1. La obesidad mórbida causa limitaciones físicas y psicosociales y aumenta significativamente el riesgo de enfermedades y muerte prematura. 2. Los tratamientos médicos para la obesidad suelen fallar, por lo que la cirugía bariátrica es una opción para pacientes con obesidad mórbida. 3. Existen varios procedimientos quirúrgicos para tratar la obesidad mórbida, como la banda gástrica ajustable y el bypass gástrico, que han demostrado é

2. Hospital Alemán Nicaraguense
Servicio de Cirugía
Dr. Marlon López Alvarez
Cirujano Laparoscopista

3. 
1993 Sociedad Argentina de nutricion : 1/3 de la población
adulta y pediátrica sufre de sobrepeso u obesidad y un 1 a 3%
padecen obesidad mórbida.

La prevalencia de la obesidad mórbida ajustada a la edad en el
período 1999-2000 fue del 30,5% comparada con el 22,9% en
1980.

La OMS en el 2002 estimo que mundialmente más de 2,5
millones de muertes por año son atribuibles al exceso de peso.

4. 
“ La perdida de peso con o sin modificaciones de hábitos o
farmacoterapia tiene una inaceptable alta incidencia de recuperación de
peso dentro de los dos años posteriores a la máxima perdida de Kg”

El tratamiento quirúrgico debe ser ofrecido a los
pacientes con obesidad mórbida en los cuales el
tratamiento médico haya fallado

5. 
La OMS en 1997 y la NIH 1998 adoptaron el índice de masa corporal (IMC)
como parámetro para medir el grado y severidad de la obesidad.

IMC = Peso Actual en Kg/m2
(Altura en metros) 2
Bajo
peso
Peso
normal
Sobrepeso
Obesidad
Clase
1
<18,5
Kg/m2
18,524,9
Kg/m2
25-30
Kg/m2
Clase
2
Clase
3
Clase
4
3034,9
Kg/m2
3539,9
Kg/m2
40-50
Kg/m2
> 50
Kg/m2

6. Limitaciones físicas: el obeso mórbido no puede realizar
ciertas actividades que los no obesos si pueden
1.
Ejercicio físico es limitado debido a:

Cansancio temprano

Dificultad respiratoria

Dolores articulares

7. Son excluidos o es difícil su participación en deportes
o actividades de grupo o familiar.

El acceso a autos, transporte público, aviones

Caminar en supermercados, vías públicas

Uso de servicios sanitarios en general

Dificultades para higienizarse y conseguir ropa
adecuada

8. 2. Limitaciones psico-sociales:
 Dificultad para vestirse
 Imposibilidad para seguir la moda
 Repercusiones en la vida afectiva y sexual.
 Discriminación y rechazo Social
 Depresión
 Inadaptación o incapacidad para el trabajo
 Dificultades para ser contratado
 Dificultades para conservar el empleo

9. 1.
Enfermedades y complicaciones cardiovasculares
 Enfermedad coronaria
 Hipertensión arterial
 Várices y flebitis
 Descompensación cardiaca
 Esclerosis arterial

10. <50 años
50+ años
Incidencia/1,000
600
500
440
400
300
200
366
333
350
255
177
100
0
<25
25-<30
30+
IMC
Hubert HB et al. Circulation 1983;67:968-977. Metropolitan Relative Weight of 110 is a BMI of approximately 25.

11. 20
25
30
35
40
IMC
Brown WJ et al. Int J Obes 1998; 22: 520-528.

12. 2. Complicaciones respiratorias
Su sobrecarga de grasa aumenta su necesidad de oxigeno
y disminuye a la vez su capacidad respiratoria.
 Síndrome de Pick-week
 Apnea del sueño
 Somnolencia
 Bronquitis
 Acumulo de secreciones pulmonares
 Síndrome de hipoventilación

13. 20
25
30
35
40
IMC
Brown WJ et al. Int J Obes 1998;22:520-528.

