3. Enfermedad actual
• Paciente de 85 años de edad, portadora de
angina crónica estable (CF III – IV) consulta por
dolor precordial opresivo, sin irradiación que
inicia en CF IV, cede luego de 20 min post
ingesta de isordil SL, consultando por tal
motivo a SEM quienes deciden derivarla a esta
institución.
4. Antecedentes
Factores de Riesgo:
• HTA
• DLP
Antecedentes CV:
• Cardiopatía isquémica con lesión severa de TCI y
3 vasos (11/2011)
• Spect: isquemia anterior extensa, Fey 45%
(10/11)
Otros antecedentes:
• Hipotiroidea
12. Medicación actual
• AAS
• Levotiroxina 50 ugrs/día , 75 ugr los sábados
• Fenofibrato
• Eplerenona 25mg
• Bisoprolol 5mg
• Alprazolam
• Medocor 20 c/12
• DNI SL SOS
13. Examen físico
Signos Vitales:
• TA 160/90 FC 78 FR 16 T 36,4
Cardiovascular:
• Sin IY, no se auscultan soplos carotídeos
• R1 y R2 normofonéticos (soplos)
• Impresiona R3
Respiratorio
• BEBA sin ruidos agregados
Abdominal
• No se palpan visceromegalias
• No se auscultan soplos
MMII:
• Pulsos periféricos conservados, bilaterales y simétricos
• Sin edemas periféricos
• Sin signos de TVP
14. ECG SEM
ECG ingreso SLA
I II III aVR aVL aVF
V1 V2 V3 V4 V5 V6
17. Ecocardiograma
• VI tamaño conservado
• FSVI levemente deprimida – FEY 45%
• Hipoquinesia septoapical, anteroapical y del septum
anterior.
• Patrón diastólico de retardo en la relajación
• AI levemente dilatada
• IM leve
• IAo leve
• IT leve
• PSAP 35 mmHg (limite superior de la normalidad)
20. • Se decide revascularización quirúrgica en 24
hs
• Se inician estudios pre qx
21. Eco doppler VC
• Placas concéntricas fibrocálcicas en bulbo
carotideo bilateral
• Estenosis del 75-80% en origen de carótida
interna izquierda y 50-60% derecha
27. Cirugía CV
• 2 puentes venosos safenos a DA y Cx
• Rafia VD
• MCP epicárdico
• T´ Bomba: 1 hora 20 min
• T´ Clampeo: 50 min
• Ingresa a UCO con dopamina a 8 gammas y en
ritmo de marcapasos transitorio
28. Evolución
• Requerimientos de inotrópicos (Dopamina y NA) hasta 3º día POP
• IRA : 1º y 2 º POP (última Cr 1,85 - Ur 120)
• FA: 2º día POP
• BCPA : se retira 48 hs POP
• Entubación: 3º día POP
• Pasa a sala gral: 5º día POP
31. Definición
• La revascularización miocárdica híbrida es la
combinación planificada e intencionada de CRM (Ma-
DA) con una intervención percutánea en otra arteria
coronaria durante la misma hospitalización del
paciente.
• Los procedimientos pueden realizarse
consecutivamente en un quirófano híbrido o por
separado en el quirófano y en la sala de
intervencionismo.
32. • La mayoría de los centros carece de una sala de
funcionamiento híbrido, por lo general se realizan
procedimientos en distintas etapas.
• Se prefiere realizar la CRM primero, lo cuál permitirá:
1. Comprobar la permeabilidad del injerto LIMA a DA
antes de realizar PCI de otros vasos.
2. Minimizar el riesgo de sangrado perioperatorio que
sería operar a pacientes con doble antiagragación.
33. • Es ideal en pacientes con limitaciones técnicas o
anatómicas para CRM o PCI como único
procedimiento.
• También para minimizar la invasividad (y por lo
tanto, el riesgo de morbilidad y mortalidad) de la
intervención quirúrgica en pacientes de mayor riesgo
(ej: IAM reciente, comorbilidades severas, ausencia
de injertos adecuados, DA tortuosa o Oclusión total
crónica)
35. • No hay ECM que incluyan la revascularización coronaria
híbrida hasta el momento.
