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Columna lumbar y ejercicio terapéutico

II Congreso Internacional del Colegio Oficial de Fisioterapeutas de Canarias

Columna lumbar y ejercicio terapéutico

Abraham Jorge Chinea

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Columna lumbar y ejercicio terapéutico

  1. 1. Columna lumbar y ejercicio terapéutico Abraham Jorge Chinea
  2. 2. Objetivos 1. Establecer el paradigma del movimiento 2. Aclarar competencias sobre el ejercicio 3. Analizar el concepto de estabilidad 4. Determinar qué músculos estabilizan 5. Definir el ejercicio terapéutico 6. Mostrar ejemplos de tratamiento
  3. 3. Definiendo términos
  4. 4. Definiendo términos Según la WCPT “[...] desarrollar, mantener y restaurar el máximo movimiento y capacidad funcional [...]” Vinci L da. Vitruvian Man. 1492. Traducido de: World Confederation for Physical Therapy. Policy Statement: Description of physical therapy
  5. 5. Definiendo términos Objetivo de tratamiento Histología Fisiología Movimiento Anatomía Función
  6. 6. Definiendo términos Capacidad cardiopulmonar Equilibrio / Postura Capacidad muscular Estabilidad Control neuromuscular / Coordinación Movilidad / Flexibilidad FUNCIÓN Modificado de: Kisner C, Colby LA. Therapeutic exercise: foundations and techniques. 6th ed. Philadelphia: F.A. Davis; 2012.
  7. 7. Definiendo términos Herramientas terapéuticas Electroterapia Masoterapia Hidroterapia Terapia manipulativa Terapia manual Terapia respiratoria ויקיג’אנקי . Toolbox icon. 2013.
  8. 8. Definiendo términos
  9. 9. Definiendo términos Actividad física Ejercicio Ejercicio terapéutico 1. Movimientos corporales mediante músculos esqueléticos 1. Movimientos corporales mediante músculos esqueléticos 1. Movimientos corporales mediante músculos esqueléticos 2. Gasto de energía como consecuencia 2. Gasto de energía como consecuencia 2. Gasto de energía como consecuencia 3. Variación continua del gasto de energía (en kilocalorías) de menos a más 3. Variación continua del gasto de energía (en kilocalorías) de menos a más 3. Variación continua del gasto de energía (en kilocalorías) de menos a más 4. Correlación positiva con el bienestar físico 4. Elevada correlación positiva con el bienestar físico 4. Máxima correlación positiva con el bienestar físico 5. Movimientos corporales planeados, estructurados y repetitivos 5. Movimientos corporales planeados, estructurados y repetitivos 6. Objetivo: ●Mantener o mejorar uno o más aspectos físicos 6. Objetivo: ●Tratar o prevenir lesiones o enfermedades ●Restaurar o mejorar la función física ●Evitar o reducir factores de riesgo de lesión o enfermedad Modificado de: Caspersen CJ, Powell KE, Christenson GM. Physical activity, exercise, and physical fitness: definitions and distinctions for health-related research. Public Health Rep 1985;100:126–31.
  10. 10. Definiendo términos Capacidad cardiopulmonar Equilibrio / Postura Capacidad muscular Estabilidad EJERCICIO TERAPÉUTICO Control neuromuscular / Coordinación Movilidad / Flexibilidad FUNCIÓN Modificado de: Kisner C, Colby LA. Therapeutic exercise: foundations and techniques. 6th ed. Philadelphia: F.A. Davis; 2012.
  11. 11. El concepto de estabilidad
  12. 12. El concepto de estabilidad ESTABILIDAD ESTRUCTURAS PASIVAS ESTRUCTURAS ACTIVAS CONTROL NEURAL
  13. 13. Estática ✗ ✓ El concepto de estabilidad Dinámica Modificado de: Van Dieën JH, Kingma I. Spine function and low back pain: interactions of active and passive structures. In: Hodges PW, Cholewicki J, Dieën JH van, editors. Spinal Control, Churchill Livingstone; 2013, p. 41–57.