14. 3. Complicaciones
digestivas
 Cálculos de la vesícula biliar
 Hepatitis y cirrosis
 Cáncer de colon
 Reflujo gastro-esofágico

15. 4. Complicaciones osteo-musculares
 Artrosis de la cadera
 Artrosis de las rodillas
 Artrosis y deformación de la columna
vertebral

16. 20
25
30
35
40
IMC
Brown WJ et al. Int J Obes 1998;22:520-528.

17. 20
25
30
35
40
IMC
Brown WJ et al. Int J Obes 1998;22:520-528.

18. 6.
Complicaciones dermatológicas
 Infección por hongos
 Infecciones bacterianas
 Estrías, maceración de la piel, fisuras

19. 300
Edad
20-29
30-39
250
200
150
100
Riesgo
0
15
20
Riesgo
Bajo
50
Riesgo
Moderado
Alto
25
30
35
40
Índice de Masa Corporal (kg/[m2])
Bray GA. Overweight is risking fate. Definition, classification, prevalence and risks. Ann NY Acad Sci 1987; 499: 14-28.

20. 
En las personas cuyo peso sobrepasa el
doble de su peso corporal ideal, el riesgo de
una muerte prematura se duplica en
relación a las personas no obesas.

La posibilidad de muerte por diabetes o
ataque cardíaco es de 5 a 7 veces mayor.

21. La obesidad mórbida:
1.
Altera la calidad de vida.
2.
Multiplica los riesgos de tener enfermedades y
complicaciones graves.
3.
Los tratamientos médicos y quirúrgicos son más
difíciles y riesgosos en el paciente obeso.
4.
Disminuye de manera significativa la expectativa de
vida.

22. Paciente con un IMC > 40 kg/m2
 Paciente con un IMC > 35 kg/m2 con 1
comorbilidad mayor ó 2 ó más
comorbilidades o porcentaje de sobrepeso >
40% (resultado de dividir el peso ideal entre
los kilos de sobrepeso).

NIH, 2002.

23. Las claves del éxito en el tratamiento son:
1.
Adecuada selección de los pacientes
2.
Una técnica quirúrgica segura, altamente
especializada
3.
Seguimiento constante por el grupo
multidisciplinario.

24. 
Se define como éxito en una cirugía de
reducción de peso el lograr perder 50% o
más del sobrepeso corporal y mantener
este nivel durante por lo menos cinco
años.
NIH, 2002.

26. 
La selección preoperatoria de pacientes para
cirugia bariatrica debe estar basada
estrictamente en las recomendaciones
actuales de la NIH (National Institute of
Health)

27. 
Estabilidad psicológica. No padecer ninguna enfermedad
psiquiátrica grave.

Coeficiente intelectual normal (comprensión del tratamiento).

Aceptar firmar el consentimiento escrito de cirugía.

Disposición completa para seguir las instrucciones del Grupo
Multidisciplinario.

Buena relación Médico-Paciente.

Visión positiva hacia el tratamiento.

28. 
Más de 5 años de obesidad.

Riesgo quirúrgico aceptable.

Haber intentado otros métodos no quirúrgicos para control de
la obesidad, bajo supervisión, por lo menos por 24
meses, sin éxito o con éxito inicial, pero volviendo a
recuperar el peso perdido.

Aceptación y deseo del procedimiento, con compromiso de
los requerimientos del mismo.

No-adicción a drogas.

No-alcoholismo.

29. 
Las recomendaciones actuales de la Society
of American Gastrointestinal Endoscopic
Surgeons (SAGES) y de la American Society
for Bariatric Surgery (ASBS) subrayan la
necesidad de un abordaje en equipo

