4. BJELOOČNICA (SKLERA).........................................................................................................56
Građa bjeloočnice..........................................................................................................................56
Funkcija bjeloočnice.......................................................................................................................57
UPALE.........................................................................................................................................57
Episkleritis......................................................................................................................................57
Skleritis..........................................................................................................................................58
DEGENERACIJE................................................................................................................................58
Stafilom bjeloočnice.......................................................................................................................58
STAKLASTO TIJELO.................................................................................................................58
Građa staklastog tijela...................................................................................................................58
OSNOVNE PATOLOŠKE PROMJENE STAKLOVINE......................................................................59
Krvarenje u staklovinu (hematovitreus) ........................................................................................60
Disgeneza staklovine.............................................................................................................60
Primarna hiperplastična staklovina................................................................................................60
Degenerativne promjene staklovine.....................................................................................60
distrofične promjene staklovine............................................................................................61
Asteroidna hijaloza........................................................................................................................61
Scintilirajuća sinhiza (holesteroloza očne jabučice).......................................................................61
Upalne promjene u staklovini........................................................................................................61
Ozljede staklastog tijela.................................................................................................................62
LEĆA .....................................................................................................................................63
GRAĐA LEĆE.................................................................................................................................63
OSNOVNE PATOLOŠKE PROMJENE LEĆE..................................................................................64
Kongenitalni poremećaji oblika leće..............................................................................................64
Poremećaji položaja leće...............................................................................................................64
.................................................................................................................................................66
KATARAKTA..............................................................................................................................66
Afakija ...........................................................................................................................................68
Pseudofakija...................................................................................................................................68
Sekundarna katarakta ...................................................................................................................68
Ekstrakapsularna ekstrakcija katarakte i fakoemulzifikacija...........................................................68
Implantacija intraokularne kontaktne leće....................................................................................69
Ekstrakcija prozirne leće................................................................................................................69
UVEA.....................................................................................................................................71
SREDNJA OČNA OVOJNICA ......................................................................................................71
Šarenica (iris) ........................................................................................................................71
Anatomija šarenice........................................................................................................................71
Histološka građa šarenice..............................................................................................................72
Pigmentacija šarenice....................................................................................................................73
Cilijarno tijelo........................................................................................................................74
Histološka građa cilijarnog tijela....................................................................................................75
Inervacija cilijarnog tijela...............................................................................................................75
Mehanizam akomodacije i sinkineza..............................................................................................76
Žilnica ...................................................................................................................................77
Funkcija žilnice...............................................................................................................................78
NAJČEŠĆE PATOLOŠKE PROMJENE UVEE................................................................................78
DISGENEZE ŠARENICE I ŽILNICE...............................................................................................................78
IridocIklitis (PREDNJI Uveitis) ...............................................................................................79
STRAŽNJI UVEITIS ( KORIOIDITIS, KORIORETINITIS)........................................................................................80
SIMPATIČKA OFTALMIJA......................................................................................................................82
MELANOM ....................................................................................................................................82
Hemangiom...........................................................................................................................83
Enukleacija očne jabučice..............................................................................................................83
MREŽNICA (RETINA; UNUTRAŠNJA OČNA OVOJNICA)............................................................84
Karmen Lončarek 26.02.2008. 4
5. Građa mrežnice..............................................................................................................................84
Područja mrežnice.........................................................................................................................85
OFTALMOSKOPIJA....................................................................................................................86
Prosvjetljavanje zjenice.........................................................................................................86
Promatranje očne pozadine..................................................................................................87
Indirektna oftalmoskopija.....................................................................................................88
Fluoresceinska angiografija i fotografiranje očne pozadine ................................................88
Elektroretinografija...............................................................................................................89
Elektrookulografija................................................................................................................89
Ultrazvuk...............................................................................................................................89
OSNOVNE PATOLOŠKE PROMJENE MREŽNICE.........................................................................89
DISGENEZE MREŽNICE........................................................................................................................90
Fibrae medullares..................................................................................................................90
Tortuositas vasorum retinae congenita................................................................................90
PREMATURNA RETINOPATIJA (RETINOPATIJA NEDONOŠČADI).....................................................................90
Čimbenici rizika za pojavu prematurne retinopatije ......................................................................91
VASKULARNE BOLESTI MREŽNICE.............................................................................................................91
Opskrba mrežnice........................................................................................................................91
Hipertenzivna retinopatija....................................................................................................92
I stupanj.........................................................................................................................................92
II stupanj .......................................................................................................................................92
III stupanj.......................................................................................................................................92
IV stupanj.......................................................................................................................................93
Venska retinopatija...............................................................................................................95
Okluzija mrežnične arterije ...................................................................................................96
DIJABETIČKA RETINOPATIJA...................................................................................................................96
Neproliferativna dijabetička retinopatija ......................................................................................97
Prepoliferativna dijabetička retinopatija .......................................................................................97
Proliferativna dijabetička retinopatija ...........................................................................................99
Dijabetička makulopatija.............................................................................................................100
Liječenje dijabetičke retinopatije.................................................................................................100
Ostale očne promjene kod dijabetesa..........................................................................................101
UPALE MREŽNICE...................................................................................................................102
Toksoplazmoza ...................................................................................................................102
CITOMEGALOVIRUSNI RETINITIS.........................................................................................102
DEGENERATIVNE BOLESTI MREŽNICE.......................................................................................................103
SENILNA MAKULARNA DEGENERACIJA......................................................................................................103
Sudbina drugog oka....................................................................................................................104
Drusae retinae.............................................................................................................................104
Amslerove karte ..........................................................................................................................104
DISTROFIJE MREŽNICE...........................................................................................................105
Retinitis pigmentosa ...........................................................................................................105
Ispitivanje adaptacije na mrak i na svjetlo .........................................................................107
Adaptacija na mrak i na svjetlo....................................................................................................107
Adaptometrija..............................................................................................................................107
Fundus albipunctatus .........................................................................................................107
juvenilna degeneracija žute pjege (Stargardtova bolest) ..................................................107
Degeneratio punctata albescens........................................................................................107
Odignuće mrežnice (Ablacija mrežnice)..............................................................................108
Retinoshiza..........................................................................................................................110
toksička degeneracija mrežnice..........................................................................................110
TUMORI MREŽNICE..........................................................................................................................110
Retinoblastom.....................................................................................................................111
Haemangiom mrežnice.......................................................................................................111
Astrocitom...........................................................................................................................111
GLAUKOM...........................................................................................................................111
OČNE KOMORICE I KOMORNI KUT (IRIDOKORNEALNI KUT)..............................................................111
5
6. Prednja očna komorica................................................................................................................112
Stražnja očna komorica................................................................................................................112
Komorni kut (Iridokornealni kut)..................................................................................................112
Nastajanje i sastav sobne vodice .................................................................................................113
Odvođenje sobne vodice .............................................................................................................114
Tonometrija i tonografija....................................................................................................115
Definicija glaukoma......................................................................................................................116
Patogeneza glaukomske bolesti...................................................................................................117
Vidno polje ..................................................................................................................................117
Subjektivni simptomi...................................................................................................................120
Podjela glaukomske bolesti..........................................................................................................120
Primarni glaukom otvorenog kuta...............................................................................................121
Glaukom uskog kuta i glaukom zatvorenog kuta..........................................................................121
Kongenitalni glaukom..................................................................................................................122
Sekundarni glaukom....................................................................................................................122
Normotenzivni glaukom...............................................................................................................123
Liječenje glaukoma..............................................................................................................123
Medikamentno liječenje..............................................................................................................123
Kirurško liječenje glaukoma.........................................................................................................124
Laserska kirurgija glaukoma.........................................................................................................124
Ishod neliječenog glaukoma.........................................................................................................126
SUZNI APARAT.....................................................................................................................127
GRAĐA SUZNOG APARATA..........................................................................................................127
Sekretorni dio......................................................................................................................127
Suzna žlijezda...............................................................................................................................128
Akcesorne suzne žlijezde.............................................................................................................128
Ekskretorni dio.....................................................................................................................128
Suzno jezerce...............................................................................................................................128
Gornja i donja suzna bradavica....................................................................................................128
Gornja i donja suzna točkica .......................................................................................................128
Gornji i donji suzni kanalić...........................................................................................................128
Suzna vrećica...............................................................................................................................129
Suzni kanal (ductus nasolacrimalis)..............................................................................................129
Suze i prekornealni suzni film..............................................................................................129
Schirmerov test - mjerenje lučenja suza..............................................................................130
OSNOVNE PATOLOŠKE PROMJENE SUZNOG APARATA..........................................................130
Sindrom suhog oka..............................................................................................................131
Sindrom suznog oka - EpiFora.............................................................................................132
Opstrukcija suznih puteva...................................................................................................133
Sondiranje suznih puteva.............................................................................................................133
