1. Universidad Privada Antenor Orrego Facultad de Medicina Humana NEUMONÍA EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO Autor: José Luis Guevara Arrascue

2. DEFINICIÓN Presencia de fiebre, síntomas respiratorios agudos, o ambos, más evidencia de infiltrados parenquimatosos en la radiografía de tórax. McIntosh K. CommunityAcquiredPneumonia in Children. N Engl J Med. 2002 Feb. 346(6): 429-35. Disponible en: http://content.nejm.org/cgi/reprint/346/6/429.pdf La Neumonía Adquirida de la Comunidad (NAC) es una infección aguda del parénquima pulmonar, adquirida fuera del ambiente hospitalario. El diagnóstico usualmente requiere del antecedente o hallazgo físico, de un proceso infeccioso agudo con fiebre y signos o síntomas de dificultad respiratoria o evidencia radiológica de un infiltrado pulmonar. Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales- Organización Panamericana de la Salud. Guía de práctica clínica: neumonía adquirida en la comunidad en niños.2009. Lima-Perú.

3. EPIDEMIOLOGÍA Aprox. 150 millones de episodios anuales entre menores de 5 años en países en desarrollo (95% del total mundial). 11-20 millones requerirán hospitalización. Más de 2 millones morirán (1 de cada 5 niños). Mata a un mayor número de niños y niñas que cualquier otra enfermedad. Más de 50% de casos y 84% del total de muertes a nivel mundial ocurren en Asia Meridional y África Sub-Sahariana.

4. CAUSAS DE MUERTE EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS En 53% de casos está implicada la desnutrición. World Health Organization. Pneumonia. The forgotten killer of Children. Geneva: The United Nations Children’s Fund (UNICEF)/World Health Organization (WHO); 2006.

10. ETIOLOGÍA En el Perú, los virus son responsables de la mayoría de casos de NAC. Streptococcuspneumoniae es la bacteria que con mayor frecuencia causa neumonía en niños (5) (B) Streptococcuspneumoniae: 20-37% de NAC con consolidación alveolar a la Rx de tórax. [1++] (A).

11. McIntosh K. CommunityAcquiredPneumonia in Children. N Engl J Med. 2002 Feb. 346(6): 429-35. Disponible en: http://content.nejm.org/cgi/reprint/346/6/429.pdf

12. Michelow I, Olsen K, Lozano J, Rollins NK, Duffy L, Ziegler T, Kauppila J. Epidemiology and Clinical Characteristics of Community-Acquired Pneumoniain HospitalizedChildren. Pediatrics®. 2004 Apr; 113 (4): 701-4. Disponible en: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/113/4/701

13. McIntosh K. CommunityAcquiredPneumonia in Children. N Engl J Med. 2002 Feb. 346(6): 429-35. Disponible en: http://content.nejm.org/cgi/reprint/346/6/429.pdf

14. McIntosh K. CommunityAcquiredPneumonia in Children. N Engl J Med. 2002 Feb. 346(6): 429-35. Disponible en: http://content.nejm.org/cgi/reprint/346/6/429.pdf

15. Michelow I, Olsen K, Lozano J, Rollins NK, Duffy L, Ziegler T, Kauppila J. Epidemiology and Clinical Characteristics of Community-Acquired Pneumoniain HospitalizedChildren. Pediatrics®. 2004 Apr; 113 (4): 701-4. Disponible en: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/113/4/701

16. Michelow I, Olsen K, Lozano J, Rollins NK, Duffy L, Ziegler T, Kauppila J. Epidemiology and Clinical Characteristics of Community-Acquired Pneumoniain HospitalizedChildren. Pediatrics®. 2004 Apr; 113 (4): 701-4. Disponible en: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/113/4/701

17. Michelow I, Olsen K, Lozano J, Rollins NK, Duffy L, Ziegler T, Kauppila J. Epidemiology and Clinical Characteristics of Community-Acquired Pneumoniain HospitalizedChildren. Pediatrics®. 2004 Apr; 113 (4): 701-4. Disponible en: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/113/4/701

