Este documento discute varias opciones quirúrgicas para el tratamiento de desórdenes vestibulares. Describe procedimientos como la neurectomía singular y oclusión del canal semicircular posterior para el vértigo paroxístico posicional benigno, y cirugías destructivas laberínticas como la laberintectomía para la enfermedad de Meniere. También analiza técnicas quirúrgicas para abordar otras condiciones como la dehiscencia del canal semicircular superior. Resalta la importancia de una

1. Dra Nadia Villanueva Ramos
R2 ORL y CCC

2.  Cuando el manejo médico falla, hay opciones
quirúrgicas para pacientes severamente
incapacitados por episodios recurrentes de
vértigo.
 Principal padecimiento manejado
quirúrgicamente:
Vestibulopatía periférica unilateral
activa

3.  Disfunción bilateral, lo principal es mantener
la audición
◦ CIRUGÍA A FAVOR DE UNA CONSERVADORA Y
FARMACOLÓGICA INTERVENCION
 DISFUNCIÓN SEVERA CENTRAL es una
contraindicación para cirugías destructivas
laberínticas.
Es desorden vestibular que más
comúnmente es intervenido
quirúrgicamente: Enfermedad de Meniere

4.  Característica anatómica más comúnmente a
asociada a Meniere:
◦ Hydrops endolinfático

5.  SELECCIÓN DE PACIENTES
 Historia clínica
Diagnóstico diferencial de vestibulopatía periférica
Enfermedad de Meniére
Trauma
Condición iatrogénica
Hydrops endolinfático tardío
Neuronitis vestibular crónica
Laberintitis: colesteatoma, infección viral, otosífilis
Insulto vascular
Enfermedad autoinmune del oído
Vértigo postural paroxístico benigno

6.  Indicadores más confiables para determinar
oído involucrado:
◦ Hipoacusia neurosensorial y disminución en la
respuesta vestibular durante pruebas calóricas
 Diagnóstico de Meniere:

7. Enfermedad de
Meniere Posible
Vértigo episódico sin pérdida de la audición documentada,
o
Pérdida de la audición sensorineural, fluctuante o fija, con
desequilibrio pero sin episodios definidos
Otras causas excluidas
Enfermedad de
Meniere
Probable
Un episodio definido de vértigo
Pérdida de la audición audiométricamente documentado
en al menos una ocasión
Tinitus o plenitud auditiva en el oído tratado
Otras causas excluidas
Enfermedad de
Meniere
Definida
Dos o más episodios espontáneos definidos de vértigo de
20 minutos o más
Pérdida de la audición audiométricamente documentado
en al menos una ocasión
Tinitus o plenitud auditiva en el oído tratado
Otras causas excluidas
Enfermedad de
Meniere de
Certeza
Enfermedad de Meniere Definida, más confirmación
histopatológica

8. Estadio de audición en Enfermedad de Meniere
Estadio PTA (4 frecuencias )
1 <26
2 26-40
3 41-70
4 >70

11.  Prerrequisito: falla en maniobras de
reposicionamiento
 Procedimientos quirúrgicos de elección:
◦ Neurectomía singular y oclusión de CSCP
 Pacientes con cuadros recurrentes numerosos
de VPPB del mismo oído

12.  Descrita por Gacek
 SECCIÓN SELECTIVA DE LA RAMA DEL NERVIO
VESTIBULAR INFERIOR
 Nervio sale por aspecto lateral de CAI y va
infero-posterior a la ampula de CSCP. El
segmento intermedio del nervio está infero-
posterior al nicho de la ventana redonda. Aquí se
puede seccionar el nervio sin dañar el resto del
oído interno
 Nervio puede estar lateral, medial o inferior a
ventana redonda
◦ La más común: lateral a ventana redonda (50%)
◦ Medial 14-27%

13.  Abordaje: transcanal
 Se retira scutum inferior para visualización de
nicho de ventana redonda
 Se retira sobresaliente de ventana redonda
para ver sección de nervio
 Éxito por neurectomía singular en VPPB: 90%
 Complicaciones: vértigo recurrente (años despúes)
e HNS (5% severa, por lesión de oído interno o laberintitis
postqx)

14.  Descrita por Parnes y Mc Clure
 Teoría: eliminando el flujo de endolinfa en el
canal, previene estimulación de la cúpula con
movimiento de cabeza
 Abordaje: transmastoideo
 Se identifica el CSCP azul.
 Se abre canal con un footplate hook y se
quita la perilinfa.
 Lumen ocluído con tejido autólogo
 Posqx: desequilibrio días-semanas, HNS
transitoria (6-8 sem)