Dakriocistorinostomija.................................................................................................................133
Conjunctivodacryocystorrhinostomia..........................................................................................133
Dakriocistitis........................................................................................................................134
Dacryoadenitis **................................................................................................................134
tumori suzne žlijezde**.......................................................................................................134
tumori suzne vrećice**........................................................................................................134
ORBITA................................................................................................................................135
GRAĐA ORBITE.......................................................................................................................135
Egzoftalmometrija...............................................................................................................136
OSNOVNE PATOLOŠKE PROMJENE ORBITE............................................................................137
egzoftalmus i proptoza.......................................................................................................138
Distireoidna oftalmopatija..................................................................................................138
Pseudotumor orbitae..........................................................................................................139
...........................................................................................................................................140
OPTIKA I REFRAKCIJA...........................................................................................................141
Karmen Lončarek 26.02.2008. 6
7. Optika..................................................................................................................................141
Refrakcija............................................................................................................................141
ISPITIVANJE VIDA...................................................................................................................142
Subjektivno ispitivanje vidne oštrine...................................................................................142
Miopija, kratkovidnost........................................................................................................145
Progresivna miopija............................................................................................................145
miopska degeneracija mrežnice i žilnice.............................................................................145
Liječenje progresivne miopije..............................................................................................146
dalekovidnost, Hipermetropija ili hiperopija.......................................................................146
Astigmatizam......................................................................................................................147
Presbiopija ili staračka dalekovidnost.................................................................................149
Anizeikonija.........................................................................................................................149
Korekcija refrakcijskih grešaka............................................................................................149
Naočale...............................................................................................................................150
Kontaktne leće.....................................................................................................................150
POMAGALA ZA OSOBE OŠTEĆENOG VIDA..........................................................................152
STRABIZAM I AMBLIOPIJA...................................................................................................154
VANJSKI OČNI MIŠIĆI..............................................................................................................154
TENONOVA KAPSULA.............................................................................................................155
Kretnje očiju.................................................................................................................................156
Sinistrocikloverzija = rotacija oba oka u lijevo (eksciklodukcija lijevog i inciklodukcija desnog oka)
.............................................................................................................................................................157
Binokularni vid.............................................................................................................................157
BULBOMOTORIKA...............................................................................................................159
Uzroci strabizma.................................................................................................................159
Vrste strabizma...................................................................................................................159
Slabovidnost (Ambliopija)...................................................................................................160
Ezotropija............................................................................................................................160
Paralitički strabizam............................................................................................................161
Dijagnostika strabizma.......................................................................................................162
Liječenje strabizma..............................................................................................................163
OKO U SISTEMNIM BOLESTIMA...........................................................................................164
Oko u sistemnim bolestima veziva......................................................................................166
NEUROOFTALMOLOGIJA......................................................................................................167
Ispitivanje vidnog polja.......................................................................................................167
Ispadi vidnog polja.......................................................................................................................167
Ispitivanje vidnog polja konfrontacijom.......................................................................................170
Perimetrija...................................................................................................................................170
Vidni evocirani potencijali...................................................................................................171
Ostale dijagnostičke metode........................................................................................................171
Inervacija mišića šarenice............................................................................................................171
Refleksni lukovi zjenične reakcije na svjetlo.................................................................................172
Ispitivanje zjeničnih reakcija...............................................................................................173
OSNOVNI NEUROOFTALMOLOŠKI POREMEĆAJI....................................................................................174
SY. ADIE....................................................................................................................................174
GLAVOBOLJA..........................................................................................................................174
MIOZA....................................................................................................................................174
MIDRIJAZA.............................................................................................................................174
NISTAGMUS...........................................................................................................................175
Trzajni nistagmus.........................................................................................................................175
Pendularni nistagmus..................................................................................................................175
Miješani nistagmus......................................................................................................................175
Fiziološke vrste nistagmusa..........................................................................................................175
HORNEROV SINDROM.......................................................................................................................176
7
8. GLAVOBOLJA ...............................................................................................................................177
Očni simptomi kod tumora mozga...............................................................................................177
NAJČEŠĆE BOLESTI VIDNOG ŽIVCA.........................................................................................178
Edem optičkog diska (Papilla stagnans).......................................................................................178
Optički neuritis ............................................................................................................................179
Prednja ishemička optička neuropatija........................................................................................180
Atrofija vidnog živca.....................................................................................................................180
Multipla skleroza..........................................................................................................................181
Miasthenija gravis........................................................................................................................181
.............................................................................................................................................182
POREMEĆAJI KOLORNOG VIDA...........................................................................................182
Ispitivanje raspoznavanja boja...........................................................................................183
Fotokemija vida...........................................................................................................................183
Kolorni vid....................................................................................................................................184
Testovi raspoznavanja boja .........................................................................................................185
OFTALMOLOŠKE HITNOSTI...................................................................................................186
DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA CRVENOG OKA................................................................186
Vrste hiperemije spojnice............................................................................................................187
Konjunktivitis.......................................................................................................................188
Subkonjunktivalno krvarenje (hiposfagma)........................................................................188
Kontuzija oka.......................................................................................................................188
Frakture orbite....................................................................................................................188
Penetracijska i perforacijska ozljeda očne jabučice............................................................189
Laceracije vjeđa .................................................................................................................189
Bolesti i ozljede rožnice.......................................................................................................190
Strana tijela.........................................................................................................................190
Endoftalmitis, panoftalmitis................................................................................................191
Fotoelektrička oftalmija ....................................................................................................191
Keratitis uzrokovan kontaktnim lećama.............................................................................192
Korozije rožnice...................................................................................................................192
Iridociklitis...........................................................................................................................192
Skleritis, episkleritis.............................................................................................................192
Akutni glaukom zatvorenog kuta........................................................................................192
Orbitalni celulitis ................................................................................................................193
Akutni dakriocistitis.............................................................................................................193
Tromboza kavernoznog sinusa............................................................................................193
Blefaritis (Blepharitis)..........................................................................................................194
Ječmenac (Hordeolum ) .....................................................................................................194
Halacion..............................................................................................................................195
Oftalmija novorođenčadi....................................................................................................195
Bezbolan gubitak vida .......................................................................................................196
Gigantocelularni ili temporalni arteritis..............................................................................196
...........................................................................................................................................196
RAZVOJ I RAZVOJNE ANOMALIJE OKA..................................................................................197
EMBRIOGENEZA OKA........................................................................................................................197
DIFERENCIJACIJA OČNIH STRUKTURA.......................................................................................................198
Diferencijacija neuroektoderma..........................................................................................198
Ektoderm.............................................................................................................................198
Stanice kranijalnog neuralnog grebena..............................................................................199
Razvoj žilnog sustava oka...................................................................................................199
RAZVOJ LEĆE................................................................................................................................200
razvoj StaklovinE.................................................................................................................200
razvoj Uvee..........................................................................................................................201
razvoj Rožnice i bjeloočnice.................................................................................................201
razvoj Komornog kuta, šarenice i cilijarnog tijela...............................................................202
Karmen Lončarek 26.02.2008. 8
9. Promjena osi očne jabučice.................................................................................................202
razvoj Periokularnih tkiva i vjeđa........................................................................................202
KONGENITALNE MALFORMACIJE ORGANA VIDA...................................................................203
OZLJEDE ORGANA VIDA.......................................................................................................205
XXX.....................................................................................................................................205
OFTALMOLOŠKA KIRURGIJA................................................................................................205
...........................................................................................................................................205
DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA OKULARNIH SMETNJI........................................................206
TUPA BOL U PODRUČJU OKA.......................................................................................................206
CRVENO OKO...............................................................................................................................206
ZAMUĆEN VID..............................................................................................................................206
IZNENADNA SLJEPOĆA.................................................................................................................207
TREPERENJE PRED OČIMA............................................................................................................207
MIOZA..........................................................................................................................................207
MIDRIJAZA...................................................................................................................................208
EDEM VJEĐA................................................................................................................................208
PTOZA..........................................................................................................................................209
JEDNOSTRANI EGZOFTALMUS......................................................................................................209
NISTAGMUS.................................................................................................................................209
BITEMPORALNA HEMIANOPSIJA..................................................................................................210
ZASTOJNA PAPILA........................................................................................................................210
TIPIČNA BRZINA SMANJENJA VIDNE OŠTRINE KOD RAZLIČITIH OČNIH BOLESTI..........................211
9
10. UVOD
GRANE OFTALMOLOGIJE
Poimanje oftalmologije kao okulistike - struke koja se bavi određivanjem na-očala
i pregledom očne pozadine - pripada povijesti. U posljednjih dvadesetak god-ina
oftalmologija je doživjela veliki napredak i preobražaj. Razvile su se nove operat-ivne
tehnike i uređaji, koriste se mnogi novi sintetički materijali i implantati. Za-hvaljujući
tome, veliki broj oftalmoloških bolesti i stanja je danas izlječiv.
Usluge oftalmologije trebaju gotovo svi ljudi, bez obzira na dob i zdravstveno
stanje: od nedonoščadi kod koje oftalmolog traži znakove
Kao i u većini drugih medicinskih grana, u modernoj oftalmologiji postoji niz sub-specijalizacija.
Refrakcija ili određivanje korekcijskih leća sve više se odvaja u posebnu granu
- optometriju. Optometrija kao zasebna struka postoji stotinjak godina, a prva opto-metrijska
škola osnovana je 1928. godine u Kölnu. Optometristi su osposobljeni za
određivanje naočala i kontaktnih leća, te za prepoznavanje patoloških stanja oka.