18. La resistencia a Neumococo en nuestro medio parece ser cada vez mayor En un estudio llevado a cabo en 4 hospitales de Lima, en lactantes sanos de 2 meses a 2 años, se encontró que el 28% eran portadores nasofaríngeos de neumococo. De estos: 47% eran resistentes a la penicilina. 55% al cotrimoxazol. 35% a la azitromicina. El porcentaje de portadores nasofaríngeos de neumococo, se correlaciona con el nivel de enfermedad causada por estas cepas (resistencia a: eritromicina, macrólidos y Cefalosporinas). Ochoa TJ, Rupa R, Guerra H, Hernandez H, Chaparro E, Tamariz J. Penicillinresistance and serotypes/serogroups of Streptococcuspneumoniae in nasopharyngealcarrierchildrenyoungerthan 2 years in Lima, Peru., DiagnMicrobiolInfectDis. 2005 May;52(1):59-64. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15878444

19. Estudio de vigilancia llevado a cabo en 16 centros hospitalarios de Lima durante 2 años Se identificaron 101 episodios de enfermedad neumocócica invasiva, de los cuales 48% correspondió a casos de neumonía. 23% eran resistentes a la penicilina, 76% a cotrimoxazol, 25% a eritromicina, 12% a cloramfenicol, y 12% a la ceftriaxona Existe relación en el consumo de antibióticos, individualmente y en la comunidad, con presencia de neumococos resistentes a la penicilina (Portadores nasofaríngeos). Ochoa TJ, Egoavil M, Castillo ME, Reyes I, Chaparro E, Hernadez R, etal. Invasive pneumococcal diseases in hospitalized children in Lima, Perú 2008. (En Prensa)

20. DIAGNÓSTICO Historia o evidencia física de proceso infeccioso agudo. Fiebre, tos y signos o síntomas de dificultad respiratoria MÁS Evidencia radiológica de un infiltrado pulmonar agudo o Hallazgos auscultatoriosconsistentes con neumonía (disminución del MV y/o crepitantes localizados)

21. DIAGNÓSTICO OMS (niños de 2-59 meses con tos y/o DR): Neumonía: Tos o dificultad respiratoria MÁS taquípnea. Signos auscultatoriosde neumonía (crepitantes, disminución del MV o respiración soplante) Neumonía grave: Tos o dificultad respiratoria y al menos uno de los siguientes signos: Tiraje subcostal; aleteo nasal; quejido respiratorio. Además, algunos o todos los otros signos de neumonía pueden estar también presentes.

22. DIAGNÓSTICO Neumonía muy grave: Tos o dificultad respiratoria y al menos uno de los siguientes signos: Cianosis central; incapacidad para alimentarse o beber, vómitos; convulsiones, letargia o coma; dificultad respiratoria severa. Además puede presentar algunos o todos los otros signos de neumonía o neumonía grave.

23. Valoración Clínica Considerar posibilidad de NAC en cualquier niño con inicio agudo de fiebre y síntomas respiratorios (tos, taquipnea o DR). HC inicial debería incluir: Edad del niño Estación del año Inmunización previa(vacuna contra Hib y Neumococo). Antibióticoterapiaprevia. Exposición a tuberculosis

24. Valoración Clínica Examen físico deberá incluir: Apariencia general del niño. Frecuencia respiratoria: siendo su rendimiento menor en fases tempranas de enfermedad (<3d) y en niños >36 meses. Taquipnea: S 74% y E 67% Retracciones costales: S 71 % y E 59 %. Esfuerzo espiratorio (retracciones, aleteo nasal) y signos auscultatorios.