  14. 14. El concepto de estabilidad Modificado de: Kisner C, Colby LA. Therapeutic exercise: foundations and techniques. 6th ed. Philadelphia: F.A. Davis; 2012. Reeves NP, Narendra KS, Cholewicki J. Spine stability: the six blind men and the elephant. Clin Biomech 2007;22:266–74.
  15. 15. El concepto de estabilidad Reeves NP, Cholewicki J. Spine systems science: a primer on the systems approach. In: Hodges PW, Cholewicki J, Dieën JH van, editors. Spinal Control, Churchill Livingstone; 2013, p. 7–16.
  16. 16. El concepto de estabilidad Transverso del abdomen Modificado de: Kisner C, Colby LA. Therapeutic exercise: foundations and techniques. 6th ed. Philadelphia: F.A. Davis; 2012. Gray H. Anatomy of the Human Body. Philadelphia: Lea & Febiger; 1918.
  17. 17. El concepto de estabilidad Transverso del abdomen ●Contribuye en la rotación de tronco (Cresswell et al., 1992) ●Activo durante flexión y extensión (Cresswell et al., 1992; Hodges et al., 1997) ●Coordinación con otros músculos o Anticipación al movimiento de miembros superiores (Hodges and Richardson, 1999; Hodges et al., 1999; Hodges and Richardson, 1997b) y miembros inferiores (Hodges and Richardson, 1997a) o Musculatura respiratoria o Suelo pélvico (Bø et al., 2003; Chritchley, 2002; Neumann and Gill, 2002; Sapsford et al., 2001; Sapsford and Hodges, 2001) o Fibras profundas de los multífidos (Hodges et al., 1999; Hodges and Richardson, 1997a-c; Moseley et al., 2002) ●Activación analítica y voluntaria con “drawing in” (Richardson et al., 1992; Urquhart et al., 2005)
  18. 18. El concepto de estabilidad Multífidos Modificado de: Kisner C, Colby LA. Therapeutic exercise: foundations and techniques. 6th ed. Philadelphia: F.A. Davis; 2012. Modificado de: Gray H. Anatomy of the Human Body. Philadelphia: Lea & Febiger; 1918.
  19. 19. El concepto de estabilidad Multífidos (fibras profundas) ●Control de movilidad intervertebral (Wilke et al., 1995) ●Mayor cantidad de fibras musculares tipo I que tipo II (MacDonald et al., 2006) ●Contracción diferencial anticipatoria según la actividad (esperada) (Moseley et al., 2002; Moseley et al., 2003) ●Co-contracción con transverso del abdomen (Hodges et al., 1999; Hodges and Richardson, 1997a-c; Moseley et al., 2002) ●Cambios morfológicos en pacientes con dolor lumbar o Relacionados con segmentos específicos y dolor homolateral (Lindgren et al., 1993; Hides et al., 1994; Zhao et al., 2000; Yoshihara et al., 2001) o Poca evidencia para cambios específicos en fibras profundas (Laasonen, 1984; Hides et al., 1994; Kader et al., 2000; Zoidl et al., 2003)
  20. 20. El concepto de estabilidad Fascia toracolumbar (capa posterior) A. Lámina superficial B. Lámina profunda C. Vectores de fuerzas al aplicar tensión sobre el rafe lateral D. Diagrama del sumatorio de fuerzas Modificado de: Kisner C, Colby LA. Therapeutic exercise: foundations and techniques. 6th ed. Philadelphia: F.A. Davis; 2012.
  21. 21. El concepto de estabilidad Fascia toracolumbar ES, erector spinae Mf, multifidus TA, transversus abdominis IO, internal obliques EO, external obliques LD, latissimus dorsi PM, psoas major QL, quadratus lumborum Modificado de: Kisner C, Colby LA. Therapeutic exercise: foundations and techniques. 6th ed. Philadelphia: F.A. Davis; 2012.