Bolesnika kod kojeg je otkrio takvo stanje doktor optometrist će uputiti oftalmologu
radi dodatnih pretraga i liječenja.
Kontaktologija se bavi svim aspektima kontaktnih leća - od propisivanja do
razvijanja novih vrsta kontaktnih leća.
Strabologija se bavi strabizmom i ambliopijom. Strabologiju čini konzervativni
dio, a to su ortoptika koja liječi poremećaje bulbomotorike, i pleoptika koja liječi
ambliopiju, te kirurški dio - strabološka kirurgija koja strabizam liječi zahvatima na
bulbomotornim mišićima.
Glaukomatologija se bavi ranim otkrivanjem i liječenjem glaukomske bolesti
konzervatvnim i kirurškim metodama (kirurgija glaukoma).
Kirurgija prednjeg očnog segmenta ujedinjuje klasične mikrokirurške metode
i lasersku kirurgiju. U sklopu kirurgije prednjeg segmenta izdiferencirale su se kirur-gija
katarakte i kirurgija rožnice ili refrakcijska kirurgija. Refrakcijska kirurgija je
uvođenjem kompjuteriziranih laserskih uređaja polučila izvanredne uspjehe u rehab-ilitaciji
vida - spomenimo samo transplantaciju rožnice i lasersku korekciju rekfrak-cijskih
grešaka.
Kirurgija stražnjeg segmenta liječi bolesti i ozljede stražnjeg očnog segmenta
(dio oka iza ore serate). Osim zahvata na zatvorenom oku kod ablacija mrežnice,
sve češće se izvode mikrokiruški zahvati unutar oka - vitrealna kirurgija ili kirurgija
mrežnice. U sklopu kirurgije mrežnice izdvaja se kirurgija makule koja je tek u po-vojima.
Plastična oftalmokirurgija ili okuloplastika bavi se kozmetološkim i rekon-struktivnim
zahvatima na oku i očnim adneksima (uklanjanje staračkih promjena s
vjeđa, rekonstrukcije vjeđa, korekcija enoftalmusa).
Kirurgija orbite je veoma složeno oftalmološko područje gdje oftalmokirurg vrlo
često operira u suradnji s neurokirurgom, otorinolaringologom ili maksilofacijalnim
kirurgom.
Neurooftalmologija se bavi neurološkim poremećajima organa vida, to jest -
poremećajima prvih sedam moždanih živaca i vidnog puta. To je područje koje se u
mnogome preklapa s neurologijom i veliki broj neurooftalmoloških slučajeva
rješavaju neurooftalmolog i neurolog zajedno, a ponekad i uz suradnju neurokirurga.
Socijalna oftalmologija je dio socijalne medicine koji se bavi socijalnim aspek-tima
oštećenja vida, a posebice sljepoće i slabovidnosti.
Karmen Lončarek 26.02.2008. 10
11. Ergooftalmologija ili radna oftalmologija se bavi oftalmološkim aspektima
medicine rada: profesionalnim bolestima organa vida, uklapanjem preostalih vidnih
funkcija u radni proces i prilagođavanjem tog procesa oštećenom vidu, izborom
zvanja, zaštitom vida pri radu, te vidnim komforom.
Defektološka oftalmologija se bavi rehabilitacijom osoba s oštećenim vidnim
funkcijama, pri čemu je povezana sa tiflopedagogijom (grana pedagogije koja se
bavi osobama oštećenog vida).
Sportska oftalmologija je dio sportske medicine koji proučava fiziološka i pato-loška
zbivanja u oku kod sportaša.
11
12. ISPITIVANJE OFTALMOLOŠKOG BOLESNIKA
Oftalmološka anamneza
Anamnezu treba početi sadašnjim očnim tegobama: njihovim početkom, tra-janjem,
poremećajem vida, boli, crvenilom, iscjetkom, itd. Potom treba ispitati ranije
poremećaje vida na oba oka kao i ranije povrede, bolesti, infekcije i operacije očiju.
Slijedi ispitivanje o očnim bolestima u obitelji. Bolesniku uvijek treba postaviti i
slijedeća pitanja:
- je li u djetinjstvu postojao strabizam?
- koje je oko bolje?
- je li sadašnji gubitak nastupio naglo (ukazuje na vaskularnu bolest) ili postupno
(katarakta, makularna degeneracija)?
- ima li bolesnik neku sistemsku bolest koja bi mogla djelovati i na oko (dijabetes
melitus; tuberkuloza; reumatske, autoimune, alergijske bolesti) i uzima li lijekove koji
djeluju na oko (kortikosteroidi, rezohin, etambutol)?
- smeta li očna bolest normalnoj dnevnoj aktivnosti?
- je li bolesnik zakonski slijep?
Anamneza kod ozljeda organa vida dodatno je prikazana u odgovarajućem
pogljavlju.
Oftalmološki pregled djeteta
Djeci i nepismenim osobama se vidna oštrina ispituje na optotipu sa slovom E
orijentiranim u raznim smjerovima. Ispitivač pokaže slovo, a dijete rukom pokaže
kako je ono usmjereno. Ako je dijete premaleno za ovaj način ispitivanja, može se
pokušati sa optotipom sa sličicama životinja i predmeta koje dijete treba imenovati.
Ovaj način ispitivanja je uspješan već kod djece mlađe od tri godine.
Djecu je obično lakše promatrati dok toga nisu svjesna. Zato je najbolje dobro
im promotriti oči dok su zabavljena čitanjem optotipa.
Ako dijete ne može surađivati za vrijeme pregleda, a nužno je da bude mirno
(npr. kod oftalmosopiranja ili uzimanja brisa spojnice), najbolje je čvrsto ga umotati u
pokrivač čime su mu ruke i noge fiksirane, dok mu medicinska sestra pridržava
glavu.
Najčešći simptomi, znakovi i uzroci očnih smetnji
Crveno oko - Najčešći uzroci su konjunktivitis, subkonjunktivalno krvarenje, ker-atitis,
uveitis, akutni glaukom, ozljede i strana tijela.
Smanjenje vidne oštrine praćena bolom - najčešće zbog ozljeda, keratitisa,
uveitisa, akutnog glaukoma.
Bezbolno smanjenje vidne oštrine - Okluzija središnje mrežnične arterije ili
vene, krvarenje u staklovinu, ablacija mrežnice.
Karmen Lončarek 26.02.2008. 12
13. Diplopija - Ukoliko se ne radi o strabizmu, uzrok mogu biti bolesti bulbomotornih
živaca (treći, četvrti ili šesti intrakranijalni živac), Gravesova bolest, te blowout-frak-tura
orbite. Dvoslika na jednom oku (monokularna diplopija) je uzrokovana subluk-sacijom
leće ili pak optičkim poremećajima rožnice, leće (katarakta), šarenice
(iridodijaliza – jedna slika nastaje kroz normalnu zjenicu, druga kroz otvor nastao
traumom). Bolesnik, dakle, može imati i trosliku - jednu sliku na zdravom oku, a
dvosliku na bolesnome.
Proptoza - Izbočenost jednog ili oba oka; može biti praćena i otečenošću vjeđa.
Uzroci su Gravesova bolest, orbitalni tumori i pseudotumori, orbitalni celulitis, trom-boza
kavernoznog sinusa, karotidokavernozna fistula, mukokele paranazalnih si-nusa.
Bol u "mirnom" oku - Ako je vid uredan a prednji segment nije podražen, na-jčešće
se radi o migreni, tenzionoj ili vaskularnoj glavobolji, Hortonovom sindromu,
astenopiji ili sinuitisu.
Osjećaj stranog tijela u oku - Najčešće se radi u stranom tijelu spojnice. Ostali
uzroci su strano tijelo rožnice, erozija rožnice, keratitis, konjunktivitis, suho oko
usljed smanjenog lučenja suza.
Fotofobija - Može pratiti upalu bilo kojeg dijela oka. Ostali uzroci su albinizam,
zamućenja u prozirnim medijima oka, trigeminalna neuropatija, te različiti neurološki
poremećaji.
Suzenje - Uzrokuju ga upale oka, nadražaji ili bol u području inervacije trigemin-alnog
živca. Kronično unilateralno suzenje ukazuje na mehaničku zapreku u drenaži
suza.
Rubovi vjeđa crveni, s krasticama - Kronični blefaritis uzrokovan stafilokokom
ili seborejom; rjeđi uzročnici su alergija, Demodex folliculorum, rosacea ili loša
higijena.
Haloi - Pri gledanju u izvor svjetlosti bolesnik vidi šarena svjetla. Uzrok je edem
rožnice (tipično - u akutnom glaukomu) ili katarakta.
Noćna sljepoća - Bolesnici se često žale na noću slabo vide, no to rijetko
ukazuje na očnu bolest. Retinitis pigmentosa uzrokuje jaku noćnu sljepoću i pro-gresivni
gubitak vida. Hemeralopija (kokošje sljepilo) je nasljedna noćna sljepoća
koja nije praćena nikakvim drugim smetnjama vida.