25. Valoración Clínica

26. Ningún hallazgo clínico solo es útil en determinar si el niño tiene o no tiene neumonía; las combinaciones de hallazgos clínicos son más predictivos

27. Valoración Clínica Evaluar al niño con el concepto de que: Un pequeño porcentaje de pacientes menores de 5 años puede presentarse sin signos de enfermedad respiratoria. En niños sin evidencia sugestiva de neumonía u otro foco, con fiebre alta y leucocitosis, se encontró neumonía en el 26 %. Puede presentarse como dolor referido al abdomen o como fiebre sin foco. Bachur R, Perry H, Harper MB. Occultpneumonias: empiricchestradiographsin febrile children with leukocytosis. Ann Emerg Med. 1999; 33(2): 166-73. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9922412

28. Valoración Radiológica La radiografía de tórax no es útil para diferenciar la etiología viral de la bacteriana: Muchas neumonías neumocócicas tienen infiltrado multilobar. En una revisión de 257 episodios de neumonía neumococica* (cultivo positivo), 85% tenían infiltrado lobar (75% de estas multilobar) y 29% cursaban con efusión pleural. * Finnegan OC, Fowles SJ, White RJ. Radiographic appearances of mycoplasma pneumonia. Thorax 1981; 36: 469. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC471536/?tool=pubmed

29. Neumonías virales: Patrón intersticial Neumonías bacterianas: Patrón alveolar

30. Valoración Radiológica En niños con evidencia clínica de neumonía se indica radiografía de tórax cuando: Los hallazgos clínicos no son concluyentes, Sospecha de complicación (efusión pleural), o Neumonía no sigue un curso habitual o no hay respuesta al tratamiento inicial. Sospecha de TBC pulmonar y/o contacto con sintomático respiratorio (tos persistente por más de 2 semanas) Niños que van a ser hospitalizados. Su disponibilidad no debe retardar el inicio del tratamiento

31. Puntaje radiológico de Khamapirad y Glezen (1978) Torres F, Chiolo M, González N, Durán P. Capacidad para predecir etiología con la radiografía de tórax en niños hospitalizados con neumonía. Archivos argentinos de pediatría. 2006 Abr. 104(2):

32. Infiltrado peri hiliar Infiltrados lobulares Neumatoceles

33. Valoración Radiológica Considerar Rx de tórax en < de 5 años con: Fiebre alta: > 39 ºC. Leucocitosis : > 20,000/mm3, sin foco aparente. 26% pueden tener evidencia Rx de neumonía. Otros autores la recomiendan en lactantes febriles únicamente en presencia de dificultad respiratoria. Se recomienda no solicitar radiografías laterales de rutina: Excepto en sospecha de TBC.

34. Exámenes de Laboratorio Reactantes de fase aguda no distinguen etiología bacteriana y viral en niños (baja S y E). No deben ser medidos de rutina. Hm (leucocitos y fórmula leucocitaria): decidir uso de ATB en los que requieren hospitalización o cuya evaluación clínica no es concluyente Proteína C Reactiva >35–60 mg/L es más frecuente en etiología bacteriana.

35. SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN NEUMONÍAS Virkki R, Juven T, Rikalainen H, Svedstrom E, Mertsola J, Ruuskanen O. Differentiation of bacterial and viral pneumonia in children. Thorax 2002; 57:438-41. Disponible en: http://thorax.bmj.com/content/57/5/438.abstract

36. Exámenes de Laboratorio Se recomienda que los cultivos de sangre no sean rutinariamente obtenidos: sólo 5% - 10% de hemocultivos serían positivos en niños con neumonía Excepto en paciente que requiere hospitalización. Cultivos, estudios virales rápidos o exámenes serológicos para patógenos específicos, no deben ser de rutina, porque los resultados, usualmente NO afectan las decisiones del tratamiento inicial.