  22. 22. El concepto de estabilidad Fascia toracolumbar ●Diferentes capas (Bogduk and Macintosh, 1984; Gracovetsky et al., 1985; Gracovetsky and Farfan, 1986; Bogduk, 2005; Loukas et al., 2008) ●Compartimentos musculares o Cuadrado lumbar o Multífidos y erector de la columna ●Capa superficial o Glúteo mayor, dorsal ancho, trapecio inferior ●Capa profunda o Oblicuo interno, oblicuo externo, serrato posteroinferior, bíceps femoral ●Rafe lateral o Transverso del abdomen Modificado de: Barker PJ, Briggs CA. Anatomy and biomechanics of the lumbar fasciae: implications for lumbopelvic control and clinical practice. In: Vleeming A, Mooney V, Stoeckart R, Wilson P, editors. Movement, Stability & Lumbopelvic Pain (Second Edition), Edinburgh: Churchill Livingstone; 2007, p. 63–73.
  23. 23. El concepto de estabilidad Diafragma y presión intraabdominal Gray H. Anatomy of the Human Body. Philadelphia: Lea & Febiger; 1918. Modificado de: Kisner C, Colby LA. Therapeutic exercise: foundations and techniques. 6th ed. Philadelphia: F.A. Davis; 2012.
  24. 24. El concepto de estabilidad Diafragma y presión intraabdominal ●Co-contracción con transverso del abdomen (Hodges et al., 1997; Hodges et al., 1999; Hodges and Gandevia, 2000a,b) ●Contracción del suelo pélvico y ↑ presión intraabdominal (Cholewicki et al., 1999; Sapsford et al., 2001; Neumann and Gill, 2002) ●¿Maniobra de Valsalva? (Hodges et al., 1997) o Apnea en inspiración provoca retraso en la activación del transverso del abdomen o Espiración durante el esfuerzo refuerza la función estabilizadora del transverso del abdomen
  25. 25. El concepto de estabilidad ¿Qué músculo tratamos? Ningún músculo es el más importante (dependerá de la anamnesis)
  26. 26. Clasificando el dolor lumbar
  27. 27. Clasificando el dolor lumbar Hay que clasificar el dolor lumbar Modificado de: Maersk Line. Mærsk Mc-Kinney Møller, the first Triple-E, passing Port Said in the Suez Canal on its maiden voyage. 2013.
  28. 28. Ejercicio terapéutico
  29. 29. Ejercicio terapéutico ✗ ✗ ¡Noticia! LLuummbbaarreess HHooyy VVEERRTTEEBBRRÆÆ Hay ¡Noticia! que clasificar el ejercicio terapéutico “Un reciente estudio controlado aleatorizado demuestra que el ejercicio terapéutico no es superior al placebo para el tratamiento de pacientes con dolor lumbar.” ¡Noticia! “Una reciente revisión sistemática demuestra que el ejercicio terapéutico no es superior al placebo para el tratamiento de pacientes con dolor lumbar.” ✓ ✓ “Un reciente estudio controlado aleatorizado demuestra que los pacientes con dolor lumbar relacionado con hipomovilidad no experimentaron mayor beneficio con una intervención basada en un programa de ejercicios de estabilización.” Fritz JM, Whitman JM, Childs JD. Lumbar spine segmental mobility assessment: an examination of validity for determining intervention strategies in patients with low back pain. Arch Phys Med Rehabil 2005;86:1745–52.
  30. 30. Ejercicio terapéutico Capacidad cardiopulmonar Equilibrio / Postura Capacidad muscular Estabilidad EJERCICIO TERAPÉUTICO Control neuromuscular / Coordinación Movilidad / Flexibilidad Modificado de: Kisner C, Colby LA. Therapeutic exercise: foundations and techniques. 6th ed. Philadelphia: F.A. Davis; 2012.
  31. 31. Ejercicio terapéutico Principios generales Concentración Ambiente sin distracciones Simplificar Patrones de movimientos o tareas funcionales sencillas Enseñar el programa en pequeños incrementos Usar ejemplos Demostrar la manera correcta Hacer que el paciente nos imite Supervisión Si es adecuado o posible, guiar en un inicio Órdenes claras Usar instrucciones verbales y/o escritas Explicar de manera concisa fallos y aciertos Trabajo en casa Hacer que el paciente demuestre el movimiento Complementar con ilustraciones (Friedrich et al., 1996; Reo and Mercer, 2004) Modificado de: Kisner C, Colby LA. Therapeutic exercise: foundations and techniques. 6th ed. Philadelphia: F.A. Davis; 2012.
