2. 2
ĐỊNH NGHĨA
WHO 2002:
“ĐTĐ là một bệnh mạn tính gây ra do
thiếu sản xuất insulin của tụy hoặc tác
dụng insulin không hiệu quả do nguyên
nhân mắc phải và/hoặc do di truyền với
hậu quả tăng G máu.
Tăng G máu gây tổn thương nhiều hệ
thống trong cơ thể, đặc biệt mạch máu
và thần kinh”.
3. 3
Hội ĐTĐ Hoa Kỳ ADA 2010:
“ ĐTĐ là một nhóm các BL chuyển hóa
đặc trưng bởi tăng G máu do kh.khuyết
tiết insuline, kh.khuyết hoạt động
insuline, hoặc cả hai.
Tăng G máu mạn tính trong ĐTĐ sẽ gây
tổn thương, RL chức năng hay suy
nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận,
TK, tim và mạch máu “.
5. 5
9 yếu tố nguy cơ của ĐTĐ týp 2 (theo
WHO):
1. Tiền sử GĐ mắc ĐTĐ đặc biệt là bố mẹ
và anh chị em ruột.
2. Béo phì ( ≥ 20% trọng lượng cơ thể lý
tưởng hoặc BMI ≥ 25 kg/m2
).
3. Thuộc nhóm chủng tộc có nguy cơ cao.
4. Tuổi ≥ 45.
5. Bị RLDNG hoặc RLGMĐ trước đây.
6. 6
6. Tăng huyết áp (≥ 140/90 mmHg ở người
lớn).
7. HDL ≤ 1mmol/l (0,38 g/l) và/hoặc
triglyceride ≥ 2,3 mmol/l (2 g/l).
8. Giảm hoạt động thể lực.
9. Tiền sử ĐTĐ thai nghén hoặc sinh con
> 4,5 kg.
7. 7
- Tần suất bệnh ĐTĐ trên thế giới:
ĐTĐ chiếm 60-70% các bệnh nội tiết.
2013: 381,8 triệu
8. 8
> 65 tuổi ở các nước phát triển
45-64 tuổi ở các nước đang phát triển.
3,2 triệu tử vong do biến chứng ĐTĐ /
năm # 6 trường hợp/phút.
9. 9
- Tần suất bệnh ĐTĐ trong nước:
2000: 791.653 người ĐTĐ
2030: 2.342.879 người (TCYTTG)
IDF (2013): 5,37%
10. 10
• Toàn quốc: 2002: thành phố: 4,4%, đồng
bằng: 2,7%, trung du: 2,2%, miền núi: 2,1%.
• Hà Nội
+ 1991: 1,2%,
+ 2001: tuổi 20-74 5,7%, RLDNG 7,4%, Nội
thành 8,1%, ngoại thành: 3,5%.
• Thành phố Huế
+ 1992: 0,96%,
+ 2007 (người trên 15 tuổi): ĐTĐ 6,57%, Rối
loạn G máu đói: 7,58%.
11. 11
• TP HCM Minh: 2001: tần suất thô ĐTĐ: 6,6%,
RLGMĐ 3,2%; tần suất sau khi hiệu chỉnh
theo tuổi và giới của ĐTĐ là 3,8%, của
RLGMĐ là 2,5%.
• Thái Bình, Nam Định (2004): ĐTĐ ở người
30-65 tuổi: 4,2%. RLĐH đói: 1,4%. RLDNG:
6,6%.
• Vinh 2000: ĐTĐ 5,64%. RLDNG: 7,88%.
• Đà Nẵng (2008): 20-64 tuổi: ĐTĐ 7,38%,
RLDNG: 14,9%. RLGMĐ: 3,67%.
Theo tuổi: 20-29: 2%; 30-39: 0,8%, 40-49:
6,9%, 50-59: 10,5%, 60-64: 15,2%.
13. 13
BỆNH NGUYÊN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH
1. ĐTĐ type 1
- Di truyền: HLA
- Yếu tố môi trường: nhiễm trùng, nhiễm độc.