Metamorfopsija - Izobličena slika predmeta ukazuje na bolest makule.
Fotopsija - Viđenje bljeskova svjetla može biti uzrokovano oftalmičkom mi-grenom,
početnom ablacijom mrežnice, ili okcipitalnom lezijom.
Entopsija ("mušice") - Viđenje mrljica sitnih poput mušica. Uzrokuju ih
flotirajuće nježne mutnine u staklovini koje su normalna pojava. Češće se na njih
žale nervozni bolesnici. Nagla pojava mrlja pred očima ukazuje na ablaciju ili rupturu
mrežnice, odljepljenje staklovine ili krvarenje u staklovinu.
Miokimija (titranje orbikularnog očnog mišića) - Česta je kod umora, stresa ili
velikog unosa kofeina.
13
15. OFTALMOLOŠKA FARMAKOLOGIJA I TERAP-IJA
OČNE KAPI I MASTI
Oprez!
Bolesnika treba točno i pismeno uputiti koliko često i kako dugo treba koristiti lijek -
gotovo trećina pacijenata zaboravi usmena uputstva čim izađe iz ordinacije!
Ukapavanje očnih kapi
Povući donju vjeđu prema dolje i u donju prijelaznu brazdu kapnuti jednu ili dvije
kapljice. Bolesnik treba žmiriti minutu-dvije kako treptanje i suzenje ne bi ispralo
ukapani lijek. Treba izbjegavati kapanje na rožnicu, jer je neugodno.
Očne masti
Masti imaju dulje djelovanje nego kapi, ali zamućuju vid i bolesnicima je teže
primjenjivati ih. Najpodesnije su za korištenje prije spavanja i kad je oko pokriveno,
jer se tako duže zadržavaju u spojničnoj vrećici.
Stavljanje masti: donja vjeđa se uhvati s dva prsta i odvoji od očne jabučice,
potom se u donju prijelaznu brazdu istisne oko 5 mm masti.
15
16. Okluzija oka
Ako je pokrivanje ozlijeđenog ili upaljenog oka potrebno, onda valja preporučiti
bolesniku da pokrije oba oka i miruje u zamračenoj prostoriji. Pokrivanje samo
bolesnog oka je manje djelotvorno, jer pokretanje zjenice i mišića zdravog oka indu-ciraju
iste pokrete i na pokrivenom oku.
Oblozi
Topli oblozi se koriste kod infekcija. Hladni oblozi se koriste nakon traume ili op-eracije
oka, te kod oteklina adneksa oka. Za obloge su najpogodniji tuferi za okluziju
oka, namočeni u toplu odnosno hladnu vodu.
Mikrobiološke kulture
Kod konjunktivitisa se ne rade rutinski. Obvezatno treba uzeti bris kod teških in-fekcija
oka, nekih vrsta rožničnih ulkusa, te kod sumnje na gljivičnu infekciju. Uzorak
treba dostaviti mikrobiološkom laboratoriju što je prije moguće.
Antibiotičke kapi i masti
Prvi izbor kod konjunktivitisa je neki antibiotik u obliku očnih kapi ili masti. Na
tržištu se mogu naći preparati sulfacetamida, kloramfenikola, tobramicina,
gentamicina, te kombinacija neomicin + polimiksin + bacitracin. Oprez: neomicin
može biti alergen, osobito kod produženog korištenja.
Kod konjunktivitisa ordinira se antibiotičke kapi svakog sata preko dana, a
svaka 2-3 sata preko dana idućih nekoliko dana. Produljena lokalna upotreba antibi-otika
može uzrokovati iritacioni ili kemijski konjunktivitis.
Sistemski antibiotici
Daju se oralno ili parenteralno i to samo kod težih infekcija: gonoroične of-talmije,
endoftalmitisa, celulitisa orbite, dakriocistitisa, tromboze kavernoznog si-nusa,
specifičnih infekcija (trahom, tuberkuloza), perforativnih ozljeda, te kod pred-njeg
ili stražnjeg uveitisa nepoznate etiologije (djelovanje na skriveno žarište).
Steroidne kapi i masti
Obično se radi o kombinaciji steroida i antibiotika, a rjeđe o samom steroidu.
Daju se kod neinfektivnih upala prednjeg segmenta (alergijski konjunktivitis, iridocik-litis,
neki keratitisi. Često se zaboravlja da steroidi koče epitelizaciju rožnice i sman-juju
prirodnu obranu oka. Upotreba steroida kod erozije pogoršat će je, a kod her-petičkog
i fungalnog keratitisa može uzrokovati perforaciju rožnice. Dugotrajna
lokalna primjena steroida može uzrokovati kataraktu i glaukom.
Antireumatici
Daju se lokalno kao pomoćna
terapija kod endogenih upala (irido-
ZAPAMTITE:
Nikad steroidima ne počinjati liječenje oka!
Nikad steroide na traumu oka!
Nikad steroide bez oftalmologa!
Karmen Lončarek 26.02.2008. 16
17. ciklitis), naročito ako se zbog oštećenja rožnice ne smiju davati steroidi. Oralno se
daju kod endogenih upala sa reumatskom pozadinom.
Topički anestetici
Kod nas se koristi gotovo isključivo
samo tetrakain, i to samo u dijagnostici i za
lokalne zahvate. Nikako ga se ne smije kor- istiti
terapijski za olakšavanje boli zato što
sprečava zarastanje rožnice i toksičan je za njen
epitel. Za smanjenje okularnih smetnji i
olakšavanje boli zrokovanih oštećenjem rožn- ici
daju se analgetici sistemno.
Umjetne suze
Sadrže polivinil-alkohol ili metil-celulozu. Na
tržištu ima mnogo sličnih preparata. Bolji su pre-parati
bez konzervansa jer je on često alergen i
podražuje oko. Umjetne suze su pogodne za
dugotrajnu upotrebu kod suhog oka ili kao po- moć
kod nošenja kontaktnih leća.
Dekongestivi
Obično sadrže fenilefrin, nafazolin, tetri- zolin
ili slične vazokonstriktorne tvari. Ponekad su u kom-binaciji
sa antihistaminicima. Povremena upo- treba
je neškodljiva, no pacijenti ih često koriste sam-oinicijativno
i dugotrajno, što uzrokuje iritaciju oka i
reaktivnu hiperemiju.
Cikloplegici i midrijatici
Midrijatici uzrokuju širenje zjenice, slično cikloplegicima. Treba znati da smeđe
šarenice zahtijevaju jači midrijatik od svijetlih.
Cikloplegici izazivaju paralizu cilijarnog mišića i midrijazu, potrebne u skijaskopiji
i pregledu stražnjeg segmenta. Pacijenta treba upozoriti da ove kapi tokom nekoliko
sati zamućuju vid na blizinu, te da
će im zbog široke zjenice smetati
jače svjetlo. Djelovanje svih ciklo-plegika
i midrijatika počinje za 15-
60 minuta, no razlikuju se u tra-janju
djelovanja.
Tropikamid 1% se koristi na-jčešće.
Ukapa se dva puta tokom
pet minuta. Midrijaza nastaje za
20 minuta, a traje oko četiri sata.
Ciklopentolat 1% je jači i dje-luje
oko 24 sata.
Homatropin 1-2% djeluje oko
dva dana.
Atropin 1% je najjači cikloplegik i djeluje do sedam dana.
Fenilefrin-hidroklorid 10% je midijatik bez cikloplegičke komponente.
17
18. Antiglaukomski lijekovi
Timolol 0,25% i 0,5% (Timalen®, Metablen®) služi liječenju glaukoma
otvorenog kuta. Smanjuje sekreciju sobne vodice za oko 20%. Kontraindiciran je
kod astmatičara.
Pilokarpin 1%, 2% i 4% izaziva miozu i pojačava drenažu sobne vodice. Daje
se 1-6 puta dnevno. Preparat u obliku gela (Pilogel®) daje se jednom dnevno
uvečer, a ima učinak kao i kapanje kapljica svakih 4-6 sati.
Inhibitori karboanhidraze
Acetazolamid (Diamox® tbl.) je oralni inhibitor karboanhidraze i smanjuje
produkciju sobne vodice za oko 30%. Ima sistemsko djelovanje i brojne nuspojave,
osobito kod starijih ljudi: parestezije, smetenost, povećani rizik bubrežnih kamenaca
itd.
Dorzolamid (Trusopt®) je topički inhibitor karboanhidraze, djelotovoran gotovo
kao i oralni inhibitori, no s mnogo manje nuspojava.
Analozi prostaglandina
Latanoprost (Xalatan®) je analog prostaglandina koji povećava uveoskleralnu
drenažu sobne vodice. To je novi preparat koji pruža mnogo nade kod glaukoma ot-pornih
na druge vrste lijekova, te glaukoma s noćnim povišenjima tlaka. Može
uzrokovati hiperpigmentaciju šarenice, hipertrihozu trepavica i uveitis.
Antivirusni lijekovi
Aciklovir (Aclovir®, Zovirax®, Virolex®) u obliku masti (rjeđe i tableta) kor-isti
se za herpes simplex keratitis.