30. 
Riesgo quirurgico prohibido

Indicacion de falta de cumplimiento del
regimen perioperatorio

Uso incontrolado de drogas o alcohol

31. 
Depresion incontrolada o otros desordenes
mentales

Falta de apoyo familiar o desacuerdo
importante con la cirugia

32. 
Estas indicaciones y contraindicaciones estan
sujetas a cambios

Las aseguradoras requieren al menos 6 meses
de cuidados dieteticos supervisados

33. 
Comprende dos aspectos diferentes:

1- La Evaluacion Preoperatoria especifica
como candidato a cirugia bariatrica

2- Evaluacion de comorbilidades

34. 
Es necesario un planteamiento en equipo






Cirujano
Ayudante
Experto en nutricion
Anestesiologo
Enfermera de quirofano
Enfermera o auxiliar circulante de quirofano

35. 
Evaluaciones siguientes





Evaluacion psicologica completa y especifica
Evaluaciones por especialistas
Aprobacion por compañía de seguros
Endoscopia flexible alta según indicacion
Ecografia de la vesicula biliar

37. 
Incrementan la perdida de peso con una
mayor resolucion de comorbilidades
mediante

La exclusión de partes del intestino delgado
Con riesgo elevado de malnutricion

38. 
Los procedimientos
perdida de peso:
restrictivos
inducen

Limitando la entrada a pequeñas porciones
de alimentos

Retrasando el vaciamiento gástrico con un
pequeño fluido en el tracto

39. 
Gastroplastías
 Horizontal (70% de fracaso)
 Vertical (55% de perdida del exceso de peso a 3 años).

Banda gástrica
 No ajustable
 Ajustable.
▪ En 1986 Kusmak, 1ª banda ajustable convencional.
▪ Belachew y Forsell la 1ª banda ajustable.
▪ Reservorio de 10 -30 cc
▪ Banda Sueca, LAP BAND, MIDBAND, Heliogast Band.

Gastrectomía en manga

41. 
Hay más de 100.000 bandas colocadas en Europa
y Australia.

900 pacientes con un seguimiento de hasta 8
años demuestran una perdida de peso de 59,3%
del exceso de peso.
 Mortalidad y conversiones 0%
 Con un adecuado seguimiento y ajustes periódicos la
perdida de peso a 3 años llega hasta el 60-70%.

43. 
Alternativa como 1ª cirugía en personas con IMC
>55 o en pacientes de alto riesgo por
comorbilidades severas.

Perdida del 40-50% del exceso de peso a 6 meses.

Alternativa más efectiva que el balón gástrico como
preparación a cirugía definitiva en pacientes
superobesos y supersuperobesos.

44. Payne

Scott
Derivaciones biliopancreaticas (absorción en
los 50 a 100 cm de ileon distal)
▪ Derivación biliopancreatica (Scopinaro)
▪ Derivación biliopancreatica con switch duodenal (Hess)

45. Derivacion biliopancreatica
(Scopinaro)

Resección gástrica distal

Derivación
bilioprancreatica en íleon
distal (50 cm)

70-80% de perdida del
exceso de peso a 18 años.
200-500 mL

46. 
Procedimientos combinados:
 Bypass gástrico proximal
 Bypass gástrico distal

47. Los procedimientos combinados
restrictivos y de malabsorción leve
(By-pass de asa corta o proximal y larga o
distal), retardan la mezcla del alimento con
la bilis y el jugo pancreático.

48. 
Diseñado por Edward Mason en 1969.

En 1994 Wittgrove y Clark describen la vía
laparoscopica.

50. 
El resultado es una sensación de pronta saciedad
(10-12 meses), combinada con un sentido de
satisfacción que disminuye las ansias de comer.

Considerada por la mayoría de los cirujanos
bariatricos de USA el ¨gold Standard¨ para la
obesidad mórbida con la cual hay que comparar los
resultados de las nuevas técnicas.

Perdida del 70% del exceso de peso a 2 años.

51. Reservorio de 30 cc (5 a 7 cm de largo por 2-3 cm de
ancho)
 Extensión del asa alimentaria (antecólica y
antegástrica):

 IMC entre 35 y 40 (150 cm)
 IMC mayor de 40 (200 cm)

Extensión del asa biliopancreatica
 50 cm

Anastomosis reservorio-yeyunal de 1 a 2 cm de
diámetro.