  32. 32. Ejercicio terapéutico Principios generales Fase Fase de rehabilitación y niveles de protección Expectativas funcionales Aguda Entrenamiento temprano Protección máxima Controlar síntomas, AVD si es posible Subaguda Entrenamiento básico / movilidad controlada Protección moderada AIVD y actividad limitada Crónica Entrenamiento avanzado / retorno a la función Sin protección o mínima protección Retorno a la actividad, deporte, trabajo Modificado de: Kisner C, Colby LA. Therapeutic exercise: foundations and techniques. 6th ed. Philadelphia: F.A. Davis; 2012.
  33. 33. Control motor
  34. 34. Control motor Definición ●Ejercicio terapéutico cuyo objetivo es restaurar el control óptimo de la columna y la pelvis ●Basado en los patrones de activación musculares, postura, movimiento, función sensitiva y coordinación ●Basado en las necesidades de control motor individuales y específicas ●Basado en los requerimientos funcionales del individuo ●Con el objetivo de optimizar la carga sobre las estructuras anatómicas ●Tiene en cuenta la interacción con aspectos psicosociales Modificado de: Kisner C, Colby LA. Therapeutic exercise: foundations and techniques. 6th ed. Philadelphia: F.A. Davis; 2012.
  35. 35. Control motor Músculos del tronco Músculos de los miembros Controlar movimientos Generar movimientos DISTINTO ENTRENAMIENTO
  36. 36. Control motor Progresión 1.Cinestesia 2.Activar la musculatura profunda estabilizadora 3.Estabilización dinámica con movimientos de las extremidades 4.Resistencia muscular y aumento de la carga 5.Estabilización rítmica y trabajo del equilibrio con contracciones isométricas alternadas 6.Estabilización transicional con cambios de posiciones y movimientos de las extremidades 7.Superficies inestables para mejorar la respuesta de estabilización y el equilibrio Modificado de: Kisner C, Colby LA. Therapeutic exercise: foundations and techniques. 6th ed. Philadelphia: F.A. Davis; 2012.
  37. 37. Control motor Progresión Estabilización estática Reentrenamiento funcional Estabilización dinámica ↑ brazo de palanca ↑ carga/resistencia Posición con apoyo Posición sin apoyo ↑ velocidad ↑ inestabilidad Retos mentales Tareas simultáneas Reto psicológico (miedo al movimiento) Segmentar en partes Simplificar variables Feedback de corrección Atención al control y luego al movimiento Modificado de: Hodges PW, R. Van Dillen L, McGill S, Brumagne S, Hides JA, Moseley GL. Integrated clinical approach to motor control interventions in low back and pelvic pain. In: Hodges PW, Cholewicki J, Dieën JH van, editors. Spinal Control, Churchill Livingstone; 2013, p. 243–309.
  38. 38. Control motor Evidencia ●Efectivo en la primera sesión (Tsao and Hodges, 2007; Tsao and Hodges, 2008) ●Reducción de actividad de musculatura superficial (Tsao et al., 2010) ●Eficaz para el dolor lumbopélvico (Ferreira et al., 2006) pero no superior a otros tratamientos (Macedo et al., 2009) ●Eficaz para subgrupos de dolor o Embarazo, espondilolistesis, etc. (Stuge et al., 2004; O’Sullivan et al., 1997)
  39. 39. Control motor * * a.k.a. “drawing-in”
  40. 40. Control motor Opinión personal ●Nivel de evidencia 5 1. Cinestesia 2. Hollowing 3. Bracing 4. ...
  41. 41. Control motor Cinestesia ●Rango de movimiento seguro ●Zona neutra (Panjabi, 1992a,b) o Área en el rango medio del ROM de la columna o Sin tensión en las estructuras osteoligamentosas o Menor actividad de músculos superficiales ESTABLE INESTABLE MÚSCULOS (profundos) Modificado de: Kisner C, Colby LA. Therapeutic exercise: foundations and techniques. 6th ed. Philadelphia: F.A. Davis; 2012.