Noviji antivirusni lijekovi - ganciklovir, famciklovir, trifluorotimidin, idoksiuridin,
vidarabin i foskarnet - u vrijeme izdavanja ove knjige nisu se mogli dobiti na hrvat-skom
tržištu. Među njima najviše su u primjeni famciklovir, te ganciklovir koji dje-luje
protiv oba tipa virusa herpes simpleksa, Epstein-Barrovog, varicella-zoster vir-usa
i citomegalovirusa, a može se primjenjivati i intravitrealno.
POSEBNI NAČINI OFTALMOLOŠKE TERAPIJE
Karmen Lončarek 26.02.2008. 18
19. Subkonjunktivalna terapija
Subkonjunktivalno se daju an- tibiotici,
midrijatik atropin, (midijatički kok- tel= at-ropin
+ adrenalin + ksilokain), te an- tibiotici i
steroidi kod iridociklitisa i ulkusa rožnice.
Autohema je subkonjunktivalno
ubrizgavanje krvi uzete iz pa-cijentove
vene. Sve češće se umjesto
pune krvi koristi pacijentov serum.
Primjenjuje se kod torpidnih ulkusa i velikih
oštećenja rožnice jer ubrzava za- rastanje
i jača lokalnu obranu.
Retrobulbarna i parabulbarna terapija
Tako se daju lokalni anestetici prije operacija prednjeg segmenta, te dek-sametazon
kod retrobulbarnog neuritisa.
Subtenonijalna terapija
xxx
Intravitrealna terapija
Daje se kao samostalna terapija, ili u sklopu vitrektomije. Intravitrealno se
primjenjuju inhibitori faktora rasta endotela (VEGF) kod neovaskularizacije žilnice i
nekih slučajeva teške proliferativne dijabetičke retinopatije. Također se tako daju i
steroidi kod teških uveitisa i edema makule, te antibiotici kod endoftalmitisa. Pose-ban
oblik intravitrealne terapije su intravitrealni implantati antivirusnih lijekova za
liječenje citomegalovirusnog retinitisa.
FOTODINAMSKA TERAPIJA
LASER U OFTALMOLOGIJI
LASER je kratica za "Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation".
Oftalmološki laser je izvor laserskog svjetla montiran na biomikroskop. Us-mjerena
u oko, laserska zraka izaziva lokalnu fotokoagulaciju. Trag fotokoagulacije
nas tkivu naziva se laserski pečat. Impuls laserskog svjetla koji izaziva fotokoagula-ciju
ima promjenjivu veličinu, intenzitet i trajanje.
U upotrebi je više vrsta oftalmološkog lasera: argonski, kriptonski, Nd-YAG
(neodim-itrij-aluminij-granat), ugljik-dioksidni (CO2), excimer.
Argonski laser se najviše koristi za panretinalnu fotokoagulaciju u prolifer-ativnoj
dijabetičkoj retinopatiji. Njome se po cijeloj mrežnici ispali preko 1000 lasers-kih
pečata promjera 0,1 mm do 0,5 mm. Između pečata ostaje mreža nedirnute
mrežnice. U ožiljak laserskog pečata urastaju žile iz žilnice potpomažući ishranu
mrežnice iz središnje mrežnične arterije, što zaustavlja rast neovaskularizacija
mrežnice i staklovine. Neovaskularizacije šarenice (rubeosis iridis) u dijabetičkoj ret-inopatiji
se nekad spontano povuku nakon uspješne panretinalne fotokoagulacije.
19
20. Argonskim laserom se tretiraju i subretinalne neovaskularizacije u makularnoj degn-eraciji.
Njime se vrši i trabekuloplastika kod glaukoma otvorenog kuta: laserska
zraka se pomoću gonioskopa usmjeri na trabekulum i fotokoagulira dio opsega
trabekuluma. U početku to izaziva smanjenje očnog tlaka, no nakon 6 mjeseci na
mjestu pečata formiraju se ožiljci koji sprečavaju otjecanje sobne vodice na tom
mjestu i tlak se povisi iznad početnog. Time se, nažalost, antiglaukomska operacija
samo odgađa, a ne zamjenjuje.
Kriptonski laser se koristi za fotokoagulaciju u blizini fovee zato što manje
oštećuje sloj vlakana vidnog živca nego li argonski. Također se koristi i kad su mediji
zamućeni (katarakta, krvarenje u staklovini).
Nd-YAG laser emitira kratke pulseve laserskog svjetla koje izaziva “mikroeks-plozije”
tkiva. Koristi se za stvaranje otvora u šarenici (laserska iridotomija kod
galukoma zatvorenog kuta), te u stražnjoj kapsuli leće koja se može zamutiti nakon
ekstrakapsularne ekstrakcije katarakte.
CO2 laser izaziva evaporaciju vode iz tkiva. Nije montiran na biomikroskop
kao drugi oftalmološki laseri, već ga operater drži u ruci. Koristi se u oftalmološkoj
plastici.
Excimer laser koristi se u refrakcijskoj kirurgiji, te je detaljnije opisan u odgov-arajućem
odjeljku. Kao izvor zračenja koristi plinove argona i fluorida, a emitira ul-traljubičastu
svjetlost.
Karmen Lončarek 26.02.2008. 20
21. VJEĐE
Vjeđe ili kapci štite oko od dodira sa
stranim tvarima i od pretjeranog sušenja
rožnice i spojnice. Vjeđni rasporak mora biti
dovoljno širok da svjetlo može ulaziti u zjen- icu,
a i mora se dobro zatvarati radi zaštite i
sprečavanja isušivanja oka. Simetričnost i
pravilnost kontura vjeđa i vjeđnih rasporaka od
velikog su estetskog značaja.
GRAĐA I FUNKCIJA VJEĐA
Vjeđe su lamelarne strukture izvana
pokrivene kožom, a iznutra spojnicom. Između kože i spojnice nalaze se vezivni
skelet i mišićni elementi vjeđe. Vjeđe i vjeđni rasporak se u stabilnom položaju
održavaju vezama s periostom ostvarenima preko medijalnog i lateralnog palpebral-nog
ligamenta. Vjeđni rasporak se zatvara pomoću m. orbicularisa oculi, kojeg in-ervira
sedmi moždani živac.
Vjeđa se sastoji od osam anatomskih elemenata, od kožne strane prema un-utra.
Koža
Koža vjeđa je veoma tanka i elast-ična.
U području oba kantusa i ruba or-bite
srasla je sa fascijom.
Potkožno vezivno tkivo
Vrlo je rahlo, ne sadrži masnih
stanica, te se u njemu lako može nakupiti velika količina tekućine u edemu ili krvar-enju,
stvarajući brze i dramatične otekline vjeđa.
Kružni očni mišić
Sastoji se od nekoliko koncentričnih snopića vlakana oko vjeđnog rasporka.
Dijeli se na palpebralni i orbitalni dio. Palpebralni dio je središnji dio mišića - prostire
se u vjeđama lučno od medijalnog do lateralnog palpebralnog ligamenta, a funk-cionira
voljno (voljno treptanje) i nevoljno (refleksno treptanje). Orbitalni dio je
periferan, hvatište mu je na prednjem suznom grebenu i medijalnom palpebralnom
ligamentu, funkcionira kao sfinkter i pod kontrolom je volje.
Orbitalni septum
To je tanki vezivni sloj koji se pruža kao nastavak periosta krova i dna orbite,
seže do rubova tarzusa i veže se na prednju stranu m. levatora palpebrae sup.
Praktično je važan kao prepreka širenju upalnih i tumorskih procesa iz preseptalnog
prostora u orbitu i obrnuto.
21
SLOJEVI VJEĐE:
1. Koža
2. Potkožno vezivno tkivo
3. Musculus orbicularis oculi
4. Septum orbitale
5. Musculus levator palp. sup.
(samo u gornjoj vjeđi)
6. Tarzus
7. Müllerov mišić
8. Spojnica
22. Mišić podizač gornje vjeđe
Polazi sa zajedničkog tetivnog prstena u dnu orbite, pruža se prema naprijed
iznad gornjeg pravog mišića, izravno pod krovom orbite. Njegov mesnati dio se
stanjuje i širi završavajući aponeurozom koja se hvata na gornjem tarzusu. Kod
bijele i crne rase jedan manji dio mišićnih vlakana ne završava u aponeurozi, već
među vlaknima orbikularnog mišića i u potkožju, uvlačeći kožu u poprečnoj brazdi
gornje vjeđe. Kod orijentalaca pak orbitalni septum se prihvaća za prednju stranu
gornjeg tarzusa i nema veza između levatora i kože. Zato orijentalna gornja vjeđa
nema poprečne brazde.
Tar-zusi
To su
polumjesečaste tvrde vezivne pločice koje čine skelet vjeđa. Ravni rubovi tarzusa
leže uz rubnu plohu vjeđe, a konveksni rubovi su orijentirani suprotno i vezani za or-bitalni
septum. Tarzusi su preko lateralnog i medijalnog palpebralnog ligamenta vez-ani
za rub orbite. Gornji tarzus je dvostruko širi od donjeg. U svakom tarzusu je po
tridesetak duguljastih modificiranih lojnih žlijezda. To su tarzalne ili Meibomove
žlijezde. Orijentirane su okomito na rub vjeđe i međusobno su paralelne. Otvaraju se
na mukokutanoj granici. Njihov masni sekret sprečava prelijevanje suza preko ruba
vjeđe. Upale tarzalnih žlijezda su veoma česte (v. hordeolum i halacij).
