6. INTRODUCCION
• Legada de Oxigeno a los tejidos
a) Presión de perfusión suficiente
b) Transporte de O2 adecuado
• Modificación de parámetros cardiovasculares
básicos :
1) Presión de perfusión
2) Hemoglobina
7. • Parametros hemodinámicas y de la
macrocirculación
1. PAM
2. DO2
3. SvcO2 y SvO2
4. Lactato
5. Equilibrio acido- base
6. Diferencia arterio-venosa de CO2
8. • Parametros hemodinamicos y de la
macrocirculacion
1. PAM
Menor a 60-65 mmHg se pierde la autorregulación
Gradiente de presiones para un flujo efectivo (presión
de perfusión mínima
9. • Parametros hemodinamicos y de la
macrocirculacion
1. PAM
Conferencia de Consenso Paris 2006: Mantener PAM
de 65mmHg excepto:
1. Traumàticos con Hemorragia incontrolable
(40mmHg)
2. TEC Grave sin hemorragia sistèmica ( mayor a
90mmHg) hasta monitorizar ò PPC optima
10. • Parametros hemodinamicos y de la
macrocirculacion
1. PAM
Determinados valores de PAM nos aseguran una
correcta perfusiòn tisular, pero poco sensible para
detectar hipoperfusiòn tisular
Un valor normal de PAM no excluye la presencia de
Hipoperfusiòn
11. • Parametros hemodinamicos y de la
macrocirculacion
1. PAM
2. DO2
3. SvcO2 y SvO2
4. Lactato
5. Equilibrio acido- base
6. Diferencia arterio-venosa de CO2
12. • Parametros hemodinamicos y de la
macrocirculacion
2. DO2
Mantener la actividad metabólica VO2, por
mecanismos adaptativos ante una disminuciòn de
DO2 (VO2 indp de DO2)
DO2 Crítico: 4-8mlO2/Kg/min (VO2 dep de DO2)
13. • Parametros hemodinamicos y de la
macrocirculacion
2. DO2
– El grupo de shoemaker detectò mayor supervivencia
en pctes con DO2
– Trabajos de reanimaciòn DO2:600mlO2/min/m2
14. • Parámetros hemodinámicos y de la
macrocirculación
2. DO2
– Utilidad Clinica: Pronostico en pacientes quirúrgicos de
alto riesgo
– La cant. de O2 a la cèlula dep varios factores:
1. Factores centrales: (DO2, GC,Hb,SaO2)
2. Factores periféricos:
• Distribución de GC
• Autorregulación de la microcirculación
Control autonòmico
Rpta humoral
15. • Parametros hemodinamicos y de la
macrocirculacion
1. PAM
2. DO2
3. SvcO2 y SvO2
4. Lactato
5. Equilibrio acido- base
6. Diferencia arterio-venosa de CO2
16. • Parametros hemodinamicos y de la
macrocirculacion
3. SvcO2 y SvO2
– “Reserva de O2”: balance entre la DO2 y el VO2
– ↑ VO2 , ↓ Hb, GC, SaO2: ↓ SvO2
– SvO2 < 65%: hipoxia tisular ò mala perfusion
– SvO2 normal no garantiza una oxigenaciòn adecuada,
si la vasorregulaciòn es anormal
• Shunt o flujos heterogèneos SvO2 ↑ en profunda hipoxia
17. • Parametros hemodinamicos y de la
macrocirculacion
3. SvcO2 y SvO2
SSC 2008:
– SvcO2 : 70%
– SvO2: 65%
SvO2 < 60% pctes criticos mayor mortalidad
SvO2 ≥ 70% pctes sèpticos mejora la morbi-mortalidad
18. • Parametros hemodinamicos y de la
macrocirculacion
3. SvcO2 y SvO2
Monitorización continua de SvO2 mediante
espectrofotometria por reflexión (fibra óptica)
19. • Parametros hemodinamicos y de la
macrocirculacion
1. PAM
2. DO2
3. SvcO2 y SvO2
4. Lactato
5. Equilibrio acido- base
6. Diferencia arterio-venosa de CO2
20. • Parametros hemodinamicos y de la
macrocirculacion
4. Lactato
– Hipoxia tisular y metabolinmo anaerobio
– Otros mecanismos de Hiperlactatemia:
a) Glicólisis ↑ (inflamación)
b) Aclaramiento hepático ↓
c) Disfunción mitocondrial
d) Disfunción de la piruvato deshidrogenasa
e) Fármacos
21. • Parametros hemodinamicos y de la
macrocirculacion
4. Lactato
↑LACTATO = ↑ H
– El lactato no presenta relaciòn con el pH, EB, o AG
– ↑H : hipoxia celular en hidrólisis del ATP
– La coexistencia se puede utilizar para definir causa
22. • Parametros hemodinamicos y de la
macrocirculacion
4. Lactato
Se asocia a mortalidad
– Analisis multivalente: el lactato, fosfato y la edad fueron
factoren independientes de mortalidad
– Estudios observacionales: pctes que no normalizan tienen
mayor mortalidad
– Ensayo clinico aleatorizado correciòn de hiperlactatemia:
pctes de cirugìa cardìaca ↓ mortalidad en los que se ↑ DO2
cuando lactato aumentaba o no se normalizaba
23. • Parametros hemodinamicos y de la
macrocirculacion
4. Lactato
La SCCM : Lactato ≥ 4 mm/L iniciar early gold
La CCMH Paris 2006:
– Diagnostico y estadio de Shock
– Buen marcador de hipoperfusion tisular
