Dokumen tersebut merupakan format penilaian kinerja pegawai negeri sipil. Terdapat informasi tentang nama, NIP, pangkat/golongan, dan jabatan dari pejabat penilai dan pegawai yang dinilai. Kemudian dilanjutkan dengan daftar tugas pokok jabatan yang dinilai beserta target kuantitas, kualitas, waktu, output dan mutu yang dicapai pegawai.