53. 
La
aparición
de
complicaciones depende del
tipo de intervención y de la
experiencia
del
equipo
quirúrgico.

Aprox
un 20% de los
enfermos presentan algún
tipo de complicación.

54. Complicaciones generales
inherentes a cualquier cirugía en pacientes de altoriesgo
complicaciones específicas
las cuales dependen del tipo de procedimiento realizado.

55. Malnutrición proteica
La cantidad de alimento que se ingiere
disminuye como consecuencia a los
procedimientos bariátricos.
Las proteínas son el componente más
importante de los alimentos.

56. Al disminuir la cantidad de alimento, también
disminuye la cantidad de vitaminas y
minerales que se ingieren con la dieta.
La cantidad de vitaminas y minerales que se
absorben es mínima.

57. 
La TEP es la principal causa de muerte en los
pacientes bariátricos, se presenta de manera súbita
en los días posteriores a la cirugía.

Para disminuir el riesgo de formar coágulos
sanguíneos, se deben administrar medicamentos y
emplear diferentes medidas desde antes de la
cirugía.

59. Al crear un pequeño reservorio gástrico, la
cantidad de alimento que puede ingerirse es
mucho menor.
Si un paciente no regula la cantidad de alimento que
ingiere, con el paso del tiempo el pequeño reservorio se irá
dilatando para permitir acomodar cada vez mas cantidad de
alimento.

60. 
Hernias de la pared abdominal

Hemorragias

Lesión al hígado, bazo, páncreas, estómago o
intestino

Cálculos en la vesícula

61. La finalidad de
todo
procedimiento bariátrico es
la pérdida de peso.
Existen causas por las cuales
no logra alcanzarse este
objetivo : dilataciones del
reservorio, transgresiones
de la dieta, o un mal apego
al tratamiento

62. 
Banda Gastrica

Manga gastrica

By pass gastrico

63. Ajustes periódicos
Si la banda está demasiado ajustada, los
pacientes no pueden comer y presentan
dolor, vómito e incluso reflujo
Si está demasiado floja, se pierde el
fenómeno de restricción, acompañándose de
la sensación de hambre y una pérdida de
peso insuficiente o nula.

64. En ocasiones la banda se desliza sobre el
estómago, alojándose en el esófago o en una
parte mas baja del estómago

65. Cuando las bandas están
demasiado
ajustadas, ejercen una gran
presión sobre el estómago.
Esta
presión
produce
inflamación de la pared
gástrica, y puede llegar
incluso a erosionar la pared
del estómago.

66. En
algunos
pacientes,
sobretodo
aquellos que no llevan
una buena alimentación
y un control adecuado
de la banda, puede
presentarse la dilatación
del esófago.

67. 
Fugas
dehiscencias
y
En el borde de la resección
puede abrirse parcial o
totalmente, favoreciendo
la fuga del material
gástrico o intestinal hacia
la cavidad abdominal.

68. El
vaciamiento
del
estómago
puede
bloquearse
si
el
diámetro interno del
reservorio gástrico es
muy estrecho.

69. Fugas y dehiscencias
En el caso del bypass
gástrico, el riesgo aumenta
de manera considerable, ya
que
el
número
de
segmentos que se seccionan
es mayor

70. El remanente gástrico se
vuelve más propenso a la
formación de úlceras.
Estas
pueden producir
sangrado e incluso la
perforación del estómago.

71. Los pacientes con bypass
gástrico pueden complicarse
con una fístula entre el
reservorio gástrico y el
estómago remanente, en
ocasiones
como
consecuencia de alguna
úlcera o de alguna fuga
preexistentes.

72. la anastomosis entre el
estómago y el intestino
debe
de
ser
lo
suficientemente amplia para
permitir el libre paso del
alimento del reservorio
gástrico
hacia
el
intestino,
pero
lo
suficientemente
estrecha
para reducir la velocidad a la
que se vacía el reservorio

73. La remodelación intestinal inherente al
bypass gástrico crea algunos espacios o
defectos a través de los cuales puede
introducirse algún asa intestinal.