15.  Promovido por Portmann
 Enfermedad de Meniere, para aliviar
“hipertensión endolinfática”
 Controversial
Schuknecht cuestionó eficacia.
•Ruptura de membrana
intralaberintica
•Fibrosis-obstrucción de ductos
endolinfáticos, saculares,
utriculares
Procedimientos sobre saco linfático:
•Flujo longitudinal de endolinfa
•Reabsorción incrementada de
endolinfa
•Secreción alterada de proteínas
•Actividad macrófaga
aumentada

16.  Shunt endolinfático-subaracnoideo
 Descompresión del saco
 Excisión del saco
 Stent endolinfaticos-mastoideos
 NO HAY ESTUDIOS CONTROLADOS QUE DOCUMENTEN
EFICACIA DE CIRUGIA DE SACO
 Diversos estudios comprueban que beneficio de cirugía
del saco es limitado en duración y que otros
procedimientos menos invasivos pueden proveer
beneficios similares

17. .
 Incisión retroauricular,
mastoidectomía
completa
 Se quitan celdillas
retrofaciales
 Se expone a bulbo de
yugular, seno sigmoides,
tegmen y CSCP y lateral
 Se quita hueso de dura
de fosa posterior, entre
seno sigmoides y CSCP
 Se identifica saco medial
a CSCP
 Saco se abre, stent o se
quita

18.  Técnica Paparella
para shunt
endolinfático
mastoideo
 Se pone una pieza
de silicone en T en
una incision lateral
al saco
endolinfático para
crear un drenaje a
cavidad mastoidea

19.  Despues de exponer y
abrir la pared lateral del
saco endolinfático, la
pared medial del saco es
incidida para abrir
prolongación lateral de
cisterna basal.
 se coloca un shunt de
silastic para mantener
drenaje entre saco
endolinfatico y cisterna
basal
 Saco endolinfático lateral
debe ser cuidadosamente
sellado con fascia para
prevenir fuga de LCR

21.  Elimación completa de vértigo: 50%
 Mejoría: 25% pacientes
 Complicaciones:
◦ HNS total: <1% pacientes
◦ HNS media-moderada: 20%
◦ Raras: HC por polvo de hueso en oído medio,
lesión al nervio facial, fuga de líquido
cefalorraquideo o sangrado de seno sigmoide o
bulbo de la yugular

22.  Dandy
◦ 400 cirugías por abordaje de fosa posterior
◦ Control de vértigo: 90%
◦ Parálisis facial: 7.5% pacientes
 House
◦ Abordaje de fosa media
 Retrosigmoidea o retrolaberintica

23.  Abordaje: fosa media
 Craniotomía temporal de 4x4cm
 Vista de fosa media después de
quitar flap óseo y elevar lóbulo
temporal
 Fresa diamante para adelgazar el
hueso sobre CAI entre la eminencia
arcuata y el ganglio geniculado
 El CAI se abre exponiendo el nervio
facial (anterior) y el vestibular
superior (posterior), separados
lateralmente por barra de Bill.
 El vestibular superior se separa
cuidadosamente del facial para
seccionar
 Una vez completa la sección se pone
músculo o grasa para sellar la dura

24.  Abordaje retrosigmoideo
 Cerebelo es retraido medialmente dando vista
superior e inferior de nervios vestibulares
 La fosa posterior es expuesta y los nervios son
identificados
 El vestibular superior se separa de lo mas
anterior del nervio facial
 Se secciona nervio vestibular superior

25.  Tasa de éxito: abordaje fosa media >90%
pacientes
 Abordaje posterior: >80%
 Porque la diferencia? Por la neurectomía
incompleta que puede ocurrir en abordaje
posterior

26.  Posquirurgico
◦ Antibióticos
◦ Observación en UCI para cambios en edo. Neurológico
◦ Hipertensión posoperatoria
◦ Fuga de LCR
◦ Meningitis
◦ Caminar tempranamente

27. Complicaciones
 Desequilibrio (1/3 pacientes)
 Cefalea
 Pérdida auditiva
 Fuga de LCR
 Abordaje fosa media: lesión al nervio facial,
lesión a arteria laberíntica, alteración de
memoria (retracción de lóbulo temporal)
 Abordaje posterior: cefalea

28.  Opción final para manejo de vértigo
 Milligan y Lake presentaron las primeras
descripciones hacia 1904, transmastoideo
 Lempert  endaural, por ventana oval
 Schuknecht y Cawthorne  transcanal
 Traslaberintico
 Transmastoideo

29. TRANSCANAL
 Local o general
 Flap timpanomeatal
 Se desarticula unión
incudoestapedial y se quita
yunque
 Se divide tendon de estapedio y
se quita estribo
 Se drena vestíbulo
 Se fresa ventana oval para
mejorar visibilidad
 Se quita sáculo bajo visión
directa y utrículo
 Con un gancho se sondea
ampulas
 Se pone gelfoam impregnado de
ototóxicos en vestíbulo

