Urgencias en enfermedad inflamatoria intestinal

1. URGENCIAS EN ENFERMEDAD
INFLAMATORIA INTESTINAL
Andrés Felipe Hernández Jaramillo
Residente de Medicina de Urgencias
UdeA

3. COLITIS
ULCERATIVA
ENFERMEDAD
DE CROHN
URGENCIAS EN EII

4. EPIDEMIOLOGÍA
COLITIS ULCERATIVA ENF. DE CROHN
Incidencia USA 11x 100,000 7x100,000
Edad 15-30 y 60-80 15-30 y 60-80
Raza >judíos > negros > hispanos > asiaticos
Tabaquismo Puede evitar Puede causar
Anticonceptivos No aumentan riesgo Aumentan riesgo
Apendicetomía Protectora No proteje
Predisposición genética Menor Mayor
Harrison Principios de Medicina Interna, 18a edición. Dan L. Longo, Larry Jameson,
Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Joseph Loscalzo
URGENCIAS EN EII

5. LATINOAMERICA
Panamá: 1,2 x 100,000
Argentina: 2,2 x 100,000
Colombia:
Harrison Principios de Medicina Interna, 18a edición. Dan L. Longo, Larry Jameson,
Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Joseph Loscalzo
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6. COMO ESTAMOS EN
MEDELLIN?
• Relación colitis ulcerativa con enfermedad de Crohn fue
de 4,9:1
• Relación mujeres; hombres de 1,2:1.
Fenotipo e historia natural de la enfermedad inflamatoria intestinal en un centro de
referencia en Medellín-Colombia. Rev Col Gastroenterol / 25 (3) 2010
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7. Fenotipo e historia natural de la enfermedad inflamatoria intestinal en un centro de
referencia en Medellín-Colombia. Rev Col Gastroenterol / 25 (3) 2010
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8. ETIOLOGÍA Y PATOGENÍA
Factores genéticos
Factores del hospedador
• Función de barrera del epitelio intestinal
• El riego vascular
• Actividad neuronal
Factores exógenos
• Dieta
• Agentes infecciosos
Factores del entorno
Harrison Principios de Medicina Interna, 18a edición. Dan L. Longo, Larry Jameson,
Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Joseph Loscalzo
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9. DIFERENCIAS…
COLITIS ULCERATIVA ENFERMEDAD DE CROHN
SEGMENTO Colon Boca- ano
CARÁCTER Continuo Discontinuo
CAPA Mucosa Transmural
HISTOLOGIA Ulceras Granuloma
AFECTACION Pancolitis 35%
Colon izquierdo 45%
Recto 20%
Ileocolica 50%
Ileal 19 %
Colica 28%
TDS aislado 3%
Harrison Principios de Medicina Interna, 18a edición. Dan L. Longo, Larry Jameson,
Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Joseph Loscalzo
COLITIS
ULCERATIVA
ENFERMEDAD
DE CROHN
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10. PRESENTACIÓN CLÍNICA
COLITIS ULCERATIVA ENFERMEDAD DE CROHN
Diarrea Dolor abdominal
Rectorragia Diarrea
Tenesmo Microabscesos
Dolor abdominal (cólico - retortijón) Fistulas
Deposiciones con moco Síntomas generales
Obstrucción
Masa abdominal
Harrison Principios de Medicina Interna,
18a edición. Dan L. Longo, Larry Jameson,
Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Joseph
Loscalzo
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11. Cirugia
Infliximab
Ciclosporina
Metrotexate
Inmunosupresores
Esteroides
5-ASA
TRATAMIENTO CU
Rev Col Gastroenterol / 22 (4) 2007
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12. TRATAMIENTO EC
Cirugía
Inmuno-
moduladores
Antibioticos
Esteroides
5-ASA?
Rev Col Gastroenterol / 22 (4) 2007
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13. Y EN EL SERVICIO DE
URGENCIAS QUE???
Y EN EL SERVICIO DE
URGENCIAS QUE???
Y EN URGENCIAS…
¿QUÉ?

14. Diagnostico
conocido
Diagnostico
desconocido
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URGENCIAS

15. ENFERMEDAD CONOCIDA
EXACERBACIÓN
COMPLICACIÓN
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16. INDICE DE SEVERIDAD CU
Severidad de colitis ulcerativa Definición
S0 Remisión clínica Asintomático
S1 Leve < 4 deposiciones/día, VSG normal
S2 Moderada 4-6 deposiciones/día, toxicidad leve
S3 Severa  6 deposiciones/día, con sangre
 FC > 90 por minuto,
 Tº > 37,5 ºC
 Hb < 10,5 g/dl,
 VSG > 30 mm/hora
Harrison Principios de Medicina Interna, 18a edición. Dan L. Longo, Larry Jameson,
Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Joseph Loscalzo
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17. INDICE DE ACTIVIDAD EC
• Remisión: CDAI < 150, actividad leve: CDAI 150-219,
actividad moderada: CDAI: 220-450, actividad severa: CDAI > 450.