Karmen Lončarek 26.02.2008. 22
23. Müllerovi mišići (gornji i donji tarzalni mišić)
To su glatki mišići inervirani simpatikusom koji svojim tonusom drže vjeđni
rasporak otvorenim. Gornji polazi s unutanje strane aponeuroze levatora, a donji s
ovojnice donjeg pravog mišića. Vežu se na konveksni rub odgovarajućeg tarzusa.
Akcesorne strukture vjeđe
Plica semilunaris je polumjesečasti nabor spojnice smješten u medijalnom
očnom kutu koji omogućava abdukciju oka, a ostatak je treće vjeđe koja postoji u
nižih životinja.
Caruncula lacrimalis je ispupčeni otočić kože sa sitnim dlačicama i lojn-icama,
smješten uz inferomedijalni dio plicae semilunaris.
Trepavice su dlačice usađene u dva ili tri nepravilna reda duž prednjeg brida
vjeđa. Za razliku od ostalih dlaka, trepavice ne sijede. Pojava sijedih trepavica
naziva se polioza, i obično je patološka. Nedostatak trepavica naziva se madaroza.
Zadaća je trepavica da štite rožnicu i spojnicu, kako mehanički, tako i refleksno
(ciliopalpebralni refleks - dodirivanje trepavica izaziva refleksno zatvaranje vjeđa).
Funkcija vjeđa
Vjeđe štite oko od povreda i stranih tijela, te od prejake svjetlosti. Vjeđe se kod
treptanja sklapaju od temporalnog očnog kuta prema nazalno. Tako se suze
treptanjem razmazuju po oku i uklanjaju sitne čestice s površine oka, a također i us-mjerava
njihov tok od suzne žlijezde k suznim točkicama. Treptanje vjeđa može biti
spontano, refleksno ili voljno. Spontano treptanje je nesvjesno, dešava se 5-10 puta
u minuti, češće kod uzbuđenosti ili uzimanja alkohola. Treptanje traje 0,3 sekunde, a
vjeđe budu sklopljene samo polovicu tog vremena.
Za vrijeme sna nema lučenja suza, pa sklopljene vjeđe sprečavaju isušivanje
površine oka.
Loj kojeg stvaraju lojne žlijezde u rubovima vjeđa čini površni sloj suznog filma
i daje mu trajnost. Osim toga, loj na rubovima vjeđa sprečava razlijevanje suza
preko rubova.
Pregled vanjskih dijelova oka
Orijentaciono ispitivanje vrši se baterijskom svjetiljkom i lupom. Pregledaju se
okolina oka, vjeđe, trepavice, spojnica, rožnica, prednja komorica, šarenica, zjenica,
suzni sustav. Posebno treba obratiti pozornost na zjenične reakcije, te je li prednja
komorica plitka. Obvezatno treba izvrnuti obje vjeđe i pregledati njihovu spojnicu.
Podrobno ispitivanje vanjskih dijelova i prozirnih medija oka obavlja se pomoću bio-mikroskopa.
Nježnom palpacijom vrhovima prstiju ispitaju se rubovi orbite, područje suzne
žlijezde i suzne vrećice, te rubovi vjeđa.
23
24. Okretanje gornje vjeđe pomoću štapića
1. Uputite bolesnika da gleda prema dolje, i to cijelo vrijeme zahvata.
2. Palcem i kažiprstom jedne ruke primite trpavice na sredini vjeđe i povu-cite
nekoliko milimetara prema dolje i naprijed, tek toliko da se tarzalni dio
vjeđe odlijepi od površine očne jabučice.
3. Vrh vatenog štapića položite na sredinu tarzalne brazde, dakle oko 1
cm od ruba vjeđe.
4. Vrhom štapića potiskujte gornji rub tarzusa prema dolje, a istovremeno
preklapajte tarzalni dio vjeđe prema gore.
5. Rukom koja je držala štapić odstranite eventualno strano tijelo tarzalne
spojnice.
6. Vratite vjeđu u normalni položaj i kažemo bolesniku da trepne.
Okretanje gornje vjeđe prstima
1. Uputite bolesnika da gleda prema dolje, i to cijelo vrijeme zahvata.
2. Palcem jedne ruke zategnite vanjski dio vjeđe lateralno.
3. Palcem i kažiprstom druge ruke primite trepavice na sredini vjeđe i
povucite nekoliko milimetara prema dolje i naprijed, tek toliko da se tarzalni
dio vjeđe odlijepi od površine očne jabučice.
3. Vrh palca prve ruke stavite na vanjsku trećinu tarzalne brazde oko 1
cm iznad ruba vjeđe.
4. Nadalje vrhom palca potiskujte gornji rub tarzusa prema dolje, a
istovremeno preklapajte tarzalni dio vjeđe prema gore. Fiksirajte okrenutu
vjeđu.
5. Slobodnom rukom i instrumentom odstranite eventualno strano tijelo
tarzalne spojnice.
OSNOVNE PATOLOŠKE PROMJENE VJEĐA
DISGENEZE
Kongenitalni kolobom vjeđe
Epikantus (vanjski pterigij)
Ablefaron
Kongenitalni ankiloblefaron
· POREMEĆAJI POLOŽAJA
Entropij
Ektropij
Trihijaza
· POREMEĆAJI
POKRETLJIVOSTI
· UPALE
Blefaritis
Blefarokonjunktivitis
Halacij
Halacij (unutarnji, vanjski)
· TUMORI
Benigni:
Papilom
Hemangiom
Aterom
Maligni:
Bazaliom
Planocelularni karcionom
Karmen Lončarek 26.02.2008. 24
25. Blefaroptoza
Lagoftalmus
Blefarospazam
Ankiloblefaron
Simblefaron
POREMEĆAJI MIJENE TVARI
Ksantelazma
TRAUME
Traumatski kolobom vjeđe
Lacerokontuzna ozljeda
DISGENEZE
Kolobom vjeđe
To je nedostatak dijela vjeđe koji zahvaća i rub. Može
biti kongenitalan ili posljedica povrede.
Liječenje. Kirurška rekonstrukcija vjeđe.
Epikantus (treći kapak; vanjski pterigij)
To je okomiti kožni nabor uz korijen nosa
pokriva unutarnji očni kut. Obično je to kongen- it-alna
malformacija i prisutna je u Downovom
sindromu. Može postojati i kod zdrave djece,
kad iščezne do pete godine.
POREMEĆAJI POLOŽAJA
Entropij
To je uvrtanje ruba vjeđe prema očnoj jabučici. Zbog toga pri treptanju trepavice
sružu po površini oka.
Liječenje. Kirurško. Privremeno se vjeđa može flasterom fiksirati tako da tre-pavice
ne grebu po oku.
Ektropij
25
26. To je izvrtanje ruba vjeđe prema van. Izložena spojnica na izvrnutoj vjeđi sk-lona
je upalama, a oko suzi jer suzna točkica nije uronjena u suzno jezerce.
Entropion i ektropion su najčešće posljedica staračkih promjena, ožiljaka vjeđa
ili paralize mišića vjeđa.
Liječenje. Kirurško - skraćenje ruba donje vjeđe.
Trihijaza
To je rast trepavica prema očnoj jabučici. Može biti posljedica entropiona, ili se
radi o nepravilnom rastu nekoliko trepavica bez vidljivog uzroka.
Liječenje. Ako je trihijaza posljedica entropija, treba ga kirurški sanirati. Pojedin-ačne
trepavice nepravilnog rasta uklanjaju se elektroepilacijom.
POREMEĆAJI POKRETLJIVOSTI
Blefaroptoza
Položaj gornje vjeđe određuje m. levator palpebrae superioris kojeg inervira n.
oculomotorius, Müllerov mišić kojeg inervira simpatikus, te m. orbicualris oculi kojeg
inervira n. facialis. Abnormalnosti ovih mišića i živaca uzrokuju ptozu gornje vjeđe.
Ptoza može biti kongenitalna ili stečena. Stečene ptoze najčešće nastaju kao
posljedica rastezanja ili dezinzercije aponeuroze podizača gornje vjeđe. Također
mogu biti posljedica operacije vjeđa ili očnih adneksa.
Ptoza je sastavni dio slike Hornerovog sindroma i paralize n. okulomotoriusa.
Često se viđa kod miastenije gravis, distrofije mišića i miotoničke distrofije.
Liječenje. Kirurško skraćenje mišića podizača gornje vjeđe.
Lagoft
a lmus
To je
stanje
u ko-jem
vjeđe
ne
mogu
pokriti
očnu
Karmen Lončarek 26.02.2008. 26
27. jabučicu, pa se rožnica i spojnica suše i sklone su upali (keratitis e lagophthalmo).
