El paciente presenta cefalea y nistagmus como síntomas principales. Los exámenes revelan una lesión quística en el cuarto ventrículo sugestiva de neurocisticercosis. Tras tratamiento con albendazol en el hospital, los síntomas del paciente mejoraron y fue dado de alta para continuar el tratamiento de forma ambulatoria con control en 15 días.

1. KAREN PADILLA ESPINOSA
ESTUDIANTE DE POSGRADO DE PRIMER AÑO
NEUROLOGIA CLINICA
UNIVERSIDAD DEL SINÚ
SECCIONAL CARTAGENA
2014

2. PRESENTACIÓN DE CASO
I. DATOS PERSONALES
Nombre: BAP
Edad: 48 años
Genero: Masculino
Etnia: mestizo
Natural: Sincelejo, sucre
Residente: Sincelejo, Sucre – área
urbana
Procedente: Sincelejo, Sucre

3. PRESENTACIÓN DE CASO
I. DATOS DE FILIACIÓN
Ocupación: Comerciante
Estado civil: unión libre
Escolaridad: primaria incompleta
Acompañante: hija
Fecha de ingreso: 13/11/2013
Fecha de egreso: 17/11/2013
II.
FUENTE DE
INFORMACIÓN : paciente y
acompañante
CONFIABILIDAD: Regular

4. PRESENTACIÓN DE CASO
III. MOTIVO DE CONSULTA:
“Me duele la cabeza”
IV. ENFERMEDAD ACTUAL:
Cuadro clínico iniciado hace 1 mes, con
episodios diarios de cefalea holocraneana, de
intensidad 8/10(EVA), tipo peso, sin irradiación y
pobre respuesta a analgésicos automedicados
(Acetaminofén, Ibuprofeno), asociado a nauseas
e hiporexia; valorado por neurocirujano hace 15
días, quien inició tratamiento antiparasitario
ambulatorio por hallazgos sugestivos de
cisticercosis en neuroimagen, sin embargo ante
la persistencia de los síntomas decide consultar a
esta institución.

5. PRESENTACIÓN DE CASO
V. ANTECEDENTES PERSONALES:
Patológicos: Niega enfermedades previas
Farmacológicos: albendazol 400 mg vo/día x 15
días. Automedicación: acetaminofen 500mg vo
c/6h e ibuprofeno 400mg vo c/8h (ambos por 10
días).
Niega consumo de otros medicamentos.
Hospitalizaciones: Hace 15 días, por diagnostico
de Neurocisticercosis en Clínica de Sincelejo –
Sucre (3 días hospitalizado y posterior manejo
ambulatorio).

6. PRESENTACIÓN DE CASO
V. ANTECEDENTES PERSONALES:
Quirúrgicos: niega.
Alérgicos: niega alergia a medicamentos u
otras sustancias.
Traumáticos: niega
traumatismos.
Transfusionales: niega.
antecedente
de

7. PRESENTACIÓN DE CASO
PSICOSOCIALES:
Hábitos alimenticios: ingesta de alimentos
fuera del hogar varias veces a la semana.
Irregularidad en el hábito alimentario.
Hábitos tóxicos. Niega: tabaquismo,
consumo de alcohol o de sustancias
psicoactivas.
Medio ambiente: habita en una casa de
cemento con 2 habitaciones, piso de
baldosa; cuenta con servicios públicos.
Sin mascotas.

8. PRESENTACIÓN DE CASO
VI. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Hipertensión Arterial en ambos padres.
Niega antecedente de cáncer u otras
enfermedades.

9. PRESENTACIÓN DE CASO
VII. REVISIÓN POR SISTEMAS:

Refiere 4 episodios de emésis de
contenido
alimentario,
en
escasa
cantidad durante la ultima semana.
Pérdida de peso (4 Kg en 1 mes), visión
borrosa bilateral desde hace 1 semana).

Niega: fiebre, niega episodios de
alteración de la conciencia, niega
sangrados u otros síntomas.

10. EXAMEN FÍSICO
Apariencia general: facies ansiosa, aparenta
enfermedad aguda. Constitución: normolíneo.
Cabeza: Normocéfalo, escleras anictéricas, conjuntivas
rosadas, no hay secreciones óticas o nasales,
mucosa oral rosada, húmeda, orofaringe sin lesiones
asociadas,
dentadura incompleta y en regular
estado, sin prótesis.

11. EXAMEN FÍSICO
Cuello: móvil, flexible, sin adenopatías, sin
ingurgitación yugular, ni soplos carotideos.
No hay rigidez de nuca. No hay aumento
del volumen en glándula tiroidea.
Tórax: Incursión conservada y simétrica, sin
tirajes costales, punto de máximo impulso
cardíaco en quinto espacio intercostal
izquierdo con línea medio clavicular, ruidos
cardíacos rítmicos, sin soplos.
Murmullo
vesicular
universal
de
adecuada
intensidad, sin ruidos adventicios.

