido turnover
Vida média de 2 dias
Reduz em condições de DPE
Proteína de transporte tiroxina - 10%
Baixo peso molecular - acumula na Ins. Renal
Saturada com a proteína carreadora do retinol e com
a vitamina A.
22. Valor de referência Pré-Albumina
Normal 20mg/dL;
Depleção leve 10-15mg/dL
Depleção moderada 5-10mg/dL
Depleção grave < 5mg/dL.
ASPEN
23. Proteína Transportadora de Retinol
Transporta a forma alcoólica da vitamina A
Vida média é de 10 a 12 horas
Muito sensível da restrição protéica e/ou energética
Valor de Referência (ASPEN): 3 – 5 mEq/dL.
24. Transferrina
Peso molecular intermediário
Vida média 7-8 dias
Cada molécula pode ligar duas moléculas de ferro
30-40% da transferrina é empregada no transporte do
ferro
Não é um índice específico do estado de nutrição
protéica
25. Transferrinemia aumenta
na carência de ferro,
na gravidez,
na fase precose das
hepatites agudas
perdas hemáticas
crônicas
Transferrinemia diminui
várias anemias
infecções crônicas
doenças hepáticas
crônicas
neoplasias
sobrecarga de ferro
26. Determinação Transferrina
Pode ser determinada diretamente por meio de
radioimunodifusão ou indiretamente, a partir da
capacidade total de ligação com o ferro (CTLF), através
da seguinte fórmula:
Transferrina = (0,8 x CTLF) – 43
27. Interpretação dos Resultados Níveis de Transferrina
150-200mg% Depleção leve
100-150mg% Depleção moderada
< 100mg% Depleção grave
ASPEN
28. Somatomedina C
Insulina-like Growth Factor (IGF-I )
Indicador do estado nutricional protéico, especialmente nas
crianças
Mediador da ação do hormônio do crescimento
Níveis plasmáticos são sensíveis ao estado nutricional protéico
crianças gravemente desnutridas IGF-I se demonstra reduzida
29. Após um período de carência, as suas concentrações
aumentam em resposta ao consumo energético e
protéico mais prontamente do que os níveis de
albumina e transferrina
Um limite à sua aplicação, para a avaliação do estado
nutricional, é que a sua concentração se reduz no
decorrer de doenças inflamatórias
30. Valor de referência IGF-1
Até 6 anos 20-200ng/mL
De 6 a 12 anos 88-450ng/mL
De 13 a 16 anos 200-900ng/mL
De 17 a 24 anos 180-780ng/mL
De 25 a 39 anos 114-400ng/mL
De 40 a 54 anos 90-360ng/mL
Acima de 54 anos 70-290ng/mL
Clínica Mayo/Laboratório
Fleury
31. Proteína Sérica Síntese Valores de Referência Vida
Média
Função
Albumina Hepatócito Normal: > 3,5g/dL
Depleção leve: 3-3,5g/dL
Depleção moderada: 2,4-
2,9 g/dL
Depleção grave: <2,4 g/dL
18-20 dias Manter a pressão
coloidosmótica do
plasma; carrear
pequenas
moléculas.
Transferrina Hepatócito Depleção leve: 150-200
mg/dL
Depleção moderada: 100 -
150mg/dL
Depleção grave: < 100
mg/dL
7-8 dias Transportar ferro do
plasma.
32. Proteína Sérica Síntese Valores de Referência Vida
Média
Função
Pré-albumina Hepatócit
o
Normal: 20 mg/dL
Depleção leve: 10-15 mg/dL
Depleção moderada: 5-10
mg/dL
Depleção grave:< 5 mg/dL
2-3 dias Transportar
hormônios da
tireóide, mas
geralmente é
saturada com a
proteína
carreadora do
retinol e com a
vitamina A
Proteína
transportador de
retinol
Hepatócit
o
Normal: 3-5 mg/dL 10-12
horas
Transportar a
vitamina A na
forma retinol. Está
ligada em
quantidade
equimolar à pré-
albumina.
33. Proteínas viscerais na avaliação
nutricional do pacientes crítico
Raguso CA et al. Curr Opin Nutr Metab Care 2003 Mar;6(2):211-6.