Nastaje zbog slabosti orbikularnog mišića uzrokovane paralizom facijalnog živca,
zbog jakog egzoftalmusa ili defekta tkiva vjeđa.
Liječenje. Treba ukloniti uzrok lagoftalmusa. Površina oka se zaštićuje umjetnim
suzama, a noću i neutralnom mašću. U težim slučajevima stavlja se vlažna komora -
satno staklo se nepropusnim flasterom pričvrsti preko oka tako da je zrak unutar
toga stalno vlažan, što sprečava isušivanje površine oka. Krajnje rješenje je kirurško
- sužavanje vjeđnog rasporka (bleph- ar-orraphia)
ili ugrađivanje zlatne pločice u
gornju vjeđu kako bi težina pločice po-boljšala
spuštanje vjeđe.
Simblepharon
To je ožiljno srastanje vjeđa s
očnom jabučicom. Najčešće je
posljedica kemijskih oštećenja oka, te
trahoma.
Liječenje. Kirurško - transplantacija sluznice usne šupljine na mjesto ožiljne
spojnice.
UPALE
Hordeolum, halacij, blepharitis
Opisani su u poglavlju o oftalmološkim hitnostima.
TUMORI VJEĐA
Tumori vjeđa se morfologijom, prirodnim tokom i terapijom ne razlikuju od istih
tumora druge lokalizacije.
Benigni tumori vjeđa
Najčešći benigni tumori vjeđa su papilomi, hemangiomi i ateromi.
Kod djece su najčešći hemangiomi. To su ograničene tamnocrvene tvorbe
koje se mogu javiti na bilo kojem dijelu vjeđa. Liječe se laserskom koagulacijom ili
klasičnom kirurgijom.
Ma-ligni
tu-mori
vjeđa
27
28. Sve maligne tumore vjeđa treba odstraniti do zdravog tkiva. Nažalost, takvi
zahvati često mutiliraju vjeđe, pa su potrebne složene kirurške rekonstrukcije kojima
se vraća izgled i funkcija vjeđa. Zbog toga zahvat treba učiniti što je ranije moguće.
Ponekad se kirurško liječenje dopunjuje lokalnim ozračivanjem, koje može izazvati
kataraktu i oštetiti dublje strukture oka.
Bazaliom (bazeocelularni karcinom)
Bazaliom je najčešće smješten na koži donje vjeđe, uz rub ili i na samom
rubu vjeđe. Češći je na gornjoj vjeđi. Počinje kao čvorić koji uporno egzulcerira i
pokriva se krastom. Oko egzulceracije odnosno kraste izdiže se karakteristični be-dem
tumorskog tkiva sedefaste boje.
Planocelularni karcinom
Planocelularni karcinom je mnogo rjeđi, ali i mnogo maligniji od bazalioma -
brže raste i jače razara tkivo, te, za razliku od bazalioma, mnogo češće metastazira.
Morfologijom može nalikovati keratozi ili bazaliomu.
Karcinom lojnih žlijezda
Najčešće je lokaliziran na rubovima vjeđa. Nalikuje na halacion, te kod
svakog rekurirajućeg halacija u starijih ljudi treba posumnjati na ovaj karcinom.
Melanom
Melanom vjeđa morfologijom se ne razlikuje od istih tumora druge lokalizacije.
POREMEĆAJI MIJENE TVARI
Ksantelazma
Ksantelazma je bezbolno žućkasto plosnato izbočenje na medijalnim
dijelovima vjeđa. Građena je od nakupina lipoidnih stanica. Pojava ksantelazme
povezuje se sa hiperlipemijom. Nemaju medicinskog značenja, no obično se iz koz-
Karmen Lončarek 26.02.2008. 28
29. metičkih razloga kirurški odstranjuju. Osim na vjeđama, ksantelazma se javlja na
natkoljenicama i sluznici želuca.
29
30. SPOJNICA (Konjunktiva)
Građa spojnice
To je tanka, prozirna mukozna membrana koja oblaže unutrašnju površinu
vjeđa i predji dio bjeloočnice. Topografski se dijeli u tri zone: palpebralnu, fornikalnu
i bulbarnu spojnicu. Palpebralna spojnica počinje na mukokutanoj granici vjeđe,
čvrsto je prirasla u području tarzusa, te tako bez otpora klizi po rožnici. U forniksima
je rahlo prirasla uz podlogu i tvori rezervne nabore koji omogućuju nesmetano
gibanje očne jabučice. Bulbarna spojnica je slobodno pomična, rahlo je prirasla za
Tenonovu kapsulu, a jedina njena čvrsta veza s podlogom jest uz limbus rožnice.
Palpebralna i bulbarna spojnica skupa tvore jedan kapilarni prostor, spojničnu vreću.
Budući da su bulbarna i fornikalna spojnica rahlo vezane uz podlogu, mogu primiti
veliku količinu tekućine, npr. kod alergijskog edema ili traume (chemosis con-junctivae).
To je praktično važno jer se pod spojnicu veoma lako može ubrizgati lijek
(subkonjunktivalna terapija).
Na površini spojnice nalazi se mnogoslojni neorožnjeni epitel, u području
vjeđa su na površini cilindrične stanice, a preme limbusu sve više plosnate. U spojn-ici
su i brojne vrčaste stanice koje luče mukoznu komponentu suza. Ispod epitela je
stroma koja sadrži brojne limfne čvoriće, akcesorne suzne žlijezde i krvne žilice.
Prednja i stražnja ploha vjeđe prelaze jedna u drugu posredstvom treće, rubne
plohe, široke 2-3 mm (margo palpebralis). Kad je oko zatvoreno, rubne plohe gornje
i donje vjeđe se dodiruju. Granica između prednje i rubne plohe je prednji brid vjeđe
(limbus palpebralis anterior). Na njemu rastu trepavice (cilia) u 2 do 4 niza. U folikule
trepavica otvaraju se lojne Zeissove žlijezde, te apokrine Mollove žlijezde (gll. cili-ares).
Granica između rubne i stražnje plohe je stražnji brid vjeđe (limbus palpebral-is
posterior). Cijelom dužinom prednjeg brida vjeđe proteže se nježno pigmentirana,
tzv. siva crta, važna granica u plastičnoj kirurgiji vjeđa. Naime, na toj granici susreću
se vaskularni sustavi prednjih i stražnjih slojeva vjeđe, koji međusobno ne ana-stomoziraju,
pa je siva crta putokaz kako ući u slojeve vjeđe sa najmanjim krvaren-jem.
Iza sive crte poredani su otvori Meibomovih žlijezda. U visini tih otvora nalazi
se mukokutana granica.
Funk-cija
spo-jnice
Spojn-ica
štiti
očnu
Karmen Lončarek 26.02.2008. 30
31. jabučicu, te svojom bogatom vaskularizacijom opskrbljuje rožnicu kisikom kad su
vjeđe sklopljene. Također sudjeluje u stvaranju suza: akcesorne suzne žlijezde u
forniksima spojnice luče vodeni dio suza, a vrčaste stanice luče mukozni dio.
Prisustvo leukocita u spojnici i njena obilna vaskularizacija omogućavaju brzu i
snažnu imunološku obranu. Zbog toga je spojnica i često sjedište alergijskih upala.
OSNOVNE PATOLOŠKE PROMJENE SPOJNICE
UPALE
Konjunktivitis
Blefarokonjunktivitis
DEGENERACIJE
Pingvekula
Unutarnji pterigij
Kseroftalmija/kseroza spojnice
CISTE
Dermoidna cista
Granulomatozne ciste
TUMORI
Nevus
Melanoza
Keratoza
Papilom
Krcinom
Melanom
POVREDE
Hiposfagma
Strano tijelo
Korozija
Laceracija
KONJUNKTIVITIS
Konjunktivitis je upala spojnice karakterizirana proširenjem krvnih žila, stan-ičnom
infiltracijom i eksudacijom.
Uzroci konjunktivitisa su prvenstveno egzogeni: virusni, bakterijski, klamidijalni,
alergijski, toksički, aktinički. Različiti etiološki činioci daju sličnu kliničku sliku, a isto
tako jedan te isti činilac može davati različite kliničke slike. Zbog toga je u svakod-nevnoj
praksi često veoma teško ustanoviti etiologiju nekog konjunktivitisa. Zato
ćemo ovdje dati podjelu konjunktivitisa prema kliničkoj slici, a ne etiologiji.
Akutni kataralni konjunktivitis karakteriziraju hiperemija spojnice, oskudni
mukopurulentni iscjedak, pečenje, osjećaj stranog tijela u oku. Radi se o blagom
konjunktivitisu, s kojim se u praksi najčešće susrećemo. Obično je virusnog uzroka i
prolazi spontano nakon nekoliko dana. Kao terapija se daje kapi sulfacetamida ili
antibiotika koje smanjuju tegobe, no, naravno, nemaju učinka na viruse.
Papilarni konjunktivitis je karakteriziran bezbrojnim vaskulariziranim papil-ama
veličine 0,1 mm na spojnici vjeđa koje joj daju baršunasti izgled. Uzroci su pio-gene
bakterije (najčešće stafilokok), alergija (tada je praćen svrbežom), produženo
nošenje kontaktnih leća, te toksički činioci.