12. EXAMEN FÍSICO
Abdomen:
sin
distensión,
peristalsis
presente(2/1min), sin soplos, blando, depresible,
sin masas ni megalias, sin dolor a la palpación
profunda, no signos de irritación peritoneal.
Extremidades: eutróficas, sin edemas, con pulsos
periféricos simétricos, de adecuada intensidad y
amplitud, sin deformidades en miembros
superiores ni inferiores. Llenado capilar distal
menor de 2 segundos.
Piel y anexos: piel de textura gruesa y cabello de
buena implantación. No hay manifestaciones
hemorrágicas ni ictericia.
No hay lesiones
mucocutáneas.

13. EXAMEN FÍSICO
EXAMEN NEUROLÓGICO
1.) FUNCIONES MENTALES SUPERIORES:
• Estado de conciencia: Paciente alerta, consciente,
Glasgow 15/15
• Orientación: orientado en persona, lugar y tiempo.
• Afecto: presenta respuesta emocional acorde a los
acontecimientos presentes de su estado actual,
aflicción por su enfermedad
• Juicio y raciocinio: ante diversas situaciones el
paciente reaccionaría de manera lógica y adecuada.
• Memoria: presenta buena memoria tanto reciente
como remota.
• Lenguaje: verbalización adecuada, no alteraciones
sintácticas o semánticas.

14. EXAMEN FÍSICO
EXAMEN NEUROLÓGICO
• Cálculo: el paciente es capaz de realizar
operaciones matemáticas sencillas según su
nivel de escolaridad.
• Abstracción: es capaz de diferenciar y
relacionar componentes de
diferentes
objetos y situaciones
2) Marcha: No hay alteraciones para la
marcha, no hay aumento de la base de
sustentación ni otras alteraciones.

15. EXAMEN FÍSICO
EXAMEN NEUROLÓGICO
3) Pares craneales:
I. Olfatorio: El paciente reconoce 3 tipos
distintos de olores (café, alcohol, loción).
No hay alteraciones para la percepción de
olores.
II. Óptico: Agudeza visual 20/25 bilateral a la
evaluación con tabla de Snellen. Prueba de
campimetría dentro de limites normales.
Fondo de ojo normal bilateral. No hay
alteración para el reconocimiento de
colores.

16. EXAMEN FÍSICO
EXAMEN NEUROLÓGICO
OCULOMOTOR (III), TROCLEAR (IV), ABDUCENS
(VI): pupilas simétricas, 3 mm, reactivas a la
luz de forma directa y consensual. No se
evidencia ptosis palpebral.
V. TRIGEMINO: reflejo corneal y maseterino
presentes. Adecuada sensibilidad a nivel del
rostro, no hay alteraciones a la palpación de
músculos temporales y maseterinos ni con
los movimientos de masticación.

17. EXAMEN FÍSICO
EXAMEN NEUROLÓGICO
VII. FACIAL: movimientos de la mímica facial conservados, no
hay asimetrías ni tics ni movimientos anormales en cara. No
hay alteración para la percepción del gusto en 2/3 anteriores
de la lengua.
VIII. VESTIBULOCOCLEAR: el paciente percibe sonidos a voz
hablada y susurrada. no se realizo prueba de Rinné, Weber
ni schwabach. Presenta nistagmus horizontal con fase
rápida hacia la derecha y nistagmus rotacional agotable.
IX. GLOSOFARINGEO (IX) Y VAGO (X): presenta adecuada
calidad y articulación de la voz, reflejo nauseoso conservado,
úvula centrada, no hay desviaciones en velo del paladar.
Gusto en tercio posterior de la lengua conservado. Deglución
sin alteraciones.

18. EXAMEN FÍSICO
EXAMEN NEUROLÓGICO
XI. ACCESORIO: sin alteraciones en
movimientos de hombros, contra resistencia.
los
XII. HIPOGLOSO: lengua simétrica , movilidad
conservada.
4.) SISTEMA MOTOR
Presenta buen tono y trofismo muscular, fuerza
5/5 en miembros superiores e inferiores, no se
aprecia movimientos anormales en extremidades.