Pré-albumina e proteína ligada ao retinol representam um bom
índice da síntese das proteínas hepáticas.
Relação entre os níveis plasmáticos dessas proteínas com os
resultados observados em pacientes críticos
Monitorização (anabolismo vs catabolismo): pré-albumina e proteínas
de fase aguda
34. INTERPRETAÇÃO
hipermetabolismo vs desnutrição
Caso 1:
18 anos
Feminino
Ginasta
Peso =42kg
Altura = 163cm
Amenorréia
Come 2 maçãs e 5
cenouras ao dia
Alb. = 4,3g/dL
Anorexia nervosa
Caso 2:
18 anos
Feminino
Estudante
Peso = 65kg
Altura =164cm
Ciclo menstrual normal
Come 2-3 refeição ao
dia
Alb. = 2,8g/dL
Atropelada
(politraumatismo)
35. Competência Imunológica
Contagem Total de Linfócitos
(Linfocitometria)
Linfocitopenia
Mede as reservas
imunológicas momentâneas
Indica condições de defesa
celular do organismo
Testes Cutâneos
Anergia
Permite avaliar a imunidade
celular
Avaliação a
hipersensibilidade cutânea
tardia a antígenos
específicos
Avaliação da Competência Imunológica
36. Relação entre nutrição e imunidade é complexa
Um estado de imunodepressão reduz a resistência às
infecções e incide na morbidade e na mortalidade dos
pacientes.
O significado nutricional dessas investigações é limitado
pelos efeitos no estado imunitário dos pacientes de fatores
não nutricionais como a doença de base, infecções,
intervenções cirúrgicas e terapia utilizada
Parte dos índices prognósticos
Competência Imunológica
37. Achados Imunológicos de Desnutrição
Involução do timo
Depleção linfocitária das áreas T-dependentes
Depleção de órgãos linfóides periféricos
Redução do número total e percentual dos linfócitos T circulantes
Reduzida concentração das IgA secretórias na saliva Alterada
capacidade bactericida dos fagócitos
Alterada resposta às provas de hipersensibilidade cutânea
retardada
Reduzida concentração de vários fatores do complemento
38. Contagem Total de Linfócitos ou Linfocitometria.
CTL = % linfócitos x leucócitos
100
EX.: 19,6(%) x 5.600 = 109.760 = 1098
100 100
40. Testes Cutâneos
Avalia a imunidade celular
Os antígenos comumente utilizados são: candidina, tricofitina,
estreptoquinase, estreptodoquinase, varidase e tuberculina
A administração destas substâncias é intradérmica (braço,
antebraço ou coxa), e após 24 a 72 horas, avalia-se o diâmetro da
induração (pápula) formada.
Baterias de testes podem ser realizadas com antígenos diferentes,
desde que em tempos diferentes
41. Considera-se Reativo o indivíduo:
Apresenta duas ou mais respostas positivas
Considera-se relativamente Anérgico
Apresenta uma resposta positiva
Considera-se Anérgico
Não apresenta resposta positiva.
Este resultado é comum em pacientes portadores de desnutrição grave,
devido à redução de substrato para a produção de imunoglobulinas e
células de defesa orgânica
Testes Cutâneos
42. Interpretação de Teste Cutâneo
5-10mm de
induração:
Depleção moderada;
< 5mm de induração: Depleção grave
43. Índices Prognósticos
Pacientes potencialmente com risco de complicação e que possam
beneficiar-se de uma intervenção nutricional
Índices foram escolhidos como marcadores comprovantes de
morbidade e de mortalidade
Índices únicos não são sensíveis a específicos bastante
Escolha de índices múltiplos aumentam a acurácia
44. Principais Índices Prognósticos
1. Índice prognóstico nutricional (prognostic nutritional Index, PNI)
Mullen e col.
2. Índice prognóstico hospitalar (hospital Prognostic Index, HPI)
Blackburn e col.
3. Avaliação nutricional instantânea (Instant Nutritional Assessment,
INA) Seltzer e col.
4. Avaliação nutricional (Nutritional Assessment, NA) Cristallo e col.
5. Índice prognóstico de Sheffield (sheffield prognostic Index, SPI)
Sheffield.