- Yếu tố miễn dịch
+ MD thể dịch: ICA, IAA, IA-A2, IA2β, GAD65.
+ MD tế bào.
2. ĐTĐ type 2
- Yếu tố di truyền
- Yếu tố môi trường
Tuổi, béo phì, tĩnh tại.
Hội chứng chuyển hóa.
14. 14
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1. T. chuẩn của WHO và IDF năm 2006
http://www.who.int/diabetes/publications/diagnosis_diabetes2006/en/index.html
15. 15
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1. T. chuẩn của WHO và IDF năm 2006.
Chẩn đoán (+) nếu có 1 trong 2 tiêu chuẩn
dưới đây và phải có ít nhất 2 lần XN ở 2
thời điểm khác nhau:
1. Go ≥ 126 mg/dL (≥7mmol/l)
HOẶC
2. G2 ≥ 200 mg/dl (11,1mmol/l) khi làm
NP dung nạp G uống (OGTT) .
16. 16
Giai đoạn trung gian:
+ Rối loạn G máu đói (IFG):
6,1 ≤ Go < 7,0 mmol/l
VÀ (nếu đo) G2 < 7,8 mmol/l.
+ Rối loạn dung nạp G (IGT):
7,8 ≤ G2 < 11,1 mmol/l
VÀ Go < 126 mg/dl (7 mmol/l).
19. 19
2. T. chuẩn chẩn đoán của ADA 2010
Chẩn đoán xác định khi có 1 / 4 tiêu chuẩn
(tiêu chuẩn 1, 2 và 3 cần được XN lại ở
một thời điểm khác):
• HbA1c ≥ 6,5%
• Go ≥ 7 mmol/l
• G2 ≥ 11,1 mmol/l
• G bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l kèm các triệu
chứng tăng G máu điển hình hoặc các
triệu chứng của cơn tăng G máu cấp
21. 21
PHÂN LOẠI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Bệnh ĐTĐ gồm 2 thể chính là ĐTĐ type 1 và
type 2.
1. ĐTĐ type 1 (tự miễn và vô căn)
2. ĐTĐ type 2
3. Các týp đặc biệt khác:
- Giảm ch.năng TB bêta do kh.khuyết gene:
MODY1 - MODY 6.
- Giảm hoạt tính insulin do khiếm khuyết gene.
- BL tụy ngoại tiết. - Bệnh nội tiết.
4. ĐTĐ thai nghén.
22. 22
CẬN LÂM SÀNG
1. Glucose huyết tương tĩnh mạch
2. Insulin máu
3. Nồng độ C-peptide
4. HbA1c
5. Fructosamin
6. XN MD - di truyền
7. Bilan về biến chứng hay bệnh phối hợp
23. 23
PHÂN BIỆT ĐTĐ TÝP 1 VÀ TÝP 2
(WHO-WPRO 2005)
Đặc điểm Type 1 Type 2
Khởi phát Cấp, triệu
chứng rõ
Muộn, thường
không triệu chứn
LS Sụt cân, tiểu
nhiều, uống
nhiều
Béo phì, TS GĐ
ĐTĐ, Chủng tộc.
Chứng gai đen. HC
buồng trứng đa
nang
Nhiễm ceton Thường có Hiếm
C-peptide Thấp/không Bình thường/tăng
Tự KT ÍA, Anti GAD,
ICA 512
Âm
Điều trị Insulin Thay đổi lối sống,
thuốc uống, insulin
Bệnh tự miễn phối hợp + -
24. 24
BIẾN CHỨNG
1. Biến chứng cấp
- Tăng thẩm thấu do tăng G máu: ĐTĐ
typ 2.
- Hạ glucose máu: ĐTĐ typ 1 và 2.
- Nhiễm toan acid lactic: ĐTĐ typ 2.
- Nhiễm toan cetone ĐTĐ: ĐTĐ typ 1,
hiếm gặp ở ĐTĐ typ 2.