• Las series publicadas en los últimos años usando Cirugía
miniinvasiva + PCI, reportan una baja tasa de mortalidad (0-
2%) y tasas libres de eventos entre 83-92% en seguimientos a
6 y 12 meses.
• Las pocas series que han comparado los resultados de
revascularización coronaria híbrido con CRM estándar
informan resultados similares a 30 días y 6 meses.
36.
37.
38.
39.
40.
41. • 1996 a 2007 un solo centro en Alemania
• 117 pacientes
• Revasc. Miniinvasiva de DA + PCI de otros vasos
• En 53 ptes se hizo antes la PCI (4-6 semanas)
• En 5 ptes se hizo durante la cirugía
• Y en 59 ptes se hizo entre 2 y 45 días POP
42.
43.
44. •Sobrevida 92.5% a 1 año y 84.8% a 5 años
•8 muertes (3 por causa cardíaca)
45. •85% libre de MACE a 1 año y 75 % a los 5 años
•23 ptes se reestudiaron (1 LIMA ocluído y 5 RIS)
Conclusión: procedimiento seguro, con aceptables
resultados a largo plazo.
46. •15 pctes se realizaron proc. Híbridos comparados con 30 pctes operados sin bomba.
•Tenían ADA con anatomía aadecuada para CRM y otro vaso tratable por PCI.
•Se realizó revasc completa, se excluyeron pctes con Creat >2 mg/dl
•Seguimiento a 1 año.
•Se utilizaron DES
47.
48. Resultados POP
Hybrid (15) Cirugía (30) P
Mortalidad 0% 0%
MACE 0 % 23 % (6 IM 1 ACV) 0.05
Transfusiones 0.4 1.4 0.0001
Tpo Intubación 3.4 hs 20.6 hs 0,001
Internación 3.7 días 6.4 días 0.001
TCMS (permeab) 100 % 94 % (5)
49. Resultados a 1 año
Híbrido Cirugía P
Mortalidad 0% 0%
MACE 7 % (1 ST) 23% (7) NS
Angina (NYHA) 0.2 0
Tpo Dolor Qx 10.3 dias 45.5 dias 0.004
Tpo Trabajo 1.75 meses 4.4 meses 0.008
TCMS (permeab) 97% (1) 85 % (6) 0.06
50.
51.
52.
53. • Estudio retrospectivo (366 ptes consecutivos en CRM)
• A todos se les realizó angiografía antes de cerrar esternotomía.
• Se corrigieron defectos en 12% de los puentes (la mitad de las
correcciones fueron con PCI)
• En 112 ptes se realizó también PCI la misma intervención
• 67 de estos casos fueron planificados previamente como híbridos
54. • Los procedimientos híbridos programados recibieron
clopidogrel 300 mg antes de entrar a quirófano.
• En los híbridos no programados se administraron 300 mg de
clopidogrel por SNG, en quirófano.
• Todos los híbridos continuaron con 75 mg /dia por más de 6
meses y AAS 325 mg.
55. • Los procedimientos híbridos programados recibieron
clopidogrel 300 mg antes de entrar a quirófano.
• En los híbridos no programados se administraron 300 mg de
clopidogrel por SNG, en quirófano.
• Todos los híbridos continuaron con 75 mg /dia por más de 6
meses y AAS 325 mg.
56.
57. Hybrid CABG/PCI
• 67 planificadas y 45 no planificadas.
• Se usaron DES en 84 %
• BMS en 8%
• Combinados en 7%
• No hubo diferencias significativas en mortalidad entre CRM
standard (4.1%) y CRM/PCI (3.2%).
58. Hybrid CABG/PCI
• 67 planificadas y 45 no planificadas.
• Se usaron DES en 84 %
• BMS en 8%
• Combinados en 7%
• No hubo diferencias significativas en mortalidad entre CRM
standard (4.1%) y CRM/PCI (3.2%).
59. Conclusiones
• Las estrategias híbridas de revascularización son
técnicamente seguras.
• Presenta aceptables resultados a largo plazo.
• Recuperación más temprana, menor disconfort.
• Recomendación (IIa B) en las guías actuales.
• Debería ser ofrecida a pacientes de alto riesgo (sobre todo la
combinación de PCI con cirugía miniinvasiva).
• Es indispensable la colaboración entre cirujanos y cardiólogos.
• No hay aún ECR que evalúen estas técnicas.