30. Laberintectomía
transmastoidea
 Incisión
posauricular
estandar
 Cavidad mastoidea
identificando los 3
CSC y en el nervio
facial.
 Azules, localizar
ampollas, y éstas
junto con
neuroepitelio, es
expuesto, junto
con sáculo y
utriculo

31.  Posquirúrgico
◦ Nistagmo vigoroso
horizontal
◦ Vértigo
 Tasa de éxito: 85%
 Complicaciones: Pérdida
auditiva total,
desequilibrio

32.  Descrito por Minor
 Fenómeno de Tulio
 Toser, estornudar, Valsalva, levantar cosas,
autoinsuflación  producen síntomas
 Audiometría: hipoacusia conductiva
moderada
 TC: se observa la dehiscencia
 Incidencia: 0.5% completa (Carey et al) y 1.4%
con hueso menor de 0.1mm de grueso
 Sitio de dehiscencia: aspecto medial de CSCS

33.  Cuidado al interpretar TC
◦ Se puede ver similar hasta en un 9% de TC de
temporal sobre todo por el grosor del hueso
 BASICA LA CLÍNICA
 Opciones quirúrgicas: oclusión del canal o
resurfacing del canal, por abordaje de fosa
media
 Defecto se corrige con fascia o pate de hueso
o polvo de hueso. Manejo quirúrgico aún en
estudio.

34. Oclusión de dehiscencia de
canal semircircular.
 Extrae fascia temporal
 Craniotomía y flap óseo,
se separa de la dura
 Dura es elevada y se
expone a canal
semicircular superior y su
dehiscencia
 Se empaqueta con
pedazos pequeños de
fascia y se sella con chips
oseos
 Usan navegación
tridimensional para
localizar la dehiscencia y
evitar succión en canal
abierto

35.  Muy controversial
 Patencia anormal entre oído medio e interno
que permite el flujo de perilinfa
 Mecanismo: trauma del hueso temporal
◦ Otros postulados: toser o estornudar con cambios
en presión de oído medio
 Única manera de diagnósticar: EXPLORACIÓN
QUIRÚRGICA DE OÍDO MEDIO con
visualización de la fuga de ventana redonda u
oval. MUY SUBJETIVO

36.  Se acumula liquido en la ventana oval 1 mm/5 seg.
Difícil ver origen de líquido
 Factores que confunden: inyección local en oído
medio, sangrado mínimo, líquido serohemático
 Marcador de perilinfa: transferrina
 SyS: plenitud ótica, desequilibrio exacerbado por
ejercicio, hipoacusia neurosensorial o conductiva.
Fluctuantes o progresivos. Hennebert
 Antecedente de trauma penetrante, barotrauma,
estapedectomía (hoy es raro), espontáneo (muy
raro)

37.  REPOSO ABSOLUTO en cama
 Tiempo de observación: semanas
 Cirugía si síntomas son progresivos y mareo
debilitante
 Transtimpánico endoscópico, revisando muy
bien ventanas por presencia de líquido. No se
recomienda sellar ventanas
indiscriminadamente (infiltraciones futuras). Se
puede ocluir con coagulo.

38.  24 px con crisis de vértigo de mas de 6 meses multitratatos
medicamente
 Abordaje retrosigmoideo, mismo cirujano
 Estudio prospectivo
 22 px sin recurrencia de vértigo
◦ 1 px VPPB contralateral
◦ 1 px recurrencia
◦ 14px sin cambios en audición, 4 con mejoría en audición, 2
empeoraron la audición, 4 con fluctuaciones auditivas
 Sección parcial del nervio vestibular, 5-15% de alivio parcial
después de neurotomía vestibular

39.  Meniere con terapia intratimpánica con gentamicina: terapia
estándar
 10% pacientes sin respuesta adecuada
 Exploración de oído medio con aplicación directa de gentamicina
en la ventana redonda en px con Meniere persistente aun con
infiltracion trasntimpanica de gentamicina
 191 pacientes, 16 con falla
◦ Laberintectomía, sección del nervio vestibular o infiltración directa
◦ 8 pacientes eligieron la infiltración directa
◦ Adhesiones, polvo de hueso o engrosamiento membrana v. redonda
◦ 6 resolvieron (2 infiltraciones de genta post), 2 px sección nervio
vestibular
 Siempre considerar barreras anatómicas en membrana redonda
como causa de falla con terapia intratimpanica

40.  Bailey, B. J., Johnson, J. T., & Rosen, C. A. (Eds.).
(2014). Head & neck surgery--
otolaryngology (Vol. 1). 5th Edition. Lippincott
Williams & Wilkins.
 Glasscock-Shambaugh, Gulya, A. J., Minor, L.B.,
Poe, D.S. (2010) Surgery of the ear. 6th edition.
People's Medical Publishing House-USA
 Agrawal, R., Modi, S. (2013)Temporal Bone: A
surgeon´s vision. Jaypee Brothers Medical
Publishers