45. 6. Índice prognóstico inflamatório e nutricional (prognostic
Imflammatory and Nutritional Index, PINI) Ingenbleck e
Carpentier.
7. Índice de desnutrição do idoso. Teixeira da Silva ML.
8. Índice sugestivo de desnutrição. Waitzberg DL.
9. Colesterol Sérico
Principais Índices Prognósticos
46. Índice prognóstico nutricional
(prognostic nutritional Index, PNI)
PNI (%) = 158 – (16,6 x ALB) – (0,78 xTST)) - (0,2 x TRS) – (5,8 x DCH)
ALB = albumina sérica (g/dL)
TST = espessura da prega tricipital (mm);
TRS = transferrina sérica (mg/dL);
DCH = hipersensibilidade cutânea retardada (0 =
reatividade nula; 1 = diâmetro da intradermorreação < ou = 5 min; 2 =
> ou = 5 mm).
47. Baixo risco em pacientes com PNI < 40 %
Risco intermediário naqueles com PNI entre 40% e 50%
Alto risco nos com PNI > 50%
O valor prognóstico do índice foi avaliado de modo prospectivo
em pacientes cirúrgicos adultos acometidos de câncer
gastrintestinal
PNI > 50% tratados com intervenção nutricional pré-operatória
tiveram uma redução significativa da mortalidade
Índice prognóstico nutricional
(prognostic nutritional Index, PNI)
49. Índice de Desnutrição do Idoso.
Teixeira da Silva ML.
Avalia peso corpóreo
índice de massa corpórea
Circunferência do braço
Prega cutânea do tríceps
Prega subescapular
Área muscular do braço
Albumina
Linfócitos totais
50. Considera-se índice de desnutrição do idoso a presença
de pelo menos duas variáveis nutricionais gravemente
reduzidas (abaixo do quinto percentil para medidas
atropométricas e redução grave para as medidas
laboratoriais).
53. Índice Sugestivo de Desnutrição.
Waitzberg DL.
Parâmetros Moderadamente reduzidos Gravemente
reduzidos
PP% 1 2
PCI% 1 2
PCT% 1 2
CMB% 1 2
ALB 2 3
LINF 1 2
HT 0 1
_____________________________________________________________
PP% = porcentagem de perda de peso no passado recente;PCI% = porcentagem da
prega cutânea ideal;PCT% = porcentagem da prega cutânea do tríceps;CMB% =
porcentagem da circunferência muscular do braço;ALB = albumina;LINF =
linfócitos;HT = hematócrito.
54. O índice é calculado pela somatória dos
valores ponderais conferidos a todos os
parâmetros nutricionais aferidos.
Considera-se como desnutrido o paciente
cujo resultado da somatória for igual ou
maior que três.
55. Colesterol Sérico
Ocorrência da hipocolesterolemia na fase tardia da
desnutrição limita o uso como índice de avaliação
nutricional.
Aumento da mortalidade e Permanência hospitalar
Alterações imunológicas – piores resultados no pós-
operatório de pacientes com colesterol total abaixo de
150mg/dl. (Faintuch e col. -1993)
56. Balanço Nitrogenado
Monitorização da Terapia Nutricional
Forma útil na observação da dinâmica da
mobilização e do metabolismo do nitrogênio
corporal.
Modifica conforme o estado metabólico
Diferencial entre o N Obtido e N Eliminado
Representado por resultados:
Positivo- anabolismo protéico
Negativo – catabolismo protéico
57. Nitrogênio obtido
Ingestão e/ou infusão de proteínas(aa)
16% ptn é N ; logo: 100 = 6,25
16
N dieta = Proteína Ingerida(infundida)
6,25
58. Nitrogênio Eliminado
A perda N é a soma da eliminação por vias:
N urinário: urêico e não urêico(2g/dia – ac. úrico,
creatinina, amônia, aminoácidos, peptídios e microproteínas).
N fecal: 1g de N/dia (pode aumentar em condições
mórbida, vômitos, diarréia e fístulas).
N tegumentar: 0,2-0,4g/dia ( pode aumentar em
queimaduras).
Perda menstrual(M): variável.
N total excretado pode ser extrapolado pelas perdas urinárias
de uréia, ao qual é adicionado um fator f de 2-4g de N