19. EXAMEN FÍSICO
EXAMEN NEUROLÓGICO
5.) COORDINACION - PRUEBAS CEREBELOSAS:
Prueba de Romberg simple y sensibilizada
negativas. Prueba dedo –dedo, prueba índice –
nariz, prueba talón – rodilla y diadococinesia sin
alteraciones.
6.) SENSIBILIDAD
PRIMARIA: tacto, temperatura, vibración y
evaluación de percepción de dolor superficial
conservado de forma generalizada. Valoración de
posición articular conservada en las 4
extremidades

20. EXAMEN FÍSICO
EXAMEN NEUROLÓGICO
• CORTICAL: estereognosis, grafestesia, localización
de puntos y discriminación de dos puntos,
conservados.
7.) REFLEJOS:
Maseterino: ++
Biceps: izquierdo ++ derecho ++
Triceps: izquierdo ++ derecho ++
Estiloradial: izquierdo ++ derecho ++
Rotuliano: izquierdo ++ derecho ++
Aquiliano: izquierdo ++ derecho ++
Cutaneoabdominal: ++
Babinski: Hoffman: -

21. EXAMEN FÍSICO
EXAMEN NEUROLÓGICO
• MEDULA ESPINAL: a la inspección en
región dorsal se aprecia columna
centrada, móvil, sin deformidades, no hay
dolor a la palpación ni percusión de
apófisis espinosas. signos de kerning,
brudzinsky, lasegue negativo.
• NIVEL SENSITIVO – DERMATOMAS:
no hay zonas de hipoestesias,
parestesias, anestesia o disestesia.

22. ANÁLISIS
Paciente con cuadro subagudo dado por
cefalea, probablemente secundaria, con
signos de alarma y hallazgos en
neuroimagen (lesión quística en el cuarto
ventrículo) sugestivos de cisticercosis, quien
pese a recibir tratamiento antiparasitario
completo persiste con sintomatología y
hallazgos
exploratorios
neurológicos
anormales (nistagmos espontaneo) que en su
contexto clínico probablemente son de origen
central, por lo que se hospitalizará para
estudio y tratamiento de su padecimiento
actual.
Se explica a familiares.

23. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
1.
Cefalea secundaria con signos de
alarma
2.
a)
b)
Lesión ocupante de espacio
Neurocisticercosis en IV ventrículo
Neoplasia ?

24. PARACLÍNICOS
LEUCOCITOS
NEUTROFILOS
LINFOCITOS
EOSINOFILOS
PLAQUETAS
HEMOGLOBINA
HEMATOCRITO
CREATININA
BUN
4290 mm3
63.7 %
27 %
1.2 %
248000
13.4 g/dL
40.4 %
0.9 mg/dl
7.2 mg/dL

25. PARACLÍNICOS
SODIO
POTASIO
CLORO
TIEMPO DE
PROTROMBINA (PT)
TIEMPO DE
TROMBOPLASTINA (PTT)
HEMOCLASIFICACION
VDRL
VIH
141 mmol/L
4.4 mmol/L
103 mmol/L
15.8 SEG
CN: 15.0 SEG
38.0 SEG
CN: 35.6 SEG
O POSITIVO
NO REACTIVO
NO REACTIVO

26. PARACLÍNICOS
15/11/2013
MICROELISA PARA MUESTRA SUERO:
CISTICERCO
ABSORBANCIA
0.638
INDICE 1.65
INTERPRETACION
POSITIVO

30. EVOLUCIÓN
16/11/2013 NEUROCIRUGÍA
Paciente de 48 años con impresión diagnóstica de:
1. Neurocisticercosis en IV ventrículo
2. Cefalea secundaria - Resuelta
S/ paciente sin cefalea, afebril, tolera la vía oral.
O/ TA: 120/70 mmhg, FC: 80 lpm, FR: 14 rpm T° 36.5 °C
SNC: alerta orientado, Glasgow 15/15 pupilas simétricas
reactivas a la luz nistagmus horizontal con fase rápida
hacia la derecha y nistagmus rotacional, agotable.
A/ paciente con NCC en cuarto ventrículo observado en
RNM. Se evidencia mejoría de cuadro clínico, disminución
de los episodios de cefalea en número e intensidad y cese
de emésis. Continuar protocolo de neurocisticerocosis
institucional con albendazol.

31. ORDENES MÉDICAS
16/11/2013
1. Tapon venoso
2. Metoclopramida amp 10 mg IV Cada 8 horas
3. Omeprazol cap 20 mg VO cada 24 horas
4. Albendazol tab 200 mg, tomar 2 tab juntas VO
cada 8 horas
5. Dexametasona amp 8 mg IV cada 8 horas
6. Control de signos vitales y avisar cambios

32. EVOLUCIÓN
17/11/2013 NEUROCIRUGÍA
Paciente de 48 años con impresión diagnóstica de:
1. Neurocisticercosis en IV ventrículo
2. Cefalea secundaria - Resuelta
S/ paciente sin cefalea, afebril, tolera la vía oral.
O/ TA: 110/70 mmhg, FC: 78 lpm, FR: 14 rpm T° 36.5 °C
A:
paciente hemodinámicamente estable, con buena
evolución clínica, sin deterioro de su estado general.
Actualmente siguiendo esquema intrahospitalario con
antiparasitario. Presenta buena evolución por lo que se
decide dar alta hospitalaria con manejo medico, cita de
control por neurocirugía en 15 días, con reporte de
RNM cerebral simple y con contraste de control.
Completar manejo con albendazol por 21 días. Se dan
recomendaciones y signos de alarmas.