  42. 42. Control motor Activación de la musculatura profunda A. Hollowing B. Bracing ✗ ✗ ✗ C. Posterior tilt Modificado de: Richardson C, Jull G, Toppenberg R, Comerford M. Techniques for active lumbar stabilisation for spinal protection: A pilot study. Aust J Physiother 1992;38:105–12. Modificado de: Kisner C, Colby LA. Therapeutic exercise: foundations and techniques. 6th ed. Philadelphia: F.A. Davis; 2012.
  43. 43. Control motor Transverso del abdomen ●Maniobra de “drawing-in” ●Cuadrupedia → supino → prono → sentado → de pie (Mew, 2009; McGalliard et al., 2010) Hodges PW, R. Van Dillen L, McGill S, Brumagne S, Hides JA, Moseley GL. Integrated clinical approach to motor control interventions in low back and pelvic pain. In: Hodges PW, Cholewicki J, Dieën JH van, editors. Spinal Control, Churchill Livingstone; 2013, p. 243–309.
  44. 44. Control motor Multífidos ●Maniobra de “drawing-in” Hodges PW, R. Van Dillen L, McGill S, Brumagne S, Hides JA, Moseley GL. Integrated clinical approach to motor control interventions in low back and pelvic pain. In: Hodges PW, Cholewicki J, Dieën JH van, editors. Spinal Control, Churchill Livingstone; 2013, p. 243–309. Kisner C, Colby LA. Therapeutic exercise: foundations and techniques. 6th ed. Philadelphia: F.A. Davis; 2012.
  45. 45. Control motor Bracing Modificado de: Hodges PW, R. Van Dillen L, McGill S, Brumagne S, Hides JA, Moseley GL. Integrated clinical approach to motor control interventions in low back and pelvic pain. In: Hodges PW, Cholewicki J, Dieën JH van, editors. Spinal Control, Churchill Livingstone; 2013, p. 243–309.
  46. 46. Control motor Bracing Modificado de: Hodges PW, R. Van Dillen L, McGill S, Brumagne S, Hides JA, Moseley GL. Integrated clinical approach to motor control interventions in low back and pelvic pain. In: Hodges PW, Cholewicki J, Dieën JH van, editors. Spinal Control, Churchill Livingstone; 2013, p. 243–309.
  47. 47. Control motor Progresiones Modificado de: Boyle M. Advances in Functional Training. Santa Cruz, California: On Target Publications; 2010.
  48. 48. Control motor Progresiones McGill S. Ultimate Back Fitness and Performance. 4th edition. Waterloo, Canada: Backfitpro Inc; 2009.
  49. 49. Control motor Progresiones Modificado de: Kisner C, Colby LA. Therapeutic exercise: foundations and techniques. 6th ed. Philadelphia: F.A. Davis; 2012.
  50. 50. Control motor Progresiones Modificado de: Kisner C, Colby LA. Therapeutic exercise: foundations and techniques. 6th ed. Philadelphia: F.A. Davis; 2012.
  51. 51. Control motor Progresiones Modificado de: Kisner C, Colby LA. Therapeutic exercise: foundations and techniques. 6th ed. Philadelphia: F.A. Davis; 2012.
  52. 52. Otras técnicas Pilates Modificado de: Kisner C, Colby LA. Therapeutic exercise: foundations and techniques. 6th ed. Philadelphia: F.A. Davis; 2012.
  53. 53. Otras técnicas Músculos lumbopélvicos hiperactivos Instrucciones Técnicas de respiración Feedback (EMG, palpación) Disminuir el esfuerzo Técnicas de tejido conectivo, puntos gatillo, punción seca Tape de inhibición Imaginería Músculos lumbopélvicos hipoactivos Instrucciones Co-contracción con otros músculos (p.ej. músculos del suelo pélvico) Facilitación manual Imaginería Feedback (observación, palpación, ultrasonido) Taping RESTABLECER LA ACTIVIDAD NORMAL Modificado de: Hodges PW, R. Van Dillen L, McGill S, Brumagne S, Hides JA, Moseley GL. Integrated clinical approach to motor control interventions in low back and pelvic pain. In: Hodges PW, Cholewicki J, Dieën JH van, editors. Spinal Control, Churchill Livingstone; 2013, p. 243–309.