25. 25
2. Biến chứng mạn tính
2.1. Biến chứng vi mạch
- Bệnh lý võng mạc ĐTĐ
Nguyên nhân chính gây mù.
- Bệnh lý vi mạch thận (bệnh lý thận ĐTĐ)
Nguyên nhân hàng đầu suy thận mạn tiến
triển.
- Biến chứng thần kinh ĐTĐ.
2.2. Biến chứng mạch máu lớn
27. 1. Giáo dục bệnh nhân
Phối hợp: chuyên gia về dinh dưỡng, vận
động, tâm lý và nội tiết.
Giáo dục liên tục: nhập viện, tái khám.
2704/08/15
ĐIỀU TRỊ
28. 1. Giáo dục bệnh nhân
Nội dung:
+ Lý do cần điều trị đặc hiệu.
+ Ảnh hưởng của điều trị.
+ Hiệu quả của tiết thực và luyện tập.
+ Ý nghĩa việc tự theo dõi G máu tại
nhà.
+ Cách đánh giá và thay đổi điều trị dựa
vào kết quả G máu.
+ Cách phòng ngừa, phát hiện, điều trị
tai biến hạ glucose máu khi nào? 2804/08/15
29. 2. Chế độ vận động
Quên hoặc không được nhấn mạnh trong
điều trị ĐTĐ.
Cải thiện tác dụng insulin, làm giảm G
máu lúc đói, G máu sau ăn, cải thiện các
rối loạn chuyển hoá, tim mạch và tâm lý
ở bệnh nhân ĐTĐ.
2904/08/15
30. 2. Chế độ vận động
Nguyên tắc: vận động đều đặn hàng ngày.
Vận động vừa sức và kéo dài có lợi hơn
quá gắng sức với thời gian ngắn.
Nguy cơ mắc bệnh lý mạch vành tầm
soát bệnh tim mạch:
3004/08/15
31. 2. Chế độ vận động
Lưu ý hạ G máu trong và sau tập luyện.
Luôn có sẵn đường và dùng ngay khi nghi
ngờ hạ G máu.
3104/08/15
33. 2. Chế độ vận động
ĐTĐ týp 2: tiết thực + vận động giúp:
+ Duy trì cân nặng đã đạt được
+ Ngăn ngừa tăng cân trở lại
+ Làm giảm huyết áp
+ Điều chỉnh rối loạn lipid máu.
3304/08/15
34. 2. Chế độ vận động
Lưu ý một số biến chứng gây nguy hiểm:
Bàn chân ĐTĐ
BL TK tự động ĐTĐ (+)
BL TK ngoại biên
3404/08/15
35. 3. Tiết thực
Áp dụng cụ thể cho mỗi bệnh nhân với sự
tham gia của chuyên gia tiết thực.
Lưu ý lượng thức ăn của mỗi bữa ăn,
lượng carbohydrate, chỉ số đường máu,
lượng protein, cholesterol, chất xơ.
Giờ giấc ăn phải đều đặn, nên chia 5, 6
bữa: 3 bữa chính + 2 hoặc 3 bữa phụ
đối với ĐTĐ týp 1. 3504/08/15
36. 3. Tiết thực
Năng lượng:
+ Để tăng trọng: 35 - 40 kcalo/kg
+ Để duy trì thể trọng: 30 kcalo/kg
+ Để giảm trọng: 20 - 25 kcalo/kg
Carbohydrat: 50 – 55%
Lipid: 30 - 35%
Protid: 15%
3604/08/15
37. 37
ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYP 1 BẰNG THUỐC
Điều trị bằng insulin
- Liệu pháp Ins qui ước: 1-2 mũi Ins/ngày
- LP Ins tăng cường: 3 nhanh-1 chậm
44. 44
THUỐC
CÁ NHÂN HOÁ điều trị trong việc chọn
thuốc và đề ra mục tiêu điều trị:
• Mức HbA1c cần đạt - Tính an toàn
• Tác dụng phụ - Dung nạp
• Tuân thủ dài hạn - Tài chính
• Tác dụng ngoài G - Tuổi thọ
• Nguy cơ hạ G máu
45. 45
Lựa chọn thuốc tuỳ thuộc vào:
- T.chất, đặc điểm của thuốc
- Trị số G lúc bắt đầu đ.trị
- Thời gian mắc ĐTĐ
- Điều trị trước đó
- ...