18. Exacerbación de enfermedad
conocida
ESTEROIDES ORALES
• Crisis leve a moderada
• Prednisolona 40 mg cada dia
• Disminuir paulatinamente una vez los sintomas resuelvan
ESTEROIDES SISTEMICOS IV
• Crisis severa
INMUNOMODULADORES
• Azatrioprina- mercaptopurina
• Efecto en EC, menos en CU
• Protagonismo en pacientes refractarios a corticoides o para reducir
la dependencia a corticoides
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Med Clin N Am 92 (2008) 671–686

19. • ANTIBIOTICOS
• Poca utilidad en CU
• Efectivos en EC y complicaciones de la EC
(fistulas y abscesos)
• Metronidazol – ciprofloxacina
• ANTI TNF
• Infliximab
• Moderada- severa Enfermedad de Crohn
Med Clin N Am 92 (2008) 671–686
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20. COLITIS ULCERATIVA
5-ASA
ESTEROIDES
OTRAS
TERAPIAS
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21. ENFERMEDAD DE CROHN
ESTEROIDES
SISTEMICOS IV
ESTEROIDES
ORALES
DESCARTAR ABSCESOS O PERFORACION
URGENCIAS EN EII
ANTIBIOTICOS

22. ENFERMEDAD CONOCIDA
EXACERBACIÓN
COMPLICACIÓN
URGENCIAS EN EII

23. COMPLICACIONES
ASOCIADAS A CU
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24. COLITIS FULMINANTE
Med Clin N Am 92 (2008) 671–686
• 30% debutan con colitis fulminante
SINTOMAS TIPICOS
Diarrea
Dolor abdominal
Rectorragia y deposiciones con
moco
Tenesmo
MAS…..
Anorexia
Perdida de peso
Fiebre
Alteración del estado mental
Deshidratación
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25. Al examen físico…
• Hipotensión
• Taquicardia
• Fiebre
• Palidez
• Mucosas secas
• Dolor abdominal
• Peristaltismo disminuido
Gastroenterol Clin North Am. 2003 Dec;32(4):1269-88.
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26. Gastroenterol Clin North Am. 2003 Dec;32(4):1269-88.
URGENCIAS EN EII

27. Estudios…
• Descartar
• Sigmoidoscopia con mínima insuflación
• Estudios baritados y endoscopias mas extensas no son
necesarias
• Pueden precipitar megacolon toxico o perforación
Gastroenterol Clin North Am. 2003 Dec;32(4):1269-88.
Salmonella
Shigella
Campylobacter
Clostridium difficile.
Parasitos
Escherichia coli
Cytomegalovirus
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28. TRATAMIENTO
• SOPORTE
• LEV
• Transtornos hidroelectroliticos
• Transfusion de globulos rojos
• Suspender medicamentos que disminuyan peristaltismo
• Opioides
• Anticolinergicos
• Antidiarreicos
• Antibioticoterapia
• Aunque no esta probado su beneficio se deben iniciar
• 5- ASA
• Poco beneficio
Med Clin N Am 92 (2008) 671–686
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29. • Esteroides
• PIEDRA ANGULAR
• Metilprednisolona 48-60mg/dia
• Hidrocortisona 300-400mg/dia
• Infusión continua o bolos
• 48-72 horas
• Si no mejora:
• Ciclosporina (4 mg / kg / d)
• Infliximab
• Colectomía
Med Clin N Am 92 (2008) 671–686
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30. MEGACOLON TOXICO
• Extensión de la inflamacion no solo de la mucosa sino del
musculo liso con destrucción de las cell ganglionares
• Incidencia 1% en CU, 5% EC
• Mortalidad 27% decada 70
• Mortalidad 0-2% en la actualidad
• Perforacion (Muerte 40% vr 2-8%)
Med Clin N Am 92 (2008) 671–686
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31. Factores predisponentes
• Suspensión del tratamiento
• Tomar medicamentos desencadenantes:
• AINES
• Antidiarreicos
• Infección sobreagregada
• CU severa + procedimientos como colonoscopia
The American Journal of Surgery 184 (2002) 45–51
URGENCIAS EN EII