– Su reducciòn y correciòn de acidosis reflejan restauraciòn de
FS de los organos
– Determinacion de lactato y EB util en pcte shock septico
(predictores de pronòstico)
24. • Parametros hemodinamicos y de la
macrocirculacion
4. Lactato
La evidencia disponible indica que:
a) Útil para estratificar riesgo
b) Medido directamente (no estimado por otras variables pH, EB)
c) Elevación en fase aguda es hipoxia celular, emplear medidas para
restaurar perfusión y oxigenación
d) Elevaciones moderadas: difícil interpretar
e) Se desconoce si el lactato como guía para reanimación en shock mejora
el pronostico
25. • Parametros hemodinamicos y de la
macrocirculacion
4. Lactato
– Ligeramente mas elevado en sangre venosa
– Se debe determinar antes de los 15 min de
extracciòn (o conservar a -4º)
– Lactato ringer no influye si la extraccion se realiza
distante a la infusiòn
26. • Parametros hemodinamicos y de la
macrocirculacion
1. PAM
2. DO2
3. SvcO2 y SvO2
4. Lactato
5. Equilibrio acido- base
6. Diferencia arterio-venosa de CO2
27. • Parametros hemodinamicos y de la
macrocirculacion
5. Equilibrio acido- base
– La hipoxia tisular no es la única causa
1) Acidosis hiperclorèmica
2) Insuficiencia renal
3) Hipoalbuminemia
4) Fármacos
5) Hipofosfatemia
28. • Parametros hemodinamicos y de la
macrocirculacion
5. Equilibrio acido- base
– EB y lactato al ingreso: valor pronostico en pcte
crìtico
– Evolución de lactato en 48h es superior al EB
– EB < -2meq/L
– EB complementa la interpretaciòn de lactato
29. • Parametros hemodinamicos y de la
macrocirculacion
1. PAM
2. DO2
3. SvcO2 y SvO2
4. Lactato
5. Equilibrio acido- base
6. Diferencia arterio-venosa de CO2
30. • Parametros hemodinamicos y de la
macrocirculacion
6. Diferencia arterio-venosa de CO2
– Capacidad del sistema cardiovascular para eliminar CO2
producido en los tejidos
– P(v-a)CO2 correlacion inversa al IC
– P(vc-a)CO2 deteccion de hipoperfusion en pacientes
reanimados con SvO2 70%
– P(v-a)CO2 > 6mmHg hipoperfusion
– Faltan estudios
31. • Estudio de la circulación regional y
microcirculacion
1. Monitorización de C02 en mucosas
a) Tonometría gastrica
b) Capnografía sublingual
2. Espectroscopía
3. Videomicroscopia:
a) Orthogonal polarization spectral (OPS)
b) Sidestream darkfield imaging (SDF)
32. • Estudio de la circulación regional y
microcirculacion
1. Monitorización de C02 en mucosas
– Depende de:
• Grado de produccion
• Grado de perfusiòn
– Esta influenciado por el pCO2 arterial :
pCO2-gap
33. • Estudio de la circulación regional y
microcirculacion
1. Monitorización de C02 en mucosas
a) Tonometría gastrica
– Pco2 gap> 20 discriminó sobrevvientes
– En pcte septicos graves: valor pronóstico cuando las otras
variables estaban corregidas
– Un estudio multicentrico demostró que mantener el Ph de la
mucoa gastrica->mejor pronostico (pHi>7.35)
a) Capnografía sublingual
– Mediante electrodos, restringido a estudios experimentales
– Valor pronóstico
34. • Estudio de la circulación regional y
microcirculacion
1. Monitorización de C02 en mucosas
a) Tonometría gastrica
b) Capnografía sublingual
2. Espectroscopía
3. Videomicroscopia:
a) Orthogonal polarization spectral (OPS)
b) Sidestream darkfield imaging (SDF)
35. • Estudio de la circulación regional y
microcirculacion
2. Espectroscopía (NIRS)
– Absorción de luz 700-1000nm de long onda
– Calculo semicuantitativo y contínuo (StO2)
– Sensa VS calibre < 1mm : arteriolas, capilares y
venulas
36. • Estudio de la circulación regional y
microcirculacion
2. Espectroscopía (NIRS)
– Modelo de shock hemorragico experimental; Caida
de la StO2 paralela a la caida de PAM, svO2, y DO2
– En pces septicos valores de StO2< 75% son
altamente predictores de SvcO2 bajas
– Poca sensibilidad para hipoperfusión tisular
37. • Estudio de la circulación regional y
microcirculacion
3. Videomicroscopia:
Tecnologias de imagen videomicroscópicas
Absorcion y refleccion de luz (530nm onda) por la Hb
Luz absorbida
Luz reflejada
a) Orthogonal polarization spectral (OPS)
Luz polarizada
a) Sidestream darkfield imaging (SDF)
Pulsos de luz verde
38. • Estudio de la circulación regional y
microcirculacion
3. Videomicroscopia:
– En mucosa sublingual
– Estudios en shock distributivo , shock séptico