THUỐC
46. 46
1. METFORMIN
• Giảm SX G ở gan
• Cải thiện khả năng gắn ins
• Tăng vchuyển G ngoại biên
• Tác dụng khác ngoài G máu: cân nặng, BL
tim mạch
• Không gây tai biến hạ G máu
47. 47
2. SULFONYLUREAS (SUs)
Tăng tiết Insulin. Giảm HbA1c 1,5%.
TD phụ:
- Hạ G máu (người già). Thuốc thế hệ
mới: ít gây hạ G máu hơn.
- Tăng cân (2 kg) XẤU cho tim mạch.
- Tăng tỉ lệ tử vong do tim mạch: ±
49. 49
3. GLINIDES
• Tăng tiết Insulin như SU nhưng vị trí tác
động khác.
• Chỉ kích thích tiết Ins khi ăn, không tiết khi
đói.
• Có T1/2 ngắn dùng nhiều lần (trước
ăn 15-30 phút).
50. 50
3. GLINIDES
Tác dụng phụ:
- Hạ G máu (ít hơn SU) do tách
khỏi thụ thể nhanh hơn (Nateglinide
> Repaglinide 90 lần).
- Tăng cân như SU.
51. 51
4. ALPHA GLUCOSIDASE INHIBITORS (AGIs)
• Giảm G máu sau ăn, không gây tai
biến hạ G máu.
Giảm HbA1c 0,5-0,8%.
• TD ngoài G máu: giảm BL tim mạch
vành mức độ nặng
52. 52
4. ALPHA GLUCOSIDASE INHIBITORS (AGIs)
• Ít hiệu quả hơn SU và Metformin.
• TD phụ: tiêu hoá, đầy hơi.
• Tỉ lệ ngừng thuốc do TD phụ:
25-45%.
53. 53
4. ALPHA GLUCOSIDASE INHIBITORS (AGIs)
• Acarbose (GLUCOBAY), Voglibose
(BASEN), Miglitol.
• Nhai Acarbose trước ăn, bắt đầu với
liều thấp nhất 25 mg. Tăng liều mỗi
4-8 tuần, tối đa 200 mg x 3 lần/ngày.
54. 54
5. THIAZOLIDINEDIONES (TZDs)
= GLITAZONES : Insulin sensitizers
Tăng nhạy cảm với Ins ở mô mỡ, cơ, gan.
Kiểm soát G máu dài hạn tốt hơn SUs.
TD ngoài G máu:
- Giảm 16% tử vong, NMCT, đột quị: (pio.)
- Tăng 30-40% NMCT (rosi.).
- TD có lợi trên lipid (pio.).
ADA-EASD: dùng pioglitazone.
55. 55
5. THIAZOLIDINEDIONES (TZDs)
= GLITAZONES : Insulin sensitizers
TD phụ:
- Giữ nước, tăng cân suy tim hay làm
suy tim nặng hơn (x 2 lần).
- Tăng kh.lượng mỡ (dưới da), giảm mỡ
tạng.
TZD phối hợp với Metfotmin, SU, glinide,
insulin.
56. 56
6. INSULIN
• Giảm HbA1c ở bất kỳ mức độ nào.
• Không có liều tối đa.
• TD có lợi trên HDL-C, TG.
• Bắt đầu bằng Ins trung gian, chậm
( Ins căn bản). Ins nhanh.
• TD phụ: tăng cân, hạ G máu.
57. 57
6. INSULIN
• Chỉ định điều trị:
Tăng G máu cao lúc được chẩn đoán.
Tăng G máu khi dùng tối đa thuốc uống.
Mất bù:
- Nhiễm trùng, stress , chấn thương.