Folikularni konjunktivitis karakteriziraju bezbrojni prozirni čvorići veličine 1
mm na spojnici vjeđa koji joj daju izgled kaldrme. Folikuli su limfni čvorići uzrokovani
virusnom, klamidijalnom ili granulomatoznom upalom. Često je zahvaćena i rožnica.
Ponekad je praćen osjetljivošću preaurikularnih limfnih čvorova, te traje dulje od
papilarne forme.
31
32. Faringokonjunktivalna groznica (“kupališni konjunktivitis”) označavaju kon-junktivitis,
faringitis, vrućica, te povećanje preaurikularnih limfnih čvorova. Veoma je
zarazan. Uzrokuju ga adenovirusi tipa 3, 5 ili 7. Prolazi bez ikakve terapije.
Epidemijski keratokonjunktivitis (numularni keratitis) prate bol, fotofobija i
povećanje preaurikularnih limfnih čvorova te rožnični infiltrati koji mogu trajati
mjesecima. Sekrecija je mukopurulentna, veoma obilna - karakteristično je da su na-kon
buđenja vjeđe slijepljene sekretom. Veoma je zarazan tokom dva tjedna. Uzrok-uju
ga adenovirusi tipa 8 i 19. Kao i kod faringokonjunktivalne groznice, antivirusni
lijekovi nemaju učinka.
Parinaudov okuloglandularni sindrom je konjunktivitis praćen povećanjem i
bolnošću preaurikularnih limfnih čvorova. Uzrokuju ga bolest mačjeg ogreba, tular-emija,
tuberkuloza, sifilis, neke gljivice itd. Svaki konjunktivitis s povećanjem limfnih
čvorova zahtijeva hitnu evaluaciju.
Membranozni konjunktivitis karakteriziraju membrane na spojnici koje se
mogu ljuštiti skupa sa spojnicom ostavljajući golu krvareću površinu. Izvorno se pod
membranoznim konjunktivitisom podrazumijevao difterični konjunktivitis, no danas je
on raritet. Najčešće je uzrokovan teškim baterijskim i virusnim infekcijama, te
Stevens-Johnsonovim sindromom.
Pseudomembranozni konjunktivitis ima iste uzročnike kao i membranozni,
te predstavlja njegov lakši oblik. Pseudomembrane se, za razliku od pravih mem-brana,
mogu odljuštiti sa spojnice bez krvarenja.
Vernalni konjunktivitis ili proljetni kataralni konjunktivitis je sezonski, rekur-entni,
bilateralni alergijski konjunktivitis dječje dobi. Tipično se javlja u proljeće, u
doba cvatnje. Prate ga jaki svrbež, suzenje, fotofobija, osjećaj stranog tijela u oku.
Karakteriziraju ga orijaške papile na tarzalnoj spojnici (poput kaldrme), te
patognomonične bijele pjegice poput mrvica krede (Trantasove točke) na limbusu
rožnice. Liječi se kapima steroida i kromoglicina. Prognoza je dobra, no bolest se
može vraćati kroz niz godina.
Trahom je kod nas iskorijenjen, no još uvijek je čest u zemljama toplog i
suhog podneblja. Procjenjuje se da u svijetu od njega boluje oko pola milijarde ljudi.
Uzrokuje ga Chlamydia trachomatis. To je keratokonjunktivitis kojega karakteriziraju
Karmen Lončarek 26.02.2008. 32
33. folikuli, papilarna hiperplazija i panus, a u kasnijim stadijima i ožiljci spojnice
(pretežno gornje vjeđe) te rožnice (pretežno dornji dio). Klinička slika se razvija u če-tiri
stadija.
I stadij: Brojni nezreli folikuli na spojnici gornje vjeđe, bez ožiljaka.
II stadij: Folikuli su krupniji, zreli (mogu se otvoriti). Jaka papilarna hipertrofija,
razvoj panusa (vaskularizacije rožnice) u gornjem dijelu; nema ožiljaka.
III stadij: Folikuli i ožiljci spojnice. Ovaj stadij može potrajati godinama.
IV stadij: Inaktivni trahom; više nema folikula ni papila, već ih zamjenjuju jaki
ožiljci. Na mjestu panusa razvijaju se jaka zamućenja rožnice. Kao posljedica ožil-jaka
mogu nastati i dakriostenoza, trihijaza, entropij, sljepoća.
Trahom se liječi tetraciklinima lokalno i sistemski. Reinfekcija je moguća, čak i
česta.
Ovdje ćemo spomenuti još jedan klamidijalni konjunktivitis, a to je inkluzioni
konjunktivitis odraslih. Karakteriziraju ga folikularna hiperplazija i mukopurulentni
iscjedak. Često je
udružen s cerviciti- som
ili uretritisom. Pren- osi
se spolnim kontak- tom
te genitalnim ili spo-jničnim
iscjetkom. Kl-amidijalna
i pa-piloma-
virusna in- fek-cija
su najčešće spol-ne
bolesti
današnjice. Liječi se er-itromicinom
oralno
tokom tri tjedna.
Novorođenče se
može zaraziti pro-laskom
kroz
porođajni kanal oboljele majke (inkluzioni konjunktivitis novorođenčadi).
33
34. Uzimanje brisa spojnice
1. Neposredno prije uzimanja brisa spojnice ne smije se ukapavati nikakve kapljice
(npr. anestetik), a bolesnik ne smije brisati oči maramicom.
2. Ako je bolesnik koristio antibiotičke kapljice, od posljednjeg ukapavanja do uzimanja
brisa treba proći tjedan dana; u protivnom se može očekivati lažno negativan rezultat.
3. Bris za biogram/antibiogram se uzima standardnim priborom - štapićem s vatom na
vrhu, pohranjenim u sterilnom kontejneru.
4. Bolesnik sjedi s potiljkom oslonjenim na čvrstu podlogu, pogleda uprta prema gore.
5. Vatu na vrhu štapića treba navlažiti sterilnom fiziološkom otopinom. Jednom rukom
se donja vjeđa povuče prema dolje, a štapićem se nježno prebriše prikazani donji forniks
spojnice, pazeći da se ne dodirne rožnica.
6. Štapić se odmah spremi u sterilni kontejner i pošalje u laboratorij. Slanje se može
odgoditi 24 sata ako se kontejner pohrani u termostat.
Bris za klamidiju bolje je uzimati sterilnim plastičnim četkicama. Većinom se za uzi-manje
koriste setovi gdje se bris uzet četkicom mora odmah nanijeti na predmetno staklo i
fiksirati acetonom.
Konjunktivitis je najčešća uputna oftalmološka dijagnoza, i obično prva di-jagnoza
na koju pomisli liječnik opće medicine kad vidi crveno oko. Tako se
pod dijagnozom konjunktivitisa često liječe mnogo opasnije oftalmološke bo-lesti.
Kod sumnje na konjunktivitis nikad se liječenje ne smije početi steroidnim
lijekovima: samo oftalmolog može donijeti odluku o liječenju steroidima. Naime, na-jčešći
uzročnici konjunktivitisa i keratitisa su virusi, i trajanje bolesti je ograničeno
samim uzročnikom (“self-limited disease”). Steroidi, istina, smanjuju simptomatske
smetnje, ali i koče prirodne obrambene mehanizme, te mogu produljiti i pogoršati
bolest.
Steroidi, nadalje, otežavaju zarastanje epitelnih lezija, pa se neprepoznati
keratitis koji se liječi steroidima pod dijagnozom konjunktivitisa može pogoršati do
ulkusa i perforacije rožnice. Isto važi i za traumu oka (udarac, erozija, strano tijelo)
koja se liječi pod slikom iritacijskog konjunktivitisa. Steroidi su dobri, korisni i često
nezamjenjivi lijekovi, ali odluku o počimanju terapije steroidima može donijeti samo
oftalmolog nakon pregleda oka pod biomikroskopom. Ako niste u mogućnosti up-utiti
pacijenta s crvenim okom k oftalmologu, najmanje ćete pogriješiti ako ot-počnete
liječenje antibiotičkim kapima ili mastima.
Subkonjunktivalno krvarenje (hyposphagma) opisano je u poglavlju oftalmo-loških
hitnosti.
DEGENERACIJE SPOJNICE
Pingvekula
To je hijalina degeneracija veziva spojnice uz medijalni dio limbusa rožnice.
Žućkaste je boje, okruglog oblika, veličine oko 2 mm.
Liječenje. Ne zahtijeva liječenje; ako je sklona inflamaciji (pingueculitis) ili izgle-dom
smeta pacijentu, može se operativno odstraniti.
Karmen Lončarek 26.02.2008. 34
35. Unutarnji pterigij; treći kapak
To je duplikatura spojnice nalik krilcu kukca, koja se proteže iz medijalnog
očnog kuta preko limbusa rožnice. Radi se o degenerativnoj hiperplastičnoj promjeni
bulbarne spojnice uzrokovanoj ultraljubičastim zračenjem i mehaničkim podražajem
(rad u prašini).
35