32. Presentación clínica
Megacolon toxico
RFA elevados
Signos de
toxicidad
Dilatación
del color
total o
segmentaria

33. CRITERIOS MEGACOLON TOXICO
Dilatación del colon en RX
Por lo menos tres de los siguientes:
1.Temperatura >38,3
2.Leucocitosis >10,500
3.Anemia con hemoglobina < 10.5g/dl
4.Frecuencia cardiaca >120
Al menos uno de los siguientes
1.Hipotensión
2.Deshidratación
3.Alteración en el estado mental
4.Trastornos hidroelectrolíticos
The American Journal of Surgery 184 (2002) 45–51
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34. • Dilatación del colon >6cm
• Perdida de las haustras del colon
• Medida 12-15 = perforación inminente
The American Journal of Surgery 184 (2002) 45–51
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35. Med Clin N Am 92 (2008) 671–686
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37. Paraclínicos
• Anemia
• Leucocitosis
• Hipocalemia,
hipofosfatemia,
hipocalcemia,
hipomagnesemia
• Hipoalbuminemia
• VSG – PCR aumentada
• Descartar infección
The American Journal of Surgery 184 (2002) 45–51
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38. Tratamiento
• Sostén
• Reanimación vigorosa esencial
• Sonda nasogástrica
• Antibióticos
• Podrían ser eficaces en EC,
• Si terapia medica, seguimiento
estricto 1-2 días
• > requieren cx
The American Journal of Surgery 184 (2002) 45–51
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39. CIRUGIA
No
respuesta al
tto inicial
Peritonitis
Perforación
Hemorragia
masiva

40. The American Journal of Surgery 184 (2002) 45–51
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41. SANGRADO
Resuelve con el tto. medico
Sangrado
masivo poco
común <6%
Excepcionalmente
requiere cx de
emergencia
>Frecuente en pancolitis
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Med Clin N Am 92 (2008) 671–686

42. SANGRADO
• Corresponde al 10% de todas las colectomías de
urgencias por CU
• Puede ocurrir en cualquier edad
• Mas frecuente en jóvenes
• Indicación colectomia cuando persiste el sangrado luego
de transfundir 4-6 un de GR
Med Clin N Am 92 (2008) 671–686
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43. COMPLICACIONES
ASOCIADAS A ENFERMEDAD
DE CROHN
Med Clin N Am 92 (2008) 671–686
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44. Fenotipos
Fistulizante Estenosante Inflamatorio
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45. Fistulizante
Med Clin N Am 92 (2008) 671–686
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SE ASOCIA A ABSCESOS.
Externas
• Intestino y piel
Internas
• Entero-entéricas
• Intestino- estructuras
adyacentes

46. Son comunes los abscesos
intraabdominales y peri-rectales
Difícil distinguir:
EXACERBACION VR
ABSCESO
25% lo presentan en algún momento
de su enfermedad
TC necesaria para clarificar el
dx
ABSCESOS
Gastroenterol Clin North Am. 2003 Dec;32(4):1269-88.

47. Clínica
• Dolor abdominal
• Aumento de reactantes
• Difícil distinguir entre los síntomas propios de la
enfermedad
• FIEBRE – puede estar enmascarada con los esteroides
Gastroenterol Clin North Am. 2003 Dec;32(4):1269-88.
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48. Diagnostico
*** TC simple y contrastado abdominal

49. TRATAMIENTO
Antibioticoterapia
Metronidazol
Ciprofloxacina
Drenaje percutáneo o
quirúrgico
Gastroenterol Clin North Am. 2003 Dec;32(4):1269-88.
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TRATAMIENTO

50. OBSTRUCCION INTESTINAL
Gastroenterol Clin North Am. 2003 Dec;32(4):1269-88.
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MAS FRECUENTE EN EL FENOTIPO
ESTENOSANTE/INFLAMATORIO
Complicación frecuente (40%)
Localización mas común: Íleon terminal
Mayoría responden a manejo medico
Raro intervención quirúrgica

51. SINTOMAS
Dolor
abdominal
Vomito
Nauseas Distensión
Paro de
flatos
Constipa-
cion
Gastroenterol Clin North Am. 2003 Dec;32(4):1269-88.

52. TRATAMIENTO
• SOPORTE
• LEV
• Transtornos hidroelectroliticos
• Suspender medicamentos que disminuyan peristaltismo
• Opioides
• Anticolinergicos
• Antidiarreicos
• Sonda nasogastrica
• Suspender VO
• Esteroides IV

53. CONCLUSIONES
• EII entidad poco frecuente
• Complicaciones graves y potencialmente
mortales
• Piedra angular esteroides
• Manejo interdisciplinario con cx general y
gastroenterologia
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54. PREGUNTAS / COMENTARIOS

55. ¡¡¡GRACIA
S!!!