- Tăng G máu kèm nhiễm ceton máu
và/hoặc nhiễm ceton niệu.
- Sụt cân không kiểm soát được.
- SD thuốc gây ĐTĐ: Glucocorticoid
58. 58
6. INSULIN
• Chỉ định điều trị (tt):
Phẫu thuật.
Có thai.
Bệnh gan, thận
Dị ứng hay phản ứng phụ nặng do
thuốc uống.
59. 59
7. CHẤT TƯƠNG TỰ INSULIN
(Insulin analogues)
• Loại có TD ngắn (Ins Lispro, Ins Aspart,
Ins Glulisine) giảm nguy cơ hạ G
máu.
• Loại có TD dài và không có đỉnh (Ins
Glargin, Ins detemir) giảm nguy cơ hạ
G máu
61. 61
8. CHÁÚT ÂÄÖNG VÁÛN GLP-1
• Incretin: in (testinal) – (se)cretin
• GIP(1973), GLP-1 (1987)
• GLP-1: peptide do TB L hỗng traìng
vaì haình taï traìng tiãút ra tàng
tiãút insulin, giaím tiãút glucagon,
giaím nhu âäüng DD giaím G maïu
sau àn.
• Kêch thêch phaït triãøn tãú baìo bãta.
62. 62
8. CHẤT ĐỒNG VẬN GLP-1
(Exendin 4: EXENATIDE)
GLP-1 tăng tiết insulin, giảm tiết
glucagon, giảm nhu động DD giảm G
máu sau ăn.
Biệt dược: BYETTA
Được FDA chấp thuận vào 2005.
TDD 2 lần/ngày
Giảm HbA1c 0,5-1%.
63. 63
9. CHẤT ĐỒNG VẬN AMYLIN
(Pramlintide)
• Pramlintide: chất tương tự amylin do tuỵ
tiết ra.
• Làm giảm tiết glucagon, làm chậm vơi
DD
giảm G máu sau ăn.
• Tiêm dưới da trước ăn.
• Điều trị hỗ trợ với insulin thường hay
insulin nhanh.
64. 64
10. Dipeptidyl peptidase IV (DPP-4)
inhibitors
• DDP 4 giáng hóa GLP-1.
• Giảm HbA1c 0,6-0,9%.
• Không gây hạ G máu khi dùng đơn
độc.
74. 74
Đơn trị
Tiết thực, kiểm soát cân nặng, hoạt động thể lực
Metformin: hiệu quả cao; hạ G máu: ít; cân nặng: giảm,
không ảnh hưởng; TD phụ: tiêu hóa, nhiễm toan lactic; giá rẻ
Không đạt mục tiêu HbA1c sau 3 tháng
+ SU
Hiệu quả
Hạ G máu
Cân nặng
TD phụ
Giá
+ TZD + DPP-4 I + GLP-1 + Ins (nền)2 thuốc
Cao
Vừa
Tăng cân
Hạ G
Rẻ
Cao
Thấp
Tăng cân
Phù, S.tim,
gãy xương
Rẻ
Vừa
Thấp
Không
Hiếm
Đắt
Cao
Thấp
Giảm
DD-R
Đắt
Cao nhất
Cao
Tăng
Hạ G
Thay đổi
+ TZD
DPP-4 I
GLP-1
Ins
3 thuốc
+ SU
DPP-4 I
GLP-1
Ins
+ SU
TZD
Ins
+ SU
TZD
Ins
+ TZD
DPP-4 I
GLP-1
Ins nền nhưng không đạt mục tiêu HbA1c sau 3 -6 tháng
Insulin (nhiều mũi/ngày)Ins
75. ADA-EASD 2012 75
Thuốc không
insulin
Ins nền
( + thuốc uống)
Ins nền
+ 1 Ins
nhanh
Ins hỗn hợp
2 lần/ngày
Ins nền
+ ≥ 2 Ins
nhanh
++++ + Linh hoạt
Số lần Phức
tiêm tạp
0,1-0,2 UI/kg
HbA1c ≥ 9%