37. Exámenes de Laboratorio PPD y otras pruebas (BK en esputo inducido o lavado gástrico) sean dirigidas a niños con historia de contacto con sintomático respiratorio: PPD tiene valor si se solicita 2 meses después de la aplicación de BCG (PPD>15mm)

38. Neumonía Bacteriana vs Atípica

39. Neumonía Bacteriana vs Atípica

40. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Smyth A, Carty H, Hart CA. Clinical predictors of hypoxaemia in children with pneumonia. Ann Trop Paediatr. 1998; 18(1):31–40. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17006034

41. CRITERIOS DE GRAVEDAD Ámbito hospitalario:

42. CRITERIOS DE GRAVEDAD Ámbito primario: Los pacientes clasificados como neumonía severa y neumonía muy severa requieren hospitalización.

43. Se recomienda el uso de oxímetro de pulso en casos de NAC. Si no se dispone de oxímetro el examen clínico tiene cierto valor para predecir hipoxemia. Incapacidad para beber, comer o llorar. FR ≥ 70/min. Retracciones torácicas.

44. TRATAMIENTO

46. Permeabilizar fosas nasales.

47. Tratamiento de la fiebre (Acetaminofen si T° >38,5°)

48. Vigilar signos de agravamiento o de alarma.

49. Pulsoximetríade rutina. Y monitorear FR, FC.

50. Oxigeno para pacientes con saturación <92%.

51. Líquidos IV y electrolitos restringidos . Solo si son necesarios.

52. Terapia respiratoria: Aseos nasales, posición semisentada, motivación de tos. Coote NMA, Craig J, Heath PT, McKenzie AS, Saul P, Smyth R, Thomson AH, forPneumonia in ChildhoodGuidelineDevelopmentGroup of BTS Standards of Care. BTS guidelinesforthemanagement of community-acquiredpneumonia in childhood. Thorax 2002; 57: i1–i24.

56. McIntosh K. CommunityAcquiredPneumonia in Children. N Engl J Med. 2002 Feb. 346(6): 429-35. Disponible en: http://content.nejm.org/cgi/reprint/346/6/429.pdf

57. EVOLUCIÓN Se recomienda reevaluación de manejo inicial: 48 luego de Dx de NAC y/o inicio ATB. Evaluar: Persistencia de fiebre, taquipnea, disnea, o hipoxemia. Deterioro: neumotórax, neumatocele, efusión pleural, falla respiratoria y sepsis. Considerar: Diagnóstico alternativo Tratamiento antibiótico ineficaz por pérdida de cobertura u organismos resistentes a penicilinas y macrólidos. Complicaciones. Etiología viral.

58. EVOLUCIÓN Radiografía de control debe ser tomada sólo luego de: Colapso lobar. Aparente neumonía redonda. Persistencia de síntomas.

59. EVOLUCIÓN Criterios de alta: Tolera vía oral. Hidratado. Afebrilmayor de 24 hr. No taquipnea. SatO2 > 90% con FiO2 21% Buen estado general. Confiabilidad en cumplir el tratamiento por parte de los familiares.

60. PREVENCIÓN Vacuna antineumocócicapolisacárida conjugada heptavalente (VCN 7-v): Dosis de 0.5 ml IM (3,5 y 12 meses). Vacuna contra H. influenzaetipo b (HiB): Dosis de 0.5ml IM (2,4 y 6 meses).

61. Indicar lactancia materna: Disminuye incidencia de neumonía hasta en 32%. Reducir exposición al humo de cigarrillo y de combustible extra e intradomiciliario. En familiares: Lavado de manos (exposición a personas con enf. resp), limitar la exposición a otros niños. Suplementación: Zn 70mg/semana por 12 meses en pacientes de 2-12 meses, disminuyó la incidencia y mortalidad de neumonía*. Brooks WA, Santosham M, Naheed A, Goswami D, Wahed MA, Diener-West M, et al. Effect of weekly zinc supplements on incidence of pneumonia and diarrhoeain children younger than 2 years in an urban, low-income population in Bangladesh: randomised controlled trial. Lancet. 2005; 366(9490): 999-1004. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez

62. GRACIAS…