  54. 54. En resumen… Hodges PW. Adaptation and rehabilitation: from motoneurones to motor cortex and behaviour. In: Hodges PW, Cholewicki J, Dieën JH van, editors. Spinal Control, Churchill Livingstone; 2013, p. 59–73.
  55. 55. Conclusiones
  56. 56. Conclusiones ● El ejercicio terapéutico forma parte de nuestras competencias además de ser una herramienta muy versátil ● La columna está controlada por una compleja interrelación de muchos músculos (ningún músculo es el más importante) ● Los hallazgos durante una buena anamnesis son la clave para un buen tratamiento ● El dolor lumbar necesita ser (sub)clasificado en función de los hallazgos ● Cambiar la manera en la que el paciente controla su columna y su pelvis es beneficioso para el dolor
  57. 57. Conclusiones ● El tratamiento de elección dependerá de la (sub)clasificación a la que hayamos asignado a nuestro paciente ● El control motor de la columna se puede modificar con tratamiento / ejercicio terapéutico ● El tratamiento necesita considerar más de un enfoque unidimensional en un único músculo o una estrategia de activación ● El tratamiento requiere una progresión hacia una mejor ejecución de las actividades de la vida diaria / deportivas / profesionales (función)
  58. 58. Bibliografía
  59. 59. Bibliografía Barker PJ, Briggs CA. Anatomy and biomechanics of the lumbar fasciae: implications for lumbopelvic control and clinical practice. In: Vleeming A, Mooney V, Stoeckart R, Wilson P, editors. Movement, Stability & Lumbopelvic Pain (Second Edition), Edinburgh: Churchill Livingstone; 2007, p. 63–73. Barr KP, Griggs M, Cadby T. Lumbar stabilization: core concepts and current literature, Part 1. Am J Phys Med Rehabil 2005;84:473–80. Barr KP, Griggs M, Cadby T. Lumbar stabilization: a review of core concepts and current literature, part 2. Am J Phys Med Rehabil 2007;86:72– 80. Bø K, Sherburn M, Allen T. Transabdominal ultrasound measurement of pelvic floor muscle activity when activated directly or via a transversus abdominis muscle contraction. Neurourol Urodyn 2003;22:582–8. Bogduk N, Macintosh JE. The applied anatomy of the thoracolumbar fascia. Spine 1984;9:164–70. Bogduk N. The lumbar muscles and their fasciae. Clinical anatomy of the lumbar spine and sacrum. 4th ed., New York: Elsevier Churchill- Livingston; 2005, p. 97–122. Boyle M. Advances in Functional Training. Santa Cruz, California: On Target Publications; 2010. Cairns MC, Foster NE, Wright C. Randomized controlled trial of specific spinal stabilization exercises and conventional physiotherapy for recurrent low back pain. Spine 2006;31:E670–81. Caspersen CJ, Powell KE, Christenson GM. Physical activity, exercise, and physical fitness: definitions and distinctions for health-related research. Public Health Rep 1985;100:126–31. Cholewicki J, Juluru K, McGill SM. Intra-abdominal pressure mechanism for stabilizing the lumbar spine. J Biomech 1999;32:13–7. Costa LOP, Maher CG, Latimer J, Hodges PW, Herbert RD, Refshauge KM, et al. Motor control exercise for chronic low back pain: a randomized placebo-controlled trial. Phys Ther 2009;89:1275–86. Cresswell AG, Grundström H, Thorstensson A. Observations on intra-abdominal pressure and patterns of abdominal intra-muscular activity in man. Acta Physiol Scand 1992;144:409–18. Critchley D. Instructing pelvic floor contraction facilitates transversus abdominis thickness increase during low-abdominal hollowing. Physiother Res Int 2002;7:65–75. Delitto A, George SZ, Van Dillen LR, Whitman JM, Sowa G, Shekelle P, et al. Low back pain. J Orthop Sports Phys Ther 2012;42:A1–57.
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  65. 65. Muchas gracias Abraham Jorge Chinea @zernebock admin@fisioweb.org

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