74. 
El riesgo de desnutrición calórico/proteica
(hipoalbuminemia e hipoproteinemia) esta
relacionado al largo del asa común.
 5 cm (26%)
 75 cm (13%)
 150 cm (8%)
 > 200 cm (< 1%)

75. 
La labor del equipo responsable no termina
tras la intervención quirúrgica y el alta
hospitalaria. A partir de ese momento
empieza una nueva tarea de la que
dependerá en gran medida el éxito o fracaso
de lo realizado anteriormente

76. desconocimiento del paciente
 desmotivación
 complicaciones anatómicas
problemas fisiológicos gastrointestinales
 síntomas asociados a la pérdida de peso

77. 
Es difícil predecir que pacientes desarrollaran
complicaciones postoperatorias.

Para evitarlas es fundamental que el paciente
comprenda la naturaleza de la intervención y
las posibles complicaciones y valorar la
motivación del paciente y los factores de
riesgo psicosocial

78. 
La dieta
en el postoperatorio es
determinante para el éxito de la cirugía, sobre
todo de las técnicas restrictivas.

El paciente deberá seguir inicialmente una
dieta líquida durante dos o cuatro semanas
que permita la cicatrización de las suturas y
una readaptación digestiva progresiva.

79. 


Paciente N.V.B.L. Expediente: 473756
Sexo femenino , Soltera , Edad: 26 años
APP: No



Peso ideal: 75 Kg Peso real: 136 kg (299 lbs)
Talla: 1.69 Mts
IMC: 40 %

Sobrepeso en libras: 140 lbs

80. 
Gastrectomia vertical en manga

Fecha: 9 Dic 2009

Duracion del procedimiento: 7 horas

Evolucion post operatorio inmediato: UCI
Criterio de ingreso: anestesia prolongada

81. 
Dias en UCI: 2 dias Evolucion satisfactoria

Dias de hospitalizacion general: 5 dias

Complicaciones inmediatas: Ninguna

Avaluo de Evolucion intrahospitalaria:
Altamente satisfactorio
Alta: 13 Dic 2009

82. 
Peso actual: 200 Lbs

Porcentaje de perdida de sobrepeso a los 6 meses:
36 %

Total de libras perdidas a los 6 meses: 50 lbs

Total de libras perdidas al año: 99 lbs.

Porcentaje de sobrepeso perdido: 72 %

83. Ahora: 200 Lbs.
Antes: 299 Lbs.

84. 
Los pacientes operados a partir del año
mejoran su expectativa de vida en forma
significativa.

Nuevos trabajos prospectivos, comparativos
y randomizados permitiran en el futuro hacer
una selección más fácil y precisa de pacientes
y del procedimiento quirúrgico.
LG

85. 
La realización del bypass gástrico, en base a la
literatura consultada ha demostrado ser tanto por
vía laparoscópica o convencional, seguro, eficaz y
reproducible en este tipo de pacientes.

Debemos poner en evidencia que los
procedimientos laparoscopicos tienen una menor
tasa de complicaciones .
LG

86. 
LG
Lamentablemente en nuestro medio estos
procedimientos tienen un costo muy elevado
sobre todo por la diferencia en el número de
suturas mecánicas utilizadas y la tijera del armónico
y el uso de ligasure

87.  El riesgo de muerte por NO
operarse es mayor a los riesgos
de posibles complicaciones
posteriores al procedimiento
quirúrgico.
NIH, 2002.

88. MUCHAS GRACIAS…
LG

89. Dr. Luis Gramatica, FACS. Argentina
Dr. Cairo Suarez Cirujano endoscopista . SAGES
Nicaragua.
Agradecimientos:
Dra. Aracely Rios, Medico residente Cirugia HAN- Nicaragua.
Dr. Yader Martinez, Medico residente Cirugia HAN- Nicaragua
Dr. Nelson Lopez. Medico residente Cirugia HAN